Abdomen agudo ginecológico. Embarazo ectópico. Embarazo ectópico. Embarazo ectópico. Embarazo ectópico. Abdomen agudo ginecológico. Embarazo ectópico:

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1 CIV Urgencias 2012 Juan Pablo Comas Médico Obstetra Htal Británico de Bs As Médico Ecografista Halitus IM Desafío diagnóstico Muchas veces es erróneo El aumento en la morbimortalidad está asociado a demoras en el diagnóstico 10-15% de muertes maternas Enfermedad inflamatoria pelviana 10% infertilidad 1

2 Causas: Torsión anexial Folículo hemorrágico Enfermedad inflamatoria pelviana : Es la implantación del producto de la concepción fuera del endometrio de la cavidad del cuerpo uterino Incidencia en aumento debido a las técnicas de fertilización asistida (de 4.5/1000 a 16.8/1000) 10 a 15% de mortalidad Factores predisponentes Alto riesgo Moderado riesgo Bajo riesgo Patología tubaria Infecciones ginecológicas Tabaquismo EE previo Infertilidad Duchas vaginales Cirugía tubaria Exposición al DES in-útero Múltiples parejas sexuales Edad Localización 0.15% 96% 1.8% Clínica Dolor abdominal Metrorragia Tumor anexial palpable Beta hcg positiva Más del 50% son asintomático al momento de la presentación 0.15% 2

3 Exámenes complementarios Laboratorio Beta hcg cuantitativa Ecografía transvaginal Exámenes complementarios Laboratorio Beta hcg cuantitativa Exámenes complementarios Ecografía transvaginal Detección del 80-90% de los EE Valor predictivo negativo 86-90% Con valores de 1500mUI/l de sub beta hcg debe verse saco gestacional Con valores menores debe realizarse curva hormonal Signos ecográfico Uterinos Reacción desidual Seudosaco Anexiales Saco gestacional con embrión Imagen heterogénea entre útero y ovario Relación con cuerpo luteo Abdominales Líquido libre en Douglas Embarazo heterotópico Frecuencia 1/30000 En fertilización asistida 1/3000 Abdomen agudo en paciente con embarazo intrauterino normal Embarazo de localización desconocida GCh + en orina ETV ELD Dosaje seriado de subunidad beta Aumento seriado de Aumento seriado de beta b-gch > o = beta GCh > o = 66% GCh < 66% 1500 UI/L Plateau b-gch Probable EIU Posible EE Probable EE Reevaluación en 1-2 semanas Monitoreo estrecho b-gch seriada/etv Laparoscopía hasta diagnóstico o b- hcg < 15 UI/L 3

4 Hiperestimulación ovárica: Complicación de estimulación ovárica Incidencia formas severas 0.5% (formas leves hasta 33%) Aparece 3-5 días posteriores a aspiración folicular Causa más importante de morbimortalidad en pacientes infértiles Causa Drenaje capilar de fluido rico en proteínas Aumento del volumen ovárico Hemoconcentración Formación de tercer espacio Factores de riesgo Paciente joven Sme de ovario poliquístico Altas dosis de gonadotrofinas exógenas Ascenso rápido de estradiol Aspiración de gran número de folículos Administración de dosis altas y repetidas de GCh Embarazo Clínica Dolor abdominal bajo Nauseas y vómitos Diarrea Distensión abdominal Ganancia de peso, oligoanuria, hipovolemia, hiponatremia, hipercalemia, leucocitosis, anasarca, SDRA, hipercoagulabilidad, tromboembolismo, falla multiorgánica Grado Síntomas Hallazgos ecográficos Ovarios aumentados de tamaño Ascitis Complicaciones Ruptura ovárica Torsión Leve Moderado Severo Critico Distensión abdominal Dolor abdominal leve Vol ovárico menor a 8cc Dolor abdominal moderado Nauseas/vómitos Evidencia de ascitis por ecografía Vol ovárico entre 8 y 12cc Ascitis clínica (ocasionalmente hidrotórax Oliguria Hemoconcentración (Hto >45%) Hiponatremia Ovarios mayores a 12cc Ascitis a tensión o anasarca Hto > 55% Leucocitosis > 25000/ml Oligoanuria Tromboembolismo SDRA 4

5 Torsión anexial: 2.7% de las emergencias ginecológicas Más común en las 3 primeras décadas En 50-81% se debe a tumor ovárico unilateral (quiste dermoide o paraovárico) Más frecuente del lado derecho (del izquierdo se encuentra el colon sigmoides) Puede ser complicación de hiperestimulación ovárica Torsión anexial Clínica Dolor abdominal agudo Nauseas y vómitos Torsión anexial Hallazgos ecográficos No específicos Tasa de detección 46-74% Hallazgo de imagen anexial quística, sólida o compleja Aumento de ovario unilateral con múltiples folículos periféricos Torsión anexial Hallazgos ecográficos Ovario aumentado de tamaño con escasa vascularización Identificación del pedículo torcido: imagen en forma de tiro al blanco Hemorragia intraovárica (mal pronóstico) Folículo hemorrágico: Dolor de inicio súbito Relación con el día del ciclo Frecuentemente post-coito B-HCG negativa Hematocrito en descenso ECO TV: imagen anexial + liquido libre en cavidad Pte HD estable Shock hipovolemico Enfermedad inflamatoria pelviana Síndrome clínico producido por infección e inflamación del tracto genital superior y de órganos adyacentes El origen de la infección es el ascenso de gérmenes desde el tracto genital inferior. Los gérmenes se diseminan desde la trompa (salpingitis) hacia el ovario generando el complejo tuboovárico usualmente unilateral 5

6 Enfermedad inflamatoria pelviana Síntomas Dolor abdominal y/o pelviano Dolor a la movilización uterina Fiebre Flujo o metrorragia Síntomas urinarios Abdomen blando, dolor a la descompresión Tumor palpable anexial Shock séptico Enfermedad inflamatoria pelviana Signos ecográficos Engrosamiento de la pared tubaria mayor a 5mm (100% enf aguda, 3% crónica) Septos incompletos Nódulos murales Complejo tuboovárico Absceso Líquido libre en Douglas Conclusiones La historia clínica y el examen físico es de vital importancia para el algoritmo diagnóstico del abdomen agudo ginecológico La ecografía transvaginal es un examen complementario esencial para los diagnósticos diferenciales de esta entidad: Ayuda al diagnóstico diferencial Elemento importante para el seguimiento de la paciente Otras localizaciones 6

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