GUIAS DE MANEJO CONSULTA ESPECIALIZADA DE OPTOMETRIA

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1 GUIAS DE MANEJO CONSULTA ESPECIALIZADA DE OPTOMETRIA ENDOTROPIAS NOVIEMBRE 00 Coordinación Médica Dirección Prestación

2 Definición Son desalineaciones de los ejes visuales. Se excluyen las paralíticas y restrictivas. Características clínicas Endotropia infantil: : El término infantil o congénito se usa para describir endotropias a los seis meses de edad que sigan las siguientes condiciones: 1. Edad de inicio menor de seis meses 2. Ausencia de etiología acomodativa 3. Ausencia de prematurez, enfermedades intraoculares u orbitarias, o signos de anormalidades neurológicas. Endotropia acomodativa: : Deben tener un componente acomodativo que usualmente es hipermetropía. Debe haber ausencia de parálisis, anormalidades congénitas o enfermedades intracraneales. La mayoría de los casos están entre e los 5 meses y 7 años con un promedio de 2,5 años. Puede ser desencadenado por fiebre o trauma menor. Antes de desarrollar la endotropia estos pacientes presentan alteraciones en la función binocular como endoforias y síndrome de monofijación. Puede presentarse con hipermetropías mayores de 2,00D, hipermetropía asimétrica o un rango de convergencia acomodativa a acomodación (CA/A) elevado. Pacientes con un rango alto de CA/A tienen en promedio hipermetropía de +2,00D y con rango normal de CA/A tienen +4,50D. La ambliopía es más evidente en niños con endotropia acomodativa que en la infantil. Una disfunción de oblicuos puede ocurrir en 30% de los pacientes. Epidemiología Las tropias tienen una prevalencia del 2% en niños de 1 a 3 años, y del 3% en niños escolares. Las forias son más frecuentes, 3% de los lactantes y 15% de los escolares. No hay preferencia de género. Entre la endotropia y la endoforia juntan el 60% de los casos de estrabismo. La ambliopía es un factor asociado como causa o consecuencia. La población en riesgo son los niños con retraso en el desarrollo psicomotor, prematurez, bajo peso al nacer, APGAR bajo, anormalidades craneofaciales, hipermetropía alta e historia familiar de estrabismo. Historia natural Puede haber cierta predisposición hereditaria en algunas familias. Se presenta entre los 3 y 6 meses. La magnitud de la desviación está relacionada con su resolución. Endotropias de 40 a los 2 o 4 meses no resolverán. Las endotropias acomodativas con más frecuentes que las infantiles y se presenta entre los 6 meses y 7 años. Puede iniciar de forma intermitente, que empeora con la fatiga y la enfermedad, y progresa a constancia si no se trata. 18% de pacientes con edad de inicio antes de 1 año necesitaron cirugía de músculos extraoculares y sólo 4% si se presenta después de los dos años. Prevención y detección temprana 00 Coordinación Médica Dirección Prestación

3 La incidencia de endotropia infantil está relacionada con prematurez, morbilidad perinatal, desórdenes genéticos y madres alcohólicas o abusadoras de drogas. La reducción de esos factores de riesgo resultan en la reducción de la incidencia de ambliopía. El diagnóstico y tratamiento de la hipermetropía y la anisometropía disminuye la incidencia de endotropia acomodativa. El umbral en el cual la hipermetropía requiere tratamiento para a prevenir la endotropia acomodativa no ha sido establecido Proceso de cuidado Historia: Datos demográficos Identificar anteriores médicos Motivo de consulta, inicio y frecuencia de la desviación, diplopía y uso de gafas. Historia ocular Revisión por sistemas Historia social y familiar Medicamentos actuales Examen físico: Alineación ocular: Debe usarse un objetivo que controle la acomodación, tanto para cerca como para lejos. Se debe documentar el método para determinar el ángulo de desviación. Si el paciente con es colaborador, menores de tres años o con retardo en el desarrollo psicomotor, se debe medir el ángulo con el reflejo corneano con o sin prismas. La prueba de cubrimiento, cubrimiento-descubrimiento y alternado es el mejor método para cuantificar icar la desalineación de los ejes visuales. La prueba de cubrimiento y prismas más simultáneos debe ser usado en pacientes con síndrome de monofijación. Función de músculos extraoculares: Las versiones y las ducciones deben ser evaluadas y determinar hipo e hiperacciones. Disfunciones de los oblicuos inferiores, patrones Ay V, o desviaciones verticales disociadas se desarrollarán con el tiempo. Nistagmos: Puede ser latente o manifiesto. Es latente cuando es acentuado si se ocluye un ojo. Parámetros sensoriales: El estatus de binocularidad debe ser determinado. Estereoagudeza y la prueba de Worth deben ser realizadas. Una evaluación ortotrópica puede ser útil para definir el potencial fusional. Refracción ciclopléjica: La definición de los errores refractivos es crucial. Puede usarse retinoscopia objetiva, o si son cooperadores, refracción subjetiva. El ciclopentolato es ideal por 00 Coordinación Médica Dirección Prestación

4 su parecido a la atropina pero con menor tiempo de efecto. La concentración del ciclopentolato debe determinarse según el peso del paciente y su coloración de iris. Si es muy pigmentado puede usarse fenilefrina como coadyuvante. Examen de fondo de ojo: Anormalidades del nervio óptico y retina pueden llevar a estrabismo. Durante el examen debe evaluarse la relación entre la mácula y el nervio óptico. Una posición anormal de la mácula puede ser consecuencia de una retinopatía de la prematurez. Diagnóstico: El propósito de la evaluación es hacer el diagnóstico y determinar una acción terapéutica. Un diagnóstico y tratamiento pronto es esencial ya que la visión binocular puede perderse rápidamente resultando en supresión y correspondencia retinal anómala. Beneficios del tratamiento Incrementar la visión binocular y la agudeza visual en cada ojo. Si se logra la binocularidad el número de procedimientos quirúrgicos disminuye, al igual que el costo para la sociedad. La visión binocular es ventajosa para la mayoría de las carreras, actividades atléticas y actividades de la vida diaria. Un alineamiento ocular incrementa la autoestima y el contacto visual social, y más oportunidades de trabajo. El principal tratamiento en la corrección de defectos hipermetrópicos. Si la alineación ocular y la visión binocular es restablecida, la necesidad de cirugía de músculos extraoculares es reducida. Manejo: El manejo de los pacientes con endotropia está basado en la evaluación integral y considerando: Edad del paciente al inicio de la desviación Edad actual del paciente Signos y síntomas Efectos en la apariencia del paciente Actual corrección y su uso adecuado Enfermedades concurrentes con parálisis cerebral y retardo en el desarrollo psicomotor Agudeza visual Magnitud y frecuencia de la desviación Estatus de la visión binocular Error refractivo ciclopléjico Presencia y severidad de la ambliopía Posibilidades de manejo Errores refractivos y corrección: 00 Coordinación Médica Dirección Prestación

5 Es la primera modalidad de tratamiento para la disminución de la visión en uno o los dos ojos que contribuyan con la endotropia. Puede ser anisometropía, hipermetropía o miopía alta. Para pacientes con endotropia el uso de gafas o lentes de contacto puede ser exitosa en la mayoría de los casos, el resto necesitará cirugía de estrabismo además del la corrección. Entre mayor sea la hipermetropía, más será la etiología de la endotropia. Otros factores que requieran el uso de corrección son ángulos variables, desviación mayor de cerca, cambio de desviación después de la cicloplejia e historia familiar de hipermetropía, ambliopía y endotropia acomodativa. Se deben prescribir gafas a pacientes con endotropia que tengan más de 1,50D de hipermetropía. En adolescentes se puede iniciar la reducción de la corrección hipermetrópica si la desviación es controlada con un frecuente seguimiento. Bifocales Una endodesviación mayor de cerca que para lejos es mayor en algunos casos. Un exceso de convergencia es definido como un incremento de la endodesviación mayor a 10 dioptrías prismáticas con la desviación de lejos (radio alto de CA/A). Debe considerarse el uso de bifocales si persiste la endodesviación de cerca a pesar de usar la corrección total. Estos generalmente se pueden suspender luego de 5 años de su uso. Se debe usar un bifocal tipo ejecutivo o de tope plano que bisecte la pupila en posición primaria de mirada. Si se usan lentes progresivos, deben ser ubicados 3 a 4mm más alto que en los adultos. La prescripción de los bifocales debe oscilar entre +2,50 a +3,00D y ser titulado en la adolescencia hasta su eliminación. Terapia prismática Son raramente útiles en endotropia infantil porque la desviación generalmente es muy alta para su corrección por este medio. Preoperatoriamente pueden usarse para estimar el potencial de fusión. Tratamiento de la ambliopía La corrección quirúrgica de la endotropia en presencia de ambliopía moderada o severa tiene menos éxito que en la presencia de ambliopía leve o sin ambliopía. Cirugía muscular extraocular Es frecuentemente indicado y necesario, sin embargo, debe ser tomado en cuenta luego de haber agotado métodos más conservadores. Desviaciones menores de 12 dioptrías prismáticas no requieren corrección quirúrgica. Seguimiento Edad (Años) Seguimiento (Meses) Coordinación Médica Dirección Prestación

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