hospitalaria P.-Y. Carry, P.-Y. Gueugniaud 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

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1 E B-10 Reanimación hospitalaria cardiopulmonar P.-Y. Carry, P.-Y. Gueugniaud Las primeras recomendaciones para la reanimación cardiopulmonar fueron establecidas por la American Heart Association en 1974 y han sido actualizadas en 1980, 1986, 1992, 2000, 2005 y La especificidad de la reanimación cardiopulmonar intrahospitalaria sólo fue considerada en unas primeras recomendaciones en 1997, lo que explica el retraso del establecimiento de la «cadena de supervivencia intrahospitalaria». Se debe diferenciar el paro cardíaco (PC) del paciente monitorizado de la del paciente no monitorizado. El PC del paciente monitorizado es el que aparece en el quirófano o en reanimación: presenta particularidades en el diagnóstico y en el tratamiento, ligadas a la presencia de la monitorización y, con frecuencia, de la respiración artificial. En caso de PC ligado a una sobredosis de anestésicos locales durante una anestesia locorregional en un paciente no ventilado, se proponen en la actualidad tratamientos «específicos». El PC del paciente no monitorizado está incluido en el algoritmo terapéutico general del PC extrahospitalario. Sin embargo, esto plantea un problema de política sanitaria desde el punto de vista de la aplicación de la cadena de supervivencia intrahospitalaria propugnada en las recomendaciones internacionales y nacionales Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Paro cardíaco; Reanimación cardiopulmonar intrahospitalaria; Cadena de supervivencia; Quirófano Plan Introducción 1 Paro cardíaco en un paciente monitorizado 2 Epidemiología 2 Particularidades diagnósticas del paro cardíaco en quirófano 2 Particularidades de la reanimación cardiopulmonar en quirófano 3 Final de la reanimación cardiopulmonar en quirófano 8 Paro cardíaco en un paciente no monitorizado 8 Epidemiología 8 Recomendaciones para la reanimación cardiopulmonar intrahospitalaria: «la cadena de supervivencia intrahospitalaria» 8 Manejo del paciente tras el paro cardíaco 9 Reanimación posreanimación cardiopulmonar 9 Donación de órganos 9 Registro Nacional de Paros Cardíacos (RéAC). Ejemplo del caso de Francia 9 Introducción En la actualidad, el manejo de los paros cardíacos (PC) está bien legislado tras las primeras recomendaciones internacionales de 1974, actualizadas a partir de entonces en 1980, 1986, 1992, 2000, 2006 y, por último, en noviembre de 2010 [1, 2]. La precocidad del manejo de los PC y, por lo tanto, la rapidez de la recuperación de una actividad circulatoria espontánea, elemento esencial del pronóstico de los PC, han hecho que en 1991 se propusiera el concepto de «cadena de supervivencia» [3]. Sin embargo, sólo a partir de 1997 las instancias internacionales aplicaron sus recomendaciones a los PC intrahospitalarios proponiendo la aplicación de una verdadera «cadena de supervivencia intrahospitalaria» (CSIH) [4, 5]. En 2004, un colegio de expertos franceses propuso recomendaciones para la organización del manejo de las urgencias vitales intrahospitalarias (UVIH) [6] que se aplican a las urgencias vitales, en particular al PC. Las urgencias vitales están representadas por la aparición de una situación de peligro que puede originar en cualquier momento un PC. Se deben tratar con la mayor precocidad posible, independientemente de que se produzcan en consulta, el laboratorio o cualquier otro lugar de acceso público en un hospital. Para ello, se ha implantado un procedimiento específico para el manejo del PC, la CSIH, constituida por cuatro eslabones: alerta, reanimación cardiopulmonar (RCP) básica, desfibrilación, reanimación medicalizada. Su aplicación debe recibir un apoyo institucional, representado por un comité de seguimiento que organice su funcionamiento y su evaluación. Estas recomendaciones no tienen en cuenta los PC que aparecen en un entorno de control especializado, como los quirófanos, unidades de reanimación o 1 Volume 41 > n 1 > febrero

2 E B-10 Reanimación cardiopulmonar hospitalaria cuidados intensivos, es decir, en pacientes ya monitorizados en el momento del PC. Estas dos categorías de PC son diferentes, tanto en el plano epidemiológico como en el plano diagnóstico y terapéutico. Es por lo tanto necesario, para mayor claridad del tema, tratar estos dos casos de forma sucesiva. Paro cardíaco en un paciente monitorizado Estos PC presentan algunas particularidades en relación con los PC no monitorizados (extra o intrahospitalarios), ya que aparecen en un entorno particular en términos de materiales y personal. En este artículo se tratan los PC que aparecen en el quirófano, excluidos los que pueden aparecer en la sala de recuperación posquirúrgica o en hospitalización, ya que con frecuencia las causas son distintas, así como las condiciones del diagnóstico y de la reanimación. Los PC que aparecen en un servicio de reanimación pueden asemejarse a las que aparecen en quirófano en términos de diagnóstico y tratamiento. El paro cardíaco en quirófano (PCQ) es una situación dramática temida por cualquier anestesista-reanimador, a pesar de que su aparición sea excepcional y de que su tratamiento esté bien protocolizado. El tratamiento de un PC es casi siempre idéntico, pero existen algunas especificidades y particularidades epidemiológicas, diagnósticas o terapéuticas inducidas por la situación peranestésica. La mayoría de las definiciones usuales del PC no se adaptan bien a los PCQ [7, 8] : la ausencia de latidos arteriales carotídeos (o femorales) sigue siendo el argumento principal de PC, pero la presencia del coma arreactivo y la ausencia de respiración no pueden detectarse en un paciente bajo anestesia general (AG). Debido a este hecho, para el PCQ, es preferible mantener una definición sólo fisiopatológica: el PC es la ausencia de actividad cardíaca espontáneamente eficaz que conduce a la interrupción de la perfusión de los órganos vitales [9]. Epidemiología Los estudios epidemiológicos relacionados con las complicaciones de la anestesia demuestran que el riesgo de PC es real pero bajo [10, 11]. Este riesgo depende fundamentalmente de la relación de causalidad entre la anestesia propiamente dicha y el PCQ. La encuesta SFAR-Inserm (Société Française d Anesthésie et de Réanimation-Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale) clasificaba de esta forma los PC en tres categorías [11]. Diferenciaba los PC no ligados a la anestesia de los PC ligados a la anestesia, dividiendo estos últimos en PC parcialmente ligados a la anestesia (por ejemplo, PC en un paciente ASA (American Society of Anesthesiologists) III con función cardíaca inestable) y PC totalmente ligados a la anestesia (por ejemplo, PC en la inducción de la anestesia en un paciente ASA I). La frecuencia de los PC peranestésicos es del orden del 0,07-0,23% independientemente del tipo de anestesia, de paciente y de cirugía (Cuadro 1). La frecuencia es más baja en los niños menores de 15 años (del 0,02-0,03% de PC) [12 14]. En relación con la mortalidad peranestésica, varía entre 0,01 y 0,18 por anestesias. Cabe señalar que el riesgo de PC ligado a la anestesia generalmente es menor que el riesgo de aparición de un PC no ligado a la anestesia. El riesgo de PC ligado a la anestesia disminuye con el tiempo gracias a un mejor control del paciente en el quirófano (pulsioximetría [SpO 2 ], presión teleespiratoria de dióxido de carbono [PetCO 2 ], etc.) [15 17] : una encuesta australiana, realizada entre 1984 y 1990, demuestra, por ejemplo, una reducción del riesgo de fallecimiento del 0,005% [18]. Cuadro 1. Tipo, número y frecuencia de los paros cardíacos en quirófano y de los fallecimientos (entre paréntesis) durante la anestesia y el despertar. PC PCNA PCA Tiret et al [11] n = ,23% 0,17% 0,06% Prospectivo (0,18%) (0,15%) (0,03%) Olsson et al [16] n = ,07% 0,02% 0,05% Retrospectivo (0,02%) (0,02%) (0,04%) Auroy et al [10] n = ,03% 0,03% Prospectivo (0,01%) (0,01%) Kawashima et al [20] n = ,07% 0,01% Prospectivo (0,04%) (0,001%) PC: paros cardíacos; PCNA: paros cardíacos no ligados a la anestesia; PCA: paros cardíacos ligados a la anestesia. El PCQ puede aparecer en cualquier período de la anestesia sea cual sea el tipo de anestesia. La encuesta SFAR-Inserm ha demostrado que el 23% de los PC ligados a la anestesia aparecía durante la inducción, y el 29%, en el período de mantenimiento [11]. En las anestesias locorregionales, el riesgo de PC ligado a la anestesia es del 0,03% y aparece principalmente en la fase de aplicación de la anestesia [10]. Existen numerosos factores de riesgo de PC ligado a la anestesia, como la edad, la patología preexistente o el tipo de cirugía [10, 11]. El riesgo es mayor en edades extremas (inferior a 1 año y superior a 60 años). Cuanto mayor es el estadio de la clasificación de la ASA, mayor es el riesgo de PC con un pronóstico reservado. El riesgo obstétrico de PC es el más bajo. El riesgo inherente a los actos radiológicos es menor que el de los actos quirúrgicos. La anestesia aplicada de urgencia origina, por el contrario, un riesgo de PC ocho veces superior al de la cirugía programada. En urgencias, predomina el riesgo de PC no ligado a la anestesia. La mayoría de los estudios coincide en las principales causas de PC ligado a la anestesia, teniendo en cuenta que en el 10-30% de los casos no se encuentra la etiología del PCQ [15, 16, 19, 20]. Se ofrece una síntesis en el Cuadro 2. La frecuencia y la gravedad de los PCQ imputables a la anestesia subrayan la importancia de su prevención y detección [21]. Particularidades diagnósticas del paro cardíaco en quirófano Clínica La pérdida de conocimiento puede quedar oculta por la anestesia. La aparición de una midriasis es un elemento tardío del diagnóstico, sobre todo si se han administrado morfínicos al paciente. La ventilación artificial enmascara el paro respiratorio. La palpación de los pulsos puede permitir establecer el diagnóstico [22], pero, en estas condiciones, la monitorización del paciente en quirófano constituye la principal herramienta. Debe facilitar un diagnóstico y manejo precoces del PCQ, lo que tendría que mejorar su pronóstico. Debe permitir una detección precoz de las hipoxias y de las afectaciones cardiovasculares antes de la aparición de un PC, con la facilidad 2

3 Reanimación cardiopulmonar hospitalaria E B-10 Cuadro 2. Causas más frecuentes de paros cardíacos en quirófano (PCQ) ligados a la anestesia. Causas respiratorias Dificultad de intubación, obstrucción de las vías aéreas Avería del aparato de anestesia (avería, mezcla gaseosa hipóxica, ajustes incorrectos del respirador, reinhalación de CO 2, desconexión, etc.) Barotraumatismo, inhalación del contenido gástrico Depresión respiratoria (al despertar de la anestesia, en la inducción de la anestesia locorregional, etc.), etc. Efectos adversos de los agentes anestésicos o adyuvantes Sobredosis i.v. o inhalatoria Reacción anafiláctica (curares, protamina, etc.) Interacción medicamentosa (IECA, etc.) Asociación a una hipovolemia (anestesia locorregional, etc.), etc. Causas cardiovasculares Edema pulmonar Trastornos del ritmo o de la conducción (dispotasemia, etc.) Isquemia coronaria Embolias gaseosa, grasa Complicaciones asociadas al cemento óseo Estimulación parasimpática, etc. IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; i.v.: por vía intravenosa. añadida de que el paciente está controlado permanentemente en quirófano por personal especializado. Monitorización Cada unidad de anestesia dispone de un monitor de electrocardiograma (ECG), un aparato de medida automática de la presión arterial, un pulsioxímetro y un capnógrafo [6]. Estos elementos constituyen, en distintos grados, los pilares de la detección, del diagnóstico del PCQ y de su seguimiento durante la RCP. Cardioscopio El ECG permite confirmar el diagnóstico de PC precisando el trazado eléctrico: asistolia, fibrilación ventricular (FV) u otras actividades eléctricas sin pulso. Permite sugerir una causa cardíaca del PCQ (isquemia coronaria, trastornos del ritmo) de la cual va a depender una parte del tratamiento que se va a llevar a cabo y, casi siempre, predecir el evento con la aparición de los trastornos del ritmo (por ejemplo, bradicardia previa a una asistolia, taquicardia y/o extrasístole ventricular polimorfa previa a una FV). La precocidad de la detección del evento depende de la configuración de las alarmas y de la fiabilidad del trazado. Presión arterial no invasiva Para la mayoría de los actos anestésicos, la medida de la presión arterial es no invasiva e intermitente en el quirófano. Su eficacia para detectar un PCQ es, por lo tanto, ilusoria. Pulsioximetría En anestesia, la pulsioximetría permite un control continuo y no invasivo de la oxigenación tisular. Se emplea sea cual sea el tipo de anestesia. Es ante todo una monitorización respiratoria, pero también puede detectar un defecto de oxigenación ligado a un bajo gasto cardíaco que puede originar un PCQ. Antes de la aparición de un PCQ, se observan fácilmente un descenso de la SpO 2 y un descenso o ausencia de sus oscilaciones sistolodiastólicas. Varias limitaciones técnicas reducen su interés diagnóstico, y la desaturación, cuando señala un evento cardíaco, se retrasa algunas sístoles, lo cual limita el rendimiento de la pulsioximetría en el diagnóstico precoz de un PCQ [23]. Monitorización del dióxido de carbono espirado La capnometría (valor numérico de dióxido de carbono [CO 2 ] contenido en los gases espirados) y la capnografía (representación gráfica de los movimientos de CO 2 en los ciclos respiratorios) son los parámetros recomendados para el diagnóstico de un PCQ. Se trata de una monitorización no invasiva que detecta y diagnostica el PCQ. La presencia de CO 2 en los gases espirados es el resultado del metabolismo celular, del transporte de CO 2 a la circulación pulmonar y de su eliminación por la ventilación. La PetCO 2 es un reflejo de la presión alveolar de CO 2, la cual es igual en condiciones normales a la presión arterial parcial de CO 2. Cualquier variación del gasto cardíaco (y, por lo tanto, del flujo sanguíneo pulmonar) va a producir una variación de PetCO 2 si la producción celular y la ventilación se mantienen constantes. Experimentalmente, en el perro, un descenso del 20% de la PetCO 2 acompaña a un descenso del orden del 25% del gasto cardíaco [24]. Cuando el descenso del gasto cardíaco es prolongado, varios mecanismos compensadores permiten reestablecer un aporte suficiente de CO 2 en el alveolo. En caso de PCQ, estos mecanismos compensadores son insuficientes. Casi siempre se observa un descenso rápido de la PetCO 2, que tiende rápidamente hacia 0 mmhg. Esta brusca disminución de la PetCO 2, proporcional al descenso del gasto cardíaco, precede a la caída de la presión arterial e incluso, en algunas ocasiones, al cambio del ritmo cardíaco. Cualquier variación brusca de la PetCO 2 sin cambios de la espirometría debe hacer temer la aparición de un PCQ. Por lo general se considera que una PetCO 2 inferior a 10 mmhg traduce una ineficacia circulatoria y obliga a iniciar de inmediato una RCP [25]. En el paciente no intubado (inducción de la AG, anestesia vigil o anestesia locorregional), resulta más difícil la monitorización del CO 2 espirado. Así como el valor de la PetCO 2 no suele ser indicativo (dilución de los gases espirados, etc.), la capnografía permite sobre todo detectar precozmente apneas, fuente de PCQ. Por el contrario, la PetCO 2 resulta útil para el control de la RCP una vez intubado el paciente [26]. Particularidades de la reanimación cardiopulmonar en quirófano Estrategia de la reanimación cardiopulmonar en quirófano La aparición de PC en un paciente intubado, ventilado artificialmente y monitorizado modifica en parte la conducta práctica. La monitorización peroperatoria permite establecer un diagnóstico inmediato, incluso una anticipación (o una prevención) del PC. En cualquier caso, no debe existir retraso alguno antes del inicio de la RCP. Esta diferencia capital en relación con el PC prehospitalario explica algunos ajustes terapéuticos ligados a las recomendaciones propugnadas para la medicina prehospitalaria. Las recomendaciones propuestas por la SFAR describen las grandes líneas de la RCP en quirófano [7]. La reanimación debe comenzar por el cese inmediato de la administración de todos los agentes anestésicos tanto en perfusión como en inhalación. Se deben purgar todos los circuitos del respirador y se establece una fracción inspirada de oxígeno (FiO 2 ) al 100%. El anestesista debe solicitar ayuda de inmediato. El primer objetivo es buscar una causa determinada del PC que permita un tratamiento específico a la vez que se inician las maniobras clásicas de la RCP comunes a todos los PC. En este contexto, el primer estudio que hay que realizar afecta a la ventilación y al conjunto de sus parámetros [27]. La menor duda en relación con el circuito de ventilación obliga de entrada a realizar una ventilación manual con O 2 al 100%. La Figura 1 describe el árbol de decisiones que se debe seguir en caso de un PC en un paciente intubado y ventilado artificialmente [22]. El objetivo de este algoritmo es descartar una causa ventilatoria, ligada al material o ligada al paciente. 3

4 E B-10 Reanimación cardiopulmonar hospitalaria Suspensión de los gases anestésicos Ventilación con O 2 al 100% RCP habitual Sí Ventilación eficaz No Ventilación manual con O 2 al 100% Figura 1. Árbol de decisiones. Algoritmo de control ventilatorio en un paro cardíaco en un paciente ventilado. Según las recomendaciones de la Société Française d Anesthésie et de Réanimation de 1994, adaptadas por P. Carli et al [22]. PEP: presión espiratoria positiva; RCP: reanimación cardiopulmonar. Controlar: - respirador, circuitos, válvulas - evaporador de halogenados Extubar: - ventilar con mascarilla con O 2 al 100% - reintubar Normales + movimientos tórax Sí Resistencias ventilatorias Elevadas 1/ Obstrucción, desplazamiento o anomalía del tubo de intubación No Punción pleural de rescate con aguja Sí 2/ Neumotórax (++ si ventilación con PEP o tentativa de acceso venoso subclavio o yugular interno previo) No 3/ Broncoespasmo (tras descartar 1 y 2) Una vez descartados los problemas de mecánica ventilatoria, la RCP en quirófano es similar a la propugnada por las recomendaciones internacionales fuera del quirófano [7]. Los tres algoritmos terapéuticos adaptados, uno a la FV (o a la taquicardia ventricular sin pulso), otro a la asistolia y el último a las actividades eléctricas sin pulso, propuestos por las recomendaciones [7], son aplicables a la RCP en quirófano. En 1997, el International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR), que agrupa el conjunto de las instancias internacionales que trabajan en el PC, propuso un algoritmo universal simplificado [28], retomado recientemente sin importantes cambios por el European Resuscitation Council (ERC) [29]. Este algoritmo general (Fig. 2) permite recordar que la RCP clásica depende ante todo del tipo eléctrico del PC. En caso de FV, es fundamental una primera desfibrilación, mientras que en caso de asistolia, la adrenalina sigue siendo el medicamento de elección. Se proponen a continuación las especificidades terapéuticas ligadas al quirófano. Cronología de las causas de paro cardíaco En quirófano, se pueden distinguir dos períodos peranestésicos durante los cuales las principales causas de PC son diferentes. Al inicio de la anestesia Tras la intubación, el PC debe hacer sospechar en primer lugar una anoxia ligada a un error de intubación (intubación esofágica), a una malposición del tubo o a cualquier otra causa previamente descrita, pero también a un reflejo vagal o un trastorno del ritmo ventricular. Tras la inducción, en los primeros minutos de ventilación artificial, en presencia de un estado hemodinámico precario (hipovolemia, vasodilatación), el PC puede deberse al efecto inótropo negativo de los medicamentos anestésicos, al colapso de reventilación, a un error en la administración de los gases inhalados o en la posología intravenosa del narcótico o, también, a un neumotórax a tensión bajo el efecto de la máquina. Más raramente, se puede tratar de una reacción anafiláctica o anafilactoide, observada sobre todo con los curares (despolarizante, como la succinilcolina, o no despolarizante, por ejemplo, el atracurio). Este último tipo de agente puede ocasionar reacciones de histaminoliberación que provocan un PC tras una bradicardia asociada a un broncoespasmo. La absorción de un betabloqueante aumenta además la gravedad del evento y dificulta el tratamiento. Durante la intervención En una anestesia prolongada, ante todo se debe descartar un posible accidente tardío de la ventilación mecánica: avería técnica del respirador, obstrucción del tubo de intubación o desplazamiento, neumotórax a tensión. Sin embargo, durante esta fase, los PC de origen no anestésico siguen siendo las más frecuentes [8]. Están directamente ligados a la cirugía, a la cirugía y a su contexto o a la patología subyacente. El principal origen quirúrgico de los PC es la hemorragia aguda no controlada. El PC puede aparecer ligado a una patología causal subyacente, sobre todo en pacientes intervenidos de urgencia, como los politraumatizados. A falta de un estudio completo preoperatorio y de tiempo suficiente en relación con el traumatismo, una lesión inicialmente silente puede descompensarse de forma insidiosa durante la AG. En las intervenciones prolongadas, es preferible poder repetir algunas pruebas diagnósticas, sobre todo de laboratorio (gases en sangre arterial, ionograma sanguíneo, hemograma, enzimas cardíacas). Optimización de la reanimación cardiopulmonar en quirófano El PCQ debe diagnosticarse de inmediato y tratarse, por lo tanto, de una manera un poco especial gracias al uso de algunas posibilidades específicas del quirófano y de la adaptación de algunos elementos de la RCP medicalizada. Monitorización La monitorización es fundamental para valorar la calidad de la RCP y, sobre todo, del masaje cardíaco. La medida continua de la presión arterial invasiva y la medida cuantitativa de la PetCO 2, raramente disponibles en la medicina prehospitalaria, son elementos esenciales para la valoración de la RCP en quirófano. Presión arterial invasiva. Cuando se mide de forma continua antes del PC, representa el mejor medio para valorar la eficacia del masaje cardíaco [30]. De lo contrario, es preferible insertar un catéter cuando la situación lo permita, sin alterar por ello el desarrollo de la RCP. Permite medir de forma continua la presión arterial diastólica, que constituye un buen representante de la 4

5 Reanimación cardiopulmonar hospitalaria E B-10 Desfibrilable FV/TV sin pulso Ausencia de respuesta No existe respiración o jadeos ocasionales RCP básica 30/2 sin interrupción Desfibrilador/radioscopia Análisis del ritmo cardíaco RACE Llamada del equipo de RCP (SAMU) No desfibrilable Asistolia Ritmo sin pulso Figura 2. Árbol de decisiones. Algoritmo de la reanimación cardiopulmonar medicalizada, adaptado con las recomendaciones de 2010 del European Resuscitation Council. DEE: descarga eléctrica externa; ECG: electrocardiograma; EtCO 2 : dióxido de carbono espirado; FV: fibrilación ventricular; IO: intraósea; IOT/VM: intubación orotraqueal/ventilación mecánica; RACE: recuperación de una actividad circulatoria espontánea; RCP: reanimación cardiopulmonar; SAMU: servicio de ayuda médica urgente; SCA: síndrome coronario agudo; TV: taquicardia ventricular; VVP: vía venosa periférica. 1 DEE (bifásica: J) Tratamiento inmediato pos-pc: - valoración estandarizada (ABCDE) Reinicio inmediato de la RCP durante 2 min sin interrupción - control ventilación/oxigenación - ECG 12 derivaciones - tratamiento de la causa - control térmico/hipotermia Reinicio inmediato de la RCP durante 2 min sin interrupción Durante la RCP: - comprobar la calidad de las compresiones torácicas: frecuencia, profundidad de las compresiones, descompresiones - oxigenoterapia - IOT/VM, capnografía (EtCO 2 ) - compresiones torácicas continuas una vez realizada la IOT - acceso vascular (VVP, IO) - adrenalina 1 mg cada 4 min (= 2 ciclos de RCP) - tratar las causas reversibles Causas irreversibles: - hipoxia - hipovolemia - alteraciones del potasio/trastornos metabólicos - hipotermia - trombosis (SCA o embolia pulmonar) - taponamiento - tóxicos - neumotórax presión de perfusión coronaria (presión de perfusión coronaria = presión arterial diastólica presión de la aurícula derecha). La presión de perfusión coronaria es uno de los mejores factores hemodinámicos predictivos de la aparición de una recuperación de la actividad circulatoria espontánea. Existe un valor umbral para esta presión de perfusión coronaria cercano a 15 mmhg, lo que corresponde a una presión diastólica aórtica de alrededor de 35 mmhg. Esta presión garantiza un flujo sanguíneo miocárdico en teoría suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas del corazón durante la RCP [31]. PetCO 2. La medida del CO 2 espirado sigue siendo el parámetro más útil para monitorizar de rutina la RCP. Permite valorar la eficacia del masaje cardíaco y detectar un posible reinicio de la actividad circulatoria, y algunos autores la han propuesto como índice pronóstico. La existencia obligatoria de un capnógrafo en quirófano permite, por lo tanto, dirigir la reanimación eficazmente en ausencia de monitorización invasiva. Numerosas publicaciones han demostrado que la PetCO 2 es proporcional al gasto cardíaco en un paciente bajo AG cuando la ventilación controlada es estable y si no existen variaciones metabólicas [24]. Durante la RCP, cuando el paciente está ventilado de forma mecánica, el CO 2 espirado constituye entonces el reflejo directo de la eficacia del masaje cardíaco en términos de gasto cardíaco [25, 26]. Se ha propuesto la PetCO 2 como factor predictivo de recuperación: según los autores, el valor mínimo para esperar un reinicio de actividad circulatoria es de 15 mmhg o de 10 mmhg [32, 33]. Sin embargo, estos valores umbrales no pueden considerarse indicadores suficientemente fiables como para decidir continuar o no la RCP [32, 34]. La evolución de la cifra de PetCO 2 durante la RCP parece ser tan importante como la cifra en sí misma: el descenso de la PetCO 2 durante la RCP, sea cual sea su valor inicial, es un factor negativo, y a la inversa. Sin embargo, existen límites al uso de la PetCO 2 : cualquier modificación de la relación ventilación/perfusión (por ejemplo, en caso de embolia pulmonar), de la ventilación o del metabolismo interfiere con la PetCO 2. El uso de bicarbonato para tratar la acidosis metabólica durante el PC y la administración de adrenalina modifican también la PetCO 2 [31]. Otras monitorizaciones usuales. La valoración de la eficacia del masaje cardíaco basada en la amplitud del trazado electrocardiográfico es ilusoria, al igual que el pulsioxímetro, raramente empleado durante la RCP [35]. La medida de la presión arterial no invasiva discontinua tampoco resulta fiable. Por el contrario, no se debe olvidar la posibilidad de determinar los gases en sangre arterial que permite valorar el equilibrio ácido-base y la calidad del intercambio gaseoso en sangre. Sólo se prescribirán alcalinizantes para el tratamiento de un PCQ en función de la medida del ph arterial. Monitorizaciones complementarias. Se ha descrito el uso puntual de la ecocardiografía transesofágica en el PC, sobre todo para valorar algunas técnicas de masaje cardíaco externo (MCE) [36]. Esta técnica es poco aplicable y técnicamente delicada durante el MCE. También se ha descrito la medida continua del flujo aórtico con un método no invasivo mediante una sonda esofágica de 5

6 E B-10 Reanimación cardiopulmonar hospitalaria eco-doppler en el PCQ [37, 38] : este método, asociado a la medida del CO 2 espirado, resulta útil sólo para detectar precozmente la aparición del fallo circulatorio antes del PC y no para monitorizar la RCP. Se ha propuesto la saturación venosa de oxígeno como monitorización invasiva del PC [39]. También se puede realizar la medida de la presión arterial pulmonar en los pacientes previamente portadores de catéteres de Swan- Ganz, pero su utilidad sigue siendo muy limitada. Los medios de monitorización de la función cerebral parecen presentar aún una utilidad limitada en la RCP. La presión de oxígeno conjuntival, reflejo indirecto del flujo sanguíneo cerebral, no constituye un buen índice de la circulación cerebral en la RCP [40]. Se ha propuesto experimentalmente el Doppler transcraneal como monitorización no invasiva de la perfusión cerebral en la RCP. La velocidad media del flujo carotídeo en el Doppler correlaciona con el flujo de la carótida interna [41], pero en la actualidad no existe una aplicación clínica de este método. No se ha valorado en esta indicación la utilidad del análisis biespectral. Masaje cardíaco en el peroperatorio El MCE en quirófano no es específico: está indicado efectuar una compresión del esternón de al menos 5 cm, con una duración de compresión igual al 50% del ciclo compresión-descompresión pasiva, y una frecuencia de compresión fijada en la actualidad entre por minuto. La secuencia masaje-ventilación que deben realizar los testigos de un PC es ahora de 30:2, ya sean uno o varios los reanimadores. En quirófano, en un paciente intubado y ventilado, el MCE y la ventilación se realizan de forma asíncrona e independiente. Entre las técnicas existentes para mejorar la eficacia del MCE, la cardiobomba permite realizar una descompresión activa. La asociación de esta descompresión activa con la compresión habitual del MCE permite, en teoría, mejorar el retorno venoso y aumentar la presión arterial diastólica en la RCP. Mejoraría así la presión de perfusión coronaria, permitiendo aumentar las posibilidades de recuperación cardíaca [36]. En la actualidad, sólo un estudio aleatorizado multicéntrico confirma el interés clínico de la cardiobomba [42]. Por otra parte, hoy en día, ningún estudio se ha centrado en la RCP en quirófano. En algunos casos, el masaje cardíaco interno puede resultar útil [22]. Algunos estudios han demostrado que experimentalmente el masaje cardíaco interno podía resultar más eficaz que el MCE en cuanto a perfusión cerebral y perfusión sistémica [43]. Sin embargo, la eficacia del masaje cardíaco interno sólo se ha demostrado clínicamente cuando se realiza precozmente tras el PC [44]. Las recomendaciones actuales para el masaje cardíaco interno proponen que se inicie en los siguientes 15 minutos tras el PC [22]. A pesar de algunas tentativas discutibles de desarrollar la práctica de este tipo de masaje, incluso en el ámbito prehospitalario [45], sólo existen dos indicaciones formales: el PC en la cirugía de tórax abierto o en un herido que presente un traumatismo penetrante del tórax. La aparición de un PC durante una cirugía en posición ventral plantea el problema del MCE. Se debe iniciar en posición ventral si no se puede cambiar al paciente inmediatamente a la posición dorsal. A pesar de que se ha descrito una cierta eficacia hemodinámica [38], se debe recolocar al paciente en decúbito dorsal para continuar la RCP en cuanto lo permita la cirugía. Fármacos de la reanimación cardiopulmonar Adrenalina. A pesar del uso universal de la adrenalina en la RCP medicalizada, y a pesar de varios estudios que asocian la vasopresina, no existe un estudio controlado frente a placebo que demuestre que el uso de rutina de cualquier vasopresor en la RCP medicalizada mejore en el ser humano la supervivencia al alta hospitalaria o el pronóstico neurológico. Con base fundamentalmente en estudios animales y en valoraciones del pronóstico a corto plazo en el ser humano, siempre se recomienda el uso de adrenalina [46]. Un reciente estudio aleatorizado frente a placebo confirma la eficacia de la adrenalina únicamente en el pronóstico inmediato (retorno a una actividad circulatoria espontánea [RACE] y hospitalización) [47]. Se desconoce la dosis óptima de adrenalina que se debe emplear, así como el número de inyecciones sucesivas. La duración óptima de la RCP sigue siendo desconocida, así como el número de descargas que se deben aplicar en una FV antes de administrar un vasopresor. Además, no existen suficientes argumentos para recomendar o desaconsejar el uso de otro vasopresor como alternativa o asociado con la adrenalina en todos los casos de PC. Sin embargo, la vasopresina, que no ha demostrado su superioridad sola o en asociación, queda excluida del algoritmo de RCP medicalizada estadounidense [48]. Con base en la opinión de expertos, en caso de fibrilación ventricular/taquicardia ventricular (FV/TV), se recomienda administrar 1 mg de adrenalina tras la tercera descarga eléctrica en el momento de reiniciar las compresiones torácicas y repetir esta dosis cada 3-5 minutos (es decir, cada dos ciclos de RCP) en la RCP medicalizada. Hay que recordar no interrumpir la RCP para permitir la inyección de los medicamentos. Cuando el ritmo inicial es una asistolia o un ritmo sin pulso (RSP), se recomienda administrar 1 mg de adrenalina en el momento de canalizar una vía venosa (u otra alternativa). Se deben repetir las inyecciones de 1 mg de adrenalina cada 3-5 minutos durante toda la RCP medicalizada. Antiarrítmicos. No existen estudios relacionados con los antiarrítmicos que permitan demostrar que un antiarrítmico mejore el pronóstico de los pacientes. Sólo mejora la supervivencia a corto plazo con el uso de amiodarona en las FV refractarias en relación con el uso de lidocaína o de un placebo. Con base en la opinión de expertos, en caso de FV/TV persistentes tras aplicar tres descargas, se deben administrar 300 mg de amiodarona en bolo, en la misma secuencia de reanimación tras la inyección de 1 mg de adrenalina. Se puede administrar una dosis complementaria de 150 mg en caso de FV/TV refractaria o recidivante seguida de una perfusión continua de 900 mg en 24 horas. Magnesio. El uso de rutina de magnesio en el tratamiento de los PC no mejora la supervivencia y no está recomendado, salvo si se sospecha torsades de pointes. Bicarbonato. No está recomendada la administración de rutina de bicarbonato sódico en la RCP medicalizada o tras la recuperación de un RACE. El uso de bicarbonato sódico (50 mmol) debe reservarse para los casos de PC asociados a una hiperpotasemia o a una sobredosis de antidepresivos tricíclicos. Se puede repetir la dosis en función de la evolución clínica y del resultado de la determinación de gases en sangre. Atropina. Por lo general, la asistolia se debe a una patología miocárdica subyacente más que a un exceso de tono vagal, y no existen argumentos para recomendar el uso de rutina de atropina en el tratamiento de la asistolia o del RSP. Varios estudios recientes han demostrado la ineficacia de la atropina en el tratamiento del PC intra o extrahospitalario. En 2010 se dejó de recomendar el uso de rutina de atropina en caso de asistolia o de RSP. Fibrinolíticos. La fibrinólisis de rutina no está recomendada para la RCP medicalizada [49]. El PC ligada a una embolia pulmonar aguda (sospechada o confirmada) es la única indicación de fibrinólisis durante la RCP. En este caso, se debe prolongar la RCP durante al menos minutos, tiempo que corresponde a la duración de acción media de un tratamiento fibrinolítico. Soluciones de perfusión. La hipovolemia es una causa potencialmente reversible de PC. En caso de sospecha de hipovolemia como causa del PC, se debe perfundir una solución cristaloide tipo suero salino isotónico a un 6

7 Reanimación cardiopulmonar hospitalaria E B-10 flujo rápido. Por el contrario, en ausencia de hipovolemia, una expansión de volumen excesiva podría resultar deletérea [50]. Pruebas complementarias Conviene realizar pruebas complementarias en un PCQ. Por lo general son limitadas, salvo en determinadas etiologías. Se debe realizar como mínimo un estudio de laboratorio que siempre incluya una determinación de gases en sangre arterial y un ionograma plasmático (con determinación del calcio iónico). Para completar el estudio, se debe realizar sistemáticamente una radiografía anteroposterior de tórax. También se han propuesto la determinación del ph a nivel de las secreciones traqueales (para detectar la inhalación de contenido gástrico) y la medida de la temperatura esofágica a nivel retrocardíaco (para detectar una posible hipotermia cardíaca desconocida) [8]. Este estudio presenta un interés diagnóstico (búsqueda de trastornos iónicos y del recambio gaseoso sanguíneo), terapéutico (equilibrio ácido-base, etc.), así como médicolegal. En caso de fracaso de la reanimación, se debe solicitar una autopsia, y se tendrán que realizar todas las investigaciones posibles, con el fin de descubrir la causa exacta del PCQ. Gracias al conjunto de estos elementos, se efectuará un informe del evento que incluya al conjunto de todas las personas implicadas. Casos particulares de paro cardíaco en quirófano Paro cardíaco en el infarto de miocardio El PCQ por infarto de miocardio es raro. La RCP de un PCQ por infarto de miocardio no presenta particularidad alguna, pero, en caso de recuperación, está contraindicada la trombólisis. La angioplastia coronaria es el tratamiento de elección que debe plantearse tras realizar una angiografía urgente. Este tratamiento ha demostrado su eficacia en el pronóstico de los PC extrahospitalarios en el paciente coronario [51]. Paro cardíaco en la cirugía laparoscópica El PC durante la cirugía laparoscópica también es infrecuente [52]. El PC en caso de neumoperitoneo debe hacer pensar de inmediato en una embolia gaseosa (EG) masiva y también en algunas causas mecánicas de PC (desplazamiento del tubo de intubación en la insuflación, desactivación de la bomba cardíaca por hiperpresión abdominal accidental). El control de la PetCO 2 representa el mejor medio diagnóstico. Si la PetCO 2 debe aumentar de forma moderada tras la aparición de un neumoperitoneo por dióxido de carbono, su descenso brusco e incluso su desplome son el reflejo de la EG masiva. El uso de un estetoscopio precordial puede permitir detectar precozmente un ruido rugoso (denominado «de rueda de molino») en caso de EG importante. Mediante el Doppler esofágico se puede observar el paso de gas en la aurícula derecha y detectar émbolos gaseosos de pequeño volumen. En caso de paso sistémico (por cortocircuito derecha-izquierda, por ejemplo), el registro del flujo aórtico mediante sonda eco-doppler también puede confirmar el diagnóstico [37]. Este diagnóstico obliga a interrumpir de forma inmediata la insuflación y la exuflación. Se debe detener la administración de óxido nitroso y realizar la ventilación con oxígeno al 100%, aumentando el volumen corriente y ejerciendo presión positiva al final de la espiración. Se coloca al paciente en posición de Trendelenburg con lateralización izquierda. Si se coloca un catéter central, se puede intentar aspirar una fracción del émbolo. Se recomienda una expansión de volumen mediante macromoléculas. La RCP en sí misma no presenta particularidades, salvo el MCE que, en esta indicación, también tiene como finalidad fraccionar los émbolos [53]. Tras la recuperación, es indispensable realizar un estudio neurológico completo a la búsqueda de signos sugestivos de localización de una EG cerebral. Paro cardíaco en la anestesia locorregional Determinadas circunstancias pueden provocar un PC durante la anestesia locorregional y requieren un tratamiento adaptado. Inyección por vía intravenosa (i.v.) de anestésicos locales cardiotóxicos (en particular de bupivacaína). La toxicidad de los anestésicos locales (AL), sobre todo cerebral y cardíaca, tras inyección accidental intravascular (o absorción importante tras inyección extravascular), puede originar un PC, cuya reanimación es, en la actualidad, objeto de recomendaciones ampliamente generalizadas [53]. La intubación traqueal se asocia a un MCE en ocasiones prolongado. El uso de bajas dosis de adrenalina (5-10 g/kg) permite el mantenimiento de una hemodinámica mínima y limita la taquicardia o la FV a veces inducidas por altas dosis de adrenalina (se recomienda la cardioversión en caso de FV) [23]. Están contraindicados los demás medicamentos del PC (lidocaína), con el fin de no añadir efectos adversos a los del AL implicado [54]. En el tratamiento de los signos tóxicos cardíacos y neurológicos ligados a los AL, varios autores subrayan la utilidad de soluciones lipídicas administradas en el momento de la reanimación del paro cardiocirculatorio [55 57]. La posología inicial parece ser de 1,5 ml/kg de intralípido al 20% en 1 minuto. En caso de no haber respuesta, se inicia una perfusión intravenosa de intralípido al 20%: 0,25 ml/kg por minuto, repitiendo el bolo inicial dos veces con 5 minutos de intervalo mientras persista el paro cardiocirculatorio y aumentando el flujo de perfusión a 0,5 ml/kg por minuto (se ha propuesto una dosis máxima total de 8 ml/kg) hasta el reinicio de la actividad cardíaca y la estabilidad hemodinámica. Es necesario un estricto seguimiento clínico y electrocardiográfico posterior. Se recomienda que estas soluciones lipídicas estén inmediatamente disponibles en los lugares donde se realicen las anestesias locorregionales. Paciente hipovolémico. El bloqueo simpático extenso puede provocar una desactivación cardíaca. El tratamiento de este caso incluye una expansión volémica mediante macromoléculas y el uso precoz de vasoconstrictores en el momento de detectar una hipovolemia asociada a una importante bradicardia [58]. La adrenalina también es el vasoconstrictor de elección para esta indicación precoz, incluso si la vasopresina resulta ser también una alternativa aceptada [59]. Apneas con asfixia. Aparecen cuando una sedación profunda se asocia a una anestesia raquídea del nivel sensitivo aumentada. Además de la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica de estos pacientes hipóxicos, se recomienda de nuevo la administración de adrenalina precozmente, ya que la RCP puede no resultar eficaz en caso de bloqueo simpático extenso, teniendo en cuenta además que la hipoxia modifica la respuesta hemodinámica a la adrenalina [60]. Paro cardíaco en el embarazo Su frecuencia es de 1/ embarazos en los países desarrollados, con una mortalidad por embarazo de riesgo del 0,5-2,7% [1, 2, 6, 46]. En el embarazo, los principios de la RCP son los mismos que los que se recomiendan fuera del embarazo. Existen, sin embargo, algunas especificidades [61] : si no se consigue la recuperación de una actividad circulatoria espontánea en menos de 5 minutos, se recomienda realizar la extracción fetal urgente en una embarazada de más de 24 semanas de amenorrea (SA). De esta forma, se puede conseguir salvar al bebé y mejorar la hemodinámica materna [62, 63] ; 7

8 E B-10 Reanimación cardiopulmonar hospitalaria en el tercer trimestre, la RCP en decúbito dorsal suele ser ineficaz debido a la compresión de la cava en relación con el desarrollo del útero. Conviene colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo [12, 13, 16, 34, 41, 63], incluso desplazar manualmente el útero hacia un lado. Final de la reanimación cardiopulmonar en quirófano La mayoría de las recomendaciones propone el cese de la RCP en caso de asistolia persistente a los 30 minutos de tratamiento, una vez realizados todos los pasos de la reanimación y comprobada su correcta ejecución. Sin embargo, esta regla no se aplica cuando existe un factor de protección cerebral previo al PC. En quirófano, la aplicación de una narcosis intravenosa puede considerarse un factor de protección cerebral (sobre todo con benzodiazepinas, etomidato, tiopental). Una hipotermia también puede ser considerada como un elemento de protección cerebral. A pesar de no existir una regla bien definida, se puede plantear la realización de una RCP más prolongada en caso de PCQ. Además, salvo argumentos determinados ligados al entorno o al contexto médico-quirúrgico, la edad del paciente no debería representar una limitación para la RCP [64]. Como conclusión, el PCQ es un evento raro que puede detectarse precozmente, incluso anticiparse, gracias a la monitorización peranestésica y, en particular, al capnógrafo. Así mismo, esta monitorización permite controlar de forma eficaz la RCP iniciada. Tras descartar de entrada un problema ventilatorio, el desarrollo de la RCP en quirófano presenta pocas particularidades según las recomendaciones internacionales [47]. Paro cardíaco en un paciente no monitorizado Epidemiología El PC intrahospitalario del paciente no monitorizado (es decir, fuera de quirófano o de un servicio de reanimación o de cuidados intensivos) representa una entidad similar al PC extrahospitalario. En este contexto, que parece más fácil de identificar y delimitar, parecería posible disponer de datos tanto epidemiológicos como terapéuticos más documentados y elaborados. Sin embargo, no es así: las primeras recomendaciones internacionales en relación con la descripción y el manejo de los PC intrahospitalarios datan sólo de algunos años [4, 5]. Hasta ahora, la epidemiología de los PC ha sido difícil de establecer, así como la organización del socorro y el nivel de la RCP realizada en centros hospitalarios. Los datos estadísticos siguen siendo aproximativos, incluso sorprendentes, a pesar de que la población implicada en los PC intrahospitalarias está mejor definida y que los tiempos previos al diagnóstico y a la puesta en marcha de la RCP deben ser más fáciles de cuantificar, normalmente más cortos que para los PC extrahospitalarios. Por ejemplo, si se comparan dos estudios realizados en dos hospitales grandes polivalentes escandinavos, se observan resultados muy dispares: 2,6% frente al 4,5% de PC intrahospitalarias con fallecimiento en relación con el número total de hospitalizados; un porcentaje de RCP realizadas que varía del 5% frente al 14% con un 17% frente al 2% de pacientes que sobreviven a esta RCP [65, 66]. Los resultados en términos de supervivencia son, sin embargo, globalmente mejores para los PC intrahospitalarios que para los PC extrahospitalarios, a pesar de que se trate de una población específica por definición «enferma». Según el registro estadounidense de PC de la American Heart Association, la supervivencia global para todos los tipos de paro circulatorio intrahospitalario (PCIH) es del 17,6%, del 37% en caso de FV y del 11,5% en caso de asistolia o de actividad eléctrica sin pulso. En cuanto a los factores de gravedad de los PC intrahospitalarios, no hay que olvidar la edad, los antecedentes, la patología en curso, la asistolia [67], la aparición del PC en un servicio distinto de la unidad de cuidados intensivos o quirófano y algunos momentos desfavorables, como la noche o el fin de semana [68]. Sin embargo, no existe un consenso en relación con la importancia respectiva de estos factores. Además, con base en datos extraídos de recientes registros nacionales, la aplicación de las recomendaciones internacionales y la creación en los centros de un equipo específico de intervención rápida para las urgencias vitales no han demostrado su eficacia respecto al pronóstico [69, 70]. Recomendaciones para la reanimación cardiopulmonar intrahospitalaria: «la cadena de supervivencia intrahospitalaria» Cuando el PC aparece en un servicio hospitalario sin monitorización, su manejo es similar al de un PC prehospitalario. También debe tenerse en cuenta la aparición del PC fuera de los servicios de hospitalización (salas de laboratorio) e incluso fuera de los servicios sanitarios (entrada, cafetería, exteriores, etc.). Los tres algoritmos terapéuticos adaptados, uno a la FV, uno a la asistolia y el último a los ritmos sin pulso que se proponen en las recomendaciones internacionales, son aplicables [5] a la RCP de los PC intrahospitalarios no monitorizados. El algoritmo universal propuesto inicialmente por el ILCOR en 1997 recomienda el esquema general del tratamiento medicalizado (Fig. 1). Sin embargo, así como las recomendaciones internacionales no individualizan particularidades terapéuticas para la RCP intrahospitalaria, la American Heart Association y el European Resuscitation Council sentaron en 1997 las bases de la elaboración del concepto de CSIH, cuyo objetivo es sensibilizar a los miembros de la institución hospitalaria haciendo hincapié en unos puntos específicos que deberían abordarse para cada unidad de cuidados: todo el personal sanitario hospitalario que pueda enfrentarse a una muerte súbita debe estar formado y entrenado para la RCP básica, y algunos de ellos, para la desfibrilación semiautomática; en cada unidad donde pueda tener lugar el paro cardíaco (servicio o edificio), el material de reanimación para PC, que incluya sobre todo ambú y un desfibrilador, debe ser inmediatamente accesible y comprobado con regularidad; el uso de desfibriladores automáticos externos en el hospital por el personal de enfermería está autorizado según la reglamentación actual francesa [1, 2] : su difusión y ubicación deben estar organizadas; la organización interna del hospital debe disponer de un equipo de reanimación de urgencia (compuesto de al menos dos personas: un médico, anestesistareanimador o reanimador médico o adjunto de urgencias, asistido por un enfermero anestesista o enfermero de urgencias) que acuda inmediatamente al lugar del PC. La activación de la alarma debe estar sujeta a un protocolo preestablecido (llamada codificada a un número de teléfono único difundido y conocido por todos). El equipo especializado, que debe estar disponible de inmediato, debe desplazarse con material de reanimación para PC limitado y estandarizado, similar al que compone la base del equipamiento de un vehículo de servicio móvil de urgencias y reanimación (SMUR). La activación de las ayudas para un PC intrahospitalario 8

9 Reanimación cardiopulmonar hospitalaria E B-10 corresponde al establecimiento de una verdadera «cadena de supervivencia», como la recomendada fuera del hospital; la RCP de los pacientes hospitalizados plantea una duda ética particular. La RCP constituye uno de los pocos protocolos terapéuticos que requiere una prescripción definida por adelantado. La decisión de reanimar o de no reanimar, en función de cada paciente, en algunos servicios debería ser objeto de procedimientos escritos que permitan la aplicación de consignas coherentes previamente definidas, incluso en ausencia del equipo sanitario habitual. Es el do-not-attempt-rescuscitation order adoptado por los anglosajones, es decir, la consigna escrita de no reanimación; para poder desarrollar un enfoque de garantía-calidad, se recomienda un informe equiparable de los datos relacionados con los PC dentro de un mismo centro, según las recomendaciones internacionales. Se debería nombrar un comité de expertos para la RCP intrahospitalaria para elaborar la aplicación de la cadena de supervivencia y para realizar posteriormente evaluaciones regulares de todos los participantes en esta cadena intrahospitalaria [71]. La estrategia del manejo de un PC tiene que estar tan bien estructurada y ser tan rigurosa en el interior de un hospital como en la actuación medicalizada extrahospitalaria de las unidades móviles hospitalarias del SMUR. El conjunto de los miembros del hospital debe estar sensibilizado con este problema. La uniformidad de los circuitos de alarma y de los medios de reanimación necesarios, asociada a una formación de calidad del personal sanitario, debe desembocar en una optimización de la CSIH: este reto parece ser un objetivo prioritario en los años futuros y, lógicamente, se incluye en el enfoque necesario de la garantía-calidad llevada a cabo por las instituciones hospitalarias. Una conferencia de expertos organizada por la Société Française d Anesthésie et de Réanimation en colaboración con la Société de Réanimation de Langue Française, la Société Française de Médecine d Urgence, el Service d Aide Médicale Urgente (SAMU) de Francia y la Société Française de Cardiologie sobre «la organización del manejo de las urgencias vitales intrahospitalarias» permite, desde 2004, contar con recomendaciones disponibles y adaptadas en Francia, sobre todo para el manejo de los PC intrahospitalarios [6]. Manejo del paciente tras el paro cardíaco Reanimación posreanimación cardiopulmonar La RACE es sólo la primera etapa que conduce al objetivo esperado, que consiste en una recuperación total del PC. El síndrome «posparo cardíaco», que incluye una encefalopatía postanóxica, una disfunción miocárdica pos-pc, una respuesta inflamatoria sistémica y distintas respuestas inflamatorias de los fallos multiorgánicos, complica con frecuencia la fase de reanimación pos-pc. Los principales puntos del manejo son los siguientes: la hiperoxemia y la hipercapnia aumentan la probabilidad de recidivas de un PC y pueden aumentar las lesiones encefalopáticas postanóxicas [72, 73]. Cuando se consigue la RACE y desde que se puede monitorizar la SpO 2 mediante pulsioximetría o muestra de sangre arterial, se debe determinar la fracción inspiratoria de oxígeno con el fin de conseguir el objetivo de una SpO 2 entre el 94-98%; en el plano hemodinámico, se debe alcanzar el mantenimiento de una presión arterial suficiente y estable mediante expansión de volumen, uso de medicamentos vasoactivos, incluso mediante la aplicación de una contrapulsación intraaórtica [74]. A pesar de que no existan datos validados, el objetivo de la obtención de un flujo urinario satisfactorio (1 ml/kg/h) y de una concentración plasmática de ácido láctico normal o en vías de normalización es razonable; la aparición de convulsiones o de mioclonías frecuentes en los pacientes en coma postanóxico debe tratarse de forma rápida y eficaz con los diferentes medios terapéuticos. Sin embargo, según estudios publicados, no está justificada su prevención; el control de la glucemia constituye un objetivo importante: en el adulto con una RACE estabilizada, el objetivo debe ser una glucemia inferior a 10 mmol/l, teniendo en cuenta que debe evitarse la hipoglucemia [75] ; el control de la temperatura es el último elemento importante para tener en cuenta en la reanimación pos- RCP. A pesar de que los efectos adversos en el pronóstico de un aumento térmico no estén demostrados, parece razonable tratar cualquier pico hipertérmico tras un PC con los antipiréticos habituales o con un tratamiento por enfriamiento activo (externo o interno). La aplicación precoz de una hipotermia inducida, inicialmente propuesta en la reanimación pos-rcp de los pacientes comatosos tras un PC por FV, está en la actualidad extendida a todos los comas postanóxicos, independientemente del origen del PC, a pesar de no disponer de un estudio contributivo cuando el PC es una asistolia o un RSP [76]. Se debe iniciar en los minutos siguientes a la RACE con el objetivo de mantener la temperatura central entre C durante horas; por último, los diferentes factores predictivos de una evolución desfavorable en pacientes en coma pos-pc no son fiables, sobre todo cuando los pacientes son tratados por hipotermia terapéutica. Donación de órganos Se han realizado con éxito trasplantes de órganos de pacientes fallecidos [77]. Este grupo de pacientes ofrece la oportunidad de aumentar la reserva de donantes de órganos. La extracción de órganos en un donante con paro cardíaco puede estar clasificada en un grupo llamado «controlado» y en otro «no controlado». La donación controlada se efectúa tras el cese del tratamiento en un paciente con pronóstico irreversible. La donación no controlada corresponde a una extracción en un paciente en muerte clínica tras una reanimación ineficaz pero prolongada con el objetivo de una extracción de órganos. Registro Nacional de Paros Cardíacos (RéAC). Ejemplo del caso de Francia La ausencia de datos epidemiológicos del PC ha justificado el establecimiento de un registro nacional, teniendo en cuenta además que los SAMU en Francia han adquirido experiencia en los registros, sobre todo en el campo de los síndromes coronarios. Este registro electrónico nacional de los PC ha sido elaborado y desarrollado a nivel de los SAMU-SMUR en 2012 y en la actualidad se ha implantado a escala nacional con una página web de recogida de datos, funcional en su versión prehospitalaria definitiva. Ha sido diseñado en colaboración con las principales sociedades científicas implicadas (Société Française d Anesthésie et de Réanimation, Société Française de Médecine d Urgence, Fédération Française de Cardiologie) o con su apoyo (SAMU- Urgences de France, Société Française de Cardiologie, Conseil Français de Réanimation Cardiopulmonaire). Ha sido 9

10 E B-10 Reanimación cardiopulmonar hospitalaria desarrollado en colaboración con la Direction Générale de la Santé, quien, en paralelo, establece una recopilación de evaluaciones del uso de los desfibriladores automáticos externos instalados en lugares públicos. Este registro se integra en un proceso de evaluación y de mejora de las prácticas profesionales para los médicos y equipos prehospitalarios que se adhieran a su uso exhaustivo. Esta aplicación se incluye en una logística internacional de despliegue de registros para los PC: los japoneses y los norteamericanos son precursores en este campo, lo que permite hacer evolucionar las estrategias de tratamiento, sobre todo en términos de RCP mecánica Puntos esenciales El tratamiento de los paros cardíacos (PC) está actualmente bien protocolizado gracias a las recomendaciones internacionales, cuya última actualización data de Se conoce peor la epidemiología de los PC intrahospitalarios que la de los PC extrahospitalarios. En los PC intrahospitalarios, se deben diferenciar los PC de pacientes monitorizados (pacientes en quirófano o en servicio de reanimación) de los PC de pacientes no monitorizados (pacientes o visitantes en el recinto del hospital). En quirófano, la obligada monitorización de los pacientes debe permitir un diagnóstico inmediato, incluso anticipado, del PC. El descenso de la PetCO 2 por debajo de 10 mmhg es el argumento más precoz del diagnóstico del PC durante la anestesia general, junto a la caída de la presión arterial si se mide de forma invasiva. La reanimación cardiopulmonar de un paciente ventilado comienza con la comprobación de la ventilación, la administración de oxígeno puro y la suspensión de todos los anestésicos. Una vez descartados los problemas de mecánica ventilatoria, la reanimación cardiopulmonar es similar a la propugnada fuera del quirófano por las recomendaciones internacionales. El PC postanestesia locorregional requiere tratamientos complementarios. Un manejo correcto de los PC intrahospitalarios de pacientes no monitorizados justifica la aplicación de una verdadera «cadena de supervivencia intrahospitalaria», que requiere la formación del personal hospitalario en reanimación cardiopulmonar básica, un material de reanimación mínimo disponible de forma inmediata (incluido un desfibrilador semiautomático) y una organización interna de alerta con un equipo de intervención especializado. Este concepto de «cadena de supervivencia intrahospitalario» fue desarrollado en las recomendaciones internacionales únicamente en 1997; en 2004, se propusieron en Francia recomendaciones para el manejo de las urgencias vitales intrahospitalarias. El tratamiento médico de los PC intrahospitalarios de pacientes no monitorizados no presenta particularidades en relación con el tratamiento de los PC extrahospitalarios, por lo que se establecen los mismos algoritmos de tratamiento. y de desfibrilación [78 80], mientras que los europeos nos disponen aún de un despliegue común [81]. Se está elaborando una aplicación intrahospitalaria de esta recopilación que será operativa a lo largo de 2013: tendrá en cuenta especificidades de las distintas situaciones intrahospitalarias (servicios de cuidados, servicios de urgencias, servicios de reanimación y quirófanos). Se accede a toda la información en la página web de la RéAC: Bibliografía [1] International Liaison Committee On Resuscitation International Consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation 2010;122(Suppl. 2): S [2] European Resuscitation Council. 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