IMPORTANCIA DEL OPTOMETRISTA COMO PROFESIONAL DE ATENCIÓN PRIMARIA Y TERAPEUTA VISUAL EN LA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA

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1 IMPORTANCIA DEL OPTOMETRISTA COMO PROFESIONAL DE ATENCIÓN PRIMARIA Y TERAPEUTA VISUAL EN LA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA Carlos Luis Saona Santos Profesor Titular de Optometría y Contactología Universidad Politécnica de Cataluña Director del área de Rehabilitación Visual, Estrabismo y Ortóptica del Instituto Oftalmológico Integral (Clínica Corachan) 1975 El optometrista es un profesional sanitario de atención primaria cuya formación científica y clínica en centros universitarios le capacita para realizar exámenes de la función visual, analizar los datos de las respuestas visuales encontradas en los exámenes, y planificar el tratamiento más adecuado para aliviar los síntomas que pueden producir las disfunciones visuales, desequilibrios oculomotores, alteraciones de la percepción visual que pueden estar relacionados con problemas de rendimiento escolar o laboral, así como para aumentar los niveles mínimos de funcionalidad del sistema visual mediante el uso de gafas, lentes de contacto y terapias visuales. A fin de que los pacientes puedan comprender las funciones del optometrista en una clínica oftalmológica, es necesario que conozcan cómo se produce el proceso de la visión, las funciones del sistema visual, los problemas visuales debido a una disfunción, y el tratamiento mediante terapias visuales. EL PROCESO DE LA VISIÓN La visión es un proceso de información muy complejo que se emplea para interpretar lo que miramos a través de los ojos, para equilibrarnos con la gravedad, para conducir nuestras manos, pies, y cuerpo en general, para relacionarnos con nuestro entorno y orientarnos en el espacio. La visión se procesa gracias a un sistema formado por a) órganos periféricos (los ojos) que reciben estímulos luminosos procedentes de los objetos y forman una imagen óptica sobre la retina de cada ojo, b) músculos que controlan los movimientos coordinados de ambos ojos (músculos extraoculares), c) músculos que controlan el enfoque nítido de lo que se mira (músculos intraoculares), d) nervios sensoriales que protegen los ojos, reciben y envían los estímulos luminosos hacia las áreas visuales situadas en la parte posterior del cerebro (lóbulo occipital), e) nervios motores que controlan los músculos extraoculares y de los Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005 Página 1

2 párpados, f) vasos sanguíneos responsables de la nutrición de los ojos, g) neuronas que transmiten los estímulos a través de nervios y vías ópticas dentro del cerebro hasta las áreas visuales, y h) neuronas que reciben la información de los estímulos para integrarlos, compararlos con experiencias pasadas e interpretar lo que miramos a través de los ojos (obtención del significado de lo que se ve). Cuando uno mira hacia un objeto, antes de identificarlo, esto es, antes de saber que se trata de un conejo, una manzana, un pájaro, una silla, etc., se han producido varios procesos motores y sensoriales. Desde las áreas del pensamiento o áreas silentes se emite una orden sensorial en forma de estímulo eléctrico el cual se propaga hasta el área motora de la corteza cerebral en el lóbulo frontal (flecha roja). Desde esta área dicho estímulo se dirige a los centros de la mirada situados en el cerebro medio y puente (flecha verde). Desde aquí el impulso sigue propagándose hasta los núcleos oculomotores y mediante los nervios oculomotores alcanza los músculos extraoculares (flecha azul), haciendo rotar ambos ojos hacia el objeto de interés. Por lo tanto una parte del proceso de la visión es motora (Fig. 1). Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005 Página 2

3 CLSS Área motora Área visual Órgano periférico Nervio óptico Vías ópticas Fig.1: Proceso motor de la visión Mientras los ojos mantienen la fijación sobre el objeto de interés la luz que se refleja de éste incide sobre cada uno de los ojos, en los que se produce una desviación de la trayectoria de la luz (fenómeno de refracción) desde la parte anterior de cada ojo denominada córnea (que actúa como una lente de potencia fija y es la más potente del sistema óptico del ojo) hasta la parte posterior o retina en la que se forma una imagen del objeto que se observa. Al desviarse la luz de la córnea se introduce en el interior del ojo, pasando por la pupila, y llegando a la segunda lente del ojo denominada cristalino. Esta lente interna del ojo tiene una potencia menor que la de la córnea pero es variable, aumentando y disminuyendo según la distancia a la miremos. Este es el proceso óptico de la visión (Fig. 2). Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005 Página 3

4 Si la imagen óptica formada por la córnea y el cristalino no se formara sobre el plano de la retina debido a una miopía, hipermetropía o astigmatismo, entonces mediante el examen de la refracción ocular también conocida como graduación de la vista se determina la potencia del sistema corrector (gafas o de lentes de contacto) hasta conseguir que la imagen óptica se forme exactamente sobre la retina. Dicho examen también se emplea para determinar las dioptrías que deben adicionarse o substraerse con la cirugía refractiva. Fig.2: Proceso óptico de la visión Cuando la luz alcanza la retina en su porción sensorial tiene lugar la transformación de la energía luminosa en un impulso eléctrico el cual se trasmite hasta las neuronas de la corteza visual situada en la parte posterior del cerebro (lóbulo occipital) después de propagarse por los axones de las células ganglionares en la retina, nervio óptico y vías ópticas. La retina absorbe la energía radiante que le llega, produciéndose cambios químicos temporales en su estructura. Estos cambios químicos son los que inician la actividad eléctrica que se trasmite a lo largo de las fibras del nervio óptico. Desde la retina y mediante el nervio óptico el estímulo eléctrico recorre una cierta distancia hasta una zona donde hace estación. En ésta existen neuronas especializadas sensibles al color, al contraste, a la discriminación de dos puntos muy próximos entre sí (agudeza visual), y a la estereopsis fina (visión en relieve). Estas neuronas denominadas Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005 Página 4

5 parvocelulares se conectan a través de vías ópticas con áreas del campo visual central y fóvea de la retina (lugar donde la agudeza visual es máxima). En esta estación, denominada cuerpos geniculados externos, también existen neuronas sensibles a la dirección, al movimiento, a la velocidad, a las disparidades binoculares y a la estereopsis periférica. Estas neuronas denominadas magnocelulares se proyectan con la parafóvea y retina más periférica. Para entender mejor la función de estas neuronas, digamos que las magnocelulares se emplean para determinar dónde se encuentra el objeto que se está mirando, mientras que las neuronas parvocelulares examinan objetos estáticos y determinan qué es ese objeto. Desde los cuerpos geniculados el estímulo continúa propagándose mediante vías ópticas hasta alcanzar la corteza visual situada en la parte posterior del cerebro y en donde la actividad eléctrica procedente de la retina sensorial de cada ojo es organizada y comparada con patrones de experiencias pasadas, después de lo cual tiene lugar finalmente la percepción visual y obtención del significado del objeto de interés. Las dos imágenes retinianas de un solo objeto deben, en este proceso, unificarse o superponerse, o fusionarse (visión binocular) para conseguir una sensación única y no doble. Solamente en este momento se reconoce que el objeto de interés tiene una forma (agudeza visual), un color (discriminación del tono), y una posición en el espacio visual (orientación espacial). Si la percepción de los objetos es borrosa al mismo tiempo que los músculos extraoculares mantienen la convergencia de los ejes visuales sobre el objeto, se ajusta la tensión del músculo ciliar de cada ojo hasta que el cristalino sea capaz de enfocar con nitidez la imagen del objeto de interés. Este es el proceso sensorial de la visión (Fig. 3) Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005 Página 5

6 Fig. 3: Proceso sensorial de la visión Resumiendo, la visión es un proceso integrado motor y sensorial en el que participa el sistema nervioso central quién controla los músculos estriados responsables de los movimientos de ambos ojos y de los párpados, mientras que el sistema nervioso neurovegetativo con sus fibras simpáticas y parasimpáticas controlan los músculos ciliares y los del iris para el acto de la acomodación ocular y regulación del diámetro pupilar, respectivamente. Cualquiera de las estructuras del sistema visual puede llegar a enfermarse, en cuyo caso se considera que la condición ocular es patológica. El tratamiento de las patologías de las estructuras del sistema visual es responsabilidad exclusiva del médico-oftalmólogo, el cual puede emplear fármacos o la cirugía para curarlas. Algunas enfermedades afectan a la estructura sin comprometer la función visual, como es el caso de una conjuntivitis, mientras que otras enfermedades pueden afectar a la estructura y también a la función, como por ejemplo la deformación de las córneas denominada queratocono. En otras condiciones, las estructuras del sistema visual pueden estar sanas pero no funcionan adecuadamente. Estas condiciones se conocen con el nombre de disfunciones visuales las cuales son evaluadas y tratadas por un optometrista. Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005 Página 6

7 LAS FUNCIONES DEL SISTEMA VISUAL De la anterior exposición se deduce que para conseguir una visión nítida y cómoda varias funciones y destrezas del sistema visual deben tener un nivel mínimo de rendimiento. Estas funciones y destrezas son los siguientes: 1. La acomodación ocular Es la función visual mediante la cual podemos enfocar con nitidez todos los objetos que se encuentran a distinta distancia, desde una posición muy alejada (6 m) hasta una posición muy cerca de nuestros ojos (25 cm). Esta función se ejecuta gracias al cristalino (lente interna del ojo cuya potencia es variable), ligamentos que sujetan el cristalino, músculo ciliar, y fibras del sistema nervioso neurovegetativo (Fig. 4). Cuando cambiamos la mirada desde un objeto situado a 40 cm de nuestros ojos hacia un objeto lejano (5 m), y a la inversa, la focalización nítida deberá ser rápida y eficaz (flexibilidad acomodativa). El examen optométrico de esta función es esencial para el análisis y diagnóstico de alteraciones de la función visual. Fig. 4: Las dos lentes del sistema óptico del ojo, la córnea y el cristalino. Esta última es la responsable principalmente de enfocar a múltiples distancias. Las gafas con una potencia incorrecta, ciertos fármacos, algunas enfermedades del resto del cuerpo, las posturas inadecuadas que se adoptan durante el acto de la lectura (acercamiento excesivo a un texto), escritura y uso de pantallas de ordenador, pueden alterar la función de la acomodación ocular que se manifiesta por una incapacidad para enfocar con rapidez de cerca a lejos o inversamente, visión borrosa, fatiga visual y dolores de cabeza en la región frontal de la cabeza. Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005 Página 7

8 2. La convergencia Es la función visual mediante la cual los dos ejes visuales son dirigidos para coincidir en un punto del espacio, unas veces exactamente sobre el objeto de interés, y otras, por delante o por detrás del objeto. Esta función se pone en marcha gracias a la acción de los músculos que se encuentra en el exterior de los dos globos oculares, y al control del sistema nervioso central que activa dichos músculos. Es responsable de que la imagen del objeto que se forma en la retina del ojo derecho se corresponda con la imagen de ese mismo objeto que también se forma en la retina del ojo izquierdo. De esta forma el cerebro fusionará las dos imágenes percibiendo una sola. De no ser así veríamos doble como en el caso del ojo estrábico. Fig. 5: Convergencia ocular. Los dos ejes visuales (líneas rojas) coinciden en el mismo punto sobre el objeto (esquiador). Esta es una condición para que las imágenes en ambas retinas sean correspondientes, y la visión sea única. Si uno de los ojos se desvía (línea amarilla) entonces los ejes visuales no coincidirán en el mismo punto sobre el objeto, viéndose doble (estrabismo). También puede ocurrir, que en ausencia del estrabismo manifiesto, los ejes visuales no coincidan en un punto sobre el objeto (en este caso, el esquiador) sino antes. En este caso se dice que existe un exceso de convergencia (líneas azules). Si en las mismas condiciones de observación, los ejes visuales convergieran en un punto más alejado que la Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005 Página 8

9 posición del esquiador, se dice que existe una insuficiencia de convergencia (líneas marrones). El exceso, insuficiencia o la inflexibilidad de la convergencia de los ojos puede estar relacionada con la fatiga visual, somnolencia, pérdida de la concentración y dificultades de comprensión durante el acto de la lectura. 3. Refracción ocular Es una función óptica en la que la luz procedente del objeto de interés se propaga hacia el interior del ojo, desviándose de su trayectoria primitiva hasta formar una imagen sobre la retina de cada ojo (Fig. 2). Esta función depende de los parámetros del ojo entre los que se encuentra la potencia de la córnea, potencia del cristalino, separación entre la córnea y el cristalino, y la longitud axial de cada ojo. Cuando estos parámetros son normales la condición refractiva del ojo se denomina emetropía. En esta condición cuando se mira hacia un objeto lejano la imagen de éste se forma sobre la retina, con lo que el objeto es visto con nitidez. En el momento en que uno o varios de los parámetros oculares sean anormales la condición refractiva se denomina ametropía (Fig. 6), condición en la que la imagen de un objeto lejano no se formará sobre la retina sino por delante o por detrás de ésta, por lo que el objeto que miramos se verá borroso. Las ametropías se clasifican en miopía, hipermetropía, y astigmatismo, y cada una de ellas puede ser ópticamente compensada con gafas o lentes de contacto para conseguir un estado artificial de emetropía, o pueden ser corregidas con la cirugía refractiva. Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005 Página 9

10 Imagen en el hipermétrope Imagen en el emétrope Imagen en el miope O b jeto CLSS Fig. 6: Formación de la imagen de un objeto según el estado refractivo del ojo. Para que un objeto pueda ser percibido con nitidez una de las condiciones es que su imagen se forme sobre la retina. En el miope, la imagen se forma delante de la retina, viéndose borrosa. En el hipermétrope la imagen se forma detrás de la retina viéndose también borrosa. En el astigmatismo, la imagen se ve borrosa y distorsionada. Las gafas o las lentes de contacto se calculan para que las imágenes desenfocadas se desplacen hasta que coincidan con la retina, obteniéndose de esta forma la percepción nítida de los objetos que miramos. 4. Visión binocular Es la capacidad del sistema visual para coordinar y alinear los ojos con precisión. Esta capacidad es importante para conseguir que veamos cada objeto como único y no doble. Para conseguir la fusión de dos imágenes retinianas de un solo objeto (Fig. 5) es necesario que ambas tengan la misma forma, tamaño, y color. Una visión binocular proporciona una mayor agudeza visual que la que se tiene con cada ojo, una visión en relieve de los objetos, y una visión cómoda. Una diferencia importante de las características de una imagen retiniana a la otra puede dar lugar a una visión binocular inestable e incluso anularla, en cuyo caso el paciente solamente verá con uno de los ojos (visión monocular). El otro ojo es suprimido por el cerebro convirtiéndolo en ojo vago, condición que se denomina ambliopía. Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005 Página 10

11 Con las gafas determinadas solamente con la graduación de la vista podemos ver nítidamente con cada ojo pero este examen no determina la visión binocular cómoda. Los problemas de visión binocular pueden estar relacionados con dificultades en la coordinación e integración de los dos lados del cuerpo, dando lugar a dificultades de lateralidad y de direccionalidad (confusión al escribir o al leer la letra b por la p, es por se, o confundir la derecha con la izquierda) 5. Los movimientos oculares El sistema visual es capaz de dirigir los dos ojos eficazmente sobre un punto del objeto que se mira para que la imagen de éste se forme exactamente sobre la fóvea de cada ojo, tanto si el objeto está estacionario o en movimiento. Los dos ojos dirigidos por los músculos extraoculares y que a su vez son activados por el sistema nervioso central deben rotar dentro de sus órbitas óseas con extraordinaria precisión y coordinación cuando siguen un objeto en movimiento, cuando se desplaza la mirada de una letra a otra durante el acto de la lectura, o cuando se cambia la mirada desde un objeto próximo a los ojos hacia un objeto lejano. Estos movimientos se conocen con el nombre de sacádicos y de seguimiento. La evaluación de los movimientos oculares de seguimiento y sacádicos es parte del cuidado visual completo que ofrecen los optometristas a todos sus pacientes, especialmente en niños. Fig. 7: Instrumental para evaluar y potenciar los movimientos de los ojos Entre los problemas causados por movimientos de seguimiento y sacádicos inadecuados de los dos ojos se encuentran las inversiones (interpretar una letra d por una b), pérdida del lugar, omisiones de letras, palabras o frases, velocidad lenta y pobre comprensión de lo que se lee. Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005 Página 11

12 6. La coordinación ojo-mano Es la capacidad para coordinar la información que se recibe a través de los ojos con el objeto de dirigir las manos con precisión. Esta capacidad visual es muy importante durante la fase del aprendizaje de los niños si se espera que tengan un buen rendimiento escolar. También es importante para realizar con eficacia ciertos deportes. Fig. 8: Instrumental para evaluar y mejorar la coordinación de los ojos con las manos Conjuntamente con problemas de acomodación ocular y la deficiente organización espacial debida a problemas de convergencia, la coordinación inadecuada entre los ojos y las manos también está relacionada con una mala escritura. 7. Agudeza visual Es una destreza visual para ver con nitidez objetos o símbolos (letras, números, etc.) a todas las distancias. Esta habilidad no necesariamente es la más importante puesto que existen personas con una visión del 100% y sin embargo pueden tener problemas para enfocar o para converger con los ojos. Esta destreza no solamente puede verse afectada por una ametropía sino también por enfermedades. Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005 Página 12

13 La agudeza visual es una medida cuantitativa de la percepción de la forma de los objetos o símbolos que observamos. Cuando se la determina pidiendo al paciente que identifique letras, números y otros símbolos situados a 6 m o a 40 cm, lo que se evalúa es la cantidad pero no la calidad de la visión 8. Sensibilidad visual al contraste Es una habilidad visual para percibir objetos o símbolos con diferentes niveles de contraste. Es una destreza muy importante para la conducción de vehículos en condiciones de contraste y de iluminación muy variada. Se mide empleando rejillas o redes formadas por un número determinado de barras negras y claras... Dos redes difieren por su frecuencia espacial o número de patrones repetitivos por unidad de distancia. Cada patrón repetitivo está formado por una barra negra y otra clara. Como en la Fig. 9 la red de la derecha tiene más patrones repetitivos que la red de la izquierda, decimos que ésta tiene una frecuencia espacial más alta que la que está a la izquierda. Fig. 9: Sensibilidad visual al contraste. Estas dos rejillas muestran el efecto de la frecuencia espacial sobre el contraste. Si se observan a 60 cm de distancia, las rejillas de alta frecuencia espacial (la de la derecha) parecen tener menos contraste que la rejilla de frecuencia espacial baja (la de la izquierda). La frecuencia espacial de un estímulo puede afectar nuestra percepción de la parte más clara o de la parte más oscura. La sensibilidad visual al contraste es una medida cualitativa de la percepción de la forma de los objetos o símbolos que observamos. Es una medida de la visión funcional. Cuando se la determina se evalúa la calidad de la visión. Suele reducirse o perderse por una ametropía pero también por una enfermedad importante. Suele medirse para la detección precoz de enfermedades oculares. Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005 Página 13

14 9. Visualización o memoria visual Es la destreza para formar imágenes mentales, retener o almacenarlas en nuestra memoria para futuras demandas, o para sintetizarlas en otras nuevas. 10. Coordinación perceptomotora Es la destreza para coordinar tareas motoras bilaterales con el empleo eficaz del movimiento guiado por el sistema visual. La coordinación corporal e integración inadecuadas pueden crear dificultades de direccionalidad. Los problemas de integración de los dos lados del cuerpo alertan al optometrista para buscar cuidadosamente problemas de visión binocular y de anisometropías de desarrollo Fig. 10: Coordinación corporal Una coordinación perceptomotora ineficazmente desarrollada produce dificultades con actividades rítmicas, dificultades para sentarse o mantenerse de pie debido a la falta de coordinación y equilibrio entre los dos lados del cuerpo. 11. Lateralidad y direccionalidad La lateralidad se relaciona con la concienciación interna de los dos lados del cuerpo, mientras que la direccionalidad sirve para proyectar la concienciación interna en el espacio externo. Una alteración de estas destrezas dificulta el aprendizaje para distinguir la derecha de la izquierda, produce inversiones de las letras y palabras cuando se escribe o se lee, y el paciente puede leer tanto de derecha a izquierda como de izquierda a derecha. Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005 Página 14

15 12. Discriminación perceptual visual Es la destreza para discriminar características dominantes en objetos diferentes, como la capacidad para discriminar la posición, formas, y también los colores y formas de las letras. La alteración de esta discriminación da lugar a que el paciente confunda objetos similares o que tienen pocas diferencias, tiende a utilizar otros sentidos para discriminar, o produce dificultades para reconocer la misma palabra repetida en la misma página. 13. Percepción figura-fondo Es la destreza perceptual para distinguir un objeto de su fondo La alteración de esta destreza dificulta la determinación de lo que es significante de lo que es insignificante. Durante una tarea suele detenerse antes de terminarla. Es lento en la realización de las tareas. 14. Cierre visual Es la destreza para identificar figuras incompletas cuando se presentan solamente fragmentos de las mismas. El desarrollo inadecuado de esta destreza da lugar a que el paciente ignore los detalles cuando ejecuta tareas visuales, todos los trabajos que realiza son incompletos, es lento realizando tareas visuales, y comprende poco lo que lee. LAS DISFUNCIONES VISUALES Y PERCEPTUALES De todas las funciones del sistema visual, tres de ellas son críticas para interpretar eficazmente lo que el cerebro ve a través de los dos ojos: 1) la convergencia de los dos ojos para dirigir sus ejes visuales simultáneamente sobre un objeto situado en el espacio; 2) la acomodación para enfocar con nitidez a varias distancias, y 3) los movimientos sacádicos y de seguimiento para dirigir los ojos con eficacia a través de una página, o seguir un objeto en movimiento. Estas funciones pueden verse alteradas por algunas ametropías, estrabismo, disfunciones de la visión binocular, Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005 Página 15

16 disfunciones de la acomodación, disfunciones de los movimientos oculares, y problemas de percepción visual. Las disfunciones y desequilibrios oculomotores del sistema visual que un optometrista puede diagnosticar y tratar con terapias visuales pueden resumirse como sigue: 1. Disfunciones de la acomodación a. Espasmo acomodativo b. Exceso de acomodación c. Insuficiencia de acomodación d. Inflexibilidad de la acomodación 2. Disfunciones de las vergencias a. Exceso de convergencia b. Insuficiencia de convergencia c. Disfunción de las vergencias fusionales 3. Disfunción de los movimientos oculares a. Disfunción de los movimientos sacádicos b. Disfunción de los movimientos de seguimiento 4. Ambliopía y estrabismo 5. Disfunción de la percepción visual a. Dificultades en la coordinación perceptual motora i. Falta de coordinación y equilibrio entre los dos lados del cuerpo ii. Dificultad para controlar actividades motoras b. Problemas de lateralidad y de direccionalidad i. Inversión de letras y palabras al leer o al escribir ii. Dificultad para aprender lo que es la derecha y la izquierda c. Problemas de discriminación perceptual visual i. Dificultades para discriminar la posición, las formas, y también los colores y formas de las letras ii. Incapacidad para distinguir un objeto de su fondo iii. Incapacidad para identificar figuras incompletas cuando se presentan solamente fragmentos iv. Dificultades en la memoria visual con pobre comprensión de lo que lee d. Incapacidad para integrar la discriminación visual con el sistema responsable de la coordinación del ojo con la mano y reproducir el patrón de un modelo e. Problemas de discriminación perceptual auditiva Todas estas disfunciones están relacionadas con los síntomas siguientes: 1. Visión borrosa intermitente de lejos después de realizar tareas en visión de cerca Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005 Página 16

17 2. Visión borrosa de cerca o de lejos 3. Visión doble 4. Dolor de cabeza frontal o alrededor de las cejas 5. Dolor alrededor de los ojos 6. Fatiga visual a los pocos minutos de encontrarse leyendo o realizando un trabajo visual de cerca 7. Incapacidad para concentrarse 8. Mayor sensibilidad a la luz 9. Somnolencia 10. Aturdimiento o vértigo 11. Movimiento de los objetos o del espacio 12. Sensación de quemazón en los ojos 13. Tensión en la nuca 14. Evitación de trabajos visuales de cerca 15. Molestias al rotar los ojos 16. Dificultad para cambiar la focalización de lejos a cerca o a la inversa 17. Acercamiento excesivo de los ojos a las tareas visuales de cerca Debido a la existencia de estas disfunciones visuales, que pueden ocurrir en ausencia de enfermedades oculares o sistémicas, es importante que un profesional sanitario como el optometrista realice una evaluación exhaustiva de las funciones del sistema visual (acomodación, convergencia, visión binocular, destrezas visuales y perceptuales). Debido a que las ametropías y los problemas de acomodación y de convergencia pueden producir síntomas similares a los de una enfermedad, la colaboración del optometrista con el oftalmólogo es imprescindible en una clínica oftalmológica. TERAPIAS VISUALES Las terapias visuales son procedimientos clínicos no quirúrgicos empleados para la reeducación y rehabilitación de la visión de los seres humanos que padecen disfunciones neuromusculares, neurofisiológicas, o neurosensoriales. Cada uno de los procedimientos utiliza técnicas comprobadas para corregir y aliviar los efectos de las disfunciones de los movimientos de los ojos, disfunciones de la visión binocular, disfunciones de la acomodación, del estrabismo, la ambliopía, el nistagmo, y ciertas disfunciones de la percepción visual. El Instituto Oftalmológico Integral considera desde hace varios años las terapias visuales como parte esencial e integral de los servicios profesionales que ofrecen los optometristas en sus consultas. Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005 Página 17

18 La eficacia de las terapias visuales depende de la evaluación funcional de la visión llevada a cabo mediante exámenes que evalúan no solamente el estado refractivo de los ojos que determina la graduación de la vista mediante gafas o lentes de contacto para el tratamiento de la miopía, hipermetropía, astigmatismo, y la presbicia, sino que también evalúa el estado de la acomodación, de la visión binocular (convergencia y reservas de movimientos fusionales), de los movimientos oculares, y de las destrezas perceptuales relacionadas con problemas de aprendizaje. La rehabilitación visual que el Instituto Oftalmológico Integral puede ofrecer a sus pacientes afectados de disfunciones visuales, perceptuales y desequilibrios oculomotores está basada en la aplicación de terapias visuales que pueden corregir y aliviar los efectos de todas las disfunciones que se han expuesto en este trabajo. La eficacia de las terapias visuales está basada en principios fisiológicos, en la experiencia de treinta años durante los cuales hemos venido utilizándolas, y en el empleo del instrumental más avanzado. Fig.11: Algunos de los instrumentos empleados para terapias visuales Un aspecto importante a considerar en la aplicación de las terapias visuales es el hecho de que al nacer todos los seres humanos tienen un sistema visual en el que las destrezas oculomotoras, acomodativa, binocular y perceptual no están desarrolladas. En ese momento y hasta después de varias semanas e incluso meses todas las estructuras y funciones del sistema visual se encuentran en un estado de plasticidad, aunque preparadas para ser estimuladas y desarrolladas mediante la interacción con un nuevo ambiente. Es precisamente en esta fase del desarrollo visual y perceptual en la que tanto oftalmólogos como optometristas pueden participar si existieran deficiencias visuales que pueden producirse bien por un desarrollo incompleto o por un trauma o enfermedad. Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005 Página 18

19 Aún cuando las estructuras intraoculares y orbitales parezcan estar bien formadas durante el nacimiento de los seres humanos, durante la infancia tiene lugar un desarrollo morfométrico, anatómico y fisiológico que continúa hasta aproximadamente la pubertad. De aquí la importancia que tiene la exploración oftalmológica y la evaluación optométrica a partir de los 3 meses de edad. Al nacer, la agudeza visual es muy pobre oscilando entre percibir el movimiento de la mano y contar dedos debido a que la retina central no está totalmente desarrollada y su desarrollo histológico y fisiológico continúa hasta los 4 años de edad. Esta condición del neonato es debida a la inmadurez de los centros visuales en el cerebro. A las pocas semanas de vida la estimulación adecuada de las neuronas en la retina y centros visuales en el cerebro permite una mejoría considerable de las conexiones corticales y de la agudeza visual. Al mes queda establecida la fijación foveal en la retina conjuntamente con movimientos de seguimientos oculares lisos. En general, entre los 2 y 3 meses de vida se produce una rápida mejora visual, razón por la cual a este periodo se le denomina periodo crítico del desarrollo visual. Los niños son susceptibles de ambliopía (ojo vago) entre el nacimiento y los 8 años de edad. Cuanto más temprano empiece la ambliopía más drástica será la pérdida de la agudeza visual. Si ésta se produce entre el nacimiento y los tres primeros meses de edad la pérdida de la percepción de la forma será permanente y no existe terapia alguna que pueda superar dicho déficit. La única forma de prevenirla es mediante la exploración oftalmológica y la evaluación visual optométrica. Un problema de desarrollo visual lo constituyen las posturas inadecuadas que adoptan los niños en su ambiente escolar. En las figuras 12, 13 y 14 se muestran las posturas que generalmente adoptan los niños en las aulas escolares. Estas posturas inadecuadas suelen ser causas de estrés visual, distorsión visual y corporal, y de disfunciones visuales. Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005 Página 19

20 Fig.12: Niño adoptando posturas inadecuadas no solamente de los ojos sino también de la cabeza, manos, y del cuerpo. En estas condiciones pueden producirse miopías funcionales, anisometropías y ojo vago. Fig. 13: Niña prácticamente apoyando un lado de la cabeza sobre la mesa de trabajo. En estas condiciones es muy probable que el ojo izquierdo no esté funcionando y se produzca una ambliopía en el mismo, esto es, que el ojo se haga vago. Por otro lado, debido a la inclinación de la cabeza puede inducir un astigmatismo en el otro ojo. Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005 Página 20

21 Fig. 14: Esta escolar no solamente tiene sus ojos muy cerca del papel sino que además el pelo de su cabeza le impide desarrollar su visión periférica, atributo muy importante para el desarrollo de la integración de todo el cuerpo, para responder espontáneamente a las actividades muscular y visual, para el uso efectivo de los mecanismos de retroacción, para tener libertad en el control del movimiento de las partes del cuerpo, y para conseguir libertad en los sistemas del lenguaje. Los pacientes que pueden beneficiarse con la evaluación visual que posibilita el diagnóstico y tratamiento de disfunciones visuales son los siguientes: 1. Los niños de edad escolar con problemas de aprendizaje y que aparentemente ven bien 2. Los niños con dislexia y problemas de lateralidad 3. Los niños con ambliopía (ojo vago) y con estrabismo (ojo desviado) 4. Los adultos con síntomas de dolor de cabeza, fatiga visual, pérdida de la concentración, somnolencia, y otros síntomas relacionados con la realización de tareas visuales prolongadas y concentradas (lectura, uso de pantallas de ordenador) 5. Los adultos que optan por la cirugía refractiva para corregir la miopía, hipermetropía y astigmatismo 6. Los jóvenes estudiantes de colegios y universidades que empiezan a ver de lejos de forma inestable (unas veces ven borroso y otras, nítido) después de realizar tareas visuales de cerca como durante la lectura, escritura o empleo del ordenador. Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005 Página 21

22 7. Los adultos mayores que ven doble (después de una cirugía de cataratas, o de un trasplante corneal, u otras causas) 8. Los pacientes con ciertas enfermedades de la córnea en las que la adaptación precisa de lentes de contacto sirve en unos casos para asistir la curación de erosiones y aliviar el dolor, y en otros casos, para mejorar la agudeza visual. El optometrista no solamente analiza las respuestas visuales obtenidas con los exámenes funcionales sino que además determina las causas probables de algunas disfunciones del sistema visual planificando estrategias para remediarlas mediante gafas, lentes de contacto y terapias visuales así como normas de higiene visual, siempre en base a los principios científicos comprobados de la fisiología ocular. Antes de realizar una terapia visual, mediante la exploración ocular objetiva el optometrista descarta la existencia de cualquier patología. Es un aliado noble del oftalmólogo en el cuidado primario de la salud ocular. Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005 Página 22