Medición de los Desenlaces en Cirugía: Cuál Debo Usar?

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1 Medición de los Desenlaces en Cirugía: Cuál Debo Usar?

2 Visión general 1. Desenlaces Tradicionales 2. Desenlaces y Diseño del Estudio 3. Medidas de Desenlace HRQOL i. Escalas genéricas ii. Escalas de enfermedades específicas iii. Escalas de Utilidad 4. Medición de Desenlaces en QALYs 5. Propiedades de las Escalas 6. Cuándo se administran las escalas (cuándo se miden los Desenlaces) 7. MID 8. Desenlaces y Perspectivas 9. Costo-Efectividad como un Desenlace

3 Desenlace Tradicionales: ESCENARIO: Un motociclista de 20 años de edad sufre una lesión de pierna mutilada. Usted cree que amputar es la mejor opción, pero él le suplica que haga todo lo posible para salvarle la pierna. Usted acude a un cirujano plástico para que participe en la atención del paciente y procede a realizar múltiples reparaciones incluyendo injertos de venas para revasculizar la pierna y dos transferencias de músculo libres subsiguientes para cubrir el hueso expuesto. Luego de 2 años, y otros múltiples procedimientos reconstructivos, el paciente presenta la tibia no unida, osteomielitis crónica y la pierna está insensible. Finalmente, el paciente da su consentimiento a la amputación.

4 Desenlaces tradicionales: Fue un éxito la operación?

5 Desenlaces Tradicionales: Medido por un Cirujano (o Delegado) Susceptible a sesgo (se empleó la perspectiva del Cirujano)

6 Desenlaces Tradicionales: Mortalidad (normalmente sin discusión) Medidas fisiológicas ej. Rango de Movimiento (activo y pasivo) de las articulaciones, fuerza para agarrar y pellizcar Control del dolor (Sí o No) Regreso al trabajo o a las actividades cotidianas

7 Diseño del Estudio & Desenlaces: Revisión sistemática de ensayos aleatorizados R controlados (Meta-análisis) Un sólo Ensayo Aleatorizado Controlado (EAC) Revisión Sistemática de estudios observacionales de los Desenlaces importantes del paciente Estudio Observational Simple, Aborda los Desenlaces importantes del paciente Estudios fisiológicos Observaciones clínicas no sistemáticas

8 El modelo conceptual Wilson and Cleary. Linking Clinical Variables. JAMA 1995; 273(1)

9 Desenlaces Centrados en el Paciente: Investigación del Desenlace en las últimas dos décadas Amplio acceso a la tecnología de la información Compartir los datos Esfuerzos de colaboración entre clínicos e investigadores Medicina basada en la evidencia

10 Desenlaces Centrados en el Paciente: Mejoramiento en la calidad de la vida Se usan escalas de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) las mediciones de la CVRS comprenden todas las áreas de salud que pueden ser afectadas (ej. Física, emocional, psicológica, social, cognitiva, funcionamiento de roles, así como capacidades, relaciones, percepciones, satisfacción con la vida y bienestar) Esta es una métrica superior a las mediciones de los Desenlaces quirúrgicos

11 Clasificación de las Escalas de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS): 1. Escalas Genéricas 2. Escalas de Afecciones (enfermedades) Específicas 3. Escalas de Utilidad

12 Escalas Genéricas: Proporcionan una evaluación general de la CAVRS Ejemplos: Forma Breve-36 (SF-36) Perfil de Salud de Nottingham (NHP) Cuestionario de la Satisfacción del Paciente Perfil del Impacto de la Enfermedad (SIP) Escala de Calidad de Vida

13 SF-36: La medida genérica de salud más común 8 escalas de múltiples items (2-10 items, más un item de transición de salud) 36 preguntas en Total Dos escalas resumen Resumen del Componente Físico (PCS) Resumen del Componente Mental (MCS)

14 SF36: Adecuado para las edades de 14 años o más Se realiza en 10 minutos Se estudió en general (ej. Poblaciones de EE.UU. y Canadá) y poblaciones específicas (dolor de espalda) Traducido a muchos idiomas y validado

15 SF-36: Cada item recibe una puntuación de (el número más alto = el estado de salud más favorable) Promedio de puntuaciones para las preguntas en una escala También hay disponibles algoritmos de puntuación basados en la norma

16 Escalas de Afecciones Específicas: Concentran la atención en los síntomas y deficiencia pertinente a un estado patológico particular o una intervención quirúrgica Ejemplos: Disacapacidades del Brazo, Hombro y Mano (DASH) Cuestionario Michigan de Desenlaces de la Mano (MHQ) Instrumento de Cuello y Extermidad Superior (NULI) Indice de Osteoartritis de Western Ontario y McMaster (WOMAC)

17 WOMAC: Osteoartritis (OA) de la cadera/rodilla Medición Multidimensional DOLOR (inactividad o actividad) 5 preguntas RIGIDEZ 2 preguntas (mañana y tarde en el día) FUNCIÓN 17 preguntas sobre el grado de dificultad de 17 actividades diferentes

18 WOMAC: 24 items son evaluados VAS 0 ( sin síntoma/sin limitaciones ) HASTA 10 ( máximo de síntomas/máximo de limitaciones ) Puntuación General = puntuación media de 24 items

19 Escalas de Utilidad: Proporcionan medidas de Desenlace de preferencia ponderada que representan las preferencias de los pacientes de un estado de salud dado comparado con la muerte (representada por 0) o por salud perfecta (representada por 1) Los Desenlaces pueden transformarse en Años de Vida Ajustados por Calidad (QALY) Un QALY es una medida de Desenlace de salud que captura los beneficios de la reducción de la mortalidad y la morbididad y las combina en una sola medición.

20 Escalas de Utilidad Nombre de Escala Indice de Utilidad de Salud Marca 2 Dominios Sensación (4 niveles), movilidad (4 niveles), emoción (5 niveles), cognición (4 niveles), autocuidado (4 niveles).dolor (5 niveles), fertilidad (3niveles) Puntuación Las puntuaciones van de 0.0 (muerte) a 1.0 (salud perfecta) de los valores de la escala. Indice de Utilidad de Salud Marca 3 Visión (6 niveles), audición (6 niveles), habla (5 niveles), ambulación (6 niveles), destreza (6 niveles), emoción (5 niveles), cognición (6 niveles), dolor (5 niveles) Las puntuaciones van de 0.0 (muerte) a 1.0 (salud perfecta) de los valores de la escala. Calidad de Vida Europea 5 Dimensiones (EQ-5D) Movilidad, autocuidado, actividades usuales,dolor/molestia, ansiedad/depresión. Cada atributo incluye tres niveles. Las puntuaciones van de 0.0 (muerte) a 1.0 (salud perfecta) de los valores de la escala. Forma Brece 6D (SF-6D) Calidad del Bienestar (QWB) Funcionamiento físico (6 niveles), limitaciones de roles (4 niveles), funcionamiento social (5 niveles), dolor (6 niveles), salud mental (5 niveles), vitalidad (4 niveles). Movilidad, actividad física, actividad social, complejo síntoma-problema Para usar el SF-6D se debe usar el SF-36 o el SF-12 más 3 preguntas adicionales para recopilar datos para clasificar los pacientes en el SF-6D. Los datos se colocan en una tabla de puntuaciones para calcular las utilidades. Los encuestados clasifican los estados de salud en una escala de 0.0 (muerte) a 1.0 ( salud). Las puntuaciones son valores no utilidades

21 EQ-5D: Parte 1 5 dimensiones 1. movilidad 2. auto-cuidado 3. actividades usales 4. dolor/molestia 5. ansiedad/depresión 3 niveles para cada dimensión (0=no problemas, 1= problema moderado, 2= problemas severos) 245 diferentes estados de salud MOVILIDAD No tengo problemas para caminar Tengo algunos problemas para caminar Tengo que guardar cama No tengo problemas para cuidarme a mi mismo Tengo algunos problemas para lavarme y vestirme No me puedo lavar o vestir sin ayuda ACTIVIDADES USUALES (ej. trabajar,estudiar, labores domésticas o actividades recreativas) No tengo problemas para realizar mis actividades usuales Tengo algunos problemas para realizar mis actividades usuales No puedo realizar mis actividades usuales DOLOR/MOLESTIA No tengo dolor o molestia Tengo dolor o molestia moderado Tengo dolor o molestia extremo ANSIEDAD/DEPRESIÓN No estoy ansioso o deprimido Estoy moderadamente ansioso o deprimido Estoy extremadamente ansioso or deprimido

22 EQ-5D Parte 2 VAS del estado de salud actual Peor salud imaginable =0 Mejor salud imaginable = 100

23 Para los que realizan Investigaciones Clínicas Use: Escala Genérica Escala de una Afección Epecífica Escala de Utilidad

24 QALY como un Desenlace Quirúrgico QALYs adquiridos por una intervención quirúrgica

25 El enfoque novedoso mejora la cantidad de la vida pero tiene un efecto menor en la calidad de la vida

26 La Cirugía mejora la cantidad de la vida, pero no afecta substancialmente la cantidad de la vida.

27 La nueva cirugía mejora la calidad de la vida pero no afecta la cantidad de la vida

28 Cuándo Se Administran las Escalas (Cuándo Se Miden los Desenlaces) Se requiere consenso de expertos (ej. los desenlaces de la cirugía de mama pueden medirse al mes de haberse realizado; pero el tratamiento después de la cirugía de osteomielitis de tibia puede requerir 2 años)

29 Resumen Escala A favor En contra Genérico Beneficios generales relativos a otras intervenciones (permite la comparación de los desenlaces a través de las intervenciones) Puede no ser lo suficientemente sensible para detectar pequeñas diferencias en grupos de pacientes con discapacidades específicas Afección Específica Detecta la diferencia mínima de importancia (MID) en items específicos a la enfermedad o la afección No generalizable Utilidad Unidad común del desenlace Permite calcular los QALYs y realiza análisis de costo-utilidad Puede no ser lo suficientemente sensible para detectar pequeñas diferences en grupos de pacientes con discapacidades específicas

30 Mínima Diferencia de Importancia Clínica Una medida de importancia clínica o pertinente al cambio en salud Normas basadas en la experiencia práctica: Diferencias de 0.03 o mayor en las puntuaciones medias de utilidad Un cambio de 10-puntos en la puntuación en escalas de calidad de vida de 100-puntos

31 Desenlaces & Perspectivas: Quién se beneficia de la intervención? Sociedad Paciente Hospital Otras personas que pagan Cirujano

32 Costo-Efectividad: Importante para acoplar con la valoración económica a los Ensayos aleatorios controlados (EACs)

33 GRACIAS! Reconocimiento al: Dr. Achilles Thoma

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