Cuestionario médico y declaración de conformidad Banco Público de Sangre de Cordón Umbilical de Suiza

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1 Cuestionario médico y declaración de conformidad Banco Público de Sangre de Cordón Umbilical de Suiza Acaba de leer la hoja informativa para donantes de sangre de cordón umbilical y le gustaría hacer una donación. Le agradecemos de antemano nos ayude contestando verazmente las siguientes preguntas marcando las casillas que correspondan a la pregunta. De este modo contribuye a su propia seguridad y a la de los pacientes que recibirán la sangre de cordón umbilical de su bebé. A. DATOS DE LA MADRE DEL BEBÉ Apellido Nombre Fecha de nacimiento Calle C.P. / Localidad Teléfono / B. INFORMACIÓN SOBRE EL ORIGEN ÉTNICO DE LOS PROGENITORES A qué grupo étnico pertenece? Por favor, conteste de acuerdo a la lista adjunta. Bebé Madre del Bebé.. Padre del Bebé C. CUESTIONARIO SOBRE SALUD 1. a) Usted y/o el padre del bebé fueron adoptados en los primeros años de la infancia? b) Este embarazo se ha producido a partir de Ia donación de óvulos o de esperma o como vientre de alquiler? 2. En las últimas 4 semanas, ha estado enferma, ha recibido tratamiento médico o ha tenido una temperatura corporal superior a los 38 C (ó 100 F)? 3. a) Ha tomado medicamentos en las últimas 4 semanas (p. ej.: pastillas, inyecciones, o utilizado supositorios)? Cuáles? b) Ha tomado en las 4 últimas semanas Roaccutan (acné) o Propecia (calvicie)? c) Ha tomado en los últimos 3 años Neotigason / Soriatane (psoriasis)? 4. a) Ha sido tratada alguna vez con algún tipo de inmunoterapia (plasma, células o suero de origen humano o animal)? b) En los 12 últimos meses ha sido vacunada contra la rabia, la hepatitis B o el tétanos? c) Ha recibido alguna otra vacuna en las últimas 4 semanas? Cuál?. Cuándo? Owner: gni Geschäfts-/Teilprozess: 2_1_1 Vorschriften: Ja WMDA: Nein Seite: 1 von 5

2 Espacio para etiqueta 5. Ha tenido o tiene alguna de las siguientes enfermedades o síntomas? En caso afirmativo, favor de especificar, vea p.5, sección E a) cardiovascular b) enfermedades de las vías respiratorias / pulmonares c) estómago, intestino d) vías urinarias/riñones/órganos sexuales e) sistema nervioso f) sistema inmunológico g) enfermedades infecciosas h) enfermedad sanguínea maligna, por favor indique cuál exactamente (v. pregunta 17).. i) Cáncer; por favor indique de qué tipo (v. pregunta 17)... j) Otras; por favor indique cuáles (p.ej. diabetes)... Madre del bebé 6. En los 12 últimos meses, ha tenido: alguna enfermedad? algún accidente? alguna operación? En caso afirmativo, por favor especifique a) Le han injertado alguna vez tejido humano o animal? b) Le han operado alguna vez del cerebro o de la médula espinal? c) Le han administrado hormonas del crecimiento antes del ? Padre del bebé d) Le han diagnosticado a usted o a uno de sus parientes consanguíneos Madre del bebé la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob o existe algún indicio? Padre del bebé e) Ha estado entre el y el durante 6 meses o más en el Reino Unido (Inglaterra, Gales, Escocia, Irlanda del Norte, Isla de Man, Islas del Canal, Gibraltar o Islas Malvinas? f) Ha recibido alguna transfusión de sangre desde el ? 8. Ha estado en los últimos 6 meses fuera de Europa? En caso afirmativo, dónde?. Cuándo ha regresado a Suiza? Ha tenido algún síntoma de enfermedad en dicho país o desde su regreso (p. ej. fiebre)? 9. a) Ha estado alguna vez enfermo de malaria? En caso afirmativo, favor de especificar vea p.5, sección E b) Ha nacido/crecido en una región de malaria o ha vivido allí más de 6 meses? 10. Ha padecido alguna vez una de estas enfermedades?: Tuberculosis Borreliosis Brucelosis Osteomielitis Fiebre Q Toxoplasmosis Babesiosis enfermedad de Chagas Leishmaniasis En caso afirmativo, cuándo? 11. En los últimos 6 meses se ha sometido a:? Tatuaje Colonoscopia / Gastroscopia Acupuntura Depilación eléctrica Maquillaje permanente Piercing Herida con una jeringuilla En caso afirmativo, cuándo? Instrumentos estériles? si no Owner: gni Geschäfts-/Teilprozess: 2_1_1 Vorschriften: Ja WMDA: Nein Seite: 2 von 5

3 12. a) Ha tenido alguna vez ictericia (hepatitis) o en un Hepatitis test ha obtenido un resultado positivo? b) Su pareja sexual o la persona con quien vive ha sufrido en los últimos 12 meses de ictericia (color amarillo)? 13. Ha estado expuesto a alguna o a varias de las siguientes situaciones de riesgo? a) Cambio de pareja sexual en los últimos 4 meses o contactos sexuales (con o sin protección) con varias parejas en los últimos 12 meses b) Estancia en países con tasa elevada de SIDA durante un mínimo de 6 meses, en los últimos 12 meses. c) Ha tenido su pareja contactos sexuales con hombres desde 1977 d) Contactos sexuales por dinero desde 1977 e) Inyección de drogas, antes o actualmente f) Test positivo de VIH, sífilis o ictericia (Hepatitis B o C) 14. Ha tenido en los últimos 12 meses contactos sexuales con personas que han estado expuestas a una situación de riesgo, como las mencionadas en la pregunta 13, o que han recibido transfusiones de sangre en países de riesgo por su alto índice de SIDA? 15. Ha tenido en los últimos 12 meses síntomas de clamidias, herpes genital, sífilis u otra enfermedad de transmisión sexual o ha recibido algún tratamiento para ello? 16. Le han administrado antes del inyecciones de hormonas como tratamiento de infertilidad? 17. Hay en su familia antecedentes de las siguientes enfermedades? En caso afirmativo, indique exactamente el grado de parentesco. a) Enfermedades de los glóbulos rojos (p. ej. talasemia, anemia de células falciformes, entre otros) b) Enfermedades de los glóbulos blancos c) Enfermedades de las plaquetas (p.ej. trombocitosis esencial, trombocitopenia, entre otros) d) Enfermedades metabólicas / tesaurismosis (p.ej. Tay-Sachs, Fabry, Gaucher, Niemann- Pick, diabetes, entre otros) e) Enfermedades de inmunodeficiencia f) Enfermedades autoinmunes adquiridas / congénitas (p.ej. lupus, enfermedad de Basedow, entre otros) g) Enfermedades sanguíneas malignas (p.ej. leucemia, mieloma múltiple, síndrome mielodisplásico, entre otros) h) Otros tipos de cánceres, incluidos tumores múltiples i) Alteraciones hemorrágicas congénitas (p.ej. hemofilia, enfermedad de von Willebrand, entre otros) Owner: gni Geschäfts-/Teilprozess: 2_1_1 Vorschriften: Ja WMDA: Nein Seite: 3 von 5

4 D. DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD Con mi firma confirmo lo siguiente: He recibido información relacionada a la donación pública de sangre de cordón umbilical en Suiza y todas mis preguntas han sido contestadas satisfactoriamente. Al firmar el formulario de conformidad certifico que he leído y entendido la hoja informativa en su totalidad y que he recibido todas las aclaraciones necesarias. Sé que hasta el nacimiento de mi bebé tengo derecho a retirar mi consentimiento para la donación de sangre de cordón umbilical. Confirmo que mis datos personales son correctos y que he contestado el cuestionario según mi leal saber y entender. Sé que mi sangre y la del cordón umbilical de mi bebé serán sometidas a tests de biología molecular, para evitar la posible transmisión de una enfermedad al paciente. Asimismo he sido informada y estoy de acuerdo en que se guarde una muestra de mi sangre y de la del cordón umbilical de mi bebé para posibles controles. Estoy de acuerdo en que se me informe de los resultados. Mediante la donación voluntaria de sangre de cordón umbilical de mi bebé acepto que se transfiera su propiedad a los directores del banco. Esta sangre de cordón umbilical se puede utilizar para el tratamiento de enfermedades en otros pacientes que no sean familiares, para los que es necesario realizar un transplante de células madre. Estoy de acuerdo en informar a la clínica de maternidad de cualquier cambio importante relacionado con mi salud que pueda tener repercusiones sobre la conveniencia de realizar la donación de sangre de cordón umbilical. Autorizo a la clínica de maternidad y a el pediatra correspondiente para que, ahora y en el futuro, proporcionen información relevante sobre mi salud o la de mi bebé, la cual pueda repercutir en la calidad y la seguridad de la sangre guardada de cordón umbilical,, para así evitar, en caso de riesgo, que el producto se administre a un posible receptor. Una vez realizadas las pertinentes aclaraciones, por la presente autorizo a la clínica de maternidad para que extraiga sangre del cordón umbilical cuando se produzca el nacimiento de mi bebé. Sé que esta información está amparada por el secreto profesional médico y que los datos correspondientes únicamente serán utilizados por el banco de sangre de cordón umbilical. Madre: Apellido: Nombre: Fecha de nacimiento:. Fecha: Firma: Padre (facultativo): Apellido: Nombre: Fecha de nacimiento: Fecha: Firma: Owner: gni Geschäfts-/Teilprozess: 2_1_1 Vorschriften: Ja WMDA: Nein Seite: 4 von 5

5 Comprobación del cuestionario por parte de personal médico E. PARA SER COMPLETADO POR EL DEPARTAMENTO DE MATERNIDAD: Observaciones relacionadas al apartado C Cuestionario sobre salud : Pregunta.. : Pregunta.. : Pregunta.. :... Cuestionario revisado por el departamento de maternidad: Fecha: Conformidad:... Clínica de maternidad (marque la que corresponda): Basilea: Liestal: Berna: Ginebra: Tessin: Una vez revisado el cuestionario médico y la historia clínica de la paciente embarazada, por la presente certifico que no hay indicios físicos que actualmente apunten a un ELEVADO COMPORTAMIENTO DE RIESGO, en el presente o pasado, de contraer enfermedades infecciosas transmisibles (VIH, HTLV, hepatitis B o C y enfermedades de transmisión sexual) y que todas las respuestas del cuestionario médico son correctas según mi leal saber y entender. De conformidad con las respuestas certifico que la donante está en condiciones de donar, después del parto, la sangre de cordón umbilical de su bebé al Banco Público de Sangre de Cordón Umbilical de Suiza. En el caso de que haya novedades sobre la salud, que pudieran repercutir en la donación, garantizo que pondré dicha información a disposición del Banco Público de Sangre de Cordón Umbilical de Suiza. Apellido del doctor:.. Nombre:... Firma del doctor:. F. PARA SER COMPLETADO POR EL BANCO DE SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL O EL SERVICIO DE DONACIÓN DE SANGRE Cuestionario revisado y acreditado por el Banco de sangre de cordón umbilical Servicio regional de donación de sangre SRK Apellido:. Nombre:... Firma: G. PARA SER COMPLETADO POR EL BANCO DE SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL: Banco de sangre de cordón umbilical (por favor marque el que corresponda): Basilea Ginebra Se cumplen los criterios para la donación de sangre de cordón umbilical: Sí No Apellido:. Nombre:... Firma: Owner: gni Geschäfts-/Teilprozess: 2_1_1 Vorschriften: Ja WMDA: Nein Seite: 5 von 5