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1 Conteo de Hidratos de Carbono en la práctica clínica Unidad de Diabetes y Nutrición Hospital San Juan de Dios Conceptos Es una forma de planificar las comidas, cuyo objetivo es lograr armonizar el control glicémico, con el aporte de hidratos de carbono (CHO) y las dosis de insulina Disminuciones o incrementos de los hidratos de carbono no influencian el control glicémico si la insulina es ajustada al contenido de CHO de las comidas. 1

2 Introducción Conteo de Carbohidratos I: Es un método m que facilita al paciente con diabetes, cuantificar la cantidad de gramos de CHO que contienen las diferentes preparaciones que va a consumir. Este método m se adapta a todo tipo de preferencias y circunstancias que el paciente vive día a a día, d tomando en cuenta la relación n de insulina con los CHO. Conteo de Carbohidratos II Los alimentos contienen cantidades variables de CHO, proteínas, grasas, vitaminas, minerales y agua. No obstante los CHO constituyen en gran parte el plan de alimentación n de las personas con o sin diabetes. En diabéticos esto es de particular importancia ya que este es el nutriente que más m s aumenta la glicemia después s de ingerirlo en comparación n a las proteínas, grasas u otros nutrientes. Actualmente se intenta lograr con este método, m planes de alimentación más s flexibles y personalizados de acuerdo a condiciones laborales, recreacionales y económicas. 2

3 Metodología Se han identificado tres niveles de Conteo de carbohidratos, basados en un incremento de la complejidad: Nivel I - Básico Introduce al sujeto en el concepto de conteo de CHO y focaliza el proceso educativo hacia el contenido de este nutriente en los alimentos Nivel II - Intermedio Relaciona alimentos con medicación,ejercicio y niveles de glicemia e introduce los pasos necesarios para manejar estas variables basados en los perfiles de glicemia Nivel III - Avanzado Está diseñado para enseñar a diabéticos tipo 1, que sean usuarios de múltiples dosis o de insulinas de acción corta. Enseña sobre la determinación de la relación Insulina/CHO Los tres niveles enfatizan control sobre el tamaño de la porción Algoritmos basados en 1U Insulina / 15 g de CHO, son efectivos y seguros Diabetes Care 22: , ,1999 3

4 CONTROVERSIA El incremento de peso ya que se puede llegar a consumir comida extra y únicamente ajustar la cantidad de unidades de insulina que se debe aplicar el paciente con el fin de cubrir el total de calorías y CHO que consume. 4

5 Caso clínico # 1 JPP, sexo femenino, 24 añosa Debut de diabetes 1 a los 2 meses de edad y remisión n completa desde los 3 a los 13 añosa Usuaria de Insulina en doble dosis doble mezcla (NPH y critalina) ) y HbA1c 8,3% en promedio 26: Inicia hipoglicemias de ayuno severas y dificultad extrema para ajustar dosis de insulina con fluctuaciones de glicemia entre 5 y + 4 mg/dl asociado a hipoglicemias con el ejercicio refractarias al aporte de colaciones previas Se hospitaliza 5

6 JPP, sexo femenino, 24 añosa Insulina: Exámenes de ingreso: Pre desayuno NPH 14 U HbA1c 6,1% + Cristalina 6 U Creatinina 1. mg/dl Pre cena NPH 12 U + Cristalina 8 U Microalbuminuria 27 mg en 24 h Peso 53.5 kgs,, Talla Fondo de ojo: Sin 1.54 mts,, IMC 23,4 retinopatía a diabética Dosis:.75 U/kg kg/día Colesterol total: 152 mg/dl C-LDL: 65 mg/dl Examen físico f normal C-HDL: 75 mg/dl Examen de pie normal Triglicéridos: ridos: 59 mg/dl Se descarta infección aguda Perfil glicémico con doble dosis doble mezcla día 1 NPH 14 + IC 6 NPH 12 + IC 8 día 2 NPH 12 + IC 4 NPH 8 + IC 4 G lic e m ia c a p ila r ( m g /d l) G lic e m ia c a p ila r ( m g /d l) Hora glicemia capilar Hora glicemia capilar 6

7 Perfil glicémico con esquema intensificado (NPH nocturna y bolos de Ultra rápida r preprandiales según n glicemia) día 5 día Hora glicemia capilar Hora glicemia capilar Sensor de glicemia de 48 hrs (Sistema Gold, Medtronic SA) NPH 23 hrs: 9 U UR pre desayuno: 1 U; pre almuerzo: 4U;pre once: 6 U y pre cena: 3 U * * = Insulina 7

8 Conclusiones del monitoreo por 48 hrs La hiperglicemia matinal no es causa de un efecto Somogy Los bolos de insulina ultra rápida r según glicemia no permiten glicemias post prandiales adecuadas La colación n de las 1: am contribuye a mantener el estado de hiperglicemia post desayuno ya que no es precedida de un aporte extra de insulina Plan de tratamiento Esquema intensificado con insulina NPH basal a las 23: hrs y bolos de Ultrarápida (Aspártica) preprandiales ajustando según n CHO ingeridos y corrección n según n la glicemia pre comida Corrección n si glicemia preprandial está sobre el objetivo (Diabetologia( Diabetologia Jul;37(7):713-2.) ( HGT 13 ) = U Insulina UR 6 Bolo: 1 Unidad de UR por cada 15 grs de HC 8

9 Ejemplo Glicemia real pre desayuno: 18 mg/dl Glicemia objetivo pre prandial: : 13 mg/dl Hidratos de carbono del desayuno: 6 g Cálculo de dosis de insulina para corregir la glicemia real a la ideal: =.83 1 U 6 Cálculo de la insulina según n CHO a ingerir según 1 U cada 15 g: 6 / 15 = 4 U Total: 1 U + 4 U = 5 U de Insulina Ultra rápidar Obtención n del Índice Insulina / CHO individual Desayuno Almuerzo INSULINA 5 U PRE 121 INSULINA 4 U PRE 143 ALIMENTO leche Galletas salvado CANTIDAD 1 taza 1 unidades H C 1 5 I- HC ALIMENTO lechuga arroz carne CANTIDAD 1 taza 1 taza 1 presa H C 4 I- HC naranja 1 unidad mediana 2 TOTAL POST / 12 TOTAL POST /15 9

10 Cálculo de la sensibilidad individual a la insulina Regla del 18 y/o 15 Sumatoria Insulina total día: NPH ( 9U ) + UR ( 18 ) = 27 U / día Dividir 18 (Análogos) o 15 ( Cristalina) por la dosis total / día 18 = HGT real - HGT ideal 67 (Complete guide to carb counting, 2 ed. Walshaw H, Kulkarni K. ADA 24) Perfil glicémico con esquema intesificado (NPH + UR) según n conteo de CHO 25 Glicemia capilar (mg/dl) Horario glicemia capilar 1

11 Utilidad del método m para JPP Desaparecieron las hipoglicemias severas con compromiso de conciencia Posibilidad de adaptar la terapia de insulina a su vida diaria, variar sus horarios de comidas y consumir mayor variabilidad en tipo y cantidad de alimentos Posibilidad de retomar su rutina de ejercicio Mayor sensación n de independencia del equipo de salud Volvió a su control metabólico previo a la etapa de inestabilidad (HbA1c( HbA1c%). Su desafío o actual es mejorar este parámetro sin presentar hipoglicemias Caso clínico # 2 11

12 AAT, sexo femenino, 21 añosa DM 1 desde los 17 años controlada en Temuco Agosto 26: Cetoacidosis Diabética + Pielonefritis aguda + Abandono de tratamiento InsulinaNPH 1 U 23 horas Insulina Cristalina: 1 U AD 6 U AA 6 U AC. Exámenes: HbA1c 14% Creatinina :1.6mg/dL (ingreso).9mg/dl (alta) ColT: 263mg/dL TG:91mg/dL HDL:76mg/dL LDL:169mg/dL Fondo de ojo: Normal Controles ambulatorios Febrero 27 (control post alta 5 meses después), sin automonitoreo,con glicemia capilar post desayuno 257mg/dL Se deriva a nutricionista constatándose pésima adherencia a la alimentación (horarios y cantidad de CHO) Reanuda automonitoreo que evidencia hipoglicemias de hasta 48 mg/dl e hiperglicemias post desayuno y pre cena Se inicia educación de conteo de CHO (1 U Insulina/15 g CHO) Julio 27: En amenorrea con embarazo de 1 semanas Peso 72 kg, IMC HbA1c 9.7%, creatinina.8mg/dl, Microalbuminuria 9.6mg/24 h Se hospitaliza en Obstetricia 12

13 Perfil glicémico en Obstetricia NPH: 12 U 23 horas Cristalina: AD 12U AA 6U AO 6U AC 6 U Día Serie1 1 Día Serie2 2 Día Serie3 3 Serie4 AYUNAS POST-DES PRE-ALM POST-ALM PRE-ONCE POST-ONCE PRE-CENA POST-CENA 3 AM Perfil glicémico U. de Diabetes NPH: 12 U 23 horas Cristalina: AD 12U AA 6U AO 6U AC 6 U Serie1 Día AYUNAS POST-DES PRE-ALM POST-ALM PRE-ONCE POST-ONCE PRE-CENA POST-CENA 3 AM Serie2 Día 2 Serie3 Día 3 Serie4 13

14 Plan de tratamiento Esquema intensificado con NPH a las 23 h y bolos preprandiales de Insulina Ultrarápida con conteo de CHO Cálculo de la relación Insulina/CHO utilizando plantillas de conteo Corrección n si glicemia preprandial está sobre el objetivo ( HGT 9 ) = U Insulina UR 6 DESAYUNO ALMUERZO INSULINA 12 U PRE 157 INSULINA 4 U PRE 94 ALIMENTO leche Galletas salvado CANTIDAD 1 taza 8 unidades H C 1 4 I- HC ALIMENTO apio charquicán kiwi CANTIDAD 1 taza 1 taza 2 unidades H C 4 15 I- HC TOTAL TOTAL POST /4 POST /13 14

15 ONCE CENA INSULINA 6 U PRE 161 INSULINA 4 U PRE 149 ALIMENTO leche pan de molde CANTIDAD 1 tazón 3 rebanadas H C 2 3 I- HC ALIMENTO tomate estofado manzana asada CANTIDAD 1 unidad reg 1 tazón 1 unidad chica H C 4 15 I- HC TOTAL POST /8 TOTAL POST /13 Conclusión n análisis de plantillas de conteo Relación de Insulina/CHO diferente para cada comida Desayuno 1 U / 4 g CHO Almuerzo 1 U / 13 g CHO Once 1 U / 8 g CHO Cena 1 U / 13 g CHO 15

16 Perfil glicémico con esquema intesificado (NPH + UR) según n conteo de CHO PERFILES GLICEMICO CAPILAR AYUNAS POST DES PRE ALM POST ALM PRE ONCE POST ONCE PRE CENA POST CENA 3: AM Serie1 Día 1 Día Serie2 2 Día Serie33 Día Serie44 Día Serie5 5 HORAS Al lograrse buena adherencia al plan de conteo y cálculos de dosis de insulina UR, se da de alta con el siguiente esquema - NPH 13 U 23 horas - Bolos de UR de acuerdo a conteo de CHO y glicemias capilares antes de cada comida HGT- 9 6 Refuerzos post prandiales HGT HbA1c al alta 8.1% Control en policlínicos de Alto Riesgo Obstétrico y Diabetes durante el embarazo 16

17 Gracias 17

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