Capítulo 3 Complicaciones infecciosas de la cirugía refractiva corneal

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1 Capítulo 3 Complicaciones infecciosas de la cirugía refractiva corneal COMPLICACIONES INFECCIOSAS DESPUÉS DE QUERATOMILEUSIS ASISTIDA POR LÁSER EXCIMER INCIDENCIA PATOFISIOLOGÍA Factores de riesgo asociados a la técnica y a la realización de la cirugía. Factores de riesgo dependientes del paciente Factores de riesgo a largo plazo LASIK: MICROQUERATOMO VS LÁSER FEMTOSEGUNDO Agentes infecciosos Presentación clínica DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Queratitis lamelar difusa (DLK) o síndrome de las arenas del Sahara Crecimiento epitelial en la interfase Partículas en la interfase Rehabilitación visual final QUERATOMILEUSIS SUBEPITELIAL ASISTIDA POR LÁSER EXCIMER (LASEK) QUERATECTOMÍA FOTORREFRACTIVA (PRK) QUERATOTOMÍA REFRACTIVA: QUERATOTOMÍA RADIAL Y ASTIGMÁTICA ANILLOS INTRAESTROMALES QUERATOPLASTIA TÉRMICA QUERATOPLASTIA PENETRANTE DESPUÉS DE CIRUGÍA REFRACTIVA BIBLIOGRAFÍA

2 Capítulo 3 Complicaciones infecciosas de la cirugía refractiva corneal Eduardo C. Alfonso, Jorge Cantu-Dibildox, Carolina Rabanaque Vega La cirugía refractiva ha cobrado auge en los últimos años. Una mejor tecnología y una mayor experiencia hacen que los resultados sean cada vez mejores. Sin embargo, el aumento de intervenciones ha conllevado un aumento paralelo del número de complicaciones, entre ellas las infecciosas. Esto ha supuesto un nuevo reto en la prevención y tratamiento de estas infecciones. Las infecciones oculares después de los distintos procedimientos refractivos son raras (porcentaje global inferior al 1%) pero suponen una de las complicaciones más serias de esta cirugía y, potencialmente, una amenaza para la función visual. (Se han descrito queratitis infecciosas después de todos los procedimientos, excepto de las técnicas térmicas, pero solo se han publicado endoftalmitis después de queratotomía radial y queratectomía fotorrefractiva). COMPLICACIONES INFECCIOSAS DESPUÉS DE QUERATOMILEUSIS ASISTIDA POR LÁSER EXCIMER Queratomileusis asistida por láser excimer (LASIK) es el procedimiento más utilizado en cirugía refractiva para la corrección de las distintas ametropías. A diferencia de los procedimientos que ablacionan la superficie corneal, LASIK conserva la integridad de la membrana de Bowman y del epitelio suprayacente, disminuyendo de este modo el riesgo de queratitis microbiana. Por otro lado, expone el estroma corneal a las secreciones oculares que pueden contener microorganismos de la superficie ocular y a los distintos materiales utilizados en la cirugía, en principio estériles. INCIDENCIA La incidencia de queratitis infecciosa tras LASIK es difícil de estimar, y las cifras son variables dependiendo de la serie que consultemos, oscilando entre el 0,2 y el 1,2 (1,2). La inmensa mayoría de los casos son unilaterales, pero de los casos publicados un 5% son bilaterales (3-6). Los microorganismos más frecuentemente aislados son estreptococos y estafilococos en los primeros 10 días post-quirurgicos, y las micobacterias, que en el post-quirúrgico tardío (>10 días) suponen el 50% de los casos publicados (6). PATOFISIOLOGÍA Factores de riesgo asociados a la técnica y a la realización de la cirugía A pesar de mantener la integridad de la membrana de Bowman, en LASIK, se dan una serie de factores que pueden favorecer la aparición de keratitis infecciosa; éstos son: 1. Esterilización inadecuada del instrumental. 2. Reutilización de la cuchilla del microqueratomo. 3. Inadecuada asepsia del cirujano y ayudantes. 4. Reintervención quirúrgica. 5. Irregularidad de los bordes del flap corneal. 6. Creación de un bolsillo corneal que puede albergar posteriormente un absceso. 7. Uso de esteroides tópicos. 8. Abuso de anestésico tópico. 9. No uso de antibiótico postoperatorio. 10. Uso de lentes de contacto terapéuticas postquirúrgicas.

3 50 3. Complicaciones infecciosas de la cirugía refractiva corneal Éstos incluyen, trauma, inmunosupresión, colagenopatías, y diabetes mellitus. En estas entidades las complicaciones infecciosas avanzan más rápido y pueden requerir un tratamiento más temprano. Otros factores involucrados son dehiscencia del flap, inestabilidad epitelial (exposición a agua contaminada), reintervención, uso crónico de medicamentos tópicos, y el uso de lentes de contacto (7-10). Fig. 1: Barrera para el cultivo y la penetración de antibiótico. Fig. 2: Una adecuada preparación pre-quirúrgica ayuda a prevenir complicaciones. LASIK: MICROQUERATOMO VS LÁSER FEMTOSEGUNDO Los estudios que comparan ambas formas de realizar el flap no encuentran diferencias en la incidencia de infecciones. Sin embargo, en algunos trabajos sí encuentran diferencias en cuanto a la integridad epitelial (11). Las córneas tratadas con láser femtosegundo (IntraLase Corp) no presentan defectos epiteliales, mientras que con microqueratomo éstos aparecen en un bajo porcentaje de casos (7 a 9%). Suelen ser defectos pequeños, pero podrían aumentar la incidencia de infecciones al romper la barrera epitelial. En otras series ambos procedimientos se muestran similares en cuanto a la alteración intraoperatoria del epitelio (12,13). 11. Alteración de la inervación corneal (queratopatía neurotrófica). 12. Ojo seco (asociado a la alteración de la sensibilidad corneal). Factores de riesgo dependientes del paciente Blefaritis y meibomitis. Infección latente por virus herpes simple (VHS). Colagenopatías. Inmunosupresión. Diabetes. Factores de riesgo a largo plazo Agentes infecciosos La etiología infecciosa postoperatoria se puede dividir en dos grupos: el inmediato ( 10 días) y el tardío (>10 días). En el primer grupo predominan bacterias Gram positivas (estafilococo y estreptococo), y Gram negativas (pseudomonas). En el segundo grupo los agentes más comunes son las micobacterias atípicas, hongos (Fusarium en climas tropicales, Aspergillus en templados, Candida en todos), Estafilococo epidermidis, virus Herpes simples (VHS), parásitos (acanthamoeba). Las micobacterias se han presentado en ocasiones en brotes o epidemias. La flora conjuntival normal es origen de muchos de los patógenos implicados en el postoperatorio inmediato, mientras que los instrumentos y soluciones quirúrgicos han sido identificados como origen de infecciones por mico-

4 3. Complicaciones infecciosas de la cirugía refractiva corneal 51 Tabla 1. Principales agentes infecciosos post LASIK 10 días post quirúrgicos Gram+: Estreptococos, Estafilococos Gram : Pseudomonas >10 días post quirúrgicos Micobacterias atípicas, Hongos, Virus Herpes Simplex, S. epidermidis Fig. 3: Organismos en queratitis tras LASIK. bacterias y parásitos aislados en infecciones tardías. Las micobacterias atípicas, (M. chelonae., M. fortuitum y M. avium-intracellular) suelen simular una keratitis no-supurativa, e incluso se llegan a confundir en los frotis microbiológicos Gram, con difteroides y Nocardia. Requieren de medios de cultivo especiales para su adecuada identificación (Lownstein-Jenssen, tinción ácido-alcohol resistente), por lo que es necesario tener en cuenta la alta incidencia de estas infecciones tras los primeros 10 días post-lasik, para sospechar y cultivar adecuadamente este tipo de organismos. Fig. 6: Candida parapsilosis confundida con crecimiento epitelial. Presentación clínica La mayoría de las queratitis bacterianas suelen aparecer dentro de las primeras 72 horas, con la presentación de un infiltrado localizado en la superficie o interfase del flap. Éste suele ser único, de alrededor de 1 a 2 mm de diámetro, blanco grisáceo. Si se encuentra en la superficie, típicamente presenta una discreta elevación con defecto epitelial. Sin tratamiento, aumentará de tamaño, hasta convertirse en una Figs. 4 y 5: Infección OD por M. Abscessus a las 3 semanas de la cirugía, antes y después de tratamiento. Requirió levantamiento del flap, y tratamiento antibiótico prolongado y finalmente, amputación. AV final 0,4. A las 6 semanas de la cirugía presenta el mismo cuadro en OI, también requiere levantar el flap y amputación. La AV final OI es de 0,05.

5 52 3. Complicaciones infecciosas de la cirugía refractiva corneal úlcera franca con inflamación conjuntival, reacción en cámara anterior y keratitis de la interfase circundante. Reactivaciones de VHS y VHZ se han descrito en el período postoperatorio (14-17). Las infecciones por hongos suelen aparecer más tarde, estando asociadas al uso prolongado de esteroides tópicos (18,19). DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Fig. 7: Microscopía confocal del mismo paciente demostrando hifas. Tras LASIK, diversos factores contribuyen al retraso en el diagnóstico de la patología infecciosa: una inadecuada educación postoperatoria del paciente, la hipoestesia en el lugar de la infección, la supresión de la inflamación por el tratamiento esteroideo y la confusión diagnóstica con otras entidades como la DLK (queratitis lamelar difusa) y el crecimiento epitelial en la interfase. Fig. 8. Mismo paciente 10 semanas después de levantamiento del flap, raspado e inicio de terapia antimicótica. Fig. 9: Paciente con infección por Fusarium oxysporum, tras LASIK. El paciente fue tratado como «infiltrado inflamatorio» por varios días antes del diagnóstico. Su estado empeoró hasta requerir keratoplastia penetrante. Tuvo recurrencia de la infección y el caso acabo en enucleación. Figs. 10 y 11: Queratitis por VHS tras LASIK antes y después de tratamiento tópico y oral con aciclovir.

6 3. Complicaciones infecciosas de la cirugía refractiva corneal 53 Debido al potencial efecto devastador de estas infecciones, es imprescindible llegar a un rápido diagnóstico etiológico, para garantizar el adecuado tratamiento. El raspado y obtención de muestras (bajo el flap también) es esencial. Se debe realizar un Gram y Giemsa para identificación rápida de bacterias, así como cultivos en agar de Sabouraud, agar de sangre, agar de chocolate, y agar de Lowenstein Jensen (micobacterias). El flap debe ser levantado en caso necesario, para la adecuada obtención de la muestra. El uso de microscopia confocal ha demostrado ser asimismo de utilidad para la rápida identificación de hifas, quistes o trofozoitos. La PCR (reacción en cadena de la polimerasa) también es útil especiamente en los casos en que el cultivo es negativo (8). Aunque el tratamiento debe ser específico para el agente etiológico en particular, empíricamente son de gran utilidad las fluoroquinolonas de cuarta generación como moxifloxacin y gatifloxacin. Asimismo la cefazolina reforzada (50 mg/ml) y tobramicina reforzada (8 mg/ml) son de gran eficacia y amplia cobertura contra bacterias Gram positivas y Gram negativas. Las queratitis por micobacterias y hongos presentan la peculiaridad de responder más lentamente, requerir tratamientos prolongados y a veces cambio de antibiótico y necesitar desbridamientos epiteliales repetidos para la adecuada penetración del tratamiento. Para el manejo de micobacterias atípicas se recomienda el uso de amikacina (8 mg/ml), claritromicina (10 mg/ml) y azitromicina (10 mg/ml) (no responden a agentes antituberculosos convencionales). En Estados Unidos la FDA ha aprobado el uso de moxifloxacina 0,5% (M avium y M. marinum) y gatifloxacino 0,3% (M. avium y M. fortuitum). Los hongos filamentosos deben ser tratados con natamicina 5%, mientras que las levaduras (candida) responden bien a la amphotericina B (1,5 mg/ml) a voriconazol tópico (10 mg/ml) y oral (200/400 mg 2). En general, el uso de corticosteroides en la etapa inicial de tratamiento debe ser evitado, pues puede constituir un estímulo para el desarrollo de estos últimos patógenos. En caso de falta de respuesta al tratamiento antibiotico no mejoría, nuevos focos, infección Fig. 12: Levantamiento del flap para obtener un raspado y muestra microbiológica. Fig. 13: Un adecuado cultivo microbiológico es imprescindible para el diagnóstico y terapéutica apropiados. no controlada, necrosis del flap es importante actuar con rapidez y agresividad en la instauración de medidas quirúrgicas tales como amputación del flap para establecer un diagnóstico y asegurar una mejor penetración antibiótica, o en casos extremos, el transplante temprano de córnea para evitar la endoftalmitis. Si bien no se han publicado casos de endoftalmitis tras lasik (6), los autores reconocen la presencia de esta devastadora complicación en casos aislados (42). El riesgo de esta complicación aumenta con la patología palpebral, y la presencia de tapones de punto lagrimal. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Queratitis lamelar difusa (DLK) o síndrome de las arenas del Sahara Este síndrome de etiología desconocida se caracteriza por la aparición de múltiples infiltrados en la interfase. A diferencia de la quera-

7 54 3. Complicaciones infecciosas de la cirugía refractiva corneal varios) (43). Sin embargo, los síntomas son los mismos que los de una queratitis infecciosa, dolor, fotofobia, ojo rojo (10). Crecimiento epitelial en la interfase Fig. 14: Queratitis lamelar difusa. titis infecciosa no hay extensión anterior o posterior, ni defecto epitelial; tampoco reacción en cámara anterior excepto en casos avanzados; suelen comenzar en la periferia del flap. En los estadíos iniciales puede ser muy difícil distinguir estos dos cuadros. Los cultivos son negativos. Aparecen en el período postoperatorio inmediato, en la primera semana (aunque se han descrito presentaciones tardías) (20,21) y responden bien a corticoides (aunque cuando lo describieron Smith, Maloney en 1998, solo con tratamiento antibiótico se resolvieron El crecimiento de epitelio debajo del flap después de LASIK es una complicación relativamente frecuente, pero poco significativa en la mayoría de los casos. Son islotes blanco grisáceos, bien delimitados, en la interfase, generalmente asintomáticos o asociados a una moderada sensación de cuerpo extraño. Se pueden extender bajo el flap y el grosor es variable. El aspecto es característico, pero en ocasiones se puede confundir con una keratitis infecciosa (22). Partículas en la interfase Se han encontrado materiales diversos en la interfase: plásticos, talco, depósitos férricos. No se acompañan de reacción inflamatoria, se localizan bien en la interfase (23). Rehabilitación visual final La mitad de los pacientes presenta algún grado de limitación visual una vez resuelta la infección, debido a la opacidad residual y a la irregularidad corneal (44). Para la rehabilitación visual podemos utilizar PTK (queratectomía Figs. 15 y 16: DLK versus keratitis infecciosa. Fig. 17: Crecimiento epitelial en la interfase.

8 3. Complicaciones infecciosas de la cirugía refractiva corneal 55 Fig. 18: Talco en la interfase. fotorrefractiva) con mitomicina C, una queratoplastia lamelar anterior, lentes de contacto rígidas gas permeable. QUERATOMILEUSIS SUBEPITELIAL ASISTIDA POR LÁSER EXCIMER (LASEK) LASEK es un procedimiento relativamente nuevo que combina elementos de LASIK y de la PRK. En lugar de eliminar por completo el epitelio como en la PRK, se utiliza alcohol diluido o una espátula (McDonald) para separarlo del estroma subyacente y se retira de la zona a tratar como una sábana. Se realiza la ablación del estroma con láser y se repone la capa de epitelio retirada. Esta técnica se muestra, tan segura y eficaz como Lasik y PRK obviando, teóricamente, los problemas del flap y preservando una córnea estructuralmente más sólida. Asimismo disminuyen los inconvenientes de la PRK con menos dolor, mejor transparencia corneal y recuperación visual más rápida. La incidencia de infecciones en Lasek parece menor que en Lasik puesto que no hay interfase estromal, que actúe como entrada de microorganismos (25). El flap de epitelio corneal supone una barrera para la infección y el manejo en caso de aparecer es más sencillo que en Lasik (26). La realidad clínica no se corresponde siempre con esta ventaja teórica. La realización del flap de epitelio es más complicada en algunos pacientes, como los portadores de lentes de contacto de muchos años, más aún si son rígidas y pacientes con cirugías corneales previas (27). Estos casos pueden requerir una exposición más prolongada al alcohol, comprometiendo la viabilidad de las células epiteliales (28). Se ha descrito que el 63% de los LASEK tienen defectos epiteliales el primer día (29). Además todos los pacientes requieren el uso de lente de contacto terapéutica los tres o cuatro primeros días después de la cirugía. Hay muy pocas publicaciones de keratitis infecciosas tras Lasek (25,30,31). Son casos clínicos aislados o grandes series que evalúan globalmente los resultados de esta técnica quirúrgica (32). En dos de los casos publicados encontraban estafilococos, en uno de ellos complicado con aspergillus, en otro no se encontró el agente causal. QUERATECTOMÍA FOTORREFRACTIVA (PRK) Este procedimiento bastante común se diferencia del LASIK en que requiere la retirada del epitelio corneal, y la membrana de Bowman. Aun cuando es un procedimiento técnicamente más sencillo que LASIK, no goza de tanta popularidad por tener un período de recuperación más largo y molesto. Este procedimiento tiene sus indicaciones en pacientes con córnea más fina, topografías atípicas, aquellos expuestos a traumatismos (deportistas, militares, etc.) que no son candidatos idóneos para la creación de un flap. La ausencia temporal de epitelio aunada al uso de una lente de contacto terapéutica, supone una oportunidad para la invasión microbiana de la córnea. Por otro lado, la ausencia de un flap hace que las complicaciones infecciosas que puedan surgir sean más accesibles al diagnóstico y tratamiento. Las infecciones tras PRK son raras, en una serie de casos de PRK desde 1995 hasta el 2004, presentada por el ejercito estadounidense (la más larga en la literatura) (33), la incidencia de keratitis infecciosa, sospechada clínicamente o comprobada por cultivo fue de 5 casos. Según esta serie, es más frecuente la presentación durante la primera semana, y los organismos aislados bacterias gram positivas (BGP), incluyendo estafilococo aureus resistente a la meticilina. Otras revisiones coinciden en esta preponderancia de BGP (45). Se han notificado también casos de keratitis por

9 56 3. Complicaciones infecciosas de la cirugía refractiva corneal micobacterias, hongos, y pseudomonas (46-48). Existe algún caso publicado de endoftalmitis tras PRK; es una complicación excepcional (49). La manipulación de la lente de contacto terapéutica destaca como factor de riesgo en todas las publicaciones, así como trabajar en ambiente sanitario. El manejo consiste en la retirada de la lente de contacto y una pauta agresiva de antibioterapia, cubriendo BGP. La toma de cultivo se hace inicialmente si tenemos un infiltrado en eje, de tamaño >2 mm, reacción en CA intensa, o bien si la evolución no es la esperada con tratamiento empírico. QUERATOTOMÍA REFRACTIVA: QUERATOTOMÍA RADIAL Y ASTIGMÁTICA La queratotomía refractiva es una técnica quirúrgica en la que se altera la curvatura corneal realizando incisiones radiales, hexagonales o transversales para conseguir la corrección del error refractivo. La mayor seguridad y predictibilidad de otras técnicas como LASIK principalmente, PRK y LASEK han hecho que sea cada vez menos utilizada (50). La incidencia de complicaciones infecciosas oscila entre el 0,25 y 0,70%. En la mitad de los pacientes la infección se presenta en las dos primeras semanas postoperatorias. La mayoría de las infecciones ocurren en la mitad inferior de la córnea, siendo predominantemente bacterianas; en el post operatorio inmediato predominan gram positivas (staphylococcus epidermidis), en el tardío gram negativas (pseudomonas aeruginosa) (51). Los factores de riesgo más importantes asociados a este procedimiento son las reoperaciones, posibles perforaciones intraoperatorias, y el uso de lentes de contacto terapeúticas en el período postoperatorio (34). ANILLOS INTRAESTROMALES La implantación de anillos intraestromales es una técnica refractiva reversible prometedora para modelar la curvatura corneal en determinados pacientes. Los dos anillos disponibles en el mercado actualmente son Ferrara (Ferrara Ophthalmics, Belo Horizonte, Brasil) e Intacs (Addition Technology Inc, Fremont, CA). La incidencia de complicaciones infecciosas tras la implantación de anillos corneales es baja, menor del 1% según distintas series. El tiempo de presentación de la infección desde la cirugía es muy variable, oscilando entre la primera semana y varios meses. La gama de patógenos es amplia siendo el estafilococo aureus el más frecuente, seguido de estreptococo viridans, neumococo, pseudomonas y otros. Aparentemente los anillos de Ferrara presentan un riesgo mayor de infección debido a su forma triangular y profundidad que predispone a la extrusión del anillo, particularmente en córneas keratocónicas delgadas; además requieren múltiples incisiones, por lo que aumenta el riesgo de infección asociado a la herida. Por otro lado se ha asociado con Intacs una apertura de la incisión más persistente. Debido a la potencial aparición de infecciones mucho tiempo después de la cirugía, el seguimiento postoperatorio a largo plazo es imprescindible. La terapia en estos casos suele requerir administración tópica intensa de antibióticos y en ocasiones la retirada del implante (35,36). QUERATOPLASTIA TÉRMICA Existen distintas técnicas que utilizan la aplicación de calor en la periferia corneal para la condensación del colágeno estromal con el objetivo de aumentar la curvatura corneal central y tratar grados moderados de hipermetropía. Las más modernas parecen evitar las serias complicaciones de las utilizadas en los años 80, que incluían necrosis estromal,y perforaciones, y sus resultados son más predecibles y estables. Incluyen la keratoplastia termal con láser (LTK) HoYAG de no contacto, (Sunrise Technologies, Fremont, CA), LTK Ho YAG de contacto (Technomed, Baesweiler, Germany), LTK de diodo de onda continua (DTK, Rodenstock, Germany) y la keratoplastia conductiva, (CK), (ViewPoint, Refractec, Inc, Irving, CA),

10 3. Complicaciones infecciosas de la cirugía refractiva corneal 57 que se basa en la utilización de radiofrecuencia y no en tecnología láser. En las series publicadas no se han descrito complicaciones infecciosas hasta el momento (29,37,39). QUERATOPLASTIA PENETRANTE DESPUÉS DE CIRUGÍA REFRACTIVA Las indicaciones de queratoplastia penetrante más frecuentes tras cirugía refractiva son keratitis infecciosas (como tratamiento), cicatrices, ectasias, ametropías (como secuelas de una infección resuelta). Tras LASIK un 15% de las infecciones necesitan una queratoplastia (la mayoría penetrante, en ocasiones lamelar anterior), 13% por falta de respuesta al tratamiento y un 2% por razones ópticas (1). En las series revisadas de las restantes cirugías corneales no se describen la utilización de QPP como tratamiento en ninguno de los casos (33,34,37,40,41). En el postoperatorio de las queratoplastias de causa infecciosa, seguiremos el tratamiento específico utilizado antes de la cirugía, añadiendo corticoesteroides para el control del rechazo y la inflamación en aquellas causadas por bacterias. En las causadas por hongos se evitan los costicoesesteroides hasta no tener recurrencias de la infección. En éstos la ciclosporina A tópica se utiliza para evitar el rechazo. BIBLIOGRAFÍA 1. Dada T, Sharma N, Dada VK, Vajpayee RB. Pneumococcal keratitis after láser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2000; 26: Pirzada WA, Kalaawary H. Láser in situ keratomileusis for miopía of 1.5 to 3.5 diopters. J Refract Surg 1997; 13: S Giaconi J, Pham R, Ta CN. Bilateral mycobacterium abscessus keratitis after laser in situ keratomileusis. JCRS, 2002; 28: Suresh PS, Rootman DS. Bilateral infectious keratitis after laser in situ keratomileusis enhancement procedure. Jcataract Refract Surg 2002; 28: Garg P, et al. Bilateral infectious keratitis after laser in situ keratomileusis: a case report and review of the literature. Ophthalmology 2001; 108: Chang MA, Sandeep J, y Azar DT. Infections Following Laser in Situ Keratomileusis: An Integration of the Published Literature. Survey of Ophthalmology 2004; 49: Cheung LM, Papalkar D, Versace p. Traumatic late flap dehiscence and Enterobacter keratitis following LASIK. J Refract Surg 2006 Apr; 22(4): Rudolph T, Welinder Olson C, Lind Brandberg L, Stenevi U. 16S rdna PCR análisis of infectious keratitis; a case series. Acta Ophthakmolo Scand Aug; 82(4): Kim EK, Lee K, Lim SJ, Toon IS, Lee YG. Nocardia Keratitis after traumatic detachment of laser in situ keratomileusis flap. JRefract Surg Jul-Aug; (4): Reaf RW, Check RS, Rao NA, Smit RE. Traumatic Acremonium atrogriseum keratitis following LASIK. Arch Ophthalmol Mar; 118(3): Kezirian G. M Comparison of the intralase femtosecond laser and mechanical keratomes for LASIK. J Cataract Refract Surg 2004; 30: Durriel D. Femtosecond laser versus mechanical keratome flaps in wavefront-guided laser in situ keratomileusis. prospective contralateral eye study. J Cataract Refract Surg Jan 2005; 31 (1): Lin T Comparison of the IntraLase laser and mechanical microkeratome for laser in situ keratomileusis. Am J Ophth 2006 May; 141(5): Levy J, Lapid Grtzak R, Klempere I, Lifshitz T. J Herpes Simplex virus keratitis alter laser in situ keratomileusis. Refract Surg 2005 Jul-Aug; 21 (4): Gómez García S, Piñero Bustamante AM, Gutiérrez Sánchez E, Piñero Bustamante A. Herpes Simples keratitis following laser in situ keratomileusis Arch Soc Esp Oftalmol Mar; 79(3): Perry HD, Doshi SJ, Donnenfeld ED, Levinson DH, Cameron CD. Herpes simples reactivation following laser in situ keratomileusis and subsequent corneal perforation CLAO J 2002 Apr; 28 (2): Davidorf JM, Herpes simplex keratitis after LASIK. J Refract Surg 1998 Nov-Dec; 14(6): Muallen MS, Alfonso EC, Romano AC. Bilateral Candida Parapsilosis interface keratitis after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2003 Oct; 29 (10): Chung MS, Goldstein MH, Driebe WT Jr, Schwartz B. Fungal keratitis after laser in situ keratomileusis. A case report. Cornea 2000; 19: Asano Kato N, Toda I, Tsubota. Severe late onset recurrentepithelial erosion with diffuse lamellar keratitis after LASIK. J Cataract Refract Surg 2003 Oct: Amano R, Ohno K, Shimizu K, Late onset diffuse lamelar keratitis. Jpn J Ophthalmol 2003 Sept-Oct; 47(5): Salomon R, Bisen SA, Donnenfeld ED Candida parasilopsis keratitis following trestment of epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis. Eye contact lens 2004 Apr; 30 (2): Ivarsen A, Thogersen J, Keiding SR Plastic particles at the lasik interface. Ophthalmology 2004; Jan 111 (1):

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