Estrategia restrictiva o liberal?

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1 Estrategia restrictiva o liberal? Evaluaron si un umbral restrictivo para la transfusión en pacientes con hemorragia digestiva aguda fue más seguro y eficaz que la estrategia transfusional liberal basada sobre el umbral aconsejado en las recomendaciones actuales. Dres. Villanueva C, Colomo, Bosch A, Concepción M, Introducción La hemorragia digestiva alta es una urgencia frecuente que se asocia con gran morbimortalidad. Con frecuencia se indica una transfusión de glóbulos rojos, porque la hemorragia aguda puede disminuir la perfusión tisular y la llegada del oxígeno a los tejidos. La transfusión puede salvar la vida de pacientes con hemorragia masiva. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la hemorragia no es tan grave y en esas circunstancias la estrategia transfusional más segura y eficaz es discutida. Estudios controlados mostraron que para enfermos graves, la estrategia de transfusión restrictiva es al menos tan eficaz como la estrategia liberal. Estudios de observación y pequeños estudios controlados sugirieron que la transfusión puede ser perjudicial en pacientes con anemia hipovolémica, aún entre los que sufren hemorragia digestiva. Además, estudios en animales sugieren que la transfusión puede ser especialmente prejudicial en pacientes con hemorragia por hipertensión portal, ya que la restitución de la volemia tras una hemorragia puede llevar al aumento rebote de la presión portal, que se asocia con riesgo de nueva hemorragia. Los autores efectuaron un estudio aleatorizado, controlado en el que evaluaron si un umbral restrictivo para la transfusión de eritrocitos en pacientes con hemorragia digestiva aguda fue más

2 seguro y eficaz que la estrategia transfusional liberal basada sobre el umbral aconsejado en las recomendaciones actuales. Métodos Se incorporaron al estudio 921 pacientes con hemorragia grave y se aleatorizó a 461 de ellos a una estrategia restrictiva (transfusión cuando la hemoglobina [Hb] descendió a menos de 7 g/dl) y a 460 a una estrategia liberal (transfusión cuando la Hb descendió a menos de 9 g/dl). Las características iniciales fueron similares en ambos grupos. La aleatorización se estratificó según la presencia o la ausencia de cirrosis hepática. En el grupo de estrategia restrictiva, la meta para la Hb postranfusión fue de 7-9 g/dl. En el grupo de estrategia liberal, la meta fue una Hb postransfusión de 9-11g/dl. En ambos grupos, se transfundió inicialmente 1 unidad de eritrocitos. Después de la transfusión se evaluó la concentración de Hb y se transfundió otra unidad si la Hb era inferior al valor umbral. El protocolo para las transfusiones se aplicó hasta el alta o la muerte del paciente. El protocolo permitía administrar una transfusión en cualquier momento en que aparecieran síntomas o signos relacionados con anemia, hemorragia masiva durante el seguimiento o necesidad de una intervención quirúrgica. La concentración de Hb se determinó después del ingreso al hospital y cada 8 horas durante los primeros 2 días y a partir de allí una vez por día. Tratamientos y seguimiento Se efectuó la gastroscopia de urgencia a todos los pacientes dentro de las primeras 6 horas. Cuando el examen endoscópico reveló una lesión no varicosa con hemorragia arterial activa, un vaso visible que no sangraba o un coágulo adherente, se sometió a los pacientes a tratamiento endoscópico con inyección de adrenalina más electrocoagulación multipolar o aplicación de grapas endoscópicas. Los pacientes con úlcera péptica recibieron una infusión continua intravenosa de omeprazol (80 mg durante

3 10 horas tras un bolo inicial de 80 mg) durante las primeras 72 horas, seguida de la administración oral de omeprazol. Ante una presunta hipertensión portal, se administraron al ingreso y durante 5 días una infusión intravenosa continua de somatostatina (250 μg por hora) y antibioticoterapia profiláctica con norfloxacina o ceftriaxona. La hemorragia por várices esofágicas se trató también con ligadura con banda elástica o con escleroterapia y las várices gástricas con la inyección de cianoacrilato. En los pacientes con hemorragia por várices, se midió la presión portal dentro de las primeras 48 horas y 2-3 días después para evaluar el efecto de la estrategia transfusional sobre la hipertensión portal. Criterios de valoración y definiciones El criterio principal de valoración fue la tasa de muerte por cualquier causa dentro de los primeros 45 días. Los criterios secundarios fueron la tasa de hemorragias ulteriores y de complicaciones intrahospitalarias. Se definió como hemorragia ulterior a la hematemesis o la melena de sangre fresca asociada con inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica < 100 mm Hg; pulso > 100 latidos por minuto o ambos) o el descenso de la Hb de 2 g por dl o más en 6 horas. La hemorragia ulterior se consideró como indicación de fracaso terapéutico; si la hemorragia era por lesiones no varicosas, el paciente fue sometido a nuevo tratamiento endoscópico o a cirugía de urgencia, mientras que en el caso de nueva hemorragia por várices se consideró una derivación portosistémica intrahepática transyugular. Resultados Pacientes Un total de 277 pacientes (31%) padecían cirrosis. La hemorragia se debió a úlcera péptica en 437 pacientes (49%) y a várices esofágicas en 190 (21%). Concentración de hemoglobina y transfusión

4 La concentración de Hb al ingreso fue similar en ambos grupos. La concentración más baja de Hb dentro de las primeras 24 horas fue significativamente menor en el grupo de estrategia restrictiva que en el de estrategia liberal, al igual que la concentración diaria de Hb hasta el alta (P < 0,001). La proporción de pacientes en los que el nivel más bajo de Hb fue < 7 g fue mayor en el grupo de estrategia restrictiva que en el de estrategia liberal. La concentración de Hb a 45 días fue similar en ambos grupos. Un total de 225 pacientes (51%) en el grupo de estrategia restrictiva y de 61 pacientes (14%) en el de estrategia liberal, no recibieron ninguna transfusión (P < 0,001). Mortalidad La mortalidad a 45 días fue significativamente menor en el grupo de estrategia restrictiva que en el de estrategia liberal: el 5% (23 pacientes) en el primero y el 9% (41 pacientes) en el segundo (P = 0,02). Entre los pacientes con cirrosis, el riesgo de muerte fue levemente mayor en el grupo de estrategia restrictiva que en el de estrategia liberal. En el subgrupo de pacientes con cirrosis y con clasificación Child-Pugh clase A o B, el riesgo de muerte fue significativamente menor entre los del grupo de estrategia restrictiva que entre los del grupo de estrategia liberal. En el subgrupo de pacientes con cirrosis y clase C de Child-Pugh, el riesgo fue similar en ambos grupos. Entre los pacientes con hemorragia por úlcera péptica, el riesgo de muerte fue ligeramente menor con la estrategia restrictiva que con la estrategia liberal. La muerte se debió a hemorragia que no pudo ser detenida en 3 pacientes (0,7%) en el grupo de estrategia restrictiva y en 14 pacientes (3,1%) en el grupo de estrategia liberal (P = 0,01). La muerte fue causada por complicaciones del tratamiento en 3 pacientes (2 en el grupo de estrategia liberal y 1 en el de estrategia restrictiva). En los restantes 44 pacientes (19 en el grupo de estrategia restrictiva y 25 en el de estrategia liberal), la hemorragia se pudo detener y la muerte fue causada por enfermedades asociadas.

5 Hemorragia ulterior La tasa de hemorragia ulterior fue significativamente menor en el grupo de estrategia restrictiva que en el de estrategia liberal: el 10% (45 pacientes), contra el 16% (71 pacientes) (P = 0,01). El riesgo de nuevas hemorragias fue significativamente menor con la estrategia restrictiva tras ajustar para los factores de riesgo iniciales de hemorragia ulterior. Además, la duración de la hospitalización fue menor en el grupo de estrategia restrictiva que en el de estrategia liberal. En el subgrupo de pacientes con cirrosis, el riesgo de hemorragia ulterior fue menor con la estrategia transfusional restrictiva que con la estrategia transfusional liberal entre los paciente con enfermedad clase A o B de Child-Pugh y fue similar en ambos grupos entre los pacientes con enfermedad clase C de Child-Pugh. Entre pacientes con hemorragia por várices esofágicas, la tasa de hemorragia ulterior fue menor en el grupo de estrategia restrictiva que en el de estrategia liberal (11% vs. 22%, P = 0,05). El tratamiento de rescate con taponamiento con balón o con derivación portosistémica intrahepática transyugular fue necesario con menor frecuencia en el grupo de estrategia restrictiva que en el de estrategia liberal. En 86 pacientes del grupo de estrategia restrictiva y en 89 del grupo de estrategia liberal se efectuó un estudio hemodinámico hepático inicial, y se repitió 2-3 días después en 74 y 77 pacientes, respectivamente, a fin de evaluar los cambios. Los pacientes del grupo de estrategia liberal tuvieron un aumento significativo en el gradiente de presión venosa hepática media entre el primero y el segundo estudio hemodinámico (de 20,5 ± 3,1 mm Hg a 21,4 ± 4,3 mm Hg, P = 0,03). No hubo cambio significativo en el gradiente de presión venosa hepática media en el grupo de estrategia restrictiva durante ese intervalo. Entre pacientes con hemorragia por úlcera péptica, hubo tendencia hacia menor riesgo de hemorragia ulterior en el grupo de estrategia restrictiva. La cirugía de urgencia para evitar nuevas hemorragias fue necesaria con menor frecuencia en el grupo de estrategia restrictiva que en el de estrategia liberal (2% vs. 6%, P = 0,04).

6 Episodios adversos La tasa global de complicaciones fue significativamente menor en el grupo de estrategia restrictiva que en el de estrategia liberal (40% [179 pacientes] vs. 48% [214 pacientes], P = 0,02), al igual que la tasa de episodios adversos graves. Las reacciones debidas a transfusión y los episodios cardíacos, en especial el edema pulmonar, fueron más frecuentes en el grupo de estrategia liberal. Las tasas de otros episodios adversos, tales como lesión renal aguda o infecciones bacterianas, no difirieron significativamente entre los grupos. Comentario y conclusiones Los autores hallaron que entre pacientes con hemorragia grave, el resultado mejoró significativamente con la estrategia transfusional restrictiva, en la que el umbral de Hb fue de 7 g por dl, en relación con la estrategia transfusional liberal, en la que el umbral de Hb fue de 9 g por dl. El dato más importante fue la mayor supervivencia observada con la estrategia transfusional restrictiva. Esta ventaja probablemente se relacionó con el mejor control de factores que contribuyen a la muerte, como las hemorragias ulteriores, la necesidad de tratamiento de rescate y los episodios adversos graves. Todos estos factores disminuyeron significativamente con la estrategia restrictiva. Estos resultados coinciden con los de estudios de observación y estudios aleatorizados anteriores en otros ámbitos, que señalaron que la estrategia transfusional restrictiva no aumentó, y hasta disminuyó la mortalidad observada con la estrategia transfusional liberal. Las recomendaciones internacionales actuales aconsejan bajar el umbral de Hb para la transfusión en pacientes con hemorragia digestiva, de 10 g por dl a 7 g por dl. La reducción del número de transfusiones efectuadas puede haber sido responsable de la disminución de la mortalidad por hemorragia digestiva observada en los últimos años.

7 Los resultados de este estudio indicaron que la estrategia restrictiva redujo significativamente las tasas de factores relacionados con el fracaso terapéutico, como las hemorragias ulteriores y la necesidad de tratamiento de rescate, así como la duración de la hospitalización. Estos efectos perjudiciales de la transfusión quizás se relacionen con la alteración de la hemostasia. La transfusión puede contrarrestar la respuesta vasoconstrictora esplácnica causada por la hipovolemia e inducir el aumento del flujo sanguíneo y de la presión esplácnica, que puede alterar la formación de coágulos. También puede inducir alteraciones en las propiedades de la coagulación. Se plantearon inquietudes sobre la transfusión, principalmente con respeto a los pacientes que padecen cirrosis con hipertensión portal. Estudios experimentales mostraron que la restitución de la volemia puede inducir aumentos rebote de la presión portal que pueden precipitar hemorragia relacionada con la hipertensión portal. Estudios clínicos también indicaron que la transfusión aumenta la presión portal durante la hemorragia aguda por várices, aumento que se puede prevenir con somatostatina. De acuerdo con estas observaciones, se halló que el efecto favorable de la estrategia transfusional restrictiva con respecto a hemorragias ulteriores se observó principalmente en pacientes con hipertensión portal. A pesar del tratamiento con somatostatina, los pacientes del grupo de estrategia liberal sufrieron un aumento significativo de la presión portal durante la hemorragia aguda por várices esofágicas, que no se observó en los pacientes del grupo de estrategia restrictiva. Esto puede ser responsable de la mayor tasa de hemorragia ulterior con la estrategia liberal. En este estudio se hallaron menos complicaciones con la estrategia transfusional restrictiva. Las complicaciones cardíacas, en especial el edema pulmonar, se produjeron con mayor frecuencia con la estrategia transfusional liberal. La mayor cantidad de complicaciones cardíacas quizás indique un mayor riesgo de sobrecarga circulatoria asociado con la estrategia transfusional liberal.

8 Otros efectos de la transfusión, como la inmunomodulación relacionada con ella, pueden aumentar el riesgo de complicaciones o muerte. El objetivo de las transfusiones de eritrocitos es mejorar la llegada del oxígeno a los tejidos. La estrategia transfusional más segura y eficaz no depende sólo de las cifras de Hb, sino también de factores como las enfermedades coexistentes, la edad y el estado hemodinámico. Los resultados de este trabajo sugieren que en pacientes con hemorragia digestiva aguda, la estrategia de no transfundir hasta que la concentración de Hb desciende por debajo de 7 g por dl es un enfoque seguro y eficaz. Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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