4º SEMINARIO TALLER GESTION EN SALUD EN EL GRAN BUENOS AIRES Universalismo en salud: debates y desafíos en contextos de fragmentación

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1 4º SEMINARIO TALLER GESTION EN SALUD EN EL GRAN BUENOS AIRES Universalismo en salud: debates y desafíos en contextos de fragmentación Panel 4: Más allá del financiamiento: qué modelo prestacional para qué cobertura universal? Francisco Leone, médico 12 de noviembre 2014

2 Universalismo en salud: debates y desafíos en contextos de fragmentación El seminario en su convocatoria instala dos cuestiones de inicio: Universalismo Fragmentación Y la mesa nos invita a analizar: El modelo prestacional El financiamiento La cobertura universal

3 En resumen el Sistema de Salud en Argentina se caracteriza por ser: un sistema mixto atomizado y segmentado que pretende ser Universal con fallas en la accesibilidad desigualdad en subsectores y territorios, inequitativo: en especial para los sectores con cobertura pública exclusiva

4 Financiamiento Financiamiento: sobre la base del 2013 (como porcentaje del PBI= mill. $): Público (Nación y Provincias): 2,5% ( mill.$) 2% Provincias ( mill$) 0,5% Nación ( mill $) OS y PAMI: 3% ( mill. $) De bolsillo: 3% Total del gasto: 8,5% ( mill.$). 5100$ por persona/año Del total del gasto: el 95% se orienta atención médica y solo el 5% a prevención y promoción (Fuente: Banco Mundial)

5 Modelo Prestacional Desde el modelo prestacional se observan 2 propuestas : Un modelo de atención público, orientado a los sectores con cobertura pública exclusiva Un modelo de mercado donde se instala fundamentalmente la atención privada y de obras sociales

6 Un modelo de atención público Conformado por los prestadores públicos estatales de las redes nacionales, provinciales y municipales. Se crearon y desarrollaron en el marco del ESTADO de BIENESTAR Objetivo: satisfacer las demandas a los problemas de salud de la ciudadanía en general En particular a los grupos sociales con carencias (hoy 15 millones de argentinos) La fuente financiera por excelencia es el PRESUPUESTO PÚBLICO Por demanda espontánea, escasa búsqueda activa. Cura por sobre los cuidados

7 Un modelo de atención público En el marco de políticas de ESTADO SUBSIDIARIO, se instalan en los efectores públicos lógicas de mercado (HOSPITAL PÚBLICO DE AUTOGESTIÓN). Nueva Gestión Pública (NGP), o también referenciado como New Public Management (NPM). Jerarquización de Fondos Extrapresupuestarios (ARANCELAMIENTO Y FACTURACIÓN) Generación de barreras a la accesibilidad en instituciones públicas. Selección adversa de la demanda Incorporación de tecnologías (equipamiento) de pertenencia privada en efectores públicos.

8 Un modelo de atención público Consecuencias: Instalación de la facturación como fuente financiera con idea de recorte del presupuesto público Desvirtuación del rol del presupuesto, escaso interés de los funcionarios en técnicas presupuestarias Desarrollo de dispositivos de facturación en hospitales (con tercerización) Escaso evaluación de los resultados de la facturación sobre el total del gasto institucional (menos del 5% del gasto operativo)

9 Un modelo de atención público No evaluación del perjuicio a los ciudadanos por la selección adversa Eficiencia por sobre eficacia en políticas sociales (el control del gasto por encima de las soluciones sanitarias) Recuperación de costos sin evaluación ni estudios de costos

10 Un modelo de mercado Determinado por el financiamiento de la seguridad social El desarrollo del sector privado se consolidó a través de la cobertura de las OS El modelo prestacional de las OS se asoció principalmente a modalidades de contratación con terceros del mercado y, subsidiariamente, al desarrollo de servicios propios. Fuerte relación con el complejo médicoindustrial ampliado

11 Reflexiones al margen sobre las OS El seguro de salud en la Argentina nace por decisión de los trabajadores, por fuera de las estructuras del Estado, con aportes desde el salario, en forma voluntaria, por rama de actividad y con criterios de equidad y solidaridad Por lo tanto, trabajadores y sindicatos aparecen amalgamados en una unidad conceptual, operativa, organizacional, con el consecuente desarrollo de instituciones que se consolidan en el objetivo del bien de clase, las Obras Sociales (OS).

12 Un modelo de mercado con un mercado imperfecto Caracterización del mercado de la salud: Asimetría de la información Aumento del poder de la oferta Oferta cartelizada Pago con diferentes modalidades Inelasticidad de la demanda Tendencia al sobreconsumo Riesgo moral Selección adversa

13 DESREGULACION DE OBRAS SOCIALES Tendencias del modelo: Seguro privado con impuesto al trabajo Conversión de beneficiario cautivo en consumidor libre Paquetes básicos de prestaciones (PMO) Transferencia a entes aseguradores, bancos y financieras Incorporación de empresas de atención gerenciada Migración de poblaciones de OS a prepagos

14 DESREGULACION DE OBRAS SOCIALES Consecuencias: una marcada segmentación y estratificación del mercado con creciente diferenciación de productos para atraer la elección de los beneficiarios de OS, en especial los de mayores ingresos, hacia estas empresas de medicina prepaga (descreme). un mecanismo de selección adversa de poblaciones bajo cobertura similar a la selección adversa que realiza el mercado en los seguros privados de salud (poblaciones jóvenes, sin patologías previas y con salarios superiores a la media nacional).

15 Unas palabras de la Medicina Prepaga Nació y se desarrolló desrregulada Cobertura no mayor al 8 % de la población Ley /11, decreto reglamentario 1993/11. Intenta ordenar las imperfecciones del mercado. En muchos casos funcionó con separación entre financiación y prestación de servicios Actual tendencia a servicios propios Participa activamente en la desrregulación de OS

16 CONCLUSIONES 1 Cuál es el papel de los mecanismos de financiamiento en la búsqueda de la universalidad?

17 CONCLUSIONES 1 Los mecanismos de financiamiento ocupan un papel central en el caso de la población con cobertura pública exclusiva. Es en este segmento de la población donde el ESTADO debe asegurar a través del PRESUPUESTO PÚBLICO la red de servicio integral y progresiva para atender la demanda y dar respuesta a las necesidades socio sanitarias de la población.

18 CONCLUSIONES 2 En el contexto argentino, cuáles son los desafíos que enfrenta la coordinación financiera habida cuenta de la fragmentación del sector y de nuestra organización federal?

19 CONCLUSIONES 2 Los desafíos que enfrenta la coordinación financiera para asegurar la accesibilidad y equidad a los servicios de salud de toda la población, en especial la de cobertura pública exclusiva, es: Establecer a nivel del los Estados nacional, provincial y municipal cual es su participación y responsabilidad en la prestación directa de servicios en la red publica, desde la atención básica a la de mayor complejidad. Para ello los presupuestos públicos deberán reflejar en su planificación esos niveles de compromiso.

20 CONCLUSIONES 3 Qué instrumentos financieros contribuirían a saldar la fragmentación en salud?

21 CONCLUSIONES 3 Instrumentos financieros para poder cumplir con el rol de garante del derecho a la salud de la ciudadanía se plantean a nivel del Estado: Establecimiento de un Fondo Financiamiento Nacional destinado a resolver las inequidades de acceso territorial, en especial para las prestaciones de mayor complejidad, fomentando los servicios propios nacionales. Fortalecimiento de los Programas Nacionales proveedores de insumos y medicamentos con logística integrada. Rediscusión de los modelos de cobertura a través de seguro por grupo etario o riesgo, por Programas de cobertura integral a nivel territorial con financiamiento nacional, provincial y local. Rediscución de metodologías de facturación (en cualquiera de sus modalidades) en efectores público. Dar traslado de esa responsabilidad a las Secretarías de Hacienda.

22 CONCLUSIONES 4 Qué aspectos del modelo prestacional hay que considerar para garantizar la universalidad en salud? qué aspectos refieren a cambios a nivel político sanitario (nivel macro) de los modelos de organización considerando el rol de los tres subsectores? cuáles son los cambios en el nivel meso atinentes a la gestión de los servicios de salud?

23 CONCLUSIONES 4 Aspectos a considerar a nivel macro: Elaboración y discusión en foros abiertos, de una LEGISLACIÓN NACIONAL EN SALUD que defina las orientaciones generales de la Organización Sanitaria Federal y su modelo de prestación, gestión y financiero. Rediscusión de las leyes de Seguro Nacional de Salud, Obras Sociales y Medicina Prepaga por una legislación que unifique la regulación del modelo de mercado Elaboración y discusión de una Carrera Nacional Administrativa, Técnica y Profesional del sistema público de salud que unifique criterios y condiciones a nivel federal. Elaboración y discusión de un Proyecto de Ley de Financiamiento Sanitario similar al proceso realizado con la Ley de Financiamiento Educativo

24 LEY DE FINANCIAMIENTO ESTATAL EN SALUD Según la ley financiamiento educativo: 6% PBI base del presupuesto Participación del 60% de las Provincias y el 40% de la Nación Equiparación Ley Financiamiento Salud /Educación: Provincias deberán incrementar del 2% al 3,6% del PBI del presupuesto en salud (de a Mill.) Nación deberá incrementar del 0,5% al 2,4% del PBI el presupuesto en salud ( a Mill.)

25 CONCLUSIONES 4 Aspectos a considerar a nivel meso: Fortalecimiento del rol regulador del ESTADO y en especial de sus organismos nacionales ( la SSS y ANMAT). Desarrollo de un Instituto de Evaluación de Calidad y Satisfacción de los Usuarios Reformulación de los modelos de organización y gestión de los servicios de salud con énfasis en propuestas de red, horizontales y con mecanismos de cogestión.

26 CONCLUSIONES 5 Cómo pensamos el rol del Estado en este debate? Qué estrategias vinculadas a establecer o reordenar mecanismos de financiamientos en salud fortalecerían su función de rectoría en materia sanitaria?

27 CONCLUSIONES 5 El rol del Estado es central en el debate del universalismo donde su rol se deberá redefinir como: En caso del modelo público como prestador de servicios, financiador de la red pública, regulador de inequidades regionales y garante de acceso a la salud. En caso del modelo de mercado fundamentalmente como regulador del modelo de atención. En ambos modelos como rector de políticas y garante de la calidad, equidad y acceso.

28 GRACIAS

29 DESARROLLO HISTORICO POLITICO DEL MODELO DE ATENCION EN SALUD CRISIS MODELO ACUMULATIVO DESARROLLO EMPRESAS TRANSNACIO- NALES CRISIS MODELO ACUMULA- CION CRACK BALANZA PAGOS PROGRAMA AJUSTE EN DEMOCRACIA GLOBALIZA- CION NEOLIBERA- LISMO AJUSTE NUEVO ROL DEL ESTADO CRISIS RECUPERA- CION MODELO PLURALISTA NO PLANIFICADO MODELO PLURALISTA ESTATAL CENTRALI- ZADO MODELO PLURALISTA DE PLANIFICACION DESCENTRALIZADA FORMA- CION DEL MODE- LO INSTITU- CIONA- LIZA- CION CRISIS DISTRIBUTIVA MERCADO INDIVIDUO CRISIS FEDERA- LISMO CRISIS GENERALIZAD A PRESENCIA HEGEMONI- CA DEL ESTADO PERDI- DA HEGE- MONIA ESTA- TAL CONSO- LIDA- CION MODE- LO CRISIS POLITI- CA IDEOLO- GICA MODELO ULTIMO INTENTO ORDENAR MODELO DESREGULA- CION OS HOSPITAL AUTOGES- TION PMOE PROGRA- MAS INTERNA- CIONALES

30 DESARROLLO HISTORICO POLITICO DEL MODELO DE ATENCION EN SALUD Para el análisis del DESARROLLO HISTORICO POLITICO DEL MODELO DE ATENCION EN SALUD, tomamos tres bibliografías: Iriart, Celia. Evolución procesos económicos, políticos, sociales y de los modelos de salud. Mimeo. Arce, Hugo. El territorio de las decisiones sanitarias. Cap. 10, Evolución histórica de la organización sanitaria. Editorial Macchi. Belmartino, S.; Boch C. Evolución histórica del sector salud en Argentina. Cuaderno Médicos Sociales nº 70, 1995.

31 Estructura, Organización, Cobertura y Financiamiento del Sistema de Salud Subsector Modalidad Público Servicios Universale s Gratuitos Cobertura Universal Atiende en especial a sectores carenciados. Población Beneficiaria 40,1 Millones (100%) 37% SIN COBERTURA Financiamiento Ingresos provenientes de impuestos o recursos fiscales. Se ejecutan a través de los Gobiernos, en los tres niveles Jurisdiccionales (Nación, Provincias y Municipios). Cantidad de Financiadores 1 Ministerio Nacional. 24 Ministerios Provinciales Secretarías Municipales. Cantidad de Prestadores 1271 Hospitales ( camas) 6290 Centros de APS Seguridad Social Seguros Afiliación Obligatori a Sectores medios, integrados al Mercado Formal de Trabajo. 25,4 Millones (54%) Observaciones: se observan 6,6 millones de beneficiarios con doble cobertura (OS y prepagas) Ingresos provenientes aportes y contribuciones salariales. Son Transferidos a Obras Sociales; sean Nacionales, Provinciales, Municipales u otras 290 Obras Sociales Nacionales INSSJP 23 Obras Sociales Provinciales Medicina comercial Escasos servicios propios Privado Seguros Afiliación Voluntaria Los grupos de mayor ingreso, servicios por la compra voluntaria en el Mercado 4 Millones (9%) Gasto Privado constituido por Pagos Directos o Cuotas de Seguros Voluntarios. 139 Empresas De Medicina Prepaga Medicina comercial 2040 Clínicas ( camas Internación) Sin Internación

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