1. IFORME DEL EVENTO ENFERMED DE CHAGAS, 2012

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1 FOR-R Página 1 de IFORME DEL EVENTO ENFERMED DE CHAGAS, 2012 Alfonso Campo Carey Referente evento: Pilar Zambrano Hernández Equipo Funcional: ETV, Parasitología, Patología, Entomología Grupo Enfermedades Transmitidas por Vectores (ETV) Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública 2. INTRODUCCIÓN Colombia comenzó oficialmente el programa de prevención y control de la enfermedad de Chagas en 1996, teniendo en cuenta que en años anteriores se adelantaron medidas importantes de control, como por ejemplo el tamizaje obligatorio a todas las unidades transfusionales en bancos de sangre a nivel nacional, decreto que se promulgó en Hoy en día la cobertura del tamizaje a nivel nacional en bancos de sangre es del 100% y el estimativo de prevalencia en donantes a nivel nacional es del 2.1%. en este año se incluyó el evento en el SIVIGILA como notificación individual de casos, siguiendo los lineamientos del INS contenidos en el protocolo de vigilancia, la ficha de notificación individual de datos básicos y complementarios que han sido modificado continuamente para el mejoramiento de la vigilancia. La Guía de Atención Integral (GAI) fue diseñada en el año El decreto 3518 de 2006 reglamenta el Sistema de Vigilancia en Salud Publica 3. ANTECEDENTES 3.1 Comportamiento del evento a nivel mundial La enfermedad de Chagas, también llamada tripanosomiasis americana, descubierta por el Dr. Carlos Chagas hace un siglo, en 1909, se debe a la infección por el parásito Trypanosoma cruzi. Se calcula que en todo el mundo hay entre 16 y 18 millones de personas infectadas por el parásito, de las cuales cada año mueren Hay transmisión local de la enfermedad de Chagas en la Argentina, Belice, Bolivia, el Brasil, Colombia, Costa Rica, el Ecuador, El Salvador, Guatemala, Guyana, Guyana Francesa, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, el Paraguay, el Perú, la República Bolivariana de Venezuela y Suriname. Debido a la migración, el número de casos ha aumentado en Europa y los Estados Unidos de América, y este aumento plantea riesgos adicionales de transmisión a través de las transfusiones de sangre y los trasplantes de órganos (1). Debido a la globalización de la Enfermedad de Chagas, se creó un nuevo problema epidemiológico, económico, social y político, por la migración legal e ilegal de individuos

2 FOR-R Página 2 de 14 crónicamente infectados por T. cruzi de los países endémicos a los no endémicos, principalmente Estados Unidos, Canadá, España, Francia, Suiza, Italia, Japón, países emergentes de Asia y Australia, contribuyendo a aumentar en mucho la visibilidad de la EC. En los EUA, se estima que individuos tienen infección por el T. cruzi, teniendo a de ellos manifestaciones clínicas, y volviéndose obligatoria la selección de los donantes de sangre y de órganos a partir de 2007 (2). 3.2 Comportamiento del evento en América La Organización Panamericana de la Salud (OPS) estimó para el año 2005, que en los países endémicos de las Américas, pertenecientes a las iniciativas subregionales para la prevención y control de la enfermedad, se presentaron casos (tasa de prevalencia de 1,44%). Se producen casos nuevos anuales de transmisión vectorial (tasa de incidencia de 0,008%) y que existen personas con riesgo de infectarse en zonas endémicas (2). También se estima que en las Américas, existirían cerca de dos millones de mujeres en edad fértil infectadas por T. Cruzi, de las cuales 4-8% transmitirán por vía transparentaría la infección al feto y por lo tanto nacerán niños con Chagas congénito (3). 3.3 Comportamiento del evento en Colombia La prevalencia de la Tripanosomiasis en Colombia se ha estimado entre y habitantes infectados y en riesgo de adquirir la infección, de acuerdo a la distribución geográfica y las especies rectoras descritas en la fase exploratoria del Programa nacional de prevención y control de la enfermedad de Chagas, que comenzó oficialmente el año 1996 por iniciativa del Ministerio de Salud y participación de centros de investigación nacionales con experiencia en la patología (4). El programa estableció con base en la información sobre distribución de vectores, índices de infestación domiciliaria, índices de prevalencia de infección en escolares y condiciones de viviendas, mediante la estratificación de 539 municipios de 15 Departamentos. Los resultados de la encuesta entomológica mostraron que los principales vectores adaptados a la vivienda humana son en orden de importancia: Rodnius prolixus, Triatoma dimidiata, Triatoma venosa y Triatoma maculata (5). En Colombia para el año 2005, las estadísticas mostraron que la población expuesta en zona endémica fue de personas infectadas (tasa de prevalencia de 0,956%), casos nuevos anuales por transmisión vectorial (tasa de incidencia de 0,012%), casos de Chagas congénito anuales (tasa de incidencia de 0,104%), mujeres en edad fértil infectadas. (3). 4 OBJETIVO Identificar el comportamiento epidemiológico de la enfermedad de Chagas para establecer medidas de promoción, prevención y control del evento (6).

3 FOR-R Página 3 de 14 5 MATERIALES Y MÉTODOS El presente informe es de tipo descriptivo, la fuente de información utilizada fue el Sistema de Vigilancia Nacional (Sivigila) individual hasta el Treceavo periodo epidemiológico (Semanas Epidemiológicas 1 a 52) del año 2012 después del cierre de los ajustes el 31 de marzo del Se depura la base de datos teniendo en cuenta: evitar duplicidades en la notificación, definición adecuada de caso agudo y crónico, criterios para confirmación de los casos, se establece la magnitud en lugar, persona, tendencia y se detectan cambios en los patrones de ocurrencia, distribución y propagación mediante el análisis comparativo en el tiempo. Para el análisis del comportamiento de la enfermedad por ente territorial se toma la variable departamento que notifica debido a la incertidumbre existente en la ubicación del sitio en que fue adquirida la enfermedad en el transcurso de la vida de cada caso. 6 HALLAZGOS 6.1 Comportamiento de la notificación La base de datos a semana epidemiológica 52 está constituida por 1018 casos notificados, de los cuales 35 son duplicidades (3,4%). Se excluyeron del análisis 7 casos congénitos por error en la notificación. Se descartaron 14 casos. 6.2 Magnitud en lugar y persona (datos básicos) Hasta la semana epidemiológica 52 de 2012 se han notificado al SIVIGILA un total de 964 casos de Enfermedad de Chagas, distribuidos en 26 entes territoriales. Los entes territoriales con el mayor número de casos notificados fueron Boyacá (215), Bogotá (179), Santander (111), Norte de Santander (96), Casanare (65), Cesar (63), Arauca (55) y Cundinamarca (32) los cuales aportan el 84% (817) del total de casos notificados. Mapa 1.

4 FOR-R Página 4 de 14 Fuente: SIVIGILA INS Entran en el análisis de este informe un total de 964 registros, en los cuales se encontraron los siguientes errores: En la clasificación de caso siguiendo la definición planteada en el protocolo de vigilancia del evento, 136 casos fueron notificados como agudos y en realidad son 17 (el resto son casos crónicos), cuatro casos agudos aparecen notificados como crónicos. En la interpretación de la definición de las variables de los exámenes parasitológicos directos (gota gruesa, micro hematocrito y Strout) se está tomando en algunos casos el valor 1 como examen realizado y no como resultado positivo que es la interpretación correcta. En la clasificación de confirmados por laboratorio: 780 casos aparecen como confirmados y en realidad son 364 casos que cumplen con esta definición establecida en el protocolo de vigilancia del evento. En los ajustes, aparecen como descartados un total de 99 casos, de los cuales 29 deberían haberse confirmado y los 70 restantes dejarse como probables. En total se descartaron 14 casos que aparecían como confirmados.

5 FOR-R Página 5 de 14 El 52% (500) de los casos se presentaron en mujeres. El rango de edad se encuentra entre 1 y 90 años, con mediana de 53 años, promedio de 52 años y moda de 54 años (población mayor). 34% (323) de los casos se presentaron en el grupo de edad de 60 y más años. Gráfico 1. Fuente: SIVIGILA INS Se han notificado 23 casos en niños menores de 15 años (6 agudos y 17 crónicos), de los cuales 8 (0,34%) se presentaron en niños menores de cinco años. Los 6 casos agudos fueron notificados por Bogotá DC, Antioquia (1), Santander (3) y Guainía (2), fueron confirmados por examen parasitológico (gota gruesa), todos recibieron tratamiento etiológico y están vivos. Los 17 casos crónicos fueron notificados por los departamentos de Arauca (5), Boyacá (3), Casanare (1), Cesar (1), Huila (1), Meta (1), Norte de Santander (2), Santander (3). El 34% (327) de los casos se encuentran afiliados al régimen contributivo, 58% (556) al régimen subsidiado, 0,4% (4) al régimen de excepción, 3,6% (35) al régimen especial y 4,4% (42) son no afiliados. 8% (78) se han presentado en población indígena, 0,1% (1) en Gitanos, 1,8% (16) en población negra, mulata, afro colombianos y 90% (868) en otros grupos poblacionales. Mapa 2.

6 FOR-R Página 6 de 14 17% (164) de los casos requirieron hospitalización. 44% (424) fueron sintomáticos. Hasta el treceavo periodo epidemiológico se han presentado 16 defunciones, siete corresponden a casos agudos (dos reactivaciones por confección VIH/SIDA) y nueve casos crónicos. Los casos agudos fueron notificados por Cesar (2), Caquetá (1), Santa Marta (1) y Santander (3). Los casos crónicos fueron notificados por Boyacá (3), Caquetá (1), Casanare (2), Bogotá (1), Valle (1) y Córdoba (1). Mapa 3.

7 FOR-R Página 7 de 14 Fuente: SIVIGILA INS 6.3 Comportamiento de otras variables de interés (datos complementarios) De los 964 casos notificados hasta la semana epidemiológica 52 de 2012, 17 casos correspondieron a casos agudos (1,8%) y el resto a casos crónicos (947). Los casos agudos fueron notificados: dos por el departamento del Cesar (mujeres indígenas de la etnia Arhuaca ambas fallecidas que no recibieron tratamiento etiológico), uno por el distrito de Santa Marta (fallecida sin recibir tratamiento etiológico), cinco de Santander que recibieron tratamiento etiológico (dos fallecidos), un niño indígena de Antioquia que recibió tratamiento y está vivo, dos casos por reactivación notificados por los departamentos de Caquetá y Santander (ambos con confección VIH, no alcanzaron a recibir tratamiento y fallecieron), un caso de Casanare que recibió tratamiento y está vivo, cuatro casos del departamento de Guainía procedentes de Venezuela que recibieron tratamiento, están vivos y un caso de Córdoba que recibió tratamiento y está vivo. Tabla 1.

8 FOR-R Página 8 de 14 Tabla 1. Distribución de casos agudos por ente territorial y condición final. SE 1-52, 2012 CONDICION CASOS Agudos CASOS FINAL No ET PROCEDENCIA Casos Reactivaciones BROTES Vivo Muerto Aislados 1 ANTIOQUIA ARAUCA BOGOTA BOLIVA BOYACA CALDAS CAQUETA CASANARE CESAR CORDOBA CUNDINAMARCA GUAINÍA GUAVIARE HUILA META N. SANTANDER PUTUMAYO SANTANDER SANTA MARTA DT SUCRE TOLIMA VALLE TOTAL Fuente: SIVIGILA INS Durante la semana comprendida entre el 28 de febrero al 3 de marzo del presente año, se realizó acompañamiento del INS al Departamento del Cesar y a las instituciones de salud indígenas (EPS e IPS), para asesorar y guiar la investigación de campo de los dos casos agudos así como capacitar al personal médico y paramédico en detección temprana de los mismos. También se hizo acompañamiento a la investigación de uno del caso agudo ocurrido en Floridablanca Santander. En los demás casos agudos se ha dado asesoría y apoyo telefónico e internet a los departamentos. Los 947 casos crónicos han sido notificados por 25 departamentos, 77% (712) de ellos fueron notificados por seis entes territoriales: Boyacá (206), Bogotá (166), Norte de Santander (99), Santander (98), Cesar (63) y Casanare (58). 772 casos (81,5%) han sido confirmados y los 175 restantes (17,5%) están como probables. 96% (24) de los entes territoriales notificadores han confirmado casos. Tabla 2

9 FOR-R Página 9 de 14 Tabla 2. Casos crónicos por departamento notificador, SE 1-52 de 2012 ORDEN ET NOTIFICADOR CASOS CONFIRMADOS CASOS PROBABLES TOTAL 1 ANTIOQUIA ARAUCA BARRANQUILLA BOGOTA BOLIVAR BOYACA CALDAS CAQUETA CASANARE CAUCA CESAR CORDOBA CUNDINAMARCA GUAVIARE HUILA META NARIÑO NORTE 18 SANTANDER PUTUMAYO QUINDIO SANTANDER SANTA MARTA SUCRE TOLIMA VALLE TOTAL Tendencia del evento Fuente: SIVIGILA INS Durante el treceavo periodo epidemiológico del año se notificaron 59 (15 casos en promedio por semana), 2% (1) menos que en el duodécimo periodo epidemiológico (60). En las Semanas epidemiológicas 1, 12, 13 y 24 se notificó el mayor número de ellos (38, 35, 36 y 38 casos respectivamente) y el menor número de casos en la SE 26 (6). Gráfico 2.

10 FOR-R Página 10 de 14 Fuente: SIVIGILA INS 6.5 Comportamiento de los indicadores de vigilancia del evento Se analizan los indicadores contenidos en el Protocolo de la enfermedad de Chagas del INS: a. Número de casos de Chagas totales confirmados: Del total de casos agudos y crónicos notificados al SIVIGILA se ha confirmado el 81,5% (786/964). Entidad Territorial Casos confirmados Casos Notificados Valor indicador Observaciones AMAZONAS 0 0 0% No ha notificado casos ANTIOQUIA % ARAUCA % ATLANTICO 0 0 0% No ha notificado casos BARRANQUILLA % BOGOTA D.C % BOLIVAR % BOYACA % CALDAS % CAQUETA % CARTAGENA 0 0 0% No ha notificado casos CASANARE % CAUCA %

11 FOR-R Página 11 de 14 CESAR % CHOCO 0 0 0% No ha notificado casos CORDOBA % CUNDINAMARCA % GUAINIA % GUAVIARE % HUILA % LA GUAJIRA 0 0 0% No ha notificado casos MAGDALENA 0 0 0% No ha notificado casos META % NARIÑO % NORTE DE SANTANDER % PUTUMAYO % QUINDIO 0 1 0% RISARALDA 0 0 0% No ha notificado casos SAN ANDRES Y PROVIDENCIA 0 0 0% No ha notificado casos SANTA MARTA % SANTANDER % SUCRE % TOLIMA % VALLE DEL CAUCA % VAUPES 0 0 0% No ha notificado casos VICHADA 0 0 0% No ha notificado casos COLOMBIA ,50% 17 casos agudos y 947 crónicos EXTERIOR 0 0 0% No ha notificado casos SIN DATO 0 0 0% No se ha notificado casos Fuente: SIVIGILA INS b. Proporción de casos de Chagas agudos confirmados Del total de casos de enfermedad de Chagas notificados, se ha detectado y confirmado el 1,8% en fase aguda (17/964). c. Porcentaje de casos agudos tratados El % de casos agudos tratados durante este periodo fue de 70,5% (12/17). No se cumplió con el indicador de 100% de casos agudos diagnosticados con tratamiento etiológico e integral. Los dos casos de reactivación no fueron tratados porque su evolución hacía la muerte fue rápida y no se alcanzó a iniciarles el tratamiento. En los dos casos agudos del Cesar (indígenas), los familiares no permitieron el inicio del tratamiento. El caso agudo de Santa Marta no se le hizo tratamiento por comunicación inadecuada entre el Distrito y el departamento del Magdalena.

12 FOR-R Página 12 de 14 d. Letalidad por Chagas agudo: Siete de los 17 casos agudos fallecieron, lo que corresponde a una letalidad de 41%. No se cumplió con el indicador de una letalidad por debajo del 10% de casos agudos. e. Porcentaje de estudios de foco realizados: En los dos casos indígenas del Cesar (indígenas) el INS se desplazó a uno de los asentamientos indígenas de la zona en donde habitaban los casos, se hizo investigación de contactos y convivientes, encontrándose un caso más en una niña hijas de una de las pacientes que se encuentra en tratamiento, no se pudo realizar las visitas a las viviendas para investigar factores de riesgo por razones geográficas, y por lo tanto no se pudo establecer la vía de transmisión. En dos casos agudos de Santander y Antioquia se cumplió con las visitas de campo (investigación de convivientes, contactos y factores de riesgo). En el caso de coinfección de Santander no se hallaron vectores ni contactos positivos, ni puerta de entrada en el caso, por lo tanto no se pudo establecer la vía de transmisión y en el caso aislado de Floridablanca el INS acompañó la investigación de campo en donde no se encontraron vectores ni contactos positivos, tampoco puerta de entrada en el caso por lo que no se pudo establecer la vía de transmisión. En los demás casos de Santander se tomaron muestras a los contactos familiares con resultados negativos para pruebas directas y serología, fueron casos individuales. En el caso de Dabeiba-Antioquia se encontró triatomino infectado en intradomicilio. El peridomicilio tenía condiciones eco epidemiológicas para la transmisión de la enfermedad, no se encontraron entre los convivientes más casos agudos. Los dos casos por reactivación se pudo demostrar en la investigación de campo (contactos, convivientes y factores de riesgo) que eran casos crónicos que se reactivaron por la confección VIH. En el caso de Casanare se realizó investigación de campo, se envió al INS el informe inicial, no se reportaron otros casos agudos. En el caso de Santa Marta falta ajustarlo como agudo y como fallecido. Los casos notificados por el departamento del Guainía proceden del vecino país de Venezuela, a cuyo Ministerio de Salud se envió la información de los casos para la respectiva investigación de campo.

13 FOR-R Página 13 de 14 7 DISCUSIÓN Durante el año 2012 se notificó un mayor número de casos que en cada uno de los años del periodo comprendido entre , así: 2009 (810 casos), 2010 (624 casos) y 2011 (943 casos). Con respecto al 2011 aumentó la notificación en un 2,17% (21 casos). Respecto a los casos agudos, ha sido el año en que se ha notificado el mayor número de casos aislados (17) con respecto al periodo mencionado. Estos resultados dan indicio de la mejoría en la sensibilidad de los profesionales médicos en las UPGD para considerar la enfermedad de Chagas dentro de los diagnósticos probables y de los auxiliares de enfermería para derivar los casos febriles para la atención médica y poder diagnosticar la enfermedad en su fase aguda. También los profesionales de los laboratorios clínicos de las UPGD y de los LSP de los entes territoriales para ver oportunamente el parásito en las muestras de fluidos orgánicos analizadas así lleguen con un diagnóstico diferente. Se ha notado una mejoría en la clasificación inicial de los casos, la interpretación de las variables de la ficha epidemiológica, la confirmación de agudos y crónicos, ha disminuido la letalidad y mejorado la oportunidad en el suministro de tratamiento a los casos agudos. 8 CONCLUSIONES Aunque se ha evidenciado mejoría en la notificación, diagnóstico y tratamiento oportunos de los casos agudos, continúan existiendo debilidades en derivadas del no cumplimiento de lo establecido en el protocolo de vigilancia del INS, la ficha de notificación y en la Guía de Atención Integral (GAI). No se tiene claridad sobre las definiciones dadas para la clasificación del tipo de caso al ingresar al Sivigila (probable y confirmado) y la clasificación de caso (agudo y crónico) teniendo en cuenta aspectos clínicos y de laboratorio. Existen dificultades en los entes territoriales para que las UPGD cumplan con los ajustes de los casos en el tiempo establecido por los lineamientos del INS y en tener claro que esos ajustes se realizan teniendo en cuenta los lineamientos establecidos en el protocolo de vigilancia en salud pública del evento.

14 FOR-R Página 14 de 14 9 RECOMENDACIONES Es importante fortalecer la vigilancia activa de los casos agudos de Enfermedad de Chagas, con el fin de ser identificados de manera temprana, realizar la investigación de campo y suministrarles el tratamiento oportunamente y evitar las complicaciones y secuelas. Se requiere la socialización del protocolo y la Guía de Atención Integral en todas las instituciones de salud principalmente en las IPS, así como del flujograma de notificación, el correcto diligenciamiento de la ficha de notificación obligatoria (datos básicos y complementarios) y las definiciones de caso agudo y crónico, con el fin de mejorar la calidad y la oportunidad de la información. 10 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1. Jadelson Pinheiro de Andrade, Jose Antonio Marin Neto, Angelo Amato Vincenzo de Paola et al. I Directriz Latinoamericana para el Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Chagásica. Sociedade Brasileira de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ Brasil Organización Mundial de la Salud. Informe Enfermedad de Chagas: control y eliminación. Noviembre de OPS, Estimación cuantitativa de la enfermedad de Chagas en las Américas. Washington DC: OPS/HDM/CD/425/425-06; Padilla JC. Situación de la enfermedad de Chagas en Colombia, en GUHL F. Editor. Primer taller internacional sobre control de la enfermedad de Chagas. Bogotá. Universidad de los Andes; 2-6 de mayo de P: Guhl F. Epidemiología de la enfermedad de Chagas en Latinoamérica y Colombia. En: Fernando-Rosas MD, Diego I, Vanegas MD, Mauricio F, Cabrales MD, editores. Enfermedad de Chagas. Bogotá; Sociedad Colombiana de Cardiología y cirugía cardiovascular; Instituto Nacional de Salud, Protocolo de vigilancia de la enfermedad de Chagas, Anexos Base de datos hasta semana epidemiológica 52 utilizada para el análisis.

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