HOSPITAL TRAUMATOLÒGICO Y QUIRÙRGICO PROFESOR JUAN BOSCH

Transcripción

1 HOSPITAL TRAUMATOLÒGICO Y QUIRÙRGICO PROFESOR JUAN BOSCH DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGÌA COMITÉ DE CONTROL DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÒN SANITARIA -CCIAS- GUÌA PARA LA PREVENCIÓN DE LA NEUMONÌA ASOCIADA A VENTILACIÒN MECÀNICA. La Vega, República Dominicana Junio,

2 GUÌA PARA LA PREVENCIÓN DE LA NEUMONÌA ASOCIADA A VENTILACIÒN MECÀNICA (NVM). 2

3 CONTENIDO I. LOS NIVELES DE EVIDENCIA 4 II. ANTECEDENTES GENERALES 5 III. PREVENCIÒN DE LA NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÒN MECÀNICA 7 BIBLIOGRAFÌA 11 3

4 I. LOS NIVELES DE EVIDENCIA Se detallan las principales medidas de control de la infección nosocomial, clasificada por su ámbito de aplicación y el tipo de pruebas que las avalan. La nomenclatura que se utiliza para clasificar la evidencia-prueba es la siguiente: EvidencIa I : Efectividad fuertemente avalada por estudios experimentales. EvidencIa II: Efectividad suficientemente avalada por estudios observacionales. Evidencia III: Cualquier otro tipo de evidencia. No evidencia: Recomendación no avalada por pruebas. Asunto no resuelto. 4

5 II. ANTECEDENTES GENERALES La neumonía asociada a ventilación mecánica (NVM) tiene una tasa de mortalidad con un rango amplio que va desde un 10% hasta más del 50%. En muchas series aparece como la segunda causa de infección nosocomial, después de las de vías urinarias asociadas a sondajes. Prolonga el tiempo de ventilación, de estadía en la unidad de cuidado intensivo (UCI) y la estadía hospitalaria. La tasa de densidad de incidencia (DI) oscila entre casos de neumonía por 1000 día ventilación mecánica (VM) en los Estados Unidos, y según el INNIC puede llegar hasta 20 casos por 1,000 día VM. El exceso de costo en los Estados Unidos ronda los $40,000 dólares por caso de NAV. 1 En el hospital Dr. Salvador B. Gautier de la ciudad de Santo Domingo ( ), la tasa de DI oscila entre 28 a 35 casos de neumonía por 1,000 día VM. 2 Los factores de riesgo de la NVM incluyen: género, la edad extrema, disminución del nivel de conciencia, hospitalización mayor de 14 días, intubación endotraqueal, alimentación enteral o necesidad de sonda nasogástrica, VM prolongada, uso previo de antibiótico, enfermedad cardiorrespiratoria, enfermedad coexistente grave, politraumatizado o trauma craneo-encefálico, infiltrado pulmonares bilaterales, signos de dificultad respiratoria, terapia antibiótica inadecuada, rehospitalización, reintubación, cirugía reciente, uso de catéter venoso central, diabetes mellitus, neoplasia, inmunodeficiencia, desnutrición, uso indiscriminado de bloqueadores H2, corrticosteroides, antisepsia inadecuada, y virulencia del microorganismo. 5

6 La neumonía nosocomial frecuentemente se encuentra como una complicación en el postoperatorio, siendo mayor cuando es de cirugía toracoabdominal. Leal-Noval y cols., del Hospital de Sevilla, demostraron que los principales factores de riesgo para presentar neumonía nosocomial, en el post-operatorio de cirugía cardiovascular, eran la necesidad de reintubar a los pacientes, las múltiples transfusiones, el uso de sondas enterales y de antibióticos de amplio espectro utilizados previamente. El mayor riesgo será para los pacientes ventilados y que están en una unidad de cuidado intensivo, los pacientes que presentan alteración de la conciencia, principalmente cuando se asocia a trauma craneoencefálico cerrado, administración de otros medicamentos como corticoides sistémicos por alteración de la respuesta inmune, antih2 con o sin antiácido, por facilitar la proliferación bacteriana alterando el ph gástrico y la administración previa de antimicrobianos. Los procedimientos invasivos como la utilización de sondas nasogástricas, tubos de tórax, traqueotomías, terapia respiratoria, catéter central, nutrición enteral y parenteral, broncoscopía previa y la ventilación mecánica también se consideran factores de riesgo importantes. El mal manejo del paciente, sin las medidas de asepsia y antisepsia básicas, como son el uso de guantes para la manipulación, lavado de manos, y el inadecuado manejo de los equipos de esterilización, facilitan aún más la presentación de la NVM 6

7 III. PREVENCIÓN DE LA NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA. 1.Definición: La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es el proceso neumónico que desarrollan los enfermos en ventilación mecánica entre las 48 horas de la intubación y las 48 horas de la retirada de la ventilación mecánica, sin evidencia clínica de neumonía antes de la intubación. El Nacional Healthcare Safety Network (NHSN, 2009) utiliza tres criterios: clínico, radiológico y microbiológico. La neumonía por macroaspiración puede ser considerada como hospitalaria. Radiología Dos o más radiografías seriadas con al menos uno de los siguientes: infiltrado nuevo o progresivo y persistente, consolidación o cavitación o neumatocele en menores de un año En paciente sin enfermedad pulmonar o cardiaca de base una radiografía puede considerarse como definitiva. Laboratorio/sintomatología Al menos uno de los siguientes: Fiebre sin otra causa conocida Leucopenia o leucocitocis Alteración del estatus mental en mayores de 70 años Y al menos dos de los siguientes: Esputo purulento Inicio o empeoramiento de la tos, disnea Taquipnea Estertores Empeoramiento el intercambio cardíaco 7

8 2.Clasificación según su aparición: - Precoz: aparece en las 48 a 96 horas de la intubación traqueal. - Tardía: aparece tras este período de tiempo. Neumonía precoz asociada a ventilación mecánica <=4 días de ventilación mecánica esta ocasionada por: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis; son microorganismos endógenos. Neumonía tardía asociada a ventilación mecánica > de 4 días de ventilación mecánica, estan implicados Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacter spp, Klebsiella, Enterobacterias, Staphylococcus aureus meticilin-resistente (MRSA); son microorganismos endógenos alterados, o exógenos. 3.-Mecanismo de adquisición de la NAV Invasión bacteriana del parénquima pulmonar en paciente con ventilación mecánica por: Aspiración de secreciones, Colonización del tracto aéreo-digestivo, Uso de equipo o medicación contaminada. 4.-Factores de Riesgo de NAV Los que favorecen la colonización de la orofaringe y/o el estómago, Condiciones que favorecen la aspiración en las vías respiratorias o reflujo gastrointestinal, Condiciones que requieren el empleo prolongado de ventilación asistida y la exposición a materiales o manos contaminadas, 8

9 Factores del paciente: edad avanzada, malnutrición, enfermedad pulmonar previa, traumatismo craneoencefálico, inmunodepresión 5. Prevención NAV. Nivel de evidencia científica. Evidencia I. Ventilación no-invasiva. Intubación orotraqueal. Cambios de tubuladuras cada semana. Uso de intercambiadores de humedad y calor. No filtros bacterianos en los circuitos de ventilación. Aspiración de secreciones subglóticas para la prevención de la neumonía precoz. Posición del enfermo con inclinación de 45º. Descontaminación orofaríngea. Higiene de manos con soluciones alcohólicas en la manipulación de los dispositivos de la respiración asistida. Evidencia II. Detección sistemática de sinusitis maxilar. Cambios de intercambiadores de humedad y calor, semanalmente. Evidencia III. Utilización de Sucralfato cómo profilaxis de úlceras de stress. Protocolos de retirada de la ventilación mecánica estandarizados. 9

10 Evidencia Insuficiente. Traqueostomía precoz versus tardía. Camas rotatorias. Posición del enfermo en decúbito prono. Descontaminación selectiva intestinal para todos los pacientes ventilados. Evitar el uso de H2 antagonistas o inhibidores de la bomba de protones para pacientes sin alto riesgo de desarrollar sangrado gastrointestinal. Utilización del tubo endotraqueal impregnado con antisépticos. Control intensivo de la glicemia. Recomendaciones claves. Higiene de manos antes de realizar cualquier manipulación. Intubación orotraqueal. Posición del enfermo a 45º. Cambio de tubuladuras semanal. Descontaminación orofaríngea diaria (antisepsia de la cavidad oral) 10

11 Bibliografía. 1. Klevens RM, Edward JR, et al. Estimating health care-associated infections and deaths in U.S. hospitals, Public Health Reports 2007; 122: INNIC, Féliz Féliz LE. Informe de la vigilancia de la infección Nosocomial. Departamento de Epidemiología. Hospital Dr. Salvador B. Gautier Dodek P.; Keenan S. Cook D.; Heyland D.; et al Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated pneumonia Annals of Internal Medicine 2004;141: Ibrahim E.H, Ward S., Sherman G., and. Kollef M. H: A Comparative Analysis of Patients With Early-Onset vs Late-Onset Nosocomial Pneumonia in the ICU Setting. Chest 2000;117: Valles J., Artigas A., Rello J et al Continuous aspiration of subglotic secretions in preventing ventilator-associated Pneumonia. Ann Intern Med 1995;122: Stoller J. K, Orens D. K, Fatica C., Elliott M., Kester L., Woods J. Hoffman-Hogg L., T Karafa M. and Arroliga A.C Weekly Versus Daily Changes of In-Line Suction Catheters: Impact on Rates of Ventilator-Associated Pneumonia and Associated Costs. Respir Care 2003;48: Lorente L., Lecuona M., Málaga J. Revert C. L. Mora M.; Sierra A.Bacterial filters in respiratory circuits: An unnecessary cost? Crit Care Med 2003; 31: De Riso AJ, et al:chlorhexidine Gluconate 0.12% Oral Rinse Reduces the Incidence of Total Nosocomial Respiratory Infection and Nonprophylactic Systemic Antibiotic Use in Patients Undergoing Heart Surgery. Chest 1996;109: van Nieuwenhoven C. A. Buskens E., ; C. Bergmans D.,; van Tiel F.H., Ramsay G.;. Bonten M. J. M, Oral decontamination is cost-saving in the prevention of ventilatorassociated pneumonia in intensive care units Crit Care Med 2004; 32: Zack JE Garrison T. Trovillion E. Clinkscale D. Coopersmith CM Fraser V J. Kollef M H: Effect of an education program aimed at reducing the occurrence of ventilatorassociated pneumonia.crit Care Med 2002; 30: ) 11. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M.. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet. 1999;354:: Cook D, Guyatt G, Marshall J, Leasa D, Fuller H, Hall R, Peters S, Rutledge F, Griffith L, McLellan A, Wood G, Kirby A.. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials Group. NEJM 1998;338:

12 12