HOSPITAL UNIVERSIDAD DEL NORTE GUÍAS DE MANEJO - DOLOR TORACICO AGUDO. Dr. Dereck De La Rosa Barranco, Diana Jiménez Guerrero (Interna)

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1 HOSPITAL UNIVERSIDAD DEL NORTE GUÍAS DE MANEJO - DOLOR TORACICO AGUDO Dr. Dereck De La Rosa Barranco, Diana Jiménez Guerrero (Interna) DEFINICION: se define dolor torácico como toda sensación álgica localizada en la zona comprendida entre el diafragma y la base del cuello, de instauración reciente, requiriéndose un diagnóstico precoz ante la posibilidad de que se derive un tratamiento médico o quirúrgico urgente. Tener en cuenta que: 1. Es importante diferenciar entre el dolor somático y el visceral, dado que éste es, frecuentemente, la expresión de procesos con riesgo vital. 2. Muchas estructuras torácicas generan dolor con la misma localización, dado que la inervación sensitiva corresponde al mismo segmento espinal (dermatomas C2 a D6). Por ejemplo, el dolor de origen esofágico y el coronario. 3. Se localizan en el mismo sitio y con clínica similar cuadros potencialmente graves y patologías banales. 4. No siempre existe una buena correlación entre la intensidad del dolor y la gravedad de la patología causante. 5. Dada la frecuencia de las patologías que lo originan pueden coexistir, en algunos casos, en el mismo paciente varias causas productoras de DTA. VALORACIÓN EN URGENCIAS Los pasos a seguir, de forma secuencial, son: 1. Análisis del estado hemodinámico. 2. Diagnóstico sindrómico. 3. Diagnóstico etiológico o, en su defecto, descartar patologías urgentes 4. Tratamiento urgente. 5. Destino del paciente.

2 ETIOLOGÍA DEL DOLOR TORÁCICO AGUDO (Causas más frecuentes) I) PARED TORÁCICA A) Muscular Distensiones musculares y traumatismos. Dolor muscular por sobrecarga funcional. Mialgias. B) Osteoarticular Traumatismos (Contusiones y fracturas). Procesos degenerativos. Procesos inflamatorios. C) Cartilaginoso Traumatismos. Costocondritis (Síndrome de Tietze). D) Nervios y Raíces Nerviosas Neuritis del herpes zoster. Neuralgia postherpética. Compresión de raíces nerviosas. II) PLEUROPULMONAR A) Vías aéreas Traqueobronquitis aguda. B) Pulmón y pleura Neumotórax. Pleurodinia y pleuritis. Neumonía. C) Tromboembolismo Pulmonar. IV) ESOFÁGICO Trastornos de la motilidad. Reflujo gastroesofágico. Perforación de esófago. V) CARDIOVASCULAR A) Patrón de dolor coronario: 1. Enfermedad coronaria. Angina de pecho. Infarto agudo de miocardio. 2. Taquiarritmias y bradiarritmias. 3. Valvulopatías: Mitral. Aórtica. 4. Miocardiopatía hipertrófica. 5. Miocardiopatía hipertensiva. 6. Anemia grave. B) Patrón de dolor pericárdico: Pericarditis 1. Pericarditis aguda benigna. 2. Pericarditis postinfarto. Epistenocárdica. Síndrome de Dressler. 3. Síndrome postpericardiotomía. 4. Pericarditis urémica. 5. Pericarditis actínica. C) Disección aórtica aguda (Aneurisma disecante de aorta) III) ABDOMINAL QUE CURSA CON DOLOR TORÁCICO S. de distensión gástrica. S. del ángulo esplénico. Patología de vías biliares. Ulcus gastroduodenal. Patología pancreática. Perforación de víscera hueca (estómago, duodeno). VI) CAUSAS NO ORGÁNICAS DE DOLOR TORÁCICO Palpitaciones. Dolor torácio agudo idiopático. Reumatismo psicógeno (Dorsalgia benigna). VII) DOLOR TORÁCICO AGUDO DE CAUSA DESCONOCIDA

3 El estado hemodinámico se encuentra alterado: 1. De forma directa: Por la patología productora del DTA. Por la aparición de complicación (es) de la patología productora del DTA. 2. De forma indirecta: Porque el DTA descompense una patología previa del paciente. Datos clínicos sugestivos de inestabilidad hemodinámica son: disnea, síncope, hipotensión o hipertensión arterial, cortejo vegetativo, bajo gasto cardíaco y trastornos graves del ritmo cardíaco. Las patologías más frecuentes productoras de DTA e inestabilidad hemodinámica son: angina inestable, infarto agudo de miocardio, disección aórtica aguda, pericarditis con derrame, tromboembolismo pulmonar, neumotórax a tensión, perforación de esófago y volet costal. DIAGNOSTICO SINDROMATICO Localización e irradiación: Costado, región mamaria o inframamaria. Pleura mediastínica: Región retroesternal y cuello. Pleura diafragmática: En el límite toracoabdominal, con irradiación a cuello y hombro. Niños y adolescentes: Puede aparecer en el abdomen (homolateral). Vértice pulmonar: Hombro y cara interna del brazo. Calidad: Punzante. Inicio y evolución: Inicio variable según la causa. Evoluciona de forma estable. Si hay derrame pleural disminuye de intensidad. PATRÓN CLÍNICO PLEURAL Duración: Variable según la causa. En general de horas a días. Factores desencadenantes y agravantes: Dependen de la causa. Se agrava con la tos, inspiración, estornudo, flexión y extensión de la columna dorsal. Factores que lo alivian: La aparición de derrame pleural. Inmovilización del hemitórax afecto. Decúbito sobre el hemitórax afecto. Respiración abdominal. Síntomas asociados: Tos, disnea. Otros síntomas según la causa. Intensidad: Variable, muy intenso en el neumotórax. Influye la rapidez de instauración. Exploración Física: Normal. Semiología de neumotórax, neumonía o derrame pleural.

4 PATRÓN CLÍNICO: TROMBOLISMO PULMONAR (TEP) Localización: En región torácica lateral. Irradiación: Resto del tórax, cuello y hombro. Calidad: Tipos de dolor: Pleurítico. Isquémico (similar al coronario). Mecánico. Inicio y evolución: Inicio súbito. Evoluciona de forma estable. Disminuye de forma progresiva. Intensidad: Variable. Falta hasta en un 20% de los casos. Duración: Variable. En general de horas a días. Factores desencadenantes y agravantes: Dependen del tipo de dolor. Factores que lo alivian: Según el tipo de dolor. Síntomas y signos asociados: Según la intensidad del cuadro. Disnea, tos, hemoptisis, ansiedad, febrícula, taquipnea, hasta hipotensión, shock y muerte súbita. Factores de riesgo: Factores de riesgo tromboembólico Calidad: Punzante en los casos agudos. Sordo en los casos crónicos. PATRÓN CLÍNICO OSTEOMUSCULAR Movimientos de la caja torácica y extremidades superiores. Respiración profunda. Palpación de la zona dolorosa. Evolución: Intermitente. Factores que lo alivian: Calor local, reposo, analgésicos. Intensidad: Variable. Síntomas y signos acompañantes: Nunca se acompaña de datos objetivos de gravedad ni de cortejo vegetativo. Factores desencadenantes y agravantes: Exploración Física: Sobrecarga de peso. Traumatismos Deben buscarse puntos álgidos que se recientes o antiguos poco importantes u desencadenan con la presión o la movilización olvidados.

5 Dolor Inflamatorio PATRÓN CLÍNICO ARTICULAR De predominio matutino. Tras el descanso nocturno presenta dolor y rigidez que mejora con la actividad a lo largo del día. No suele mejorar con el reposo. Es diurno y nocturno. Dificulta el sueño. Aumenta con la movilización de la zona afecta, lo que impide la actividad física normal del paciente. Se acompaña de otros signos de inflamación. Hay limitación de la movilidad, aunque los movimientos articulares no se afectan en la misma medida. Es frecuente que se acompañe de manifestaciones sistémicas. Dolor Mecánico Se desencadena siempre al movilizar la articulación afecta. Mejora por la mañana tras el reposo nocturno. Cede con el reposo, salvo estados muy avanzados. Mejora con el calentamiento de la articulación y reaparece con la sobrecarga. Hay escasa limitación de la movilidad. Predomina en las articulaciones de carga. No suele aumentar con todos los movimientos articulares. No se acompaña de otros signos inflamatorios. No se acompaña de manifestaciones sistémicas.

6 Neuritis y Neuralgias Localización: Siguiendo el recorrido del nervio afectado. PATRÓN CLÍNICO NEUROLÓGICO Radiculalgias Calidad: Urente, como paso de corriente, como calor. Calidad: Urente. Intensidad: Variable, pudiendo llegar a ser muy intenso. Inicio y duración: Rápido. Mínimo horas. Puede durar varios días. Factores que lo alivian: Infiltración del nervio (anestésicos locales). Analgésicos (escasa utilidad). Síntomas y signos asociados: Lesiones cutáneas. Parestesias, hipoestesias.paresias. Intensidad: Variable, pudiendo llegar a ser muy intenso. Inicio y Duración: Rápido relacionado con el factor desencadenante. Variable, de minutos a horas. Factores Desencadenantes y Agravantes: Cargar peso, movimientos que aumenten la compresión. Factores que lo alivian: La tracción de la columna. Reposo en decúbito supino. Analgésicos (poca utilidad). Síntomas y signos asociados: Parestesias e hipoestesias, paresias. Localización: Trayecto y territorio de las raíces afectadas. PATRÓN CLÍNICO PSICÓGENO Dolor atípico sin ajustarse a ninguno de los patrones anteriores. Existen datos de neurosis, depresión. Suele relacionarse con un precipitante emocional. Carácter no fisiológico. Mejoría del dolor con el uso de placebos. Nunca despierta al paciente. Suele localizarse sobre la punta cardíaca

7 FACTORES A TENER EN CUENTA EN EL DOLOR RETROESTERNAL DE TIPO OPRESIVO Y APARICIÓN PROGRESIVA Dolor esofágico: Factores desencadenates y agravantes: Bebidas alcohólicas, ingesta de alimentos ácidos, el vómito... Aumenta con el decúbito, la deglución y las maniobras de Valsalva. Factores que lo alivian: Reflujo gastroesofágico: los antiácidos, el ortoestatismo.espasmo esofágico: Nitratos y antagonistas del calcio. Síntomas asociados: Pirosis en el reflujo. Disfagia en los trastornos de la motilidad. Perforación: vómitos, DTA y enfisema subcutáneo (Triada de Mackler). Exploración Física: Normal, salvo en caso de perforación Dolor coronario: Duración: Variable, según la causa. Desde 1 a 10 minutos. En el IAM y angor prolongado es mayor de 20 minutos. DESTINO DEL PACIENTE Viene dado por la importancia de la patología que se trate y por los medios disponibles. Los criterios de derivación hospitalaria son: a) DTA e inestabilidad hemodinámica. b) DTA secundario a patología potencialmente grave, aún con estabilidad hemodinámica. c) Pacientes con DTA secundario a patología no vital, pero subsidiaria de estudio urgente. d) Realización de tratamiento urgente, no disponible en su medio de trabajo.

8 Los criterios de ingreso son: a) Patología potencialmente grave, con riesgo vital: Area de Observación o Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). b) Patología no vital que requiera estudio y tratamiento reglados. Dependiendo de los criterios de cada tipo de patología ingresará en planta de hospitalización o será dado de alta para estudio y tratamiento ambulatorio. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE URGENCIA Disponibles en los Servicios de Urgencia Hospitalarios Hemograma con fórmula y recuento leucocitario. Estudio enzimático (CK, CK- MB, AST). Bioquímica sanguínea. Análisis de orina. Gasometría de sangre arterial. Electrocardiograma. Radiografía (columna, tórax, abdomen). Estudio radiológico baritado esofágico. Ecografía abdominal. Disponibles en algunos Centros Hospitalarios Endoscopia digestiva alta. Ecocardiografía (normal y transesofágica). Gammagrafía pulmonar (de perfusión o de ventilación-perfusión). TAC torácico. Aortografía. Arteriografía pulmonar. TESTS DIAGNÓSTICO - TERAPÉUTICOS DE INTERÉS CLÍNICO 1. La administración de nitratos (nitroglicerina) por vía sublingual alivia el dolor coronario en 1 á 5 minutos. No obstante, también mejora el dolor de origen esofágico (espasmo esofágico) aunque necesita, al menos, unos 20 minutos. 2. La administración de antiácidos y anti-h2, suele mejorar el dolor en las epigastralgias y esofagitis de origen péptico en unos 15 á 20 minutos. 3. Los salicilatos y otros AINEs calman el dolor de origen mecánico, pleural y pericárdico y alivian algo el de origen neurológico. 4. Los ansiolíticos y los placebos alivian el dolor de origen psicógeno. 5. La infiltración anestésica local o regional elimina el dolor de origen osteomuscular y neurológico.

9 En los primeros 10 minutos es de total consenso la obligatoriedad de realizar un ECG a todo paciente con dolor torácico no traumático. Con el EGC se llega al diagnóstico en el 75% de los casos de CI, pero si se realizan seriados esta sensibilidad aumenta al 85%. 10 Enzimas cardíacas: CK, CKMB, troponinas T o I, mioglobina cuando se detectan en sangre periférica, son útiles para establecer el diagnóstico y pronóstico del daño miocárdico isquémico; su determinación debe realizarse siempre al ingreso y repetirlo cada 8 horas en 12 a 24 horas. Los resultados deben estar disponibles de 30 a 60 min. posteriores a la extracción. Gasometría arterial: se realiza si se sospecha TEP y para diagnosticar acidosis metabólica que se asocia a patologías que producen shock (IAM, TEP, disección aórtica). Urea, creatinina: puede estar elevada en los nefrópatas crónicos. Radiografía de tórax: partes blandas en el neumomediastino (enfisema subcutáneo), marco óseo (fracturas costales, osteoartrosis cervical), campos pulmonares (neumotórax, derrame pleural), mediastino (neumomediastino, elongación de la aorta, signos de aneurisma aórtico, tamaño de la silueta cardiaca e hipertensión arterial pulmonar). La ecocardiografía como exploración no invasiva permite excluir algunas cardiopatías que pueden provocar angina, como estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, cardiopatía hipertensiva e hipertensión pulmonar. TRATAMIENTO DE URGENCIA Medidas generales Ordene mantener reposo absoluto, valore la permeabilidad de las vías aéreas e indique oxígeno por catéter nasal o máscara facial. Mida la presión arterial, frecuencia respiratoria y cardiaca, evalúe además el estado de perfusión periférica a través de la diaforesis, frialdad y cianosis distal; repita esta evaluación cada 10 ó 15 min. Indique la canalización de una vena periférica con trocar de buen calibre (16G), por la que deben administrarse drogas vasoactivas, vasodilatadoras, antiarrítmicos, analgésicos (según la causa). Monitorización ECG continua.

10 Siga de cerca la diuresis del paciente, si es necesario emplee sonda vesical. Apoyo psicológico al enfermo, para intentar disminuir la ansiedad acompañante al cuadro doloroso. Medidas específicas En la conducta terapéutica el orden a seguir viene establecido por varios factores, como son: el lugar donde usted se encuentre realizando la guardia, las drogas con que cuente, la vía más rápida para la administración de medicamentos, así como el estado hemodinámico del paciente. Síndrome coronario agudo: sugerimos ver clínica de cardiopatía isquémica Disección aórtica. El objetivo primordial antes de la cirugía es la estabilización hemodinámica que incluye la reducción de la tensión arterial con Nitroprusiato de sodio: 0,1 0.5mcg/kg/min y de la contractilidad cardiaca y betabloqueadores: Propranolol 1-3 mg cada 2-5 min. La dosis se puede repetir hasta una dosis de 0,1mg/Kg., también se puede usar labetalol comenzando con 20 mg. y se continua con 40 a 80 mg. cada 10 min. hasta 300mg Embolia pulmonar. Sugerimos ver clínica de TEP Neumotórax a tensión. El único tratamiento eficaz es la descompresión del neumotórax. Rotura esofágica. La actitud quirúrgica urgente es la intervención de elección en la mayoría de los casos. Pericarditis aguda con derrame. El tratamiento de elección es el drenaje del fluido intrapericárdico mediante la pericardiocentesis. TRASLADO DEL PACIENTE: El traslado debe hacerse en un móvil dotado con recursos para la resucitación cardiopulmonar. Debe coordinarse con el centro de asistencia que recibirá al paciente. Informar al paciente sobre la necesidad de traslado y tratamiento definitivo para un centro mejor equipado tecnológicamente. Al trasladarlo debe ser asistido por personal médico calificado. El paciente debe guardar reposo absoluto. Continuar administrando O 2 por catéter nasal. Mantener vía venosa y monitorización electrocardiográfica al paciente durante todo el traslado.

11 Entregar toda la información del paciente desde su llegada al policlínico comunitario (medicación, evolución, complicaciones, etc.) hasta su entrega en el centro de emergencias. La administración de Nitroglicerina por vía sublingual alivia el dolor coronario en 1 a 5 minutos. No obstante, también mejora el dolor de origen esofágico (espasmo esofágico) aunque necesita, al menos, unos 20 minutos. La administración de antiácidos y anti-h 2, suele mejorar el dolor en las epigastralgias y esofagitis de origen péptico en unos 15 a 20 minutos. Los salicilatos y otros AINEs calman el dolor de origen mecánico, pleural y pericárdico y alivian algo el de origen neurológico. Los ansiolíticos y los placebos alivian el dolor de origen psicógeno. La infiltración anestésica local o regional elimina el dolor de origen osteomuscular y neurológico: Un dolor repentino que dura unos pocos segundos es común en personas sanas y no es motivo de preocupación. El dolor en el pecho, causado por un problema cardíaco, puede ser leve o intenso. Las sensaciones de presión u opresión en el pecho suelen ser más frecuentes que el dolor real. No siempre existe una buena correspondencia entre la intensidad del dolor y la gravedad de la patología causante. Es importante diferenciar entre el dolor somático y el visceral, dado que éste es, frecuentemente, la expresión de procesos con riesgo vital.

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13 BIBLIOGRAFIA 1. AMERICAN Heart Association. ECC and CPR Guidelines: Management of Acute Coronary Syndromes. Circulation. December 15/ Tomado de: 2. BURILLO Putze G. Núñez Díaz S. Protocolo de evaluación clínica del dolor torácico. Medicine 2001; 8: ELIZALDE Frez JI, Panés Díaz J, Piqué Badía JM. Protocolo diagnóstico del dolor torácico de origen incierto. Medicine 2000; 8: FAJARDO Pérez MI, Pérez Pérez R, Rivero Martínez HB, Samper Noa JA, Pérez Lemus F. Guías Clínicas: Dolor Torácico Agudo. La Habana, Cuba. 21/04/04, 4 (13). Tomado de 5. TORRES Murillo JM, Palomar Alguacil V, Muñoz Ávila JA, Jiménez Murillo L, Degayón Rojo H. Temas de Medicina Interna I: Dolor Torácico y Disnea Aguda. Curso de Formación Continuada de Medicina de Urgencias. 02dolor/WMU_site/MI1B4000.HTM