PROTOCOLO 11 ABORDAJE DE LOS TRAUMATISMOS EN ODONTOPEDIATRIA AFECTACIÓN DE LOS TEJIDOS DE SOSTÉN

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1 Autores: Clara Serna Muñoz, Antonia Alcaina Lorente, Concepción Germán Cecilia AFECTACIÓN DE LOS TEJIDOS DE SOSTÉN CONCUSIÓN. Lesión de las estructuras de soporte sin movilidad ni desplazamiento del diente. Puede pasar inadvertida. No hay signos radiográficos. Requiere reposo, higiene y observación (tanto en dentición permanente como temporal). Realizar control clínico y radiográfico a las 4 semanas, 6-8 semanas y al año. SUBLUXACIÓN. Lesión de las estructuras de soporte, el diente presenta movilidad pero no desplazamiento. Puede existir sangrado del surco gingival. Dentición temporal: no requiere tratamiento, sólo observación, reposo e higiene. Revisión clínica a la semana y a las 6-8 semanas. Dentición permanente: puede colocarse una férula flexible (alambre trenzado o ligadura metálica) durante 2 semanas para mayor comodidad del paciente. Controles clínicos y radiográficos a las 4, 6-8 semanas y al año. LUXACIÓN EXTRUSIVA. Desplazamiento del diente hacia fuera del alveolo y con movilidad. Radiográficamente se observa un aumento del espacio periodontal a nivel apical. El tratamiento será: Dentición temporal: dependerá del grado de extrusión. Si es menor de 3 mm en un diente temporal inmaduro, se puede reposicionar o dejar que se alinee espontáneamente. Si la extrusión es mayor y el diente está completamente formado, está indicada la extracción. Revisión clínica a la semana y clínica y radiográfica a las 6-8 semanas, a los 6 meses y al año. Dentición permanente: recolocar el diente en el alveolo y estabilizar con férula flexible durante dos semanas. La monitorización del estado pulpar es esencial para diagnosticar una reabsorción radicular. Control clínico y radiológico a las 2 semanas retirando la férula. Siguientes controles clínicos y radiográficos a las 4, 6-8 semanas, seis meses, al año. Página 1

2 LUXACIÓN LATERAL. El diente aparece desplazado hacia palatino/lingual o hacia labial. Radiográficamente se observa un aumento del espacio periodontal. Dentición temporal: si no hay interferencia oclusal se puede dejar que el diente se reposicione espontáneamente. Si existen dichas interferencias, se puede tallar ligeramente el diente. En cualquier otro caso, la extracción sería el tratamiento de elección. Dieta blanda durante días. Higiene con cepillo blando. Control a la semana y a las 2-3 semanas. Control clínico y radiográfico a las 6-8 semanas y al año. Dentición permanente: Reposicionar el diente (traccionar hacia oclusal, y después empujar hacia apical) y ferulizar durante 4 semanas. Control periódico del estado pulpar. Si existe fractura alveolar, dejar la férula 3 ó 4 semanas más. Controles clínicos y radiológicos a las dos semanas. Tras retirar la férula, se realizan controles a las 6-8 semanas, seis meses, un año y anualmente durante cinco años. LUXACIÓN INTRUSIVA. El diente está desplazado dentro del alveolo. El tratamiento será: Dentición temporal: si se observa el ápice hacia labial del germen del diente permanente, esperaremos la erupción espontánea del diente temporal. Si se observa radiográficamente que el ápice del diente temporal esta hacia palatino o impactado en el germen del permanente, se llevará a cabo la extracción cuidadosa del diente temporal. Dieta blanda días. Higiene oral con cepillo blando. Control a la semana. Control clínico y radiográfico a las 3-4 semanas, 6-8 semanas, 6 meses, 1 años y anualmente hasta la erupción del permanente sucesor. Dentición permanente. Si el desarrollo radicular es incompleto, esperamos la erupción espontánea. Si no existe movimiento en 3 meses, se llevará a cabo extrusión ortodóncica del diente, o quirúrgica si es mayor de 7 mm. Si el desarrollo radicular es completo, se reposicionará el diente lo antes posible con tracción ortodóncica. Si la intrusión es mayor de 7 mm, se recomienda Página 2

3 extrusión quirúrgica y ferulización. La necrosis pulpar es muy probable, por lo que está indicado el tratamiento de los conductos con relleno de hidróxido de calcio para su posterior obturación con gutapercha. Dieta blanda una semana. Higiene con cepillo blando. Controles clínicos y radiográficos a las dos semanas (retirada de férula si hemos hecho extrusión quirúrgica). Los siguientes controles se harán a las 4 semanas, 6-8 semanas, seis meses y al año. Controles anuales durante los cinco años siguientes. AVULSIÓN. Exarticulación completa del diente fuera de su alveolo. Dentición temporal: si el paciente no acude con el diente en la mano comprobar radiográficamente que no se haya producido una intrusión. En dentición temporal no está indicada la reimplantación del diente. Control a la semana y controles clínicos y radiográficos tras 6 meses y un año. Controles anuales hasta la erupción del permanente sucesor. Dentición permanente: a) Ápice cerrado y diente ya reimplantado una vez acuden a la consulta: lavar la zona con suero salino o clorhexidina. Suturar heridas si es necesario. No extraer el diente. Verificar que el diente ha sido reimplantado correctamente. Ferulizar con férula flexible (alambre de ortodoncia trenzado, ligadura metálica) durante 2 semanas. Prescribir tratamiento antibiótico. Valorar necesidad de vacuna antitetánica. Iniciar tratamiento de conductos en 7-10 días, colocando hidróxido de calcio como medicamento intracanal durante dos semanas. Control clínico y radiográfico a las 2 semanas. Controles clínicos y radiográficos a las 4 semanas, 3 meses, 6 meses, 1 año y anualmente. b) Ápice cerrado y conservado en solución balanceada de Hanks, suero salino, saliva o leche y tiempo extraoral seco menor de 60 minutos: lavar el ápice y el alveolo con suero salino para eliminar el coágulo de sangre (no curetear). Reimplantar el diente y comprobar clínica y radiográficamente que se encuentra en su posición. Si no se ajusta, Página 3

4 introducir un instrumento romo para separar la pared alveolar. Colocar Endogaim en el alveolo. Estabilizar con férula flexible durante 2 semanas. Antibioterapia y valoración de vacuna antitetánica. Iniciar tratamiento de conductos en 7-10 días después de traumatismo, con la férula colocada, tratando con hidróxido de calcio intracanal durante 2 semanas. Rellenar el conducto con gutapercha y retirar la férula. c) Diente con ápice cerrado, conservado en solución balanceada de Hank, suero salino, leche o saliva, y tiempo extraoral seco mayor de 60 minutos: eliminar todo el tejido periodontal necrótico con una gasa. Realizar el tratamiento de conductos antes de la reimplantación. (También puede ser realizado a los 7-10 días después del traumatismo, como en los casos anteriores, si el diente ya se ha reimplantado sin el tratamiento de conductos). Eliminar el coágulo del alveolo con suero salino. Reimplantar el diente con una presión suave. Comprobar radiográficamente la correcta colocación del diente. Ferulizar durante 4 semanas usando una férula flexible. Administrar antibióticos sistémicos. Controles clínicos y radiográficos a las 4 semanas, 3 meses, 6 meses, 1 año y anualmente. La anquilosis es inevitable y se deberá valorar la decoronación cuando la infraposición sea mayor de 1 mm. d) Ápice abierto y diente ya reimplantado una vez acuden a la consulta: limpiar la zona con agua, suero salino o clorhexidina. No extraer el diente. Suturar las laceraciones gingivales. Verificar clínica y radiográficamente la posición del diente reimplantado. Ferulizar con una férula flexible durante dos semanas. El objetivo, en los dientes con ápice abierto que han sido reimplantados, es conseguir la revascularización. Si esto no ocurriera, habrá que realizar la apicoformación, bien con hidróxido de calcio o con MTA. Controles clínicos y radiográficos a las 4 semanas, 3 meses, 6 meses, 1 año y anualmente. Página 4

5 e) Ápice abierto y diente conservado en solución balanceada de Hank, suero salino, leche o saliva y tiempo extraoral en seco menor de 60 minutos: si el diente está contaminado, lavar la superficie radicular y ápice con suero salino. Eliminar el coágulo del alveolo y colocar Endogaim. Reimplantar el diente. Si fuera posible, se recomienda cubrir la superficie radicular con un gel de minociclina o sumergirlo durante cinco minutos en una solución de doxiciclina (100 mg/20 ml). Suturar las laceraciones gingivales especialmente en el área cervical. Ferulizar con férula flexible durante 2 semanas. Controles clínicos y radiográficos a las 4 semanas, tres, seis y 12 meses post-traumatismo, y después anualmente. Si existe necrosis pulpar, realizar la apicoformación con MTA o hidróxido de calcio. Posteriormente se realizarán controles anuales. f) Ápice abierto y diente conservado en solución balanceada de Hank, suero salino, leche o saliva y tiempo extraoral en seco mayor de 60 minutos: el pronóstico en estos casos es muy malo. Lo esperable es la necrosis del ligamento periodontal y por lo tanto no es posible la curación. El objetivo del reimplante, en estos casos, es mantener el hueso alveolar. Si se decide el reimplante, se actuará de la misma forma que en los casos con ápice cerrado, pero se recomienda el tratamiento de conductos previo al reimplante. Ferulizar con férula flexible durante 2 semanas. Controles clínicos y radiográficos a las 4 semanas, tres, seis y 12 meses post-traumatismo, y después anualmente. Posteriormente se realizarán controles anuales. La anquilosis y la reabsorción radicular son inevitables. Se valorará la decoronación cuando la infraposición sea mayor de 1 mm. Página 5

6 Imagen.1 Imagen.2 Imagen.3 Imagen.4 Imagen.5 Imagen.6 Secuencia de tratamiento de avulsión de un 21 con tiempo extraoral en seco mayor de 60 minutos. Exploración clínica y radiográfica (imágenes 1 y 2). Tratamiento de los conductos antes del reimplante (imagen 3). Preparación de los dientes adyacentes para la ferulización (imagen 4). Reimplante y ferulización del diente avulsionado (imagen 5). Control radiográfico del tratamiento finalizado (imagen 6). AFECTACIÓN DE LOS TEJIDOS DENTARIOS FRACTURA CORONARIA NO COMPLICADA. Dentición temporal: suavizar los bordes fracturados. Se recomienda reconstruir con resina compuesta y la aplicación de barniz de flúor. Dentición permanente: si tenemos el fragmento del diente podemos pegarlo. En caso contrario, se recomienda proteger la dentina y la pulpa con ionómero de vidrio y posteriormente realizar la reconstrucción con el material adecuado. En ambas denticiones, realizar controles clínicos y radiográficos a las 6-8 semanas y al año. Página 6

7 FRACTURA CORONARIA COMPLICADA Dentición temporal: pulpectomía. En caso de reabsorción radicular avanzada o falta de colaboración del paciente realizar la extracción. Dentición permanente: en dentición permanente joven puede realizarse un recubrimiento pulpar directo (exposición pulpar inferior a 1 mm y en las 6 primeras horas tras el traumatismo) o pulpotomía parcial (exposición mayor de 1 mm y más de 6 horas de evolución). Si el tiempo transcurrido entre el accidente y el tratamiento es muy largo y se ha producido una degeneración pulpar, está indicado el tratamiento de conductos. Los materiales de elección son el MTA y el hidróxido de calcio. Realizar controles clínicos y radiográficos a las 6-8 semanas y al año para cerciorarnos de que el cierre apical se está produciendo. FRACTURA CORONO-RADICULAR Dentición temporal: el tratamiento es la extracción debido a la dificultad para conseguir un buen sellado del fragmento radicular. Se ha de poner especial cuidado de no lesionar el germen del diente permanente a la hora de exodonciar el temporal. Dentición permanente: el tratamiento dependerá del grado de compromiso pulpar y será el mismo que en las fracturas coronarias complicadas o no complicadas. El objetivo es conseguir un buen sellado de la restauración. Por ello, dependiendo del nivel de fractura puede ser necesario un tratamiento quirúrgico para la exposición de los fragmentos (gingivectomía) o extrusión ortodóncica. Si la fractura vertical es de más de un tercio de la raíz se recomienda la exodoncia. Control clínico y radiográfico a las 6-8 semanas y al año. Página 7

8 FRACTURA RADICULAR PROTOCOLO 11 Dentición temporal: si el fragmento coronal tiene movilidad se realizará la extracción del mismo vigilando el fragmento radicular hasta su futura reabsorción. Dentición permanente: la reparación de la fractura radicular puede llevarse a cabo mediante la aposición de tejido calcificado, tejido conectivo, hueso o tejido de granulación. Según la altura donde tenga lugar la fractura, el tratamiento será distinto. a) Fractura a nivel del tercio coronal: extracción del fragmento coronal, tratamiento de conductos según el grado de desarrollo radicular, exposición de la fractura mediante tracción ortodóncica o cirugía (gingivectomía u osteotomía) y reconstrucción del diente. b) Fractura a nivel del tercio medio: ferulización flexible durante 4 semanas. Las opciones de tratamiento son: Endodoncia del fragmento coronal hasta la línea de fractura. El fragmento apical suele permanecer vital. Endodoncia del fragmento coronal y extracción quirúrgica del fragmento apical. Endodoncia de ambos fragmentos. Extraer el fragmento coronal y tratar endodónticamente el fragmento apical. c) Fractura a nivel del tercio apical: puede ferulizarse con férula semirrígida si existe movilidad del fragmento coronal. En todos los casos, deberán llevarse a cabo controles clínicos y radiográficos a las 6-8 semanas y posteriormente a los 4, 6, 12 meses y anualmente durante 5 años. El seguimiento debe incluir la endodoncia del fragmento coronal si se produce necrosis pulpar. Página 8

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