MANUAL DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION EN SALUD PAMEC Y

Transcripción

1 PAULO ANDRÉS GUTIÉRREZ MUÑOZ Líder Medicina General Auditor Médico DIEGO ALONSO GIL ALZATE Líder de Seguridad del Paciente OMAR ALBERTO LÓPEZ GÓMEZ Líder Información para la Calidad JOHN FABER MONTOA ZAPATA Representante de la Dirección Lider Auditoria y Garantia de la Calidad Con el acompañamiento de: LUZ MARÍA RAMIREZ CORREA Asesora de Acreditación ORFA MARÍA HERNÁNDEZ ZAPATA Jefe Oficina Control Interno y Calidad E.S.E HOSPITAL SANTA MARGARITA COPACABANA ANTIOQUIA Septiembre de

2 JUSTIFICACIÓN Dentro de la estructura normativa contenida en el Decreto 1011 DE 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud y como segundo componente encontramos que todas la Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud se ven en la necesidad y posterior obligatoriedad de establecer un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad el cual incluya como mínimo los siguientes componentes: 1. Autoevaluación del proceso de atención en salud. La entidad establecerá prioridades para evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios desde el punto de vista del cumplimiento de las características de calidad contenidas en el Sistema Obligatorio para la Garantía de la Calidad: Accesibilidad Oportunidad Seguridad Pertinencia Continuidad 2. Atención al usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la satisfacción de los usuarios con respecto a los servicios ofrecidos: Medir la satisfacción de los usuarios con los servicios ofrecidos y realizar encuestas de satisfacción. y teniendo en cuenta que la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad implica: Un accionar orientado a la obtención de resultados centrados en el usuario, La evaluación orientada hacia la obtención de resultados, sin dejar aparte la correlación que estos tengan con la estructura y los procesos, El entendimiento del proceso de atención en salud como un continuo clínicoadministrativo que atraviesa la organización de manera transversal para lograr la interacción de todas las unidades funcionales con la calidad, La búsqueda de resultados prioritarios y relevantes los cuales estén basados en métodos validos, confiables y probados, La contención de costos de no calidad. La orientación y el impacto se dirige hacia el mejoramiento de los procesos y no la búsqueda de culpables, La promoción de la autoevaluación y el autocontrol, La operativización de los comités institucionales como espacios propicios para la evaluación y mejoramiento continúo, La ESE Hospital Santa Margarita en acatamiento de estas disposiciones normativas y con el objetivo de ir más allá, ve la necesidad de establecer unas directrices para orientar su Sistema de Calidad hacia niveles de exigencia más altos que la conduzcan a alcanzar la Acreditación en Salud, considerado ésta como un proceso sistemático y de carácter voluntario que evalúa estándares de calidad superiores a la Habilitación, establece el MANUAL DE AUDITORIA PAR EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA 2

3 ATENCIÓN EN SALUD (PAMEC). como posibles hallazgos de las Auditorias de Calidad se aprecien brechas entre la calidad esperada y la calidad observada (oportunidad de mejora); se incluye como parte de este documento el MODELO DE MEJORAMIENTO como respuesta al mejoramiento continuo de los procesos y de los funcionarios que hacen parte activa de éstos. 3

4 CAPITULO I MANUAL DE AUDITORIA PAR EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD (PAMEC) OBJETIVO GENERAL Definir una herramienta de gestión de la calidad que promueva, evalúe y mejore la atención en salud en armonía con los demás componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, y en convergencia con otros sistemas de calidad que por normatividad vigente competen al sector salud. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Desarrollar procesos de Auditoria que garanticen la Calidad de la atención, acciones de mejoramiento, autocontrol, capacitación y satisfacción del Usuario. Fortalecer los procesos de Información para la Calidad e Información y Atención al Usuario (SIAU). Disminuir la variabilidad y las posibilidades de error con la estandarización de procesos prioritarios. Establecer la calidad deseada para cada uno de los procesos prioritarios. Diseñar instrumentos de medición que permiten obtener información confiable para calcular los indicadores establecidos. Gestionar los eventos adversos. Promover y estimular la realización de actividades de autocontrol y de auditoría interna por parte de las personas que intervienen en los procesos prioritarios. Actualizar indicadores para promover el mejoramiento continuo de la calidad. Proponer soluciones respecto a las oportunidades de mejora. 1. NIVELES DE OPERACIÓN DE LA AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 1.1. AUTOCONTROL: Es al nivel de operación al cual la empresa quiere llegar a través de la estandarización y la aplicación del ciclo PHVA a cada uno de los procesos y procedimientos en los cuales intervienen nuestros funcionarios durante la realización de sus actividades. El logro del autocontrol será posible en la medida que la institución: 1.1. Estandarice sus procesos de manera participativa. 4

5 1.2. Realice esfuerzos permanentes para capacitar y entrenar a cada uno de sus funcionarios en las tareas del día a día y en los resultados que de ellos se esperan, así como lograr el empoderamiento de ellos para proponer y realizar los cambios pertinentes con miras a mejorar los procesos en los cuales participan AUDITORIA INTERNA: Son los procesos de evaluación sistemática de la calidad realizados dentro de la empresa, los cuales incluyen la ejecución del Programa de Auditorias programado. Este Programa de Auditorias incluye: 1.3. Procesos prioritarios, 1.4. Procesos de apoyo que soporten los procesos prioritarios, y 1.5. La satisfacción del usuario. La ESE Hospital Santa Margarita tiene proyectado alcanzar la cultura del autocontrol para sustituir este nivel de auditorias internas, aunque actualmente es de estricto cumplimiento su realización la cual promueve y facilita entre otras las siguientes acciones: 1.6. El análisis de aquellas causas que no permiten el logro de los resultados en los procesos seleccionados como prioritarios La implementación de las acciones necesarias para alcanzar el nivel de calidad esperado El acompañamiento a los responsables de los procesos en el seguimiento y mejoramiento de los mismos. El enfoque de auditoria interna que se debe dar en la empresa es el de realizar acompañamiento permanente y evitar centrarse únicamente en la supervisión, inspección y búsqueda de culpables AUDITORIA EXTERNA: Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución, y que opera al nivel de procesos de prestación de servicios contratados, sobre los cuales, se ejercen funciones de auditoria externa a través de interventoria. Los criterios de evaluación en la auditoria externa están centrados en la oportunidad y pertinencia del prestador de servicios, con respecto a las atenciones solicitadas. 2. TIPOS DE ACCIONES DE LA AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 2.1. ACCIONES PREVENTIVAS: Tienen como propósito establecer criterios explícitos de calidad con base en los cuales se llevarán a cabo el autocontrol, la auditoria interna y la auditoria externa. La constituyen la estandarización de los procesos y procedimientos para prevenir y evitar la ocurrencia de un evento no deseado durante la prestación de los servicios, así como el establecimiento de estándares de calidad entre otras. 5

6 2.2. ACCIONES DE SEGUIMIENTO: Son básicamente las acciones de control realizadas durante la ejecución de los procesos, las cuales contribuyen a generar el autocontrol. Están orientadas a verificar el cumplimiento de las normas, guías y procedimientos de acuerdo con los referentes legales y con los criterios de calidad adoptados por la institución. La aplicación de estas acciones están enmarcadas dentro de las auditorias que evalúan adherencia a normas técnicas, guías y protocolos, oportunidad en la prestación de los servicios, pertinencia y continuidad con base en el análisis de las historias clínicas, así como la evaluación de la satisfacción de los usuarios y la oportunidad en el trámite de reclamos, sugerencias y felicitaciones ACCIONES COUNTURALES: Son el conjunto de actividades que deben realizar las personas y la institución retrospectivamente para detectar, informar y analizar la ocurrencia de resultados no esperados durante el proceso de atención, y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a la prevención de su recurrencia. Para la empresa las acciones coyunturales están constituidas por la detección, análisis, intervención y seguimiento de eventos adversos, centinelas o riegos asistenciales y administrativos según la metodología establecida para el efecto en la institución. 3. METODOLOGÍA 6

7 3.1. La auto evaluación o diagnóstico institucional La elaboración y ejecución del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la atención en salud, se antecede de la autoevalución o diagnostico básico que permite identificar los problemas o fallas de calidad en la prestación del servicio que impactan sobre los usuarios que acuden a la ESE Hospital. Comprende el cómo realizar el auto diagnóstico para identificar los procesos objeto de mejora que afectan la atención en salud desde el punto de vista del cumplimiento de las características de la calidad. La ESE Hospital Santa Margarita para realizar la autoevaluación, se apoya inicialmente en un asesor externo experto en el tema, quien acompaña y dirige a los líderes de procesos para dicha actividad, buscando generar un aprendizaje en los líderes para que estos le den continuidad a la autoevaluación en sus respectivos procesos. Tomando como referente los estándares de acreditación, se identifican las oportunidades de mejora o brechas entre la calidad observada y la calidad esperada. De estas brechas de calidad identificadas se derivarán los planes de mejoramiento que cada líder someterá a la metodología de la ruta crítica del PAMEC. Estandarización de procesos Se documentan, socializan e implementan los procesos con el fin de aumentar la probabilidad de obtener resultados previsibles que garanticen la satisfacción de las necesidades y expectativas de los usuarios, y se mejore la eficiencia, eficacia y efectividad de los mismos. Para la estandarización debe contarse con todas las personas que participan en la realización de los procesos priorizados, con el fin de que ellos mismos busquen y definan la mejor manera de realizarlos. Los procesos prioritarios se estandarizan para que disminuyan la variabilidad y las posibilidades de error. En la ESE Hospital Santa Margarita posterior a la autoevaluación, cada líder procede a realizar el ajuste documental en sus procedimientos, con miras a establecer la calidad esperada. En los casos en que se identifiquen actividades críticas no documentadas, se levantará el respectivo documento, bien sea procedimiento, instructivo o formato. 7

8 3.2. Selección de procesos a priorizar Se establece la metodología que permita la priorización de los procesos a intervenir, los cuales en conjunto serán objeto del programa de auditoria institucional. En el diseño y elaboración del PAMEC deben incluirse como prioritarios aquellos procesos considerados como críticos para la institución, tanto desde el punto de vista técnico como de la satisfacción de los usuarios. La ESE Hospital Santa Margarita adopta la metodología propuesta por el Ministerio de la Protección Social para la priorización de los procesos, en las Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoria Para El Mejoramiento de La Calidad de la Atención en Salud Guía N 2 (anexo); y toma como factores críticos de éxito los objetivos corporativos Priorización de Procesos OBJETIVOS CORPORATIVOS 1 Incrementar en un 10% el nivel de satisfacción de los usuarios en las vigencias 2009 y 2010 con la prestación de excelentes servicios de salud. 2 Incrementar en 2 puntos los estándares de Acreditación que aplican a la organización, dando cumplimiento a los lineamientos de los mismos en los años 2009 y Disminuir los eventos adversos en un 30% para los años 2009 y 2010, generando la cultura del reporte y el seguimiento correcto del indicador 4 Disminuir en un 20% el número de quejas en los próximos dos años, mejorando la calidad en la prestación de los servicios. 5 Incrementar en un 5% la adherencia a guías de manejo y protocolos de atención institucionales en los próximos dos años, mejorando la implementación del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad. 6 Incrementar en un 10% el nivel de competencias del personal en los años 2008,2009 y 2010 con el cumplimiento del programa de capacitación institucional, evidenciándose en las evaluaciones del desempeño laboral. 7 Garantizar los recursos necesarios en los rubros presupuestales correspondientes para el cumplimiento del plan de desarrollo en la vigencia de ejecución del mismo. 8 La prestación de los servicios debe contribuir con el 100% de la sostenibilidad financiera de la empresa en los años 2009 y Objetivo Proceso Direccionamiento Estratégico X X Información para la Calidad Admisiones X X Servicio Ambulatorio X X X X X X Servicio PyP X X X X X X Servicio Urgencias X X X X X X Servicio Internación X X X X X X Ayudas Diagnósticas X X X X X Servicio Farmacéutico X X X X X Información y Atención al Usuario X X Recurso Humano X X Recursos Físicos X 8

9 Financiera X X Auditoria y Garantía de la Calidad X X X 3.4. Definición de la calidad esperada Definir la calidad esperada implica el establecimiento de los estándares a través de los cuales se definirá el desempeño de los procesos críticos organizacionales prioritarios para garantizar al usuario la prestación de los servicios con las condiciones óptimas de calidad; y que a su vez, la empresa pueda obtener la mejor utilización de los recursos (eficiencia), así como también un esfuerzo por conocer quiénes son nuestros clientes, cuáles son sus necesidades y traducir esas necesidades en especificaciones de los servicios, para monitorear a través de indicadores la satisfacción de las expectativas legitimas acerca de la atención esperada por éstos. Por lo anteriormente expuesto, definir la calidad esperada significa establecer la forma como se espera que se realicen los procesos de atención (normas técnicas, guías, Sistema Único de Acreditación), los instrumentos (indicadores) y el resultado (metas) de los mismos, lo que finalmente tiene como propósito monitorear y hacer seguimiento al logro de los resultados esperados. Como el objetivo de la Institución es trabajar por la acreditación de los servicios que presta, las auditorias para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud (PAMEC), se orientan al cumplimiento de los estándares de acreditación contenidos en el anexo técnico 1 CAPITULO 2 de la Resolución 1445 de 2006 y muy específicamente los estándares DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL, y cuya meta establecida desde el Plan de Desarrollo Institucional es incrementar el resultado de la autoevaluación en 2 puntos Metodología de evaluación seguimiento y control Se presenta la metodología que permita aplicar el procedimiento de auditoría para conocer el estado de la calidad actual, frente a la calidad que se espera de cada uno de ellos. El PAMEC contempla la utilización de instrumentos de medición que permiten obtener información confiable para calcular los indicadores establecidos, incluye acciones de autocontrol y auditoría interna sobre los procesos definidos como prioritarios para la Institución. Se planea la autoevaluación de implementación de estándares de acreditación aplicables a la Institución sobre los procesos previamente definidos como prioritarios. El plan contempla estrategias que permiten la toma de decisiones apropiadas a cerca de la naturaleza, oportunidad y alcance de la auditoria, asignando los recursos necesarios, identificando los objetivos a desarrollar, quien, como y cuando los ejecutará; así como también los pasos por seguir antes, durante y después del trabajo, de los procedimientos y técnicas que deben aplicarse para obtener la información necesaria, el diseño de los formatos que se requieren para consignar la información, entre otros. 9

10 3.6. Plan de Mejoramiento Institucional El plan de mejoramiento permite visualizar el proceso de mejora que se inicia, a partir de los problemas identificados (resultados no deseados) siguiendo la ruta de la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud en los procesos auditados. En él se establecen las acciones de mejora en la que se deben describir las actividades que se han definido como parte de este, generando responsabilidades en cuanto a personas, tiempo estimado para su ejecución, espacio, motivo y forma para desarrollarlas para garantizar el cumplimiento del plan que se pone en marcha 1. En la Institución se ajustó el formato de Plan de Mejoramiento acogiéndose a la metodología 5WH que toma su nombre por sus siglas en inglés: what, who, when, where, why y how (qué, quién, cuándo, dónde, por qué o para qué y como). En dicho formato se consignan las oportunidades de mejora y se desarrolla cada uno de los aspectos arriba mencionados de la metodología. Para realizar el análisis de causalidad de las oportunidades de mejora, se utiliza como herramienta básica la lluvia de ideas y espina de pescado en la que se analizan los factores contribuyentes que condujeron a la materialización de la brecha de calidad encontrada. Los factores contribuyentes que se tienen en cuenta para el análisis son: tarea y tecnología, equipo de trabajo, individuo, paciente, organización y gerencia, ambiente y contexto institucional. Los líderes de proceso desarrollan sus planes de mejoramiento sobre las oportunidades de mejora identificadas mediante auditorias internas y externas de calidad, autocontrol, entes de control, visitas de seguridad y rondas de liderazgo. Una vez planteado el plan de mejoramiento se radica ante el líder de Auditoria y Garantía de la Calidad, a quien corresponde realizar el seguimiento periódico hasta el cierre de ciclo. Cada líder realiza autocontrol y gestión de sus planes de mejoramiento con el fin de garantizar la implementación de las acciones de mejora. 1 Ministerio De La Protección Social. Guías básicas para la implementación de las pautas de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. Guia N 5. p

11 3.7. Generando el aprendizaje organizacional- estandarización de procesos. Generar aprendizaje organizacional significa entrenar y capacitar las personas de la organización en la obtención de estándares sobre los cuales se realice seguimiento permanente para prevenir que se produzca una nueva brecha entre la calidad esperada y la observada. En este sentido, la ruta establecida por la auditoría para el mejoramiento de la atención en salud ha surtido claramente las etapas previas a la estandarización. Lo que se pretende, entonces, es mantener y mejorar los resultados de los procesos priorizados e intervenidos potenciando el mejoramiento continuo. Una vez que el líder ha gestionado el logro de los resultados esperados, se estandariza el proceso y se re-entrena al personal del mismo en las acciones de mejora implementadas y probadas. Se establecen mecanismos de capacitación, entrenamiento y despliegue de la calidad en equipo para obtener una visión compartida. 4. Acciones de seguimiento (utilizando los comités) Se define el mecanismo por el cual los comités contribuyen a la realización de las acciones de seguimiento de la auditoria. Se hace referencia a su articulación con los procesos de atención y al seguimiento de los indicadores y planes de mejoramiento formulados. 11

12 Además de los diferentes comités que funcionan según la normatividad vigente, La ESE Hospital Santa Margarita De Copacabana cuenta con varias instancias asesoras para el mejoramiento de la calidad en la prestación de servicios de salud, como son: Un equipo de auditores internos en salud que implementan las auditorias programadas en el cronograma de auditorias para el mejoramiento para la calidad. El Comité Administrador de Eventos Adversos. El Comité de Calidad. El Comité de Gerencia. El Comité Coordinador de Control Interno. El Líder responsable del proceso de Auditoria y Garantía de la Calidad propende por el seguimiento permanente de las acciones y planes de mejoramiento propuestos por los líderes de proceso, la verificación de su eficacia y el cierre de los ciclo de mejoramiento. 5. Documentación y divulgación Involucra toda la documentación donde están establecidas las responsabilidades en la implantación y seguimiento del PAMEC. Todas las acciones derivadas del autocontrol y de las auditorías internas y externas se documentan y consolidan para darlas a conocer al personal de la Institución y como evidencia ante los entes de control y auditorías internas y externas. La ESE Hospital Santa Margarita establece los parámetros de mejoramiento desde las auditorias de internas de calidad hasta el aprendizaje organizacional acopiado en la GUIA PARA LA AUDITORIA DEL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION EN SALUD. El proceso de Auditoria y Garantía de la Calidad coordina la actualización documental de los procesos en cabeza de sus respectivos líderes; así como da cuenta de todas las evidencias requeridas para la revisión anual del Sistema de Garantía de La Calidad por parte de la Gerencia. 12

13 Actividades de divulgación del PAMEC ACTUAR - Socializar los resultados de la Auditoria, los procesos que deben generar Plan de Mejora y recursos. - Acompañar al equipo en la aplicación de métodos de análisis y solución de problemas. - Soportar al equipo en la formulación del Plan de Mejoramiento. - Hacer seguimiento al cumplimiento del Plan de Mejora. - Monitorear a través de los Indicadores definidos con este fin, si el Plan de Mejora es efectivo. - Monitorear el aprendizaje orgnizacional y la estandarización de procesos prioritarios, una vez logrados los resultados esperados. PLANEAR - Realizar Auto-evaluación. - Seleccionar procesos a mejorar. - Priorizar procesos de obligatorio monitoreo y procesos con fallas de calidad factores críticos de éxito. - Definir la calidad esperada de los procesos priorizados (guías, normas, manuales, etc.). - Determinar las técnicas de auditoria que deben aplicarse para obtener la información necesaria para monitorear los resultados. - Identificar el líder auditor, su equipo de auditoria y cómo aplicarán las técnicas de auditoria seleccionadas. - Definir la oportunidad de la auditoria. VERIFICAR - Aplicar las técnicas de Auditoria seleccionadas y obtener la información que se requiere (Informes estadísticos, rsogg. - dos de indicadores, voz del usuario, etc.). - Registrar en los papeles de trabajo, la información obtenida. - Determinar la necesidad de adquirir información adicional. - Verificar la claridad y calidad de la información producto de la aplicación de cada una de las técnicas de Auditoria utilizadas. - Registrar la nueva información y las observaciones relativas al procedimiento. - Evaluar las diferentes fuentes. - Identificar y analizar los factores de riesgo (eventos adversos). - Determinar cómo se deben manejar esos riesgos para que impacten el SOGG. - Elaborar el Informe de Auditoria que consigne resultados, conclusiones y recomendaciones que lleven a los resultados esperados. HACER - Diseñar el Plan de Acción de la Auditoria, sus objetivos y alcances. (Qué, quien, dónde, cuándo, cómo, por qué). - Diseñar los papeles de trabajo, los formatos de registros que se requieren para consignar la información que se pretende obtener, las conclusiones, análisis y recomendaciones. - Hacer cronograma para controlar la ejecución de la Auditoria. - Definir criterios que garanticen la evaluación por pares. - Asignar los recursos para la ejecución de la auditoría. - Formular los indicadores de medición. - Entrenar al equipo de Auditoria. 13

14 PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD PAMEC CRONOGRAMA PAMEC Autoevaluación ACTIVIDAD Procesos a mejorar Priorización de procesos Definición de calidad esperada Medición inicial Elaboración Plan de Mejoramiento Ejecución Plan de Mejoramiento Evaluación Plan de Mejoramiento Aprendizaje Organizacional Autoevaluación ABRIL 2009 MAO 2009 JUNIO 2009 JULIO 2009 AGOSTO 2009 SEPTIEMB 2009 OCTUBRE 2009 NOVIEMB 2009 JUNIO 2010 SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA

15 CAPITULO II INTRODUCCION El mejoramiento continuo como estrategia de gestión de la calidad, hace parte de la cultura y dinámica de toda organización que se planea y trabaja en pro de la satisfacción de los destinatarios finales de su proceso productivo. En nuestro país Colombia, el sector salud está orientado hacia la mejora permanente de los servicios que se ofertan en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en cualquiera de los niveles de atención. No siendo ajena a la legislación vigente en materia del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en la prestación de servicios, la ESE Hospital Santa Margarita, acata y adapta la normatividad a la realidad de su trabajo, y tiene como propósito que todos los funcionarios de la Institución tengan una actitud orientada al perfeccionamiento de los procesos de los cuales hagan parte activa; y como resultado de este compromiso, diseña su propio MODELO DE MEJORAMIENTO, basado en el Ciclo PHVA así: A Cambio de metas, actividades y plazos. Aprendizaje organizacional P Identificación de oportunidades de mejora (hallazgos). Análisis de la situación. Documentación del Plan de Mejoramiento. Divulgación. V Seguimiento y monitorización de las actividades planeadas VS actividades ejecutadas (calidad esperada vs calidad observada) H Implementación del Plan de Mejoramiento 15

16 DE LA ESE HOSPITAL SANTA MARGARITA 1. ANALISIS El líder de proceso debe realizar un estudio detallado del o de los hallazgos que le sean entregados, e identificar basado en ellos que característica(s) de calidad va a impactar con la mejora y por ende entonces, que objetivo tendrá el Plan de Mejoramiento. De igual manera el líder de proceso define el indicador con el cual medirá el impacto del Plan de Mejoramiento. Para esta etapa de análisis se requiere que el líder de proceso tenga pleno conocimiento y comprensión de la definición de cada una de las características de calidad, para lo cual puede apoyarse en el instructivo de diligenciamiento para el Plan de Mejoramiento. Nº DE RADICADO: FECHA: PROCESO: LIDER: FECHA APERTURA: OBJETIVO GENERAL DEL PLAN: CARACTERISTICA DE CALIDAD A MEJORAR Pertinencia Accesibilidad Continuidad Oportunidad Seguridad Competencia Eficiencia Coordinación Aceptabilidad Efectividad INDICADOR DE SEGUIMIENTO 2. IDENTIFICACION DEL ORIGEN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO El líder de proceso debe tener claro que actividades u actores de control de la Institución o externos a esta pueden motivar oportunidades de mejoramiento, para así poder identificar cuál o cuáles están dando origen al Plan de Mejoramiento. Para el efecto puede apoyarse en el instructivo de diligenciamiento para el Plan de Mejoramiento. ORIGEN DEL PLAN OBSERVACIONES DEL CLIENTE INTERNO USUARIO (PACIENTE) OBSERVACIONES DEL CLIENTE EXTERNO REVISION POR LA DIRECCION AUDITORIA EXTERNA DE CALIDAD AUTOEVALUACION ESTANDARES DE ACREDITACION AUDITORIA DE CONTROL INTERNO AUTOCONTROL DEL PROCESO AUDITORIA EXTERNA OTRO CUAL? 16

17 3. ELABORACIÓN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO Esta etapa le permite al líder de proceso basado en los pasos 1 y 2, establecer las acciones que van a intervenir la o las oportunidades de mejora producto de los hallazgos del ORIGEN DEL PLAN. La definición de cada una de las variables contenidas en el Plan de Mejoramiento debe ser plenamente conocida y comprendida por el líder del proceso para el correcto diligenciamiento del formato establecido para el plan. Para el efecto puede apoyarse en el instructivo de diligenciamiento para el Plan de Mejoramiento. Una vez diligenciadas cada una de las variables del Plan de Mejoramiento, el líder debe identificar qué barreras se pueden presentar durante el cumplimiento del mismo. Esto con el objeto de que esas barreras se mitiguen o sean manejadas para garantizar el cumplimiento exitoso del plan. Terminado este diligenciamiento el líder debe proceder a determinar la meta a lograr (METAS PLANEADAS contenidas dentro del SEGUIMIENTO AL PLAN) con cada una de las acciones que van a intervenir la oportunidad de mejora (QUÉ). QUÉ? COMO? QUIEN? CUANDO? DONDE? PORQUE? BARRERAS PARA EL DESARROLLO DEL PLAN 4. PRIORIZACIÓN DE ACCIONES DE MEJORA (QUÉ) Cada una de las acciones definidas para intervenir la oportunidad de mejora debe ser priorizada por el líder de proceso con base en los siguientes criterios: ALTO RIESGO, ALTO COSTO, ALTO VOLUMEN. Para el efecto la matriz de priorización de acciones de mejora (entregada a cada líder en medio magnético) trae adjunto la definición y calificación de cada criterio. El líder de proceso debe apoyarse en este documento para la correcta priorización de las acciones contenidas en el Plan de Mejoramiento. 5. DESPLIEGUE DEL PLAN DE MEJORAMIENTO Diligenciado el plan, el líder de proceso debe comunicar las actividades contenidas en éste a cada uno de los responsables de implementarlas dejando claro la fecha de cumplimiento establecida en el CUÁNDO. 6. RADICACIÓN DE ACCIONES DE MEJORA PRIORIZADAS Una vez cumplidos los pasos 1 al 4, el líder de proceso debe radicar las acciones de mejora ya priorizadas ante el líder de Auditoria y Garantía de la Calidad para que éste las agregue a la Matriz de Acciones de Mejora Institucional, y agende el respectivo seguimiento. 17

18 7. SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO Todo plan de mejoramiento es susceptible de verificación con el fin de garantizar que las actividades que se planearon hayan sido implementadas de manera efectiva. También es necesario evaluar si se presentaron dificultades (barreras) que impidieron la ejecución de las actividades. Si se presentaron barreras, se debe determinar si éstas no fueron identificadas oportunamente (según paso 3), y se establece un nuevo plazo de cumplimiento. El seguimiento al plan de mejoramiento lo realiza el líder de Auditoria y Garantía de la Calidad, quien debe saber y comprender la definición de las variables establecidas para SEGUIMIENTO AL PLAN. Para el efecto puede apoyarse en el instructivo de diligenciamiento para el Plan de Mejoramiento. SEGUIMIENTO AL PLAN METAS PLANEADAS RESULTADOS LOGRADOS DIFICULTADES PRESENTADAS PENDIENTE POR EJECUTAR PROPUESTA FECHA PROXIMO SEGUIMIENTO Nº DE ACCIONES CERRADAS X 100 INDICADOR DE SEGUIMIENTO TOTAL DE ACCIONES FECHA DE VERIFICACION DE EL PLAN ES SUCEPTIBLE DE CIERRE? SI NO CIERRE DD MM AA LIDER DE PROCESO LIDER AUDITORIA GARANTIA DE LA CALIDAD 8. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Una vez cumplidos los pasos 1 al 7, el líder de proceso debe: 1. socializar las acciones exitosas y los cambios que surgieron de su implementación a todo el personal de la ESE, 2. Capacitar y dar entrenamiento al personal del proceso en la mejora obtenida. Como estrategia de socialización el líder puede apoyarse en los diferentes medios de comunicación establecidos en la Empresa. 9. PLAN DE MEJORAMIENTO INDIVIDUAL Los casos que dieren lugar a planteamiento de mejora personal a cualquier integrante del proceso, el líder de éste conjuntamente con la persona implicada, diligencian el formato establecido para el PLAN DE MEJORAMIENTO INDIVIDUAL. Para el diligenciamiento del PLAN DE MEJORAMIENTO INDIVIDUAL, se procede según los pasos 1, 2, 3 y 7 descritos anteriormente. En el cumplimiento del paso Nº7 SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO, el seguimiento lo realiza el líder del proceso conjuntamente con el funcionario responsable del plan. 18

19 Nº DE RADICADO: FECHA: PROCESO: LIDER: FECHA APERTURA: NOMBRE DEL FUNCIONARIO: OBJETIVO GENERAL DEL PLAN: CARACTERISTICA DE CALIDAD A IMPACTAR Pertinencia Accesibilidad Continuidad Oportunidad Seguridad Competencia Eficiencia Coordinación Aceptabilidad Efectividad ORIGEN DEL PLAN AUDITORIA INTERNA DE CALIDAD AUDITORIA INDEPENDIENTE AUTOCONTROL AUDITORIA EXTERNA MANIFESTACIONES DEL USUARIO EVALUACION DE DESEMPEÑO OTRO CUÁL? QUE? COMO? CUANDO? DONDE? PORQUE? BARRERAS PARA EL DESARROLLO DEL PLAN SEGUIMIENTO AL PLAN META PLANEADA RESULTADOS LOGRADOS DIFICULTADES PRESENTADAS PENDIENTE POR EJECUTAR PROPUESTA FECHA PROXIMO SEGUIMIENTO INDICADOR DE SEGUIMIENTO Nº DE ACCIONES CERRADAS X 100 TOTAL DE ACCIONES EL PLAN ES SUCEPTIBLE DE CIERRE? SI NO FECHA DE VERIFICACION DE CIERRE DD MM AA LIDER DE PROCESO FUNCIONARIO 19

20 ANEXO FORMATO PLAN DE AUDITORIA INTERNA FECHA COMUNICACIÓN DEL PLAN Objetivo: Auditor Líder: Equipo Auditor: FECHA DE AUDITORIA DESARROLLO DEL PLAN DE AUDITORIAS DIA MES AÑO HORA Proceso Responsable del Proceso ALCANCE Auditor OBSERVACIONES 1. Firma y nombre del Auditor Líder: 20