Unidad 4. Editorial Maldonado S.A Bogotá, D.C. - Colombia.

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1 Unidad 4 Editorial Maldonado S.A Bogotá, D.C. - Colombia.

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3 PREVENCIÓN Educación del paciente Se ha mencionado a lo largo del curso y, especialmente al discutir el tópico de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes, que la educación del paciente diabético es de primordial importancia. Todos los aspectos de la enfermedad deben ser objeto de información y discusión amplia, incluyendo las complicaciones microvasculares y macrovasculares. Se debe hacer énfasis en los síntomas de hipoglicemia y en su manejo. El paciente debe ser advertido sobre los riesgos del cigarrillo y de otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular asociados a la diabetes. La dieta y el ejercicio deben ser considerados parte del tratamiento. Es fundamental entrenar al paciente en el autocuidado, en el autocontrol de la glicemia, el manejo de los niveles de HgA1c y en el uso de los diferentes medicamentos. Prevención primaria De acuerdo con la evidencia científica, el cambio de estilo de vida busca una modesta reducción de peso que pueda mantenerse en el tiempo por medio de dieta y ejercicio adecuados. Esta intervención ha demostrado que previene o retarda la aparición de diabetes tipo 2 en los grupos de alto riesgo en 40% a 60% en un período de 3 a 4 años. Nutrición del diabético La dieta debe ser ajustada a las circunstancias individuales del paciente. Esto ayuda a controlar las fluctuaciones en el nivel de glucosa y contribuye a que los diabéticos tipo 2 pierdan peso. En general todos los diabéticos deben ser educados en una dieta baja en grasas saturadas, ácidos grasos trans y colesterol que contenga cantidades moderadas de carbohidratos, preferiblemente suplidos por granos completos con un alto contenido de fibra. Aunque las proteínas y las grasas de la dieta aportan calorías (y por ende, contribuyen a la ganancia o pérdida de peso), solamente los carbohidratos tienen efecto directo sobre los niveles de glucosa. La dieta baja en carbohidratos y alta en grasas (tipo Atkins) puede mejorar el control de la glicemia en algunos pacientes pero su seguridad a largo plazo ha sido fuertemente cuestionada. Los pacientes con diabetes tipo 1 deben usar el conteo de carbohidratos o el sistema de intercambios, equilibrando la dosis de insulina con el consumo de carbohidratos y facilitar de esa manera el reemplazo fisiológico de insulina. El conteo de los carbohidratos en las comidas es empleado para calcular la dosis de insulina a administrar antes de las comidas. En general, los pacientes requieren una unidad de insulina de acción rápida por cada 15 gramos de carbohidrato en una comida. La clave es contar los carbohidratos, y recordar que alimentos como el pan, las arepas, el arroz, las papas, el maíz, las arvejas y los azúcares son los que más elevan la glicemia. Se debe hacer un buen balance de la ingestión de alimentos. Consumir una porción de carne (pescado DIABETES MELLITUS 51

4 o pollo) o alguno de sus sustitutos (fríjoles, huevos, queso), vegetales crudos (lechuga, brócoli) y recordar que no hay límite para el consumo de vegetales crudos preparados sin grasa o aceite. Debe crearse la costumbre de medir las cantidades de alimentos utilizando cucharas medidoras, tazas, vasos y una escala de contenido de los alimentos, con lo que se aprende a servir porciones y a escoger la cantidad que se puede comer. Se debe recordar que no es necesario evitar alimentos, sólo se requiere controlar el tamaño de las porciones. Un plato ideal debe estar constituido por la mitad en vegetales, una cuarta parte de carne o su equivalente en proteínas y una cuarta parte de carbohidratos. Llevar un diario de comidas relacionando los registros de las glicemias periféricas, logrando así la mejor forma para aprender la relación que hay entre los diferentes alimentos y la glicemia. Cuando se combina en forma balanceada la alimentación con la insulina, es más fácil controlar la glicemia. En un principio al menos, es importante que el paciente reciba instrucción de una dietista experimentada. Sin embargo, no se debe olvidar tener en cuenta cuando se calcula la ingesta, la actividad física que se desarrolle y no olvidar ingerir los alimentos acostumbrados para evitar la aparición de hipoglicemia. Si ocurre hipoglicemia en asociación con ejercicio físico vigoroso puede aliviarse con 5 a 15 gramos de sucrosa o de otro azúcar simple. El paciente diabético tipo 1 debe tener siempre en cuenta tres cosas: Comer la cantidad adecuada Comer a la hora adecuada Usar la cantidad de insulina adecuada Azúcares incluidos en nueva dieta para pacientes diabéticos La creencia extendida de que los azúcares están contraindicados en pacientes con diabetes sufre un cambio radical basado en las perspectivas de la nueva guía de manejo publicada por la Asociación Americana de Diabetes, ADA (del inglés American Diabetes Association) donde se promueve la ingestión ocasional de azúcares mientras se ejerce de manera paralela un control adecuado de los niveles de glucosa en sangre. Estas pautas contenidas dentro de la Terapia Médica Nutricional, MNT (del inglés Medical Nutrition Therapy) hacen parte de un plan integral establecido para el manejo de esta patología. Tiene como objetivo primordial mantener niveles de glucosa cercanos a la normalidad (ya sea con ingestión balanceada de alimentos, insulina o control de actividad física), obtener niveles óptimos de lípidos séricos, conservar un peso razonable, prevenir complicaciones agudas y mejorar el estado de salud con una adecuada nutrición. Dada la poca adherencia que existe en la actualidad a los principios dietéticos, investigadores estadounidenses han decidido implementar una guía con enfoque individual donde se tenga en cuenta no sólo el estilo de vida, cultura, etnia, solvencia económica o tipo de diabetes sino también la actitud del paciente frente al tratamiento y de acuerdo con los resultados establecer una dieta ideal en cada caso particular. En general, para personas con diabetes tipo 1, la guía estipula que lo ideal es establecer una terapia insulínica basada en la actividad física y hábitos alimenticios de cada paciente. A partir de su instauración debe realizarse un control estricto de los niveles de glucosa y ajustar la dosis de ser necesario. El tratamiento intensivo, infusiones subcutáneas e insulina de rápida acción proporcionan herramientas de gran utilidad para el control de glicemia después de ingerir carbohidratos. En pacientes con diabetes tipo 2, las guías nutricionales buscan mantener un nivel adecuado de glucosa, lípidos y tensión arterial. Para ello se ha establecido una dieta hipocalórica (ya que se ha demostrado que aumenta la sensibilidad a insulina y mejora los niveles de glicemia), sin embargo es un método difícil de mantener a largo plazo y por ello se ha hecho imperativo implementar nuevas estrategias que permitan obtener niveles de glucosa cercanos a la normalidad. 52 DIABETES MELLITUS - PREVENCIÓN

5 Se recomienda para esto una dieta con restricción calórica moderada: calorías menos del promedio obtenido a partir de una historia alimentaria, asociada a incremento de actividad física y a un plan nutricional donde se reduzca el contenido de grasas saturadas. A continuación se reseñan las recomendaciones específicas frente a cada uno de los grupos nutricionales. Sucrosa (azúcar que proviene de frutas y miel) no perjudica el control de glicemia en diabetes tipo 1 o 2. Ésta puede sustituir otros carbohidratos gramo por gramo. La fructosa, derivada de la sucrosa (figura 17), eleva en menor grado el nivel de glucosa y por ello ofrece una alternativa adecuada como agente edulcorante. Sin embargo debido a los efectos adversos que conlleva (elevación de triglicéridos y de colesterol LDL) no es ideal para pacientes diabéticos. El sorbitol produce una respuesta menor a las dos anteriores y su valor calórico es de aproximadamente 2kcal/gramo (carbohidratos: 4kcal/gramo). La Sucrosa Aspartame en dosis menores a las aceptadas para uso diario habitual puede ser utilizado como edulcorante. Estas opciones abren nuevas posibilidades y brindan herramientas para una mejor adherencia al tratamiento. Grasa, factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares Las grasas aportan un 30% del contenido total de calorías en la dieta. Entran a la circulación sistémica en forma de quilomicrones (partículas ricas en triglicéridos y pobres en colesterol) después de su absorción linfática en el intestino. Son conducidos por el flujo sanguíneo hasta el tejido adiposo, donde por acción de una lipoproteína lipasa liberan los triglicéridos para almacenamiento. El colesterol contenido en los quilomicrones residuales es captado por el hígado para producción de ácidos biliares. Durante el metabolismo de las grasas también juega un papel importante la vía endógena caracterizada por la producción hepática de triglicéridos que son enviados a la circulación dentro de moléculas VLDL (del inglés Very Low Density Lipoproteins), que ceden su contenido nuevamente frente a la acción de lipasas, convirtiéndose en VLDL residual (IDL del inglés Intermediate Density Lipoprotein). Frutas Miel Glucosa Sucrosa Sucrosa Sangre Fructosa Dihidroxiacetato fosfato Fructosa Gliceraldeído IP Fosfato Glucólisis Glicogenogénesis Hepatocito Gluconeogénesis Figura La La sucrosa sucrosa se ingiere se ingiere en alimentos alimentos como frutas como y frutas miel. En y miel. la circulación general, En la por circulación medio de la general, enzima sucrasa por medio es desdoblada enzima glucosa sucrasa y fructosa. se Esta última desdobla posteriormente en glucosa entra y fructosa. al citoplasma Esta última de células posteriormente hepáticas donde entra a al través de citoplasma su metabolismo de se las derivan células intermediarios hepáticas de donde la glicólisis, a través glicogenogénesis de su y gluconeogénesis. metabolismo se derivan intermediarios de la glicólisis, glicogenogénesis y glucogenogénesis. Este último recibe el colesterol donado por las HDL ( del inglés High Density Lipoprotein) de lo cual resulta la formación de LDL (del inglés Low Density Lipoprotein), quien provee a los tejidos periféricos 20% de colesterol y al hígado de 80% para la síntesis de membranas celulares y formación de sales biliares (Figura 18). Recordemos que LDL y HDL están involucrados en la génesis de la aterosclerosis. En ésta se presenta inicialmente una lesión endotelial a partir de la cual se estimula agregación plaquetaria e infiltrado de polimorfonucleares productores de radicales libres de oxígeno, encargados de la oxidación de LDL. Los macrófagos fagocitan estas moléculas formando células espumosas que permanecen en la zona de lesión, donde posteriormente son rodeados por tejido necrótico, lípidos DIABETES MELLITUS 53

6 Producción de lipoproteínas de de alta alta y y baja baja densidad densidad Dieta rica en Triglicéridos (TGL) poco colesterol (COL) Linfa TGL COL Quilomicrones COL HDL Sangre TGL COL Restricción proteínica A pesar de la poca información existente acerca de la relación entre ingesta proteínica y diabetes, complicaciones como la nefropatía hacen imperativo controlar las cantidades ingeridas de este grupo de alimentos. Diversos estudios han demostrado un retardo en la caída de la filtración glomerular cuando se administra una dieta restringida de 0,6 gramos por kilo/día de proteínas. Sin embargo, considerando que éstas aportan un total calórico de 12%, dicha restricción puede resultar en deficiencia nutricional manifestada como debilidad muscular. Por ello debe realizarse un seguimiento estricto para identificar de manera temprana efectos adversos. 80% 20% Tejidos periféricos Vía endógena LDL TGL VLDL Lipoproteína lipasa Colesterol Figura Durante La vía inhalada el metabolismo proporciona de grasas una biodisponibilidad se producen lipoproteínas de insulina de entre alta 10% y baja a densidad 30% la involucradas dosis administrada en procesos (A). patológicos En contraste, como la vía aterosclerosis. oral es inefectiva. debido a su tamaño, insulina no puede atravessar el epitelio intestinal, siendo fragmentada en pequeños péptidos carentes de actividad (B). IDL HDL libres y células musculares lisas. Su acumulación disminuye la luz vascular y puede conducir a una placa inestable y trombosis. HDL se encarga de recoger el colesterol y entregarlo a IDL reformando partículas de LDL no-oxidadas. En pacientes con diabetes existe una disminución en el nivel de HDL asociado con aumento de LDL y de procesos oxidativos. Lipoproteína lipasa TGL Tejido adiposo Fibra, ideal para el manejo de alteraciones gastrointestinales La fibra dietética es considerada de gran utilidad para el tratamiento de constipación y prevención de enfermedades severas. Las recomendaciones incluyen una dieta que contenga gramos de fibra soluble o insoluble. Alcohol produce hipoglicemia El efecto del alcohol sobre los niveles de glucosa depende no sólo de la cantidad ingerida sino también de su asociación con otros alimentos. Se reconoce su efecto hipoglicemiante ya que desvía intermediarios de la gluconeogénesis (Algoritmo 2) lo que da como resultado hipoglicemia severa si no se acompaña de alimentos que contengan carbohidratos. Se recomienda para individuos que utilizan insulina: una bebida alcohólica (12 oz. de cerveza, 5 oz. de vino) acompañada de un esquema regular de comidas. Sin embargo, la abstinencia continua siendo una buena opción en pacientes con diabetes complicadas. El control dietético se basa en la reducción de grasa saturada y la ingesta de colesterol, por ende, menos de 10% de calorías diarias deben ser aportadas por ácidos grasos saturados y el aporte diario de colesterol debe limitarse a <300mg/día. Agentes antiplaquetarios La aspirina ha sido recomendada como terapia de prevención primaria y secundaria de eventos o accidentes cardiovasculares en los diabéticos a no ser que haya contraindicación. (Ver recomendaciones de la ADA). 54 DIABETES MELLITUS - PREVENCIÓN

7 Gluconeogénesis ALCOHOL ACETALDEHÍDO ACETATO NAD+ NADH NAD+ NADH Gluconeogénesis Glucosa Glucosa 6p Fructosa 6 p Fructosa 1,6 bp ALCOHOL NADH DHAP Glicerol 3 p Gliceraldehído 3 fosfato Dihidroxiacetona fosfato (DHAP) Glicerol 3 p Fosfoenol piruvato ALCOHOL NADH Piruvato Lactato Alcohol oxalacetato (OAA) Piruvato Lactato NADH OAA Malato Malato CICLO DE KREBS Algoritmo 2. Metabolismo 2. Proceso del mediante Alcohol: La el producción cual se produce de NADH glucosa a partir del a partir metabolismo de precursores del alcohol no desvía glucídicos intermediarios como de por gluconeogénesis ejemplo como fosfoenolpiruvato, intermediarios entre del ciclo otros, de impidiendo Krebs, lactato, síntesis piruvato. de glucosa de novo. Un meta-análisis de gran tamaño y varios estudios clínicos demostraron la eficacia del uso de aspirina para la prevención de infarto cerebral y miocárdico. La prevención primaria se debe iniciar cuando haya aumento en el riesgo cardiovascular, cuando existan factores de riesgo como hipertensión, cigarrillo, dislipidemia o historia familiar cardiovascular. La prevención secundaria, por supuesto, cuando ha ocurrido un accidente vascular. Ha sido ampliamente demostrado que aspirina disminuye la tasa de infarto del miocardio alrededor de 30% y de infarto cerebral en un 20%. La dosis recomendada de aspirina oscila entre 75 y 162 mg al día. El uso de aspirina está contraindicado en menores de 21 años por el riesgo de síndrome de Reye. El medicamento tampoco debe emplearse en pacientes anticoagulados, en quienes presentan tendencia a sangrado gastrointestinal o en aquellos con enfermedad hepática. El paciente con mayor indicación es el mayor de 40 años con uno o más factor de riesgo cardiovascular. DIABETES MELLITUS 55

8 Otros fármacos protectores El efecto de protección renal de los antagonistas del receptor de angiotensina II lo tienen losartán e irbesartán. Losartán reduce el riesgo de enfermedad renal terminal y pospone en dos años en promedio, la necesidad de diálisis o de trasplante renal. Irbesartán, independiente de su efecto antihipertensivo, ejerce protección renal y retarda de modo significativo la progresión hacia glomerulopatía (albuminuria clínica). QUALIDIAB A partir de la Declaración de las Américas (DOTA, D) fue posible implementar un programa piloto de control de calidad de atención a pacientes diabéticos, llamado QUALIDIAB. El objetivo principal de este estudio, es el de hacer un diagnóstico inicial de la calidad de atención para pacientes con diabetes mellitus en centros de la red y valorar su efectividad y expansión en América Latina. Para tal efecto, se usaron indicadores de calidad de atención relacionados con valores de referencia, parámetros clínicos y de laboratorio y uso de medicamentos. La diabetes mellitus, en pacientes latinoamericanos, está asociada en más de 50% de los casos con factores conocidos de riesgo cardiovascular, tales como obesidad, hipertensión, hiperlipidemia y tabaquismo. El estudio confirma hallazgos similares a los encontrados en otras latitudes, en el sentido que la mitad de los pacientes desconoce que están enfermos, la tercera parte de aquellos que lo saben no reciben tratamiento (2/3 de todos los enfermos diabéticos no recibirían tratamiento) y en dos de cada tres casos el diagnóstico fue casual. 56 DIABETES MELLITUS - PREVENCIÓN