TRATAMIENTO DE LA E.I.I. EN ACTIVIDAD

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1 TRATAMIENTO DE LA E.I.I. EN ACTIVIDAD Dr. D. Juan M. Herrera Justiniano Hospital Universitario Virgen del Rocío Sevilla Etiopatogénesis de la EII: Tres factores determinantes: Susceptibilidad genética Flora entérica TNF-α Respuesta inmune de Th1 la mucosa intestinal Etiopatogénia de la EII cell TNF-α En individuos genéticamente susceptibles, la pared intestinal se inflama cuando existe una inapropiada y exagerada respuesta inmune a las bacterias intraluminales Fiocchi Gastroenterology 1998; 115: Crohn s disease state Environmental factors Macrophage Chronic uncontrolled inflammation due to Th1 cell apoptotic defect IL-12 IFN-γ Th1 cell IFN-γ Inflammation Normal state Genetic factors Th1 cell Normal controlled inflammation via apoptosis of Th1 cells (programmed cell death)

2 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL La Enfermedad de Crohn y la Colitis ulcerosa son enfermedades caracterizadas por períodos de remisión y episodios de recidivas, en los que existe un aumento de la sintomatología, usualmente causada,por la inflamación intestinal El objetivo del tratamiento es reducir la inflamación durante las recidivas y secundariamente prolongar el tiempo que el paciente está en remisión Es fundamental entonces, definir de forma precisa las características de ambos estadíos en cada paciente, con objeto de aplicarles las medidas terapéuticas, más oportunas E.I.I ACTIVIDAD Severidad de los síntomas clínicos Severidad de las alteraciones inflamatorias intestinales Consecuencias sistémicas de la inflamación intestinal crónica L.Biancone et al. para: Se han establecido una serie de índices exploraciones y parámetros que sirven Medir la actividad y la extensión de la enfermedad Valorar objetivamente la eficacia de las diferentes drogas en los ensayos terapéuticos. Comprobar la respuesta individualizada de cada paciente a cada fármaco y descubrir precozmente a los pacientes no respondedores Detectar de forma precoz las recidivas Intentar obtener información predictiva de recurrencia y recidiva, antes de que éstas se produzcan METODOS DE VALORACION DE LA SEVERIDAD CLINICA: COLITIS ULCEROSA: Truelove -Witts Índice de severidad clínica

3 ENFERMEDAD DE CROHN: -C.D.A.I -Harvey-Bradshaw Índice de calidad de vida en ambas -Van Hess -Índice de enfermedad perianal Valoracion de la actividad inflamatoria : Endoscopia Histología Test de permeabilidad intestinal Estudios isotópicos Parámetros serológicos Parámetros fecales Valoración de la actividad inflamatoria Mientras más sensibles y específicos sean estos medios de valoración,mejor conoceremos la situación de un paciente y el tratamiento se podrá adaptar individualmente asimismo podremos detectar la : inflamación intestinal de bajo grado y plantearnos la instauración del tratamiento antes de que se produzca una recidiva clínica manifiesta

4 Severidad de los síntomas clínicos Severidad de los cambios inflamatorios intestinales normalización de la mucosa (normalización de marcadores inflamatorios de la mucosa) tratamiento consecuencias sistémicas de la inflamación intestinal crónica Recidiva inflamación intestinal de bajo grado (elevación de los marcadores inflamatorios de la mucosa) BASES GENERALES EN TRATAMIENTO DE LA E.I.I (Necesidades desde el punto de vista médico): -Posibilidad de una atención rápida a pacientes sintomáticos sin diagnóstico -Atención sin demora, a pacientes diagnosticados, con sospecha de recidiva -Disponer de tiempo suficiente para comentar,explicar y aconsejar a cada paciente. -Existencia de equipo multidisciplinarios integrados y coordinados Expectativas de los pacientes -Alguien con E.I.I debe ser considerado de forma individual y no definido por su enfermedad -Contacto fácil y directo con su médico -Poseer suficiente información acerca de las posibilidades terapéuticas -Existencia de coordinación entre cirujanos y médicos -Acceso directo a : dietistas, trabajadores sociales y a soporte psicológico. -Tener la posibilidad de una segunda opinión, en determinadas situaciones Gut 2004 Carter MJ

5 Colitis Ulcerosa :tratamiento La elección terapéutica dependerá de la extensión y de la actividad. Para medir la actividad : usaremos índices de actividad clínica : Truelove&Witts o similares. La extensión de la enfermedad se conocerá mediante el empleo de endoscópia en casos distales y otros métodos no invasivos (gammagrafía) en las proximales y pancolónicas (Truelove-Wits modificado) Signos/Síntomas leve Moderada Severa Deposiciones <4/d 4 6/d > 6/d (la mayoría con sangre) Temperatura ( ºC) Normal 37,5 >38 Pérdida de peso (%) no 1 10 >10 % Latidos /min < >100 Hematocrito (%) Normal <30 VSG (mm/h) < >30 Albumina (g/dl) Normal < Con la utilización de estos métodos podemos clasificar a los diferentes patrones de enfermedad: Colitis ulcerosa distal Colitis ulcerosa izquierda o extensa Colitis ulcerosa severa Deberemos asimismo estar alerta para tratar las manifestaciones extraintestinales y para detectar y tratar la osteoporósis Colitis ulcerosa distal: -Tratamiento tópico con 5-ASA ( supositorios, enemas en líquido o espuma) con mesalazina ( 1gr) y mesalazina oral ( 2-4 gr/24h) -Tratamiento tópico con corticoides como segunda opción en pacientes no tolerantes -Corticoides orales (Prednisolona 40 mgr/dia) en fallos de tratamiento -Mucílagos en estreñimiento

6 Colitis ulcerosa izquierda o extensa: Preparados de 5-ASA ( mesalazina) oral (2-4gr/día) y tópica según síntomas. Prednisolona oral ( 40 mgr /día) en los que no han respondido o están muy afectados Azatioprina(1,5-2,5 mgr/kg) ó 6 -mercaptopurina ( 0,75-1,5 mgr/kg) en pacientes con actividad en tratamiento esteroideo,o que recidivan rápidamente cuando se retiran éstos Colitis ulcerosa severa: Ingreso hospitalario inmediato Hidratación,corrección de electrolítos, heparina sc., reposo intestinal Soporte nutricional en pacientes malnutrídos Corticosteroides intravenosos ( Hidrocortisona 400 mg/dia o m.prednisolona 60 mgr /dia) Aminosalicilatos cuando se reintroduzca la dieta oral. Antibioterapia IV en casos de sospecha de infección o antes de cirugía -Si en el séptimo día no hay clara mejoría y persisten mas de 8 deposiciones con sangre o aparecen complicaciones( megacolon) valoración conjunta con cirujano experto para decidir colectomía ó emplear ciclosporina ( uso compasivo) 2-4 mgr /kg iv ó 5mgr/kg v.o Control analítico y radiológico frecuente Colitis ulcerosa: nuevas terapias Infliximab : No resultados claros aún, pendiente de obtenerse resultados de ensayos multicéntricos en marcha ( ACT 1 y 2) que serán comunicados en los próximos meses TACROLIMUS. Mecanismo de acción similar a la ciclosporina utilizada en colitis ulcerosa corticorefractarias, con resultados superponibles Factor de crecimiento epidérmico : ensayo con soluciones tópicas con buenos resultados Basiliximab : anticuerpo moclonal con propiedades de mejorar el efecto de los corticoides, con ensayo prometedor. Granulocitoaféresis : Múltiples estudios en Japón y actualmente en Europa con resultados muy esperanzadores y sin efectos secundarios importantes. Enfermedad de Crohn. Tratamiento Mas difícil de esquematizar el tratamiento debido a lo complejo de sus manifestaciones Debemos considerar: Localización : ( ileal o ileocolónica,..)

7 Patrón de enfermedad : (inflamatorio, estenosante, fistulizante). Actividad Es importante considerar otra explicación para los síntomas: sobrecrecimiento bacteriano, malabsorción de sales biliares, estenosis fibróticas,cálculos biliares..etc.) y confirmar la actividad de la enfermedad (VSG,PCR, Calprotectina fecal) antes de iniciar tratamiento Terapia de abandono de tabaquismo Uso de dietas elementales o poliméricas como tratamiento y coadyuvantes a fármacos Tratamiento de manifestaciones extraintestinales y de osteoporósis Enfermedad activa ileal o ileocolónica: Salicilatos ( 5-ASA) en dosis elevadas puede ser suficiente Corticosteroides: vía oral o IV en función de la severidad. Budesonida oral en afectación ileocecal moderada Azatioprina / 6MP usado en pacientes corticoresistentes o corticodependientes Metotrexato en los no respondedores a AZA Infliximab en pacientes con enfermedad severa,resistente a lo anterior Enfermedad perianal y fistulizante Metronidazol (400mg/8h) o Ciprofloxacino ( 500 mgr /12h) como primera línea Azatioprina /6MP cuando falla lo anterior,tras excluir abscesos. Metotrexato en no tolerantes a AZA Infliximab en pacientes con fístulas perianales o enterocutáneas,refractarias a otro tratamiento Cirugía en combinación con tratamiento médico Enfermedad de Crohn. Nuevas terapias -CDP 571 CDP 870: anticuerpo humanizado anti-tnf ensayos en fase III -Adalimumab: Anticuerpo humanizado frente TNF aprobado en A. Reumatoide con ensayos de evaluación en Enf. de Crohn -Tacrolimus :en enfermedad inflamatoria y fistulizante con ensayos en marcha -Mofetil-micofenolato: inhibidor de la síntesis de purinas, disminuyendo la proliferación de células B y T, usado similar a AZA/6MP -Anti-interleucina 12: Ensayo en fase 2 ( New England noviembre 2004)con buenos resultados Onercept: receptor de TNF humanizado que inhibe la fracción de TNF circulante -Natalizumab y MLN-02 : Ac.anti-integrinas,que inhiben la acción de dichas integrinas -Granulocitoaféresis: tratamiento cada vez mas extendido en Occidente -Tratamiento quirúrgico con empleo de células madre autólogas en enf. fistulizante Reservoritis:

8 Proceso inflamatorio que se desarrolla en el reservorio de pacientes intervenidos por colitis ulcerosa con anastomosis ileo-anal, que simulan la enfermedad original. Porcentaje acumulativo de casos,llegando a ser del 40 % a los 10 años de la cirugía. Diagnóstico mediante criterios clínicos, endoscópicos e histológicos Diagnóstico diferencial con cuffitis, enf. de Crohn y síndrome de reservorio irritable Se distinguen varios tipos: Aguda,crónica y refractaria. Tratamiento: Metronidazol 20 mgr/kg ó Ciprofloxacino 500 mgr /12h 14 días Efectuar nuevo ciclo en recidiva Utilización de enemas de budesonida Corticoides,inmunosupresores,infliximab en reservoritis crónicas muy sintomáticas Probióticos ( VSL#3) o similares de mantenimiento Conclusiones En el tratamiento de pacientes con E.I.I. es necesario: -Atención individualizada a cada paciente con pleno conocimiento de sus antecedentes y circunstancias -Necesidad de estudiar adecuadamente al enfermo, sin atribuir todos los síntomas a recidiva -Uso de marcadores sensibles de actividad para tratamiento de la inflamación de bajo grado e intentar prevenir las recidivas Utilización de los recursos terapéuticos disponibles de una forma lógica y escalonada -Existencia de unidades de atención a la E.I.I con protocolos de actuación e integración de equipo multidisciplinario -Participación en ensayos terapéuticos en investigación, en coordinación con la comunidad científica internacional.