Calidad de vida y síntomas psicológicos en pacientes con acné severo tratados con isotretinoína*

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1 Dermatología Rev Mex 2006;50:121-6 Artículo original Calidad de vida y síntomas psicológicos en pacientes con acné severo tratados con isotretinoína* Andrés Tirado Sánchez,** Rosa María Ponce Olivera,** Griselda Montes de Oca Sánchez,** Gladys León Dorantes** Resumen Antecedentes: la isotretinoína es un medicamento prescrito para el tratamiento del acné severo. Entre sus efectos adversos se encuentran alteraciones psicológicas, como depresión y ansiedad, que pueden afectar la calidad de vida. Objetivo: determinar la relación de la isotretinoína con la depresión, ansiedad y alteraciones en la calidad de vida, en comparación con el tratamiento convencional para el acné severo. Pacientes y método: se realizó un estudio abierto, prospectivo y comparativo que incluyó 30 pacientes. Se dividieron en dos grupos de 15 personas cada uno: al grupo A se le administró isotretinoína 1 mg/kg diario durante cuatro meses, y al grupo B minociclina 1.5 mg/kg diario más peróxido de benzoilo al 5% en gel, con aplicación nocturna diaria. Se realizaron cuestionarios enfocados en la calidad de vida, depresión, ansiedad y evaluación de la gravedad del acné, conjuntamente al inicio del tratamiento y a los dos y cuatro meses de tratamiento. Resultados: por lo que se refiere a efectos psicológicos y de calidad de vida, no se observaron diferencias entre los dos grupos a los cuatro meses de iniciado el tratamiento. La gravedad de la enfermedad se modificó de manera semejante con los dos tratamientos. En el estudio, la isotretinoína no representó factor de riesgo de depresión severa ni de ideas suicidas. Conclusiones: la isotretinoína no provocó trastornos psicológicos y de calidad de vida, aunque se necesitan más estudios doble ciego controlados que avalen los resultados anteriores. Palabras clave: acné, isotretinoína, síntomas psicológicos. Abstract Background: Isotretinoin is a drug prescribed for the management of severe acne. Its adverse effects include psychological symptoms as anxiety and depression, which may or may not affect quality of life. Objective: To determine the relationship between the consumption of isotretinoin and depression, anxiety or quality of life abnormalities, compared with the conventional treatment. Patients and method: We performed an open label, prospective and comparative study that included 30 patients. Subjects were divided into two groups (15 patients each one). On the first group (group A), isotretinoin was administered at 1 mg/kg during 4 months. In the second group (group B), minocycline 1.5 mg/kg daily plus benzoil peroxide were administered. We applied quality life questionnaires, depression and anxiety related and an evaluation for the severity of acne at the basal point, in the 2 and 4 months of treatment. Results: We did not observe differences in the presence of psychological symptoms and in quality of life abnormalities between the two treatments at four months. Severity of acne was modified equally in both treatments. Isotretinoin did not behave as a risk factor for severe depression or suicidal ideation. Conclusion: Isotretinoin is not a risk factor for psychological symptoms or quality of life abnormalities, although more double blinded studies about it are required. Key words: acne, isotretinoin, psychological symptoms. L a isotretinoína es un medicamento que se utiliza frecuentemente como tratamiento contra * La isotretinoína (Oratane) utilizada en este trabajo fue proporcionada en parte por Laboratorios Darier. ** Servicio de Dermatología del Hospital General de México, el acné noduloquístico. Se han establecido OD. algunas precauciones al considerar que el Correspondencia: Dr. Andrés Tirado Sánchez, Servicio de Dermatología, Hospital General de México. Dr. Balmis 148, colonia Roma pueden repercutir en la calidad de vida, la cual de por sí medicamento produce alteraciones psicológicas que Sur, México, DF, CP andrestiradosanchez@hotmail.com está alterada en los pacientes con este padecimiento. 1 Recibido: febrero, Aceptado: mayo, En general, no es posible determinar la relación entre el uso de isotretinoína y los síntomas psicológicos. Esta relación puede ser más bien entre los síntomas Dermatología Rev Mex Volumen 50, Núm. 4, julio-agosto,

2 Tirado Sánchez A y col. psicológicos y el acné, el cual repercute además en la calidad de vida. 2-4 Sin embargo, existen algunas referencias que sugieren que no puede descartarse la relación y recomiendan dar tratamiento al trastorno psicológico y valorar suspender la administración de isotretinoína en caso de que existiera algún indicio de estas alteraciones. 5,6 Los expertos en el tema no se ponen de acuerdo. Por lo tanto, es importante aportar información que pueda encontrar dicha relación, la cual ha provocado controversia en los últimos años. Este artículo compara la efectividad del tratamiento con isotretinoína en el acné severo con la del tratamiento con minociclina y peróxido de benzoilo, e intenta determinar la relación de la isotretinoína con trastornos psicológicos y alteraciones de la calidad de vida. pacientes Y MÉTODOS Se realizó un estudio abierto, prospectivo y comparativo que incluyó una muestra por conveniencia de 30 pacientes. Se dividió en dos grupos de 15 personas cada uno: al grupo A se le administró isotretinoína 1 mg/kg diario durante cuatro meses y al grupo B minociclina 1.5 mg/kg diario combinado con peróxido de benzoilo al 5% en gel con aplicación nocturna diaria durante cuatro meses. Los pacientes se seleccionaron consecutivamente en un periodo de 18 meses. Un criterio de selección consistió en que no hubieran sido tratados por acné al menos un año antes de entrar al estudio. Los pacientes recibieron al azar tratamiento con base en isotretinoína o minociclina/peróxido de benzoilo. Se aplicaron cuestionarios referentes a la calidad de vida, depresión, ansiedad y evaluación de la gravedad del acné de manera conjunta al inicio del tratamiento (basal) y a los dos y cuatros meses después. Antes de iniciar la administración del medicamento y de participar en el estudio todos los pacientes firmaron un consentimiento informado. Cuestionarios Se utilizaron los siguientes cuestionarios: Índice de Calidad de Vida en Dermatología 7 Consiste en 10 puntos que tratan de diferentes aspectos de la piel que el paciente ha experimentado en la última semana, incluyen síntomas, sentimientos, actividad diaria, trabajo o escuela, relaciones personales y tratamiento. Cada pregunta tiene cuatro posibles respuestas: no del todo, poco, mucho y demasiado, con valor de 0, 1, 2 y 3, respectivamente. El promedio del cuestionario se calcula por la suma del valor obtenido en cada respuesta, con mínimo de cero y máximo de 30. Se interpreta que entre más alto sea el puntaje final existe mayor afectación en la calidad de vida. Escala de Hamilton Es un cuestionario que trata de evaluar los síntomas y signos depresivos de los pacientes y establece si existe depresión y su gravedad. Consiste en un examen de valoración que consta de 17 puntos que se basan en la observación de pacientes deprimidos, de acuerdo con los criterios del DSM-IV para el diagnóstico de depresión. Los puntos que toma en cuenta esta escala son el estado de ánimo depresivo, sentimientos de culpa, ideas de suicidio, insomnio, trabajo y actividades de la vida diaria, lentificación psicomotora, agitación, ansiedad psíquica, ansiedad somática, síntomas somáticos gastrointestinales y generales, desinterés por el sexo, hipocondría, impresión de la enfermedad y pérdida de peso. A cada uno de estos puntos se le asigna un valor de acuerdo con el grado de afectación que se encontró durante la evaluación del paciente. Los puntajes mayores de 15 se consideran compatibles con depresión mayor y los mayores de ocho con depresión menor. Cuestionario de Ansiedad de Beck 9 Tiene el propósito de discriminar de manera fiable entre ansiedad y depresión. Fue elaborado específicamente para valorar la gravedad de los síntomas de ansiedad. Es un inventario compuesto por 21 puntos que describen diversos síntomas de ansiedad y se centra en sus aspectos físicos. Los elementos que lo conforman están relacionados con los criterios diagnósticos del DSM-IV. Cada punto se califica de 0 a 3: 0 corresponde a en absoluto y tres 3 significa gravemente. Los síntomas hacen referencia a la última semana y a la actualidad. El rango de la escala es de 0 a 63. La puntuación media en pacientes con ansiedad es de 25.7 ± 11.4 y se fijó en 26 puntos el valor mínimo para considerar ansiedad. 122 Dermatología Rev Mex Volumen 50, Núm. 4, julio-agosto, 2006

3 Calidad de vida y síntomas psicológicos en pacientes con acné severo tratados con isotretinoína Escala Global de Severidad del Acné 10 Es una forma de gradación de la gravedad del acné y una forma fácil y objetiva de clasificar el padecimiento. La escala consta de cinco niveles de gravedad, desde nulo hasta muy severo. Se integra de dos partes: la primera evalúa la topografía del acné y la segunda se enfoca en aspectos morfológicos de la enfermedad. Se cataloga como acné moderado cuando se alcanzan puntajes de 19 y severo cuando llegan a 30 puntos. Las posibles fallas del método es que en ocasiones pueden obtenerse cifras muy bajas o de menor gravedad de lo que en realidad son, como en el caso de un paciente con gran cantidad de lesiones, pero confinadas a una sola región. Otra limitación de la escala es que da poca importancia a la variación de las lesiones; sin embargo, los méritos de la prueba son su reproducibilidad y eliminación de los tediosos conteos de lesiones, hace mucho más práctica su aplicación y es ideal para una gradación rápida en el consultorio y para estudios de investigación. de Severidad del Acné se muestran en la figura 1. Para evaluar las diferencias entre los grupos en la Escala de Hamilton se realizó la prueba de Kruskal-Wallis. En el caso de la Escala de Hamilton, al comparar los rangos se encontró que el tratamiento con isotretinoína, a los dos meses de iniciado, no produjo mayor depresión que el tratamiento con minociclina y peróxido de benzoilo (16.97 y 14.03, respectivamente, p = 0.359); a los cuatro meses de tratamiento no hubo mayores modificaciones (14.83 y 10.17, respectivamente, p = 0.232). Este documento es elaborado por Medigraphic RESULTADOS Datos demográficos Los datos demográficos para la muestra de pacientes se muestran en el cuadro 1. No hubo diferencia significativa en la proporción de hombres y mujeres en los dos grupos (x 2 = 1.2, p = 0.273). Aunque los del grupo de tratamiento con isotretinoína eran de mayor edad que los del grupo con minociclina/peróxido de benzoilo, no hubo diferencia estadísticamente significativa (p = 0.231). Cuadro 1. Características demográficas de la muestra de pacientes con isotretinoína y con minociclina y peróxido de benzoilo (PB) Variables Isotretinoína (n = 15) Minociclina/PB (n = 15) Edad 23.8 ± ± 5.21 Sexo Masculino 6 9 Femenino 9 6 Comparaciones entre grupos Las medias de los resultados de la Escala de Hamilton, el Cuestionario de Ansiedad de Beck, el Índice de Calidad de Vida en Dermatología y la Escala Global Figura 1. Comparación de las medias de los resultados de los cuestionarios. CAB: Cuestionario de Ansiedad de Beck; EH: Escala de Hamilton; ICVD: Índice de Calidad de Vida en Dermatología; EGSA: Escala Global de Severidad del Acné. En lo referente al Cuestionario de Ansiedad de Beck se observó que a los dos meses de tratamiento los pacientes con isotretinoína estaban más ansiosos que los de minociclina-peróxido de benzoilo (20.43 y 10.57, respectivamente, p = 0.002); sin embargo, a los cuatro meses de tratamiento no se observó diferencia estadísticamente significativa entre los dos rangos (19.32 y 13.37, respectivamente, p = 0.061). Al momen- Dermatología Rev Mex Volumen 50, Núm. 4, julio-agosto,

4 Tirado Sánchez A y col. to de la aplicación del Cuestionario de Ansiedad de Beck, los pacientes del grupo tratado con isotretinoína estaban más ansiosos que los que recibían tratamiento combinado. Por lo tanto, este antecedente pudo haber influido en los resultados observados a los dos meses de tratamiento. En las diferentes mediciones en tres cuestionarios (Escala de Hamilton, Cuestionario de Ansiedad de Beck e Índice de Calidad de Vida en Dermatología) se observaron puntajes más altos en las mujeres, con diferencia estadística (p = 0.045), aunque no hubo tal diferencia en cuanto a la modificación de la gravedad de la enfermedad al final del tratamiento en relación con el sexo (p = 0.243). La gravedad de la enfermedad se modificó favorablemente en los dos tratamientos, sin diferencias entre los grupos a los cuatro meses de tratamiento (p = 0.518). Se encontró correlación entre la gravedad de la enfermedad/depresión y edad/depresión a los cuatro meses del tratamiento (r = 0.534; 0.228, p = 0.042, r = 0.322; 0.116, p = 0.037, respectivamente). Al realizar la correlación de gravedad de la enfermedad/calidad de vida y edad/calidad de vida se encontró que existe correlación entre la gravedad de la enfermedad y la calidad de vida del paciente (r = 0.385; 0.148, p = 0.036). También, se encontró correlación entre la edad del paciente y la calidad de vida alterada (r = 0.455; 0.322, p = 0.055) (cuadro 2). Cuadro 2. Correlación de las variables estudiadas R R2 Valor de p Gravedad/depresión Edad/depresión Gravedad/calidad vida Edad/calidad vida Pronóstico de depresión moderada a severa Con la finalidad de establecer relación entre los factores estudiados (edad, sexo, tipo de tratamiento y calidad de vida) y la tendencia a la depresión moderada a severa se realizó un análisis univariado y se tomó en consideración a los pacientes con depresión severa como variable dependiente. Al realizar el análisis, fue factor de riesgo para depresión moderada a severa ser de sexo femenino, aunque el intervalo de confianza incluyó al 1 (RM 3.45, IC 95% , p = 0.048). DISCUSIÓN El tipo de tratamiento (isotretinoína) no mostró en este estudio ser un factor de riesgo al realizar el análisis univariado (cuadro 3). Cuadro 3. Pronóstico de depresión moderada a severa Variable RM IC 95% Valor de p Edad (> 22 años) Sexo (femenino) Tipo de tratamiento (isotretinoína) Calidad de vida alterada (> 15 puntos) Análisis univariado: X 2. RM: razón de momios; IC 95%: intervalo de confianza al 95%. Ideas suicidas En el punto 3 de la Escala de Hamilton se les pregunta a los pacientes si habían tenido en la última semana pensamientos de suicidio. Al analizar las respuestas se encontró que no había diferencias estadísticamente significativas entre el tipo de tratamiento y las ideas suicidas (x 2, p = 0.5). Se realizó un análisis univariado y se tomó como variable dependiente las posibles ideas suicidas. Se encontró que el tipo de tratamiento (isotretinoína), la calidad de vida alterada, la ansiedad y la edad no son factores pronósticos de ideación suicida; sin embargo, el sexo femenino sí es un factor pronóstico (RM 5.687, IC 95% , p = 0.059). También lo es de depresión moderada a severa (cuadro 4). Cuadro 4. Pronóstico de ideación suicida Variable RM IC9 5% Valor de p Edad (> 22 años) Sexo (femenino) Tipo de tratamiento (isotretinoína) Calidad de vida alterada (> 15 puntos) En la actualidad, existe controversia respecto a si el tratamiento antiacné con isotretinoína tiene efecto psicológico y si se relaciona con depresión moderada a severa, ansiedad e ideas suicidas Dermatología Rev Mex Volumen 50, Núm. 4, julio-agosto, 2006

5 Calidad de vida y síntomas psicológicos en pacientes con acné severo tratados con isotretinoína Se observó que a los cuatro meses los dos tratamientos estudiados no tuvieron diferencia estadísticamente significativa en la relación con depresión y ansiedad. Ferahbas y sus colaboradores 2 en un estudio piloto, en el cual se evaluó la ansiedad y depresión con la administración de isotretinoína, encontraron que al final del tratamiento (16 semanas) había disminución importante en los puntajes de las escalas de ansiedad y depresión que se utilizaron; no encontraron relación entre la isotretinoína y dichas alteraciones. Se ha observado que más de la mitad de los pacientes con acné, de edades entre 12 y 20 años, tienen síntomas psicológicos y sociales relacionados más con la enfermedad que con el tratamiento. 12 En un estudio retrospectivo, realizado por Hersom y sus colaboradores, 3 se concluyó que no es posible encontrar una relación, al menos en ese estudio, entre la aplicación de la isotretinoína y la depresión. En este estudio se encontró que la gravedad de la enfermedad puede producir alteraciones en la calidad de vida, lo cual es probable que corresponda, como lo mencionan Lasek y Chren, 13 con el acné más que con la gravedad del padecimiento. Esto se debe a que influye directamente en la autoestima del paciente y modifica su relación con el entorno, lo que se traduce en calidad de vida alterada. Al realizar las correlaciones, se encontró que la gravedad del acné al final del tratamiento y la edad mayor del paciente se correlacionaban con depresión moderada a severa y ansiedad. No se encontró correlación entre el tipo de tratamiento y los síntomas psicológicos. Aunque no se encontró relación clara entre la gravedad del acné y los síntomas psicológicos, es posible que el acné influya, de manera significativa, en los pacientes conforme avanza la edad. Esto es interesante ya que los pacientes más jóvenes frecuentemente tienen una percepción más dramática del padecimiento; sin embargo, afecta más la calidad de vida de los pacientes de mayor edad y es probable que por este motivo le den más importancia y se apeguen más al tratamiento. En este estudio, el sexo femenino fue factor de riesgo de depresión moderada a severa, ansiedad y suicidio. Lo anterior lo afirmaron Aktan y sus colaboradores, 14 quienes consideran que las mujeres son más Referencias vulnerables que los hombres a los efectos psicológicos negativos relacionados con el acné, independientemente de su gravedad. Un hallazgo importante es que la isotretinoína no se relacionó con incremento de depresión moderada a severa en comparación con el tratamiento con minociclina/peróxido de benzoilo. Lo mismo sucedió al tratar de encontrar relación con el suicidio, lo cual se justifica por numerosos estudios que no encuentran relación directa entre la isotretinoína y trastornos psicológicos, fundamentalmente depresión severa y suicidio. Hull y D Arcy 11 sustentan la idea de que la isotretinoína, más que producir alteraciones psicológicas, puede reducir el efecto psicológico del acné en algunos pacientes. Aún no hay un mecanismo que explique científicamente la relación entre el uso de isotretinoína y los trastornos psicológicos; sin embargo, se menciona que los receptores de retinoides en distintos sitios del organismo, incluido el cerebro, podrían tener un papel en dicha relación, en caso de que existiera. Hasta este momento no puede afirmarse que la isotretinoína produce alteraciones psicológicas. Es probable que el acné pueda relacionarse con una marcada alteración de la calidad de vida, que podría producir alteraciones psicológicas, como: ansiedad, depresión e ideas suicidas. Este estudio tiene algunas limitaciones importantes como el reducido tamaño de la muestra; por lo tanto, los resultados podrían variar al incrementar la muestra. El estudio tiene algunos sesgos de selección, ya que no fue al azar, cegado, ni utilizó placebo. Por lo tanto, es factible realizar un estudio más amplio para considerar la posibilidad de utilizar regresión logística, el cual permita evaluar el peso específico de los factores en estudio y catalogar la influencia de cada uno en la producción de alteraciones psicológicas y en la calidad de vida. 1. Alcalay J. Myths of isotretinoin therapy in patients with acne: a personal opinion. J Drugs Dermatol 2004;3(2): Ferahbas A, Turan MT, Esel E, et al. A pilot study evaluating anxiety and depressive scores in acne patients treated with isotretinoin. J Dermatol Treat 2004;15(3): Dermatología Rev Mex Volumen 50, Núm. 4, julio-agosto,

6 Tirado Sánchez A y col. 3. Hersom K, Neary MP, Levaux HP, et al. Isotretinoin and antidepressant pharmacotherapy: a prescription sequence symmetry analysis. J Am Acad Dermatol 2003;49(3): Ng CH, Tam MM, Celi E, et al. Prospective study of depressive symptoms and quality of life in acne vulgaris patients treated with isotretinoin compared to antibiotic and topical therapy. Australas J Dermatol 2002;43(4): Ng CH, Tam MM, Hook SJ. Acne, isotretinoin treatment and acute depression. World J Biol Psychiatry 2001;2(3): Wysowski DK, Pitts M, Beitz J. An analysis of reports of depression and suicide in patients treated with isotretinoin. J Am Acad Dermatol 2001;45(4): Finlay AY, Khan GK. Dermatology Life Quality Index (DLQI)- -a simple practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol 1994;19(3): Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960;23: Osman A, Kopper BA, Barrios FX, et al. The Beck Anxiety Inventory: reexamination of factor structure and psychometric properties. J Clin Psychol 1997;53(1): Doshi A, Zaheer A, Stiller MJ. A comparison of current acne grading systems and proposal of a novel system. Int J Dermatol 1997;36(6): Hull PR, D Arcy C. Isotretinoin use and subsequent depression and suicide: presenting the evidence. Am J Clin Dermatol 2003;4(7): Thomas DR. Psychosocial effects of acne. J Cutan Med Surg 2005;8Suppl4: Lasek RJ, Chren MM. Acne vulgaris and the quality of life of adult dermatology patients. Arch Dermatol 1998;134(4): Aktan S, Ozmen E, Sanli B. Anxiety, depression, and nature of acne vulgaris in adolescents. Int J Dermatol 2000;39(5): CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN DERMATOPATOLOGÍA Servicio de Dermatopatología Hospital General de México, S.S. Requisitos para presentar la solicitud como candidato al curso de especialización y residencia en Dermatopatología: 1. Ser dermatólogo con reconocimiento universitario o estar cursando el último año de la especialidad de Dermatología. 2. Presentar solicitud por escrito dirigida a la Dra. Patricia Mercadillo Pérez, profesora titular del Curso Universitario de la Especialidad en Dermatopatología, Jefa del Servicio de Dermatopatología, Hospital General de México, SSA. Tel./fax: Anexar a la solicitud el Curriculum Vitae. 4. Entrevista con el profesor titular del curso. La documentación debe entregarse en el periodo del 1 de septiembre al 30 de octubre del Se seleccionará únicamente a un candidato. 6. El curso tendrá una duración de dos años, iniciando el 1 de marzo y concluyendo el último día de febrero. El curso es de tiempo completo con una duración diaria de ocho horas. 7. Se extenderá diploma Universitario de la Especialización en Dermatopatología por la Universidad Nacional Autónoma de México. 126 Dermatología Rev Mex Volumen 50, Núm. 4, julio-agosto, 2006