Hígado Graso: Una nueva epidemia

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José Manuel Cortés Soto
hace 8 años
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1 Hígado Graso: Una nueva epidemia Dr. Francisco A. Durazo Profesor Asociado de Medicina y Cirugía Director Médico, Centro de Transplante Hepático Universidad de California, Los Angeles -UCLA

2 NASH NAFLD Hepatopatías con esteatosis no alcohólica

3 NAFLD Grasa Grasa con inflamación Cirrosis Esteatohepatitis no-alcohólica NASH Cáncer de hígado

4 NAFLD Enfermedad hepática más común en el mundo Causa más frecuente de pruebas hepáticas anormales en E.U. Prevalencia: 2.8% - 24% Esteatosis: obesos = 70% delgados = 35% NASH 6.3%

5 NAFLD Entre la 4a y la 6a décadas Mujeres = Hombres Tendencia familiar Predilección racial

6 Hepatic Steatosis: Gender Disparities in in Whites Hepatic Steatosis Gender Disparities in Whites Fatty liver 45% 42% M F M 24% 24% F M F Hispanics Whites Blacks

7 Patologías Asociadas con NAFLD Obesidad en NAFLD 40% -100% NAFLD en obesos 76% NASH en obesos 9% - 30% IMC = Esteatosis = Daño hepático

8 Condiciones Asociadas con NAFLD Obesidad en NAFLD 40% -100% NAFLD en obesos 76% NASH en obesos 9% - 30% IMC = Esteatósis = Daño hepático

9 Esteatosis hepática = cintura/cadera

10 Patologías Asociadas con NAFLD Diabetes Mellitus Pacientes con NASH 20% - 75% intolerancia a la glucosa NAFLD/NASH resistencia a la insulina + hiperinsulinemia La DM es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de carcinoma hepatocelular. Hiperlipidemia colesterol/triglicéridos = 20% - 81%

hiperinsulinemia La DM es un factor de riesgo independiente para el

11 Patologías Asociadas con NAFLD Enfermedades Metabólicas Adquiridas: Obesidad Hiperlipidemia Pérdida de peso rápida NPT Inanición aguda Errores Innatos del Metabolismo: Enfermedad de Wilson Abetalipoproteinemia Tirosinemia Hipobetalipoproteinemia Procedimientos Quirúrgicos: Derivación yeyuno-ileal Derivación biliopancreática Resección extensa del intestino delgado Gastroplastía por obesidad mórbida Fármacos/Toxinas: Amiodarona Glucocorticoides Maleato de perhexilina Estrógenos sintéticos Tamoxifeno 4,4 Dietiloaminoetoxihexestrol (DHEAH) HAART (terapia antirretroviral altamente activa) Isoniacida Exposición industrial a sustancias petroquímicas Otros: Lipodistrofia parcial Diverticulosis yeyunal con sobrepoblación bacteriana

delgado Gastroplastía por obesidad mórbida Fármacos/Toxinas: Amiodarona Glucocorticoides Maleato de perhexilina Estrógenos sintéticos Tamoxifeno 4,4 Dietiloaminoetoxihexestrol

12 Síndrome Metabólico Resistencia a la Insulina DM NAFLD Hiperlipidemia Obesidad Troncal Hipertensión

13 Anormalidades Bioquímicas en la Resistencia a la Insulina Obesidad, Genética, Medio Ambiente, Dieta, Actividad (Sensibilidad vs. Resistencia a la Insulina) ( lipólisis) FFA Eliminación Metabólica de Glucosa Producción Hepática de Glucosa Carga de Glucosa Hyperinsulinemia

Resistencia a la Insulina) ( lipólisis) FFA Eliminación Metabólica

14 NAFLD Oxidación y fosforilación desacopladas Activación de CYP-450 Oxidación peroxisómica de ácidos grasos ROS - antioxidantes estrés oxidativo dentro de los hepatocitos NASH Hipótesis del doble golpe

15 Hallazgos Clínicos y de Laboratorio en NAFLD Síntomas Signos Caract. de Laboratorio Comunes Asintomáticos (48-100%) Hepatomegalia Elevación de 2-4 veces de ALT y AST AST/ALT <1 en la mayoría de los casos, Elevación de 1/3 de la fosfatasa alcalina Bilirrubina, albúmina y TP normales Ferritina sérica elevada (53-62%) No Comunes Dolor vago en el cuadrante superior izq Fatiga Malestar Esplenomegalia Angiomas aracniformes Eritema palmar Ascitis Tïtulos bajos (<1/320), ANA Saturación de transferrina elevada Mutación Cys282Tyr del gen HFE

casos, Elevación de 1/3 de la fosfatasa alcalina Bilirrubina, albúmina y TP normales Ferritina sérica elevada (53-62%) No Comunes

16 Diagnóstico a) Presencia de infiltración grasa en el hígado b) Descartar alcoholismo

17 Hígado Graso Ultrasonido

18 Hígado Graso Tomografía Computada ++++

23 Biopsia de Hígado En Contra Los hallazgos no van a afectar el manejo del paciente No hay muchas opciones terapéuticas A Favor La información de las pruebas de laboratorio y radiología es inexacta Poca correlación entre la clínica, el laboratorio y la biopsia El estadio histológico es el mejor indicador del pronóstico

24 Liver Biopsy Signos de enfermedad crónica hepática Trombocitopenia Datos que sugieren hipertensión portal Presencia de varios componentes del síndrome metabólico Obesidad Evidencia radiólogica de fibrosis AASLD

25 Riesgo de Cáncer Gastroenterology 2004;126:460

26 NAFLD Historia Natural Estabilidad histológica 59% Mejoría 13% Progresión a cirrosis 28%

27 Manejo del Paciente Reducción de peso Pruebas hepáticas tejido graso en US steatosis, inflammation and hepatocyte ballooning

28 Agentes para disminuir el colesterol Clofibrato: Sin beneficio a 12 meses (Laurin et al) Atorvastatina: Inflamación (Horlander et al) Gemfibrozil: LFTs, no histología (Basaranoglu et al) Acido ursodesoxicólico Sin diferencia vs. placebo (dosis baja) (Lindor et al)

29 Vitamina E Resultados conflictivos de varios estudios (Nakajima et al.) Antioxidantes Betaine: LFTS, mejoría histologica (10) (Abdelmalek et al) N acetylcysteina: LFTS (3 mo f/u) (Gulbahar et al) Metformina Resultados conflictivos de varios estudios (Nakajima et al.)

30 Thiazolidinedionas Troglitazone: LFTS, no histologic improvement (Caldwell et al) Rosiglitazone: insulin resistance, LFTS, some histologic improvement (Neuschwander et al) Pioglitazone: LFTS & histologic improvement (Promrat et al) Pioglitazone + low-calorie diet: (55 DM) metabolic and histologic improvement, except fibrosis (Belfort et al) Rosiglitazone vs. placebo: (63 pts.), 32% DM, significant improvement in 50% of the patients (Ratziu et al) Pioglitazone, Vitamin E or Placebo for Nonalcoholic Steatohepatitis: Vitamin E superior to Pioglitazone (Sanyal et al) Effectos adversos, aumento de peso, falla cardiaca

31 Rimonabant Bloqueador selectivo de los endocanabinoides peso (8.6 Kg) cintura/cadera HDL (27%) triglicéridos prevalencia del síndrome metabólico (53%) Mejoró CTG Dejaron de fumar (50%)

32 Café Role of environmental factors in the etiology of hepatocellular carcinoma Orv Hetil Jul 11;151(28): Los antioxidantes de la dieta, el selenio, las estatinas y tomar café tienen un efecto protector contra el carcinoma hepatocelular. Interaction of alcohol intake and cofactors on the risk of cirrhosis Liver Int Jul;30(6): Epub 2010 May 14. El café es modulador del riesgo de cirrosis alcohólica. Hepatology Jan;51(1): Increased caffeine consumption is associated with reduced hepatic fibrosis. Tomar el equivalente a 2 tazas diarias de café se asoció con cirrosis hepática menos severa.

33 Coffee consumption and reduced risk of hepatocellular carcinoma among patients with chronic type C liver disease: A case-control study. Hepatol Res Nov;36(3): Epub 2006 Aug 17. El café puede ser un factor protector contra el carcinoma hepatocelular entre quienes tienen infección por el virus de la hepatitis C Association of Coffee Consumption with Fatty Liver Disease, NASH, and Degree of Hepatic Fibrosis Hepatology 52(4): A627 El café está asociado con una reducción significativa del riesgo de fibrosis etapa 2-4 entre los pacientes con NASH.

34 Aumento en la Demanda de Cirugía para Reducción de Peso en EU Number of operations Year De 16,000 (1992) a 100,000+ (2003) procedimientos por año 140,000 procedimientos proyectados para 2004 Seminars in Liver Disease 24,4:371

35 Procedimientos Restrictivos

36 Procedimientos Malabsortivos

37 Banda Gástrica Laparoscópica Ajustable Reducción de peso Mejoría histológica (91%) Mejoramiento de las pruebas hepáticas Mejoramiento del síndrome metabólico Hepatology 2004;39:1647

38 Obes Surg 2006;16:270 Am J Gastroenterol 2006;101:368 Derivación Gástrica en Y de Roux IMC Síndrome metabólico Pruebas de función hepática Mejoría histológica (89%)

39 Esteatosis en Hígados de Donadores Donadores vivos 33%-50% 5%-15% >30% infiltración grasa Donadores cadavéricos 37%-51% 21% >30% Liver Transpl 2001;7: Liver Transpl 2002;8:

40 Esteatosis en Hígados de Donadores Sin esteatosis Esteatosis (<30%) Sin función primaria 1.8% 5.1% Sobrevida de los pts. a 2 años 91% 77% Sobrevida del injerto a 2 años 82% 70% Recurrencia de hepatitis C Transplantation 1996;62: Liver Transpl 2003;9:

41 Lesión Isquémica Hígado esteatósico ATP capacidad para regenerarse Forma necrótica de muerte celular Hígado isquémico magro ATP apoptosis

42 Recomendaciones 1. Ejercicio 2. Control de peso 3. Dieta bien balanceada 4. Control de la diabetes mellitus 5. Control de la hiperlipidemia 6. Evitar el alcohol 7. Ingesta de fructosa

43 Recomendaciones 8. Vitamina E 800 IU qd? 9. Café 10. Cirugía bariátrica: IMC >40 kg/m2 con falla de dieta y ejercicio (con o sin farmacoterapia) IMC >35 kg/m2 y comorbilidades relacionadas con la obesidad (hipertensión, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus, dislipidemia, apnea del sueño)

44 NAFLD Problema significativo de salud pública Relacionado con el síndrome metabólico Necesitamos entender mejor la fisiopatología Impacto significativo sobre donadores y receptores Estudios prospectivos, aleatorizados, controlados para evaluar las terapias actuales y nuevas

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