GUIA HEMORRAGIA DE LA MITAD DE LA GESTACION CLINICA DE LA MUJER

Transcripción

1 GUIA HEMORRAGIA DE LA MITAD DE LA GESTACION OBJETIVO Crear una guía basadas en la literatura medica la evidencia existentes que ayude al diagnostico, tratamiento, manejo y seguimiento de las pacientes con hemorragia de la primera mitad de la gestación en la clínica de la mujer ALCANCE Esta guía esta dirigida a Ginecobstetras institucionales y adscritos de la clínica de la mujer que tendrán con esta los lineamientos básicos y unificación de conceptos que facilitaran y optimizaran el manejo de las pacientes que cursen con hemorragia del I trimestre DEFINICION Se define como hemorragia de la primera mitad de la gestación todo sangrado genital que se presente durante las primeras 22 semanas de gestación. La hemorragia de la primera mitad del embarazo agrupa a un numero de patologías del embarazo que se pueden presentar durante este periodo y que como característica en común esta el sangrado genital estas son: Aborto Embarazo ectópico Enfermedad trofoblástica gestacional 1. ABORTO Es la interrupción espontánea del embarazo antes de las 22 semanas y/o fetos menores de 500 gramos. Clasificación 1 P. 1 de 11

2 a. Por la edad gestacional Temprano: antes de la semana 12 de gestación. Tardío: después de la semana 12 de gestación. b. Por la clínica: Completo: Cuando se expulsa la totalidad del contenido endouterino, saco gestacional y trofoblasto, se comprueba ecográficamente la cavidad uterina vacía. Incompleto: Cuando se expulsa parcialmente el producto dela gestación y/o se comprueba ecográficamente la presencia de restos ovulares en la cavidad uterina. El cuello uterino se encuentra permeable o insinuado. Se puede presentar tejido en la vagina o en el canal endocervical. Puede ocurrir sangrado abundante, hipotensión y sincope. Retenido: Cuando se identifica la interrupción de la gestación por ecografía o determinaciones seriadas de B-HCG decrecientes, con o sin pérdidas hemáticas, sin haber expulsión de restos ovulares y con un cuello uterino cerrado. Embarazo anembrionado: Es el diagnosticado ecográficamente por la ausencia de embrión en la cavidad amniótica conservada y el saco gestacional mide mas de 25mms. En la ecografía pélvica o 18 mm en ecografía endovaginal. Amenaza de aborto : Es la presencia de sangrado o manchado genital con o sin dolor tipo cólico en hipogastriocon cuello cervical cerrado, en embarazos tempranos normales o con evidencia ecográfica de feto vital. Aborto en curso: Es una amenaza de aborto pero con el cuello uterino abierto con mayor hemorragia y dolor tipo cólico mas severo. Este se divide clínicamente en dos: Aborto inminente y Aborto inevitable. Aborto inminente: Es una amenaza de aborto con el orificio cervical internabierto pero sin ruptura de membranas, las cuales en algunos casos pueden estar prolapsadas. Aborto inevitable: Es una amenaza de aborto con el orificiocervical interno abierto y ruptura de membranas. Cursa normalmente con mayor hemorragia y dolor tipo cólico más severo. Las contracciones uterinas son más enérgicas, el 2 P. 2 de 11

3 cuello sufre borramiento y dilatación y se palpan a través del cuello partes fetales 2. EMBARAZO ECTOPICO Se entiende por embarazo ectópico la implantación de un óvulo fecundado en un sitio que no sea el endometrio de la cavidad uterina normal. La localización más frecuente del embarazo ectópico es a nivel de las trompas de Falopio en el 95 al 98 % de los casos. También se puede encontrar en el cuello Uterino, en los ovarios, en el epiplón,vísceras abdominales (embarazo ectópico abdominal), en la porción intersticial dela tropa (embarazo ectópico cornual) y en el muñón de las trompas ligadas(embarazo ectópico del muñón), en la cicatriz de la cesárea, y se han descrito casos de embarazo ectópico bilateral. 3. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL Se conoce con el nombre de enfermedad trofoblástica gestacional a un conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del genoma paterno, con una contribución materna ocasional; incluye la mola hidatiforme completa invasiva o no, la mola parcial y los tumores trofoblásticos gestacionales, cori carcinoma y tumor del lecho o sitio placentario. Descripción Clínica Hallazgos Clínicos Metrorragia Dolor lumbar o hipogástrico tipo cólico Tamaño del útero menor que el tiempo de amenorrea Expulsión de restos ovulares Ecográfico Ausencia de frecuencia cardiaca fetal y ausencia de Movimientos embrionarios Nulo crecimiento en dos semanas. Saco gestacional desestructurado. Huevo anembrionado. Laboratorio 3 P. 3 de 11

4 Determinaciones seriadas de B-HCG decrecientes. ANAMNESIS Es importante el interrogatorio de la paciente sobre el tiempo de sangrado, volumen del mismo dolor así como los antecedentes personales y ginecoobstetricos. EXPLORACION FISICA Inspección general. Inspección ginecológica: 1. Presencia de restos en vagina. 2. Salida o no de restos o sangrado por cervix. Tacto vaginal: 1.Tamaño y consistencia del útero. 2. Permeabilidad o no cervix uterino. Control de signos vitales. Valoración de las pérdidas hemáticas. LABORATORIOS B-HCG o HCG cualitativa si no hay certeza de embarazo, si hay evidencia ecográfica previa de embarazo intrauterino nose solicitará. La B-HCG Cuantitativa se debe solicitar si se sospecha embarazo ectópico como diagnóstico diferencial o para tener un valor de referencia en casos de mal pronóstico del embarazo o para comprobar que el embarazo se perdió en forma completa. Hemoglobina y Hematocrito si la pérdida sanguínea ha sido abundante o si clínicamente hay un síndrome anémico agudo. Cuadro Hemático completo si la paciente tiene signos clínicos o sospecha de infección o aborto séptico. Progesterona para pacientes con amenaza de aborto en las que se sospeche insuficiencia del cuerpo lúteo o con abortos recurrentes siempre y cuando la ecografía no muestre hallazgos de mal pronóstico como lo son: a. Un saco gestacional elongado con escasa reacción desidual. b. Un saco gestacional mayor de 16 mm y sin presencial de polo embrionario c. Reacción desidual menor de 1 cm.3. 4 P. 4 de 11

5 d. Embriocardia dudosa o de difícil visualización. ECOGRAFIA Se debe solicitar una ecografía transvaginal si el embarazo es menor de 14 a 15 semanas y obstétrica si el embarazo es mayor. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnostico diferencial esta basado en patologías no obstétricas que pueden causar sangrado en la primera mitad de la gestación estas patologías son Cervicitis Cáncer del cuello uterino Miomas Polipos Trauma genital TRATAMIENTO AMENAZA DE ABORTO Reposo en cama con abstinencia sexual, se dará en la mayoría de los casos un manejo ambulatorio a no ser que el sangrado se de moderado a severo. Inmunoglobulina D: En pacientes Rh (-) con incompatibilidady no sensibilizada, para prevenir la isoinmunización. Antes delas 13 semanas la dosis es de 50 mcg. IM y después de lasemana 13 es de 300 mcg. Siempre colocar en las siguientes 48 horas. Progesterona: Se utilizará en casos en los cuales la progesterona sérica se encuentre por debajo de 15 ng/ml o en aquellas con antecedente de pérdida temprana. La dosis recomendada es de 200 mgs intravaginal diarios repartidos en dos dosis. Si el sangrado es moderado se puede iniciar progesterona IM a 100mg IM día o interdiarios hasta tener una nueva cuantificación. ABORTO COMPLETO Salida con tratamiento de la anemia si la requiere. ABORTO INCOMPLETO 5 P. 5 de 11

6 Canalizar a la paciente con 500 cc. de Lactato Ringer a 100 cc hora o mas si la paciente ha sangrado. Preguntar ayuno o de lo contrario esperar el tiempo prudente. Normalmente se tratará de un procedimiento ambulatorio, si la paciente tiene un síndrome anémico o signos de infección se debe hospitalizar y realizar manejo médico.misoprostol para completar el aborto o para la dilatación cervical previa al raspado en dosis de 200 mgs intravaginales o con dilatadores de Hegar durante el acto quirúrgico. Legrado obstétrico, si el embarazo es menor de 8 semanas. Si es mayor de 8 semanas, primero inducción y maduración cervical con misoprostol y luego el raspado. Se deben utilizar oxitócicos solo en caso de necesitarlos por una hemorragia moderada a severa. Tratamiento de la anemia en caso de ser necesario por un sangrado abundante. Bromocriptina: 1 tableta cada 12 horas por 1 a 2 semanas en semanas en caso de gestación avanzada para suprimir la lactancia. ABORTO RETENIDO Si el embarazo es menor de 8 semanas se realizará legrado obstétrico. Si el embarazo es mayor de 12 semanas se debe realizar la maduración del cuello cervical con misoprostol 1 tableta de 200 mgs intravaginal y 1 tableta oral y repetir cada 6 horas la misma dosis hasta obtener la expulsión del producto de la gestación y luego revisión uterina y / o raspado. Con hemorragia y amenorrea menor de 12 semanas previa al raspado obtener maduración y dilatación cervical con misoprostol, si el cuello está cerrado. Tratamiento de la anemia. Ablactación si se requiere Es importante tener un diagnóstico claro o confirmativo, si la paciente no está sangrando y no tiene sintomatología ninguna, es mejor confirmar el diagnóstico con una nueva ecografía una semana. ABORTO EN CURSO Hospitalizar a la paciente. Canalizar una vena con Lactato Ringer 500 cc a 100 cc hora o más si lo requiere. Con dilatación mayor de 4 cm se inducirá con oxitocina o misoprostol si el embarazo es mayor de 8 semanas y luego legrado uterino. Si la dilatación es menor de 4 cm las opiniones son diversas y se puede intentar un manejo expectante. Inmunoglobulina D 250 mg IM en pacientes no sensibilizadas, para prevenir la isoinmunización. Tratamiento de la anemia. 6 P. 6 de 11

7 ABORTO INEVITABLE Hospitalizar a la paciente. Reforzar la actividad uterina ( con oxitocina o misoprostol) Esperar la expulsión del feto. Legrado obstétrico después de la expulsión del feto. Inmunoglobulina D. Tratamiento de la anemia. Ablactación si se requiere CONTROL POST EVACUACION Valorar la involución uterina y la persistencia o no de pérdidas hemáticas. Tratamiento de la anemia en caso de ser necesario, si la paciente tiene Hb menor de 8 se indicará la trasfusión de 2 unidades de glóbulos rojos. Se realizará un control de Hb y Hto a las 6 horas postrasfución. Si la Hb es mayor de 8 se indicará el uso de Sulfato ferroso de 300 a 600 mgs día porvia oral. Ecografía de control para comprobar vacuidad uterina si persisten las pérdidas hemáticas. Se entregará una formula con un analgésico ( ibuprofeno de 400 mgs o acetaminofen de 500 mgs, cada 6 horas. Orden para reclamar la patología y cita por consulta externa en 8 días. EMBARAZO ECTOPICO Tratamiento Expectante Los criterios incluyen: Sangrado o dolor mínimo Consistente citas de seguimiento No evidencia de ruptura tubárica ΒhCG < 1000 y disminuyendo Masa anexial < 3cm, o no detectada No latido cardiaco del embrión Tratamiento Farmacológico Es seguro, efectivo, menos costoso que la cirugía Preserva igual o mejor la fertilidad 7 P. 7 de 11

8 Criterios para su uso: Signos vitales estables, pocos síntomas No contraindicación para el medicamento No ruptura del embarazo ectópico Ausencia de la actividad cardiaca del embrión Masa ectópica 4 cm Niveles de βhcg < 5000mIU/ml Régimen de dosis IM única con 1 mg/kg o 50mg/m2 Obtener βhcg sérico en el 4to y 5to día después del tratamiento o seguimiento hasta que los niveles alcancen 5 miu/ml (3-4 semanas) Documente la reducción de la progesterona hasta 1.5 mg/ml Consulta quirúrgica si necesita más de una dosis Tratamiento Quirúrgico Es el soporte del tratamiento Conservativo conservación del tubo uterino Extirpativo extracción del tubo uterino Criterios para la selección quirúrgica Signos vitales inestables o hemoperitoneo Diagnóstico dudoso Embarazo ectópico avanzado Inseguridad de seguir las citas (unreliable follow-up) Contraindicación al tratamiento expectante o al metotrexate ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL Evacuación inmediata del útero Control seriado del βhcg Un año de contracepción Recidiva Ocurre en 20% con mola completa Invade el miometrío o se transforma metastático Tratada con metotrexate 8 P. 8 de 11

9 NIVELES DE EVIDENCIA Y RECOMENDACION I. Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado II. A. Obtenida de estudios controlados bien diseñados sin aleatorización B. Obtenida bien de estudios de cohorte o de casos y controles bien diseñados III. Obtenida de múltiples series de casos IV. Opiniones de autores respetados, experiencia clínica, reporte de casos, expertos A. Hay evidencia para respaldar la recomendación B. Hay pobre evidencia C. Hay evidencia insuficiente D. Hay pobre evidencia en contra E. Hay buena evidencia en contra Aplicabilidad Su aplicabilidad es para todas las gestantes que acudan al servicio de urgencias ginecobstetricas y servicio de consulta externa de la clínica de la mujer y que cursen con hemorragia de la primera mitad de la gestación (embarazo de hasta 22 semanas ) FACTORES DE RIESGO Toda paciente esta en riesgo de presentar hemorragia de la primera mitad de la gestación aunque están descritos factores de riesgo ligados a esta entidad: Anormalidades anatómicas del aparato genital materno (útero unicorne, útero bicorne, útero tabicado, miomatosis uterina,incompetencia cervical, cicatrices y adherencias uterinas); enfermedades endocrinas tales como la insuficiencia del cuerpo lúteo, el hipotiroidismo, el hipertiroidisrno y la diabetes mellitus no controlada; enfermedades sistémicas maternas como el lupus eritematoso,las enfermedades cardiovasculares y renales y la desnutrición; infecciones maternas como sífilis, rubeola, toxoplasmosis, listeriosis, e infecciones por el virus herpes II, virus de inclusión citoplasmática, Chlamydia trachomatis y Mycoplasrna hominis; factores inmunológicos tales como la isoinmunización Rh, la incompatibilidad ABO o del sistema Kell; factores tóxicos como el uso de antagonistas del ácido fólico y el envenenamiento por plomo y traumáticos por lesión directa sobre el útero. 9 P. 9 de 11

10 COMPLICACIONES Y POSIBLES EVAS RELACIONADOS CON LA PATOLOGIA Sangrado genital profuso con compromiso hemodinámico que requiera reanimación y colocación de hemoderivados Proceso infeccioso secundario ( aborto séptico ) Proceso infeccioso secundario a manejo quirúrgico ( anexitis o endometritis post legrado ) Lesión uterina o de órganos vecinos posterior a manejo quirúrgico (perforación uterina o lesión órganos vecinos en legrado obstétrico) Hemoperitoneo masivo que requiera intervención de urgencia y colocación de hemoderivados por embarazo ectópico roto con diagnostico tardío PAUTAS PARA REACCION INMEDIATA Y EL MANEJO DEL POSIBLE EVENTO ADVERSO Socialización de la guía de hemorragia de la i mitad de la gestación que permita al personal medico de la clínica de la mujer realizar unificación de conceptos así como un adecuado diagnóstico, manejo, tratamiento y seguimiento de las pacientes que cursan con esta entidad BIBLIOGRAFÍA 1. Carr B, Blackwell R. Textbook of Reproductive Medicine. Second edition. Appleton & Lange.Norwalk, Crowley T, Low N, Turner A, Harvey I, et al. Antibiotic prophylaxis to prevent postabortal upper genital tract infection in women with bacterial vaginosis: randomised controlled trial. BJOG 2001;108: De Cherney A, Nathan L, et al Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 9 th Edition. Appleton& Lange. Norwalk, Jabara S, Barnhart KT. Is Rh immune globulin needed in early first-trimester abortion? A review. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: Lee DT, Cheung LP, Haines CJ, et al. A comparison of the psychologic impact and client satisfaction of surgical treatment with medical treatment of 6. spontaneous abortion: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: Lozano A. Peralta MT, Reyes F et al. Morbimortalidad del aborto séptico en el Instituto Materno Infantil de Bogotá. Rev Col Obst Ginecol 1983; 8. 32: P. 10 de 11

11 9. Rawling MJ, Wiebe ER. A randomized controlled trial of fentanyl for abortion pain. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: Scott JR. Immunotherapy for recurrent miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1): Morlock RJ, lafata JE. Alternativas terapéuticas del embarazo ectópico. Obsletric & Gynecology volumen 3 marzo Lipscomb, 6, Thomas Non Surgica Treatment of Ectopic Pregnancy. New England Journal of medicine. Número 18. Nov Buster, J; Pisarska M. tratamiento medico del embarazo ectópico. Clínica americanas de ginecología y obstetricia. Volumen 7 (21 27) Graczykowski, J; SÉLLER, D. Diagnostico del embarazo ectópico agudo y persistente. 14. Clínicas americanas de ginecología y obstetricia, Volumen 7 (9 20) Hacker N., Moore G. Ginecología y Obstetricia. C 5. apitulo 37. Págs Imprimió: Carolina Espinosa Torres - 2/11/ :49:54 AM 11 P. 11 de 11