VACUNACIÓN ANTINEUMOCOCICA EN EL ADULTO: Zaragoza 18 de abril de 2015

Transcripción

1 VACUNACIÓN ANTINEUMOCOCICA EN EL ADULTO: Zaragoza 18 de abril de 2015

2 Vacunación en adultos en España Vacunación en adultos en Aragón 2

3 Indicaciones Actuales vacunación en adulto por edad 3

4 Indicaciones Actuales vacunación en adulto por condición medica de riesgo 4

5 Importancia de la vacunación en Atención Primaria Coberturas vacunales amplias Alcance universal de la AP Participación amplia y compleja del profesional de AP Responsabilidad y obligación de informar de forma sistemática y rigurosa de prevenir determinadas enfermedades mediante vacunación. Incluye financiadas financiadas. vacunas y no 5

6 AGENTE: Streptococcus pneumoniae Diplococo Gram-positivo 1,2 Polisacárido capsular 1,2 Define el serotipo Factor de virulencia Base del desarrollo de vacunas Más de 93 serotipos identificados : 15 o 20 serotipos: la mayoria de enfermedades neumocócicas en el mundo Diferente distribución según regiones geográficas, y grupo de edad 4 Diferente patogenicidad 3 Habitat : en la nasofaringe Reprinted with permission from the American Society of Microbiology. Hammerschmidt S et al. Infect Immun. 2005;73(8): Copyright 2005 American Society of Microbiology. All rights reserved. A dense thick capsule (asterisks) surround serotype 3 strain A CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 11th ed. 2009; Watson DA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1995;14: Park IH et al. JClin Microbiol.2007;45: Feikin DR et al. Clin Infect Dis. 2002;35: World Health Organization (WHO). Acute respiratory infections (update September 2009). Accessed Jan 7, Imhol M et al. J Clin Microbiol. 2010;48:

7 Enfermedades que provoca el Neumococo: 7

8 Según la OMS la enfermedad neumocócica es la primera causa de muerte prevenible por vacunación Muertes estimadas (WHO) Todas las edades Niños < 5 años ESENCIAL Y PRIORITARIA LA INTRODUCCIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE LA VACUNACIÓN FRENTE AL NEUMOCOCO DE FORMA UNIVERSAL EN TODOS LOS PAÍSES WHO 2004 Global Immunization Data. Available at:

9 La Enfermedad Neumocócica: Un problema sanitario Según la OMS, la enfermedad neumocócica es la 1ª causa de muerte prevenible mediante vacunación en el mundo (1.6 millones de muertes anuales) los mas afectados los niños mas pequeños y adultos de mayor edad. Esencial y prioritaria la introducción e implementación de la vacunación frente al neumococo de forma universal en todos los países En España, las formas clínicas de presentación de la infección van desde la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), en cuyo caso es responsable de hasta el 63,7 % según las series con una mortalidad que oscila entre <1 % en adultos jóvenes y el % en ancianos, hasta las formas más graves que constituyen el grupo Enfermedad Neumocócica Invasiva (ENI). 9

10 Enfermedad Neumocócica Invasiva: ENI Presencia de Neumococo normalmente estéril en sangre, LCR u otro fluido La definición de ENI no incluye, por tanto, la neumonía salvo que se acompañe de bacteriemia. En el adulto en España, la forma de presentación de ENI más frecuentemente comunicada es la neumonía bacteriémica. En el adulto, el 60-87% de todos los casos de bacteriemia neumocócica son atribuibles a neumonías. 10

11 Quién está en Riesgo de sufrir una infección Neumocócica? Riesgo por EDAD Menores de 2 años Mayores de 65 años Riesgo por ENFERMEDAD DE BASE Inmunodeprimidos Enfermedad de base: Diabetes Mellitus Cardiopatía isquémica Hepatopatía Crónica EPOC 111

12 Riesgo y letalidad de Enfermedad Neumocócica Invasiva (ENI) por edad Casos de enfermedad invasiva (por ) EE.UU Incidencia de ENI y mortalidad asociada Casos Muertes Edad (años) Muertes asociadas con ENI (por ) 1. CDC. Epidemiology and prevention of vaccine preventable diseases. The Pink book. 11 th ed may Figura Adapted from Centers for Disease Control and Prevention Active Bacterial Core Surveillance Report, Emerging Infections Program Network, Streptococcus pneumoniae,

13 Distribución según la forma de presentación mas relevante de ENI (%). Estudio ODIN (N=191), Otras N = 5 Peritonitis N=8 Sepsis N=9 Bacteriemia sin foco N=14 Meningitis N= 19 Neumonía no complicada Neumonía complicada N= 66 N=70 71,2% Porcentaje de pacientes Neumonía complicada: Derrame pleural paraneumónico típico, empiema o afectación multilobar Estudio ODIN: estudio prospectivo, multicéntrico de 3 años de duración. 7 hospitales incluidos ( ). Población a estudio: sujetos 18 años con aislamiento de Streptococcus pneumoniae en líquido estéril. Polverino E, ECCMID 2012

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15 Distribución según presencia de factores de riesgo ESTUDIO ODIN (N=191) Agosto 2010-Junio 2011 n=191 Esplenectomizado Tto. Inmunosupresor Alcoholismo Tabaquismo Neumonía previa Hospitalización 2meses Inmunodeficiencia Ictus SIDA Infección VIH I. Renal Crónica I. Cardiaca Hepatopatía crónica Diabetes mellitus Neoplasia Asma EPOC 18 y y y N =178 (93%) N 5 úmero 20 de pac 2 i 5 entes 3 ( 0 n) Polverino E, ECCMID

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17 La enfermedad neumocócica invasiva del adulto: El riesgo de ENI aumenta con la edad y con la presencia de factores de riesgo La incidencia de hospitalizaciones y la tasa de mortalidad por NAC y por NN en adultos en España es elevada y no ha variado en los últimos años. El coste asociado es elevado Problema de las resistencia al neumococo A pesar de las medidas terapéuticas y preventivas disponibles la enfermedad neumocócica continúa siendo una importante causa adulto de morbilidad y mortalidad en el 1. Van Hoek, J Infect Dis French, Lancet Walters JAE, The Cochrane colaboration

18 Evolución en el desarrollo de las vacunas antineumocócicas Vacuna polisacárida demuestra eficacia clínica en sujetos sanos Autorización de una vacuna polisacárida de 23 serotipos PPV23 Autorización de la indicación de adultos para la vacuna conjugada de 13 serotipos Aislamiento por Sternberg ª vacuna conjugada autorizada para niños hasta 5 años PCV7 Autorización de una vacuna conjugada de 10 serotipos para niños PCV10 Autorización de una vacuna conjugada de 13 serotipos para niños PCV13 1. Austrian R. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1): Fedson DS. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1): Summary of basis for approval. Pneumococcal vaccine, polyvalent. June

19 VACUNAS ANTINEUMOCÓCICAS: Polisacárida Conjugada Pneumo 23 / Pneumovax Prevenar

20 Polisacáridas vs conjugadas Pneumo/ Pneumovax 23 v Prevenar 13 v Efectividad en <2 años No Si Memoria inmune No Si Protección a largo plazo No Si Efecto booster No Si Hiporrespuesta Si No Efecto en portación NSF No Si Protección indirecta No Si Blanchar 24

21 Vacuna Conjugada: Respuesta inmunológica memoria a largo plazo Concentración Ab Vacuna Polisacárida conjugada. Prevenar 13 Vacuna Polisacarida Pneumo 23 1 única dosis 5 años 5 años Tiempo Prevenar 13 25

22 Elimina el estado de Portador Nasofaríngeo Propagación Las tasas más elevadas de colonización se encuentran en los niños, especialmente en aquellos en menores de 5 años de edad y en los adultos con patología respiratoria crónica. 26

23 En qué situación estamos? Limitaciones de la vacuna Polisacárida 23 valente: Persistencia de una elevada morbilidad y mortalidad por enfermedad neumocócica en adultos a pesar de las medidas disponibles Necesidad de una estrategia de vacunación antineumocócica mejorada para el adulto 28

24 AUTORIZACIÓN PREVENAR 13 DE NIÑOS A ADULTOS 34

25 09/07/2013 Fuente: EMA FICHA TECNICA 2/2015 Indicaciones en adultos Inmunización activa para la prevención de la enfermedad invasiva, neumonía y otitis media aguda causadas por Streptococcus pneumoniae en lactantes, niños y adolescentes desde 6 semanas hasta 17 años de edad Inmunización activa para la prevención de la enfermedad invasiva y la neumonía causada por Streptococcus pneumoniae en adultos de 18 años y personas de edad avanzada. 37

26 Recomendaciones Conjugada Prevenar de septiembre de 2012 Picazo et al. Consenso sobre la vacunación anti-neumocócica en el adulto con patología de base. Rev Esp Quimioter 2013; 26 (3):

27 Recomendaciones vacunación antineumocócica en el adulto 43

28 PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS O INMUNOCOMPETENTES CON PATOLOGÍAS DE BASE O FACTORES DE RIESGO 44

29 Recomendaciones Conjugada Prevenar 13 45

30 PREVENAR 13 en Aragón Indicación Financiación 47

31 Prevenar 13. Financiación adultos : 49

32 LOS GRUPOS DE RIESGO FINANCIADOS, NO SON LOS ÚNICOS RECOMENDADOS 1. Inmunodeficiencia/Inmunosupresión: Enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma, mieloma múltiple, insuficiencia renal avanzada, síndrome nefrótico, transplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas, tratamiento quimioterápico o inmunosupresor, infección por VIH, inmunodeficiencias T o B, déficit complemento >50 años 2. Hepatopatía Crónica/Cirrosis, Fistulas del LCR, Asplenia Anatómica o Funcional, Anemia Falciforme, Implante coclear, ENI previa 3. Enfermedad Respiratoria Crónica (EPOC/Asma), Cardiovascular y Diabetes Mellitus 4. Tabaquismo y Alcoholismo. 5. Antecedente de Neumonía Previa. 50

33 Vacunación en Atención Primaria: Si financiada No financiada Receta blanca Médico Compra en farmacia Receta con visado Administración por enfermera en Centro de Salud 551

34 Actualidad 52

35 Evolución tasas de incidencia según forma clínica, ESTUDIO HERACLES 1. En sólo 2 años, la inclusión de PCV13 en los calendarios de vacunación demostrado infantil ha una reducción superior al 50% en la tasa de incidencia de ENI y superior al 65% en NAC y OMA 1. Esta reducción se debe al impacto observado en los serotipos vacunales, que asciende al 67% en Madrid. 53

36 ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) SEPTIEMBRE

37 1 dosis vacuna VNC-13 en : Fumadores >15 año/paquete Todo fumador con E. respiratorias Exfumadores de <10años que fumaban >20 año/paquete 56

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40 Que barreras hay para vacunar frente a neumococo? Encuesta Europea Vacunación Neumococo 2013: Dos de las principales barreras de la vacunación antineumocócica fueron: 1Falta de recomendación del médico 2El hecho de no estar concienciados sobre las infecciones neumocócicas y la neumonía. 59

41 Eficacia de las vacunas conjugadas frente a NAC en adultos 60

42 Ensayo CAPiTA sobre la eficacia de Prevenar 13 Sujetos vacunados con Prevenar 13 hubo un 45,56% menos de primeros episodios de NAC provocada por serotipos vacunales que en los sujetos que recibieron placebo (p=0,0006). el grupo con Prevenar 13 tuvo un 45% menos de primeros episodios de NAC no bacteriémica/no invasiva causada por serotipos vacunales (p=0,0067) y un 75% menos de primeros episodios de ENI por serotipos vacunales (p=0,0005) en comparación con el grupo placebo. El perfil de seguridad de Prevenar 13 en este estudio fue consistente con los estudios realizados anteriormente en adultos. 61

43 Casos prácticos vacunación 62

44 1 ANTECEDENTES PERSONALES: Varón de 47 años en activo con: Intolerancia al Septrin Fumador de 20 cigarrillos/día Tatuajes Intervenido de fractura de radio dcho hace años En 1990 condilomas acuminados Hepatitis crónica C Genotipo 1a/4. No ha recibido tratamiento. Infección VIH A3 desde 1993 con seguimiento hasta 2004 e irregular adherencia. Neumonia bilateral por S. pneumoniae en 1993 Empiema pleural izdo en infección de vias respiratorias bajas alguna financiada? Cuántas indicaciones tiene para vacunarse? Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumovax 23 (intervalo mínimo dos meses) Receta blanca: No financiada 63

45 2 ANTECEDENTES PERSONALES: Paciente de 55 años con antecedentes Linfoma no Hodking que precisó autotrasplante de médula en diciembre de 2011 y QT (6 ciclos). Es remitida por el Servicio de Hematología para protocolo de revacunación. No refiere alergias medicamentosas ni a componentes vacunales, no reacciones de hipersensibilidad previa a vacunaciones. Actualmente afebril, no tratamiento inmunosupresor. Refiere calendario vacunal infantil completo. Sarampión a los 14 años. Herspes Zoster 2 brotes en último año. Poner Prevenar 13 (3 dosis separadas un mes) + Pneumovax 23 (intervalo mínimo dos meses) Receta verde con visado de inspección y si tuviera 38 años? Poner Prevenar 13 3 dosis separadas un mes + Pneumovax 23 intervalo mínimo 2 meses Receta blanca: No financiada 64

46 3 ANTECEDENTES PERSONALES: Paciente de 70 años. - Asma bronquial grave - Anemia Hemolítica Autoinmune diagnosticada en septiembre Actualmente con 10mg de corticoides/día; No alérgica a huevo o pollo. No alérgica a metales. La paciente es remitida para vacunación previa a posible esplenectomia. Se realiza historia vacunal de la paciente: no hipersensibilidad a componentes vacunales ni reacciones adversas a vacunaciones previas. Nunca vacunada de neumococo. Da su consentimiento verbal para iniciar programa de vacunación. Recomendamos vacunación antineumococica, antimeningocócica, antihaemophilus y antigripal. Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumovax 23 (intervalo mínimo dos meses) Receta blanca: No financiada 65

47 4 ANTECEDENTES PERSONALES: Paciente de 62 años con antecedentes personales de HTA, dislipemia, Arteriopatía cronica de EEII. EPOC Fumador de 1 paquete diario desde hace 35 años, neumonía de larga evolución/ absceso LSD en febrero/2011 en revisión por neumología. NAMC, ni al huevo, ni metales. No reacción a vacunas previas. Vacunado de la gripe desde hace 3 años, última dosis en la campaña vacunal Nunca vacunado del neumococo. Recuerda vacuna del tétanos hace más de 10 años. Poner Prevenar 13 dosis única Receta blanca: No financiada 66

48 En el apartado de la prevención, la nueva vacuna neumocócica conjugada de 13 serotipos aporta una mayor respuesta inmunológica, incluso en mayores de 70 años que han sido previamente vacunados con la vacuna neumocócica polisacárida. Esto es especialmente relevante para la EPOC, ya que confiere un riesgo elevado de enfermedad neumocócica invasiva y la mayoría son de edad avanzada, por lo que se debe recomendar la vacunación. El grupo de trabajo del área de tabaquismo de la SEPAR recomienda la vacunación antineumocócica utilizando una sola dosis de VNC-13 en todos los fumadores, independientemente de su edad e intensidad y/o carga de consumo, que padecen enfermedades respiratorias como la EPOC. 67

49 5 ANTECEDENTES PERSONALES: Paciente de 81 años de edad con antecedentes personales de: Bronquiectasias bilaterales más en lóbulo inferior derecho. Insuficiencia respiratoria crónica. EPOC Desaturación de esfuerzo. Aplastamiento vertebral Parálisis/elevación hemidiafragma izquierdo HEPATITIS B pasada con Ac HBs >160mui/ml (protección). Tratamiento: Oxígeno domiciliario 24 horas. Además Atrovent y Flusonal 250. Alérgico a Salbutamol. Ex-fumador desde hace 28 años En los últimos cultivos de esputo (2014) H. influenzae, SARM y SAMS. Última vacuna con Pneumo 23 en fecha 29/10/2012, desde 2002 cada 5 años. Vacunación anual de gripe. Poner Prevenar 13 dosis única Receta blanca: No financiada 68

50 6 ANTECEDENTES PERSONALES: Mujer de 51 años, alergia a nolotil y penicilinas, con antecedentes de extabaquismo, dislipemia, hipertensión arterial, síndrome antifosfolípido primario con episodio de TVP en Cardiopatía isquémica crónica con IAM con elevación del ST anteroseptal en 02/2013, se revascularizó descendente anterior proximal con stent recubierto, sin otras lesiones. Nuevo ingreso en abril 2013 por insuficiencia cardiaca descompensada. Insuficiencia renal cronica estadio 3 Refiere trasplante de órgano sólido (cardiaco) hace 9 meses. Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumovax 23 a los dos meses mínimo Receta verde con visado de inspección y si tuviera 45 años? Receta blanca: No financiada 69

51 7 ANTECEDENTES PERSONALES: Paciente de 58 años con antecedentes personales de Bebedor desde hace 30 años. Nunca vacunado del neumococo ni de gripe HTA, dislipemia, hepatopatía crónica. VHC positivo. Poner Prevenar 13 dosis única Receta blanca: No financiada y si tuviera IRC? Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumovax con intervalo de dos meses Receta verde con visado de inspección 70

52 8 ANTECEDENTES PERSONALES: Paciente 45 años de diagnosticada de colitis ulcerosa pancolónica con 15 años de evolución. Presentó en 1996 fístula recto-vaginal que requirió corrección quirúrgica si bien no fue eficaz. En 2005 inició tratamiento con azatioprina a dosis variables y con poco cumplimiento que abandonó en diciembre de En Septiembre de 2009 brote severo que requirió tratamiento con corticoides orales, mesalazina y nuevamente azatioprina que la paciente nuevamente suspende. Se realizó Mantoux, serología VHB y VHC así como Rx de tórax y se propuso tratamiento con Infliximab que viene haciendo desde febrero de Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumovax 23 a los dos meses mínimo Receta blanca: No financiada y si tuviera 50 años? Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumovax 23 a los dos meses mínimo Receta verde con visado de inspección 71

53 9 CASO 9. Paciente 65 años con antecedentes personales de IAM hace 2 años. Ex-fumador de 20 paquetes/año hace 2 años. Obesidad, dislipemia. NAMC. Vacunado anualmente de la gripe desde hace 3 años, última dosis en octubre de Vacunado con Pneumo 23 en noviembre de Esperar 1 año tras vacunación con Pneumo 23 a poner Prevenar 13 dosis única Receta blanca: No financiada 72

54 10 CASO 10. Paciente 50 años con antecedentes personales de DM tipo 2 en tratamiento con insulina. Obesidad e HTA. Alérgico a penicilinas y aminoglucósidos. Refiere vacunación antigripal en campañas previas. Nos comenta que tuvo una reacción a vacuna, como una gripe. No refiere vacunación antineumocócica previa. IndicarPrevenar13dosisúnica. No requiere revacunación posterior. Receta blanca: No financiada 73

55 11 CASO 11. Paciente mujer de 35 años con antecedentes personales de Artritis reumatoide en tratamiento con enbrel. NAMC. Refiere calendario vacunal infantil con: meningitis a+c, 6 dosis de polio, tétanos-difteria (6 dosis), 2 dosis de TV. Indicar Prevenar 13 dosis única + Pneumo 23 (intervalo mínimo 2 meses) Receta blanca: No financiada 75

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57 En la consulta. Varon de 66 años, diabetico, con EPOC, que recibio la vacuna antigripal y Pneumo 23 en la ultima campaña (hace< 1 año)en su centro de salud Poner Prevenar 13 dosis única en octubre (respetar un año) Receta blanca : NO financiada Paciente de 52 años con enfermedad de Crohn diagnosticada hace 8 años en tratamiento desde hace 5 meses con corticoides 40 mg/dia. Revisión de su estado vacunal Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumo 23 tras 2 meses mínimo Receta verde con visado de inspección Varon esplenectomizado por traumatismo en accidente de trafico, que en el hospital donde fue atendido le pusieron Pneumo 23 hace 2 años y esta jubilado Poner Prevenar 13 dosis única ya + Pneumovax dentro de 3 años Receta blanca : NO financiada 77

58 En la consulta. Varon de 59 años, diabetico, insuficiencia renal cronica, cardiopatia isquemica, vacunado en campaña vacunal hace 3 años con Pneumo 23 Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumovax dentro de 2 años Receta verde con visado de inspección Paciente jubilado de 62 años con mieloma multiple, no vacunado previamente Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumo 23 a los dos meses mínimo Receta roja con visado de inspección Mujer de 51 años, fumadora de un paquete diario de tabaco desde los 25 años Poner Prevenar 13 dosis única ya Receta blanca : NO financiada 78

59 Ideas prácticas en la Vacunación con vacunas antineumocócicas adultos Recomendación SSCC: SEMPSPH y 16 Sociedades científicas: los pacientes con factores de riesgo recibirán una dosis de vacuna 13 valente conjugada (PREVENAR 13) Prevenar 13 ha demostrado inducir una respuesta inmune típicamente asociada con las vacunas conjugadas Superioridad en la respuesta vs PPV23 Inducción de memoria inmunológica Prevenar 13: 1 sola dosis. La necesidad de revacunación no establecida. Prevenar 13 debe administrase en primer lugar Prevenar 13 de niños es la misma que la vacuna utilizada en adultos 79

60 Ideas prácticas en la Vacunación con vacunas antineumocócicas adultos NO ES UNA VACUNA ESTACIONAL, puede ponerse en cualquier época del año.. Puede administrarse junto a la vacuna antigripal TODO EL AÑO! Los pacientes con determinadas patologías de riesgo pueden requerir la administración PPV23 siempre tras vacunación con Prevenar 13. Prevenar 13 ofrece un beneficio adicional a los sujetos vacunados previamente con PPV23 SE COMPLEMENTAN Esperar a recibir Prevenar 13 si esta indicada, si no se dispone de ella, citar al paciente otro día, no administrar Pneumo 23 o Pneumovax la primera. 80

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62 Muchísimas gracias! Dra. Virginia Fernández: Dra. Cristina Hernán : cristinahernang@gmail.com