Minilaparotomía y técnicas endoscópicas para la esterilización tubárica

Transcripción

1 Minilaparotomía y técnicas endoscópicas para la esterilización tubárica Kulier R, Boulvain M, Walker D, De Candolle G, Campana A Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2 Producido por Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0) Fax: +44 (0) info@update.co.uk Sitio web: Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS...2 ANTECEDENTES...2 OBJETIVOS...3 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS...4 MÉTODOS DE LA REVISIÓN...4 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS...4 CALIDAD METODOLÓGICA...6 RESULTADOS...6 DISCUSIÓN...6 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES...8 AGRADECIMIENTOS...8 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...8 FUENTES DE FINANCIACIÓN...8 REFERENCIAS...8 TABLAS...10 Características de los estudios incluidos...10 Características de los estudios excluidos...12 CARÁTULA...12 RESUMEN DEL METANÁLISIS...13 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Minilaparotomía versus laparoscopía Mortalidad quirúrgica Morbilidad severa (total) Morbilidad severa (detalles) Morbilidad leve (total) Morbilidad leve (detalles) Fracaso del método quirúrgico Fracaso del método anestésico Duración de la operación Duración de la hospitalización > 24 horas Presentación de síntomas Minilaparotomía versus culdoscopía Mortalidad quirúrgica Morbilidad severa (total) Morbilidad severa (detalles) Morbilidad leve (total) Morbilidad leve (detalles)...24 Minilaparotomía y técnicas endoscópicas para la esterilización tubárica i

3 ÍNDICE DE MATERIAS 06 Fracaso del método quirúrgico Duración de la operación Duración de la hospitalización > 24 horas Presentación de síntomas Laparoscopía versus culdoscopía Mortalidad quirúrgica Morbilidad severa (total) Morbilidad severa (detalles) Morbilidad leve (total) Morbilidad leve (detalles) Fracaso del método quirúrgico Duración de la operación Duración de la hospitalización > 24 horas Presentación de síntomas...32 ii Minilaparotomía y técnicas endoscópicas para la esterilización tubárica

4 Minilaparotomía y técnicas endoscópicas para la esterilización tubárica Kulier R, Boulvain M, Walker D, De Candolle G, Campana A Esta revisión debería citarse como: Kulier R, Boulvain M, Walker D, De Candolle G, Campana A. Minilaparotomía y técnicas endoscópicas para la esterilización tubárica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 14 de marzo de 2002 Fecha de la modificación significativa más reciente: 10 de febrero de 2002 RESUMEN Antecedentes En todo el mundo, la esterilización tubárica es el método que se utiliza con mayor frecuencia para la regulación de la fecundidad. En los países desarrollados, la esterilización generalmente se realiza mediante una laparoscopía en lugar de una minilaparotomía, ya que se considera que este método es seguro y efectivo. En los países en vías de desarrollo, en los cuales los recursos para la compra y el mantenimiento del sofisticado equipo laparoscópico son limitados, es posible que la minilaparotomía sea aún hoy en día el método más utilizado. Tanto en los países de escasos recursos como en los industrializados, es muy importante que se utilice la técnica que ofrezca mayor efectividad y seguridad, así como los costos más bajos. Aunque ambos métodos se utilizan ampliamente, no se ha realizado una evaluación sistemática sobre las ventajas y desventajas de la esterilización laparoscópica en comparación con la minilaparotomía. El método ideal será aquél altamente efectivo, económico, que se pueda realizar como parte de los servicios ambulatorios, que permita reanudar rápidamente las actividades normales, que produzca una cicatriz mínima o invisible y que sea potencialmente reversible. En esta revisión se examinan los métodos disponibles para acceder a la cavidad abdominal a través de la pared abdominal, ya sea mediante una minilaparotomía, laparoscopía o culdoscopía, independientemente de la técnica utilizada para efectuar la esterilización tubárica. Objetivos Evaluar la esterilización tubárica laparoscópica, en comparación con la minilaparotomía, en cuanto a su morbilidad y mortalidad. En esta revisión también se incluyeron estudios clínicos que comparan la laparoscopía o la minilaparotomía con la culdoscopía. En otras revisiones se considerarán los diferentes métodos utilizados para interrumpir la permeabilidad tubárica (escisión, oclusión y coagulación) y se compararán los distintos tipos de anestesia. Estrategia de búsqueda Se identificaron estudios clínicos controlados aleatorizados mediante la estrategia de búsqueda de la Colaboración Cochrane. La última búsqueda en el Registro de Estudios Clínicos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register) se realizó en 1999 (Biblioteca Cochrane, Número 4, 1999). Se realizaron búsquedas de las listas de referencias de los estudios clínicos identificados. Criterios de selección Todos los estudios clínicos controlados aleatorizados en los que se realizó una comparación entre la laparoscopía, la minilaparotomía o la culdoscopía para efectuar la esterilización tubárica. Todas las mujeres solicitaron esterilización tubárica como procedimiento de intervalo, excepto en un estudio clínico (Taner 1994), en el que cuatro mujeres se sometieron a legrado simultáneamente. Recopilación y análisis de datos Los estudios clínicos considerados se evaluaron en función de su calidad metodológica y la conveniencia de su inclusión. Los revisores extrajeron los datos de manera independiente. Los resultados se presentan a manera de odds ratio para los resultados dicotómicos y de diferencias de medias ponderada para los resultados continuos. Página 1

5 Resultados principales Minilaparotomía versus laparoscopía: no se observó diferencia alguna en la morbilidad severa entre los dos grupos. La morbilidad leve fue significativamente menor en el grupo laparoscopía (Odds Ratio de Peto: 1,89; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,38 a 2,59). La duración de la operación fue aproximadamente 5 minutos más breve en el grupo laparoscopía (diferencia de medias ponderada: 5,34; IC 95%: 4,52 a 6,16). Minilaparotomía versus culdoscopía: las mujeres que se sometieron a culdoscopía presentaron un índice más elevado en morbilidad severa en comparación con las mujeres a quienes se les practicó minilaparotomía (Odds Ratio de Peto: 0,14; IC 95%: 0,02 a 0,98). La duración de la operación fue aproximadamente 5 minutos más breve en el grupo culdoscopía (diferencia de medias ponderada: 4,91; IC 95%: 3,82 a 6,01). Laparoscopía versus culdoscopía: en el único estudio clínico que comparó estas dos intervenciones, no se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a morbilidad severa. Un número significativamente mayor de mujeres sufrió morbilidad leve en el grupo culdoscopía en comparación con el grupo laparoscopía (Odds Ratio de Peto: 0,20; IC 95%: 0,05 a 0,77). Conclusiones de los autores Aparentemente la morbilidad severa es un resultado poco frecuente tanto de la laparoscopía como de la minilaparotomía. Los estudios incluidos tuvieron poca potencia estadística para demostrar diferencias significativas, en particular para los resultados relativamente poco frecuentes, pero potencialmente graves. La preferencia de la mujer o del cirujano pueden servir como guía para seleccionar la técnica de elección. Se deben analizar aspectos prácticos como ser el costo, el mantenimiento y la esterilización de los instrumentos, antes de poner en práctica técnicas endoscópicas más sofisticadas en sitios con recursos limitados. No se recomienda utilizar la culdoscopía, debido a que conlleva una tasa de complicaciones más elevada. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS La laparoscopía (cirugía "ojo de cerradura") posee menos complicaciones que otros procedimientos de ligadura tubárica (ligar las trompas de Falopio con fines anticonceptivos), pero a su vez requiere mayores destrezas y equipo específico. La esterilización por medio de la ligadura tubárica es un método de uso corriente para la regulación de la fecundidad. En general, se realiza utilizando los siguientes métodos: minilaparotomía (mediante una pequeña incisión en el abdomen), laparoscopía (cirugía "ojo de cerradura", mediante una cánula que se inserta a través del ombligo o de una incisión muy pequeña) o culdoscopía (mediante una cánula, pero que se inserta a través de la vagina). La revisión observó que, en general, la laparoscopía presentó menos complicaciones que la minilaparotomía, pero que requiere de equipos más costosos y sofisticados, así como de mayores destrezas. La culdoscopía presenta tasas más elevadas de complicaciones. ANTECEDENTES El método utilizado con más frecuencia para la regulación de la fecundidad a escala mundial es la esterilización tubárica (Limpaphayom 1991). Más de 100 millones de mujeres en edad de procreación se han sometido a un procedimiento de esterilización y se calcula que más de 100 millones de mujeres de países en vías de desarrollo solicitarán esterilización en los próximos 20 años (WHO 1992). Los procedimientos de esterilización han experimentado una evolución similar a la de muchas otras técnicas quirúrgicas. Inicialmente, la esterilización quirúrgica implicaba una intervención importante que requería laparotomía abierta y anestesia general, la cual estaba asociada a morbilidad y mortalidad significativas. Para simplificar este procedimiento, Steptoe desarrolló la técnica de esterilización laparoscópica, que gradualmente se convirtió en un procedimiento ambulatorio que incluye la opción de uso de anestesia local (Wheeless 1972). Paralelamente, se han desarrollado técnicas de laparotomía que permiten efectuar esterilizaciones a través de incisiones más pequeñas (minilaparotomía). Estas técnicas también incluyen la opción de anestesia local y en la actualidad son de uso masivo (Uchida 1975, Osathanondh 1974). El Grupo de Trabajo para Esterilización Femenina (Task Force on Female Sterilization) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró: "La esterilización femenina ideal consistiría en un procedimiento sencillo, fácil de aprender, que se realice una vez en la vida, que pueda realizarse bajo anestesia local e implique una técnica de oclusión tubárica que ocasione un daño mínimo. Este procedimiento sería seguro, de gran eficacia, de fácil acceso y aceptable desde un punto de vista personal y cultural. El costo del procedimiento sería bajo y los costos de mantenimiento del equipo, mínimos." El grupo de trabajo no recomienda la laparoscopía ni la minilaparotomía como una técnica superior a la otra, aunque sí ha informado que ambas Página 2

6 están cerca de cumplir con los criterios requeridos antes mencionados, basándose para ello en los datos proporcionados por un estudio prospectivo, multicéntrico, de gran escala (WHO A 1982). En los países desarrollados, la esterilización generalmente se realiza mediante una laparoscopía en lugar de una minilaparotomía, ya que se considera que es un método seguro y efectivo. Además, la mayoría cree que la cicatriz que deja una laparoscopía es estéticamente más aceptable y que el período de recuperación es más breve. En los países en vías de desarrollo, en los cuales los recursos para la compra y el mantenimiento del sofisticado equipo laparoscópico son limitados, es posible que la minilaparotomía sea aún hoy en día el método más utilizado. Tanto en los países de escasos recursos como en los industrializados, es muy importante que se utilice la técnica que ofrezca mayor efectividad y seguridad, así como los costos más bajos. El método laparoscópico utiliza una aguja delgada y larga que se inserta a través del ombligo hacia el interior de la cavidad peritoneal; esta aguja se utiliza para introducir gas (principalmente dióxido de carbono). Posteriormente, al retirarse la aguja, se inserta un trócar dentro de la cavidad peritoneal. Se utilizan otros métodos para crear un neumoperitoneo, incluyendo la inserción directa de un trócar y la laparoscopía abierta. También se han propuesto técnicas de laparoscopía sin gas. El laparoscopio se introduce a través de la vaina del trócar. La técnica real de oclusión de las trompas de Falopio se inició con una electrocoagulación unipolar, que luego evolucionó para convertirse en una electrocoagulación bipolar (electrocauterización), la cual a su vez disminuyó los riesgos de lesiones térmicas en los intestinos. Para simplificar la técnica laparoscópica, poco tiempo después se introdujeron otros métodos de oclusión, incluyendo el uso de clips y anillos (Wheeless 1992). La definición de minilaparotomía es una laparotomía que se efectúa a través de una pequeña incisión suprapúbica (generalmente de menos de 5 cm). Para realizar la intervención sólo se requieren instrumentos quirúrgicos estándar. Aunque ambos métodos se utilizan ampliamente, las ventajas y desventajas de la esterilización laparoscópica comparada con la minilaparotomía no se han evaluado sistemáticamente. El método ideal será aquél altamente efectivo, económico, que se pueda realizar como parte de los servicios ambulatorios, que permita reanudar rápidamente las actividades normales, que produzca una cicatriz mínima o invisible y que sea potencialmente reversible. En esta revisión se examinan los métodos disponibles para acceder a la cavidad abdominal a través de la pared abdominal, ya sea mediante una minilaparotomía, laparoscopía o culdoscopía, independientemente de la técnica utilizada para efectuar la esterilización tubárica. En otras revisiones se considerarán estudios comparativos de las diferentes técnicas que se utilizan para interrumpir la permeabilidad tubárica y los distintos tipos de anestesias. OBJETIVOS Evaluar la esterilización tubárica laparoscópica, en comparación con la minilaparotomía, en cuanto a su morbilidad quirúrgica, mortalidad y al fracaso del método quirúrgico. En esta revisión se incluyeron estudios clínicos que comparan la laparoscopía o la minilaparotomía con la culdoscopía. En otras revisiones se considerarán los diferentes métodos utilizados para interrumpir la permeabilidad tubárica (escisión, oclusión y coagulación) y se compararán los distintos tipos de anestesia. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Todos los estudios clínicos controlados aleaorizados que compararon laparoscopía, minilaparotomía o culdoscopía para la esterilización tubárica. Se evaluaron las características de los estudios clínicos y se incluyeron aquellos que cumplían con los siguientes criterios: asignación aleatoria a los grupos experimental y de comparación; medidas razonables que aseguren el ocultamiento de la asignación; incumplimiento del manejo asignado que no afecte los resultados. Tipos de participantes Mujeres que solicitaban esterilización tubárica como procedimiento de intervalo, independientemente de otras intervenciones quirúrgicas. Si en el futuro se identifican estudios clínicos de mujeres que soliciten esterilización postparto, dichos estudios se analizarán por separado. Tipos de intervención En esta revisión se compararon dos métodos endoscópicos, la laparoscopía y la culdoscopía, con la minilaparotomía, para efectuar la esterilización tubárica, independientemente de la técnica utilizada para interrumpir la permeabilidad de las trompas. Se definió la esterilización laparoscópica como cualquier técnica de esterilización que se realiza empleando un laparoscopio, con o sin el uso de una cámara. Se definió la minilaparotomía como cualquier técnica de esterilización que se realiza a través de una incisión pequeña (de menos de 5 cm), según la descripción aportada por el autor del informe. Se definió la esterilización culdoscópica como cualquier técnica de esterilización que se realiza empleando un endoscopio a través de una incisión en el fondo de saco posterior. Siempre que fue posible, se incluyó en la discusión el nivel de conocimientos y experiencia del cirujano, lo cual puede influir de forma significativa en el éxito o el fracaso de la intervención. Página 3