Diagnostico: Tumor vs no tumor Histología. Tratamiento: Delinear extension edema peritumoral vs tumor. Post tratamiento: Tumor residual vs necrosis

Transcripción

1 Centro Privado Tomografía Computada Córdoba Instituto de Diagnóstico y TratamientoAmbulatorio Dr. C. Oulton

2 Objectivos Diagnostico: Tumor vs no tumor Histología Tratamiento: Delinear extension edema peritumoral vs tumor Post tratamiento: Tumor residual vs necrosis

3 Objectivos Revisión de aspectos genéticos y biologicos Correlacinarlo con las imagenes. Imagenes Avanzadas en la evaluación de los gliomas. Desarrollo vascular.

4 Diagnostico Definir diagnostico histológico y molecular Astrocitoma Anaplasico ( p53,ki67) Oligodendroglioma Anaplasico (1p, 19q) Oligoastrocitoma Anaplasico(1p, 19q, p53, ki67) Glioblastoma Primario (egfr ampl, MGMT) Glioblastoma Sec. (egfr no Ampl, MGMT) Glioblastoma de celulas grandes Glioblastoma de celulas pequenas Glioblastoma en Rocetas (PNET) Glioblastoma con celulas de oligodendrogliomas Gliosarcoma Diagnostico diferencial Linfoma Metastasis Cisticercosis Absceso Xantoastrocitoma pleomorfico Manejo Multidiciplinario El Dx define el tratamiento

5 Crecimiento tumoral Proliferación celular & invasion - TP53, PDGF, VEGF Isquemia & angiogenesis 9,13,19,10 VEGF/PDGF/EGFR/HIF/VPF Necrosis Bajo grado Alto grado

6 Angiogenesis Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) por deficiencia de los estados de nutrientes,hipoxia tisular o hipoglicemia células tumorales en rápido crecimiento de los tejidos patológicos se expanden más allá de los límites de la difusión de nutrientes estimulación de la división celular. Los nuevos vasos formados en los tumores son anormales en virtud de tener mayor tortuosidad, la falta de madurez y aumento de la permeabilidad a las macromoléculas los neovasos tienen características de flujo y permeabilidad anormal pueden ser explotados como posibles marcadores para la evaluación del crecimiento del tumor

7 Principios del Tx Qx Máxima reseccion quirúrgica por arriba del 98% marca la diferencia en el pronostico del paciente. Mantener equilibrio entre calidad de vida y compromiso funcional. Herramientas para maxima resecc. quirurgica y minimo compromiso de areas anatomico elocuentes: Tractografía, RM funcional, mapeo cerebral, cirugía guida por imagen, US transoperatorio, RM intraoperatoria, cirugía con paciente despierto Marcadores moleculares de rutina en una biopsia o en una reseccion que marcan la diferencia en el manejo y sobrevida: MGMT, egfr, 1p, 19q, p53, ki67

8

9

10 Protocolo IRM Scout Axial T1,T2 & FLAIR dmri Diffusion/ADC map, Tractografía Funcional Axial, coronal, sagital T1 post Gd Proton MRS 2D or 3D CSI TE 30/144 3D T1 para neuronavegador

11

12 Glioblastoma M. Necrosis

13

14 Tractografía Difusión

15 Resultados En la region peritumoral tanto en los gliomas como en En la region peritumoral tanto en los gliomas como en las metastasis presentaban un incremento significativo en la difusividad media (ADC) y un descenso en la fracción de anisotropía (FA) cuando se comparaba con la sustancia blanca aparentemente normal. La difusividad media (ADC) peritumoral de las metastasis son significativamente mayores que los gliomas. En cambio no hay discrepancias en las medidas de la fracción de anisotropía(fa) peritumoral entre metastasis y gliomas.

16 Measurement of fractional anisotropy values in various tumor and peritumoral regions in 56- year-old woman with biopsy-proved World Health Organization grade IV glioblastoma multiforme. Provenzale J M et al. Radiology 2006;239: by Radiological Society of North America

17 Measurement of fractional anisotropy values in various tumor and peritumoral regions in 56- year-old woman with biopsy-proved World Health Organization grade IV glioblastoma multiforme. Provenzale J M et al. Radiology 2006;239: by Radiological Society of North America

18 Measurement of fractional anisotropy values in various tumor and peritumoral regions in 56- year-old woman with biopsy-proved World Health Organization grade IV glioblastoma multiforme. Provenzale J M et al. Radiology 2006;239: by Radiological Society of North America

19 Al evaluar los tractos nerviosos en neoplasias los valores de ADC y FA son analizados se encuentran diferencias entre el tumor y el tejido normal, pero no en cambio entre el tumor y el edema adyacente. En el estudio se observo que existen diferencias significativas en los valores del ADC en el edema peritumoral entre los gliomas de alto grado y las metástasis. Las imágenes de tractografía muestran en la sustancia blanca ipsilateral una alteración de la FA debido a efecto de masa que ejerce la lesión expansiva.

20 Glioblastoma multiforme, Catholic University Of Leuven, Belgium

21

22 Perfusión

23 Perfusión por RM Valoración de respuesta-toxicidad de la radioterapia: tanto la radioterapia como los tratamientos antiangiogénicos tienen como efecto reducir la vascularización de las lesiones a nivel capilar. Recidiva tumoral (angiogénesis y aumento de la perfusión tumoral) Radionecrosis (fenómeno de necrosis tisular por reducción de su vascularización)

24 Bullitt E et al. Radiology DOI /radiol

25 GBM vascularity on SWI. C/o Dr. K. Tong, Loma Linda, CA

26 High lactate on MRS precedes high perfusion on MRI (AJNR 2003; 24: 1989) High rcvb precedes contrast enhancement on MRI (12 months) (Radiology 2008; 247: 170) Contrast enhancement on MRI is indication of GB PNAS 2008; 105: 5213

27 Excepción a la regla: Tumores benignos que presentan hallazgos agresivos en IRM, SRM, DIRM Oligodendroglioma Neurocitoma Ciertos astrocitomas grados I y II Pilocytic, pilomixoide Gangliocitoma cerebelar displásico (Lhermitte-Duclos)

28 Central Neurocitoma. Cancer 1995; 76: 1224

29 Pseudoprogresion o radionecrosis Glioblastoma Radionecrosis

30 Radionecrosis vs Recurrencia Neoplasica Recurrencia

31 GBM Post quirúrgicorgico

32

33 GB

34 Espectroscopía

35 Espectroscopia por RM Técnica que permite determinar in vivo concentraciones de diferentes metabolitos en regiones determinadas de un tejido. En tejido cerebral normal: N-acetil aspartato (NAA), creatina y fosfocreatina (Cr) y compuestos que contienen colina (Cho) Aplicaciones: Diferenciar lesiones tumorales y no tumorales (abscesos, necrosis) Distinguir entre tipos tumorales Precisar el grado tumoral A mayor grado tumoral, mayor producción y destrucción de membrana y mayor destrucción neuronal > aumento de cho y disminución de NAA

36

37

38

39

40

41 Astrocitoma G II

42 Astrocitoma G II

43 Astrocitoma G III

44 Astrocitoma G IV

45 Astrocitoma G IV

46 Activación cortical

47 La RESONANCIA MAGNETICA FUNCIONAL (RMf) mide cambios en la perfusión cerebral producidos por funciones sensoriales, motoras o conigtivas. Mapa de la anatomía funcional del cerebro y las relaciones entre la estructura cerebral, la función cerebral y la patología.

48 fmri y tumores Comparación entre fmri y estimulación cortical motora y de la corteza somatosensorial intraoperativamente 25 pacientes con tumores en región Rolandica Encontraron 83% de correlación. Majos A, Tybor K, StefanczykL, Goraj B. Cortical mapping by functional magnetic resonance imaging in patients with brain tumors. Eur Radiol 2005;15:

49 firm para guiar la resección tumoral 16 pacientes portadores de tumores de bajo grado. firm prequirúrgica a todos ellos. firm fue fusionada con una IRM intraoperatoria. La fusión de ambas IRM provee una herramienta certera para determinar las áreas elocuentes en pacientes anestesiados. Hall WA, Truwitt CL.I ntraoperative MR imaging. Magn Reson Imaging Clin N Am 2007; 13:

50 Paciente hemiparético. Activación: movimiento de la mano Tumor en girus postcentral en area sensoriomotora primaria Abordaje parietal Imágenes exportadas para neuronavegación

51 Pie Glioma No se identifica surco central Mano FMRI indica localización parietal del tumor

52 Lengua

53 Activación de la corteza motora Confirma la localización postcentral del tumor Mano

54 Generación de palabras

55 Tumor glial temporo insular y ganglios basales. Localización del área de Wernike. Estimulación auditiva, escucha de palabras

56 Plasticidad cerebral y fmri

57 Mano izquierda Mano derecha Reorganización cortical en Glioma G2 recidivado operado hace 3 años

58 Imagen Molecular

59 La Imagen Molecular es una nueva disciplina de diagnóstico por imagen en vivos Sondas moleculares son enviadas contra objetivos biológicas específicas, con el fin de obtener una imagen que permita estudiar procesos celulares y/o moleculares. Múltiples disciplinas forman parte de Imagen Molecular: Biofísica Resonancia Magnética Ingeniería Biológica Farmacología, Bioquímica Biología molecular etc.

60 TÉCNICAS DE IMAGEN MOLECULAR Diferentes técnicas de Imagen Molecular se unen en esta sola disciplina con un fin común: Tomografía por emisión de positrones (PET) Tomografía por emisión de fotón único (SPECT) Resonancia magnética con espectroscopia Bioluminescencia óptica, fluorescencia óptica Weissleder R, Mahmood U. Molecular imaging. Radiology. 2001;219:

61 S.P.E.C.T. La función se evalúa en dependencia del grado de captación y eliminación del isótopo utilizado. Existen varios trazadores para el estudio de los tumores cerebrales: tecnecio 99 (Tc 99 m), galio 67, HMPAO, MIBI, etc. El talio-201 proporciona mayor información acerca del grado de malignidad de las lesiones, permite identificar las recidivas después de radioterapia y puede diferenciar zonas intratumorales con distintos grados de malignidad.

62 P.E.T. La PET proporciona información cuantificada sobre el flujo y el metabolismo cerebral. En pacientes con gliomas se ha demostrado una clara relación entre el consumo de glucosa y la malignidad. La PET también tiene la capacidad de diferenciar la La PET también tiene la capacidad de diferenciar la recurrencia clínica de un tumor de la necrosis postradiación, fundamentado en la baja captación de fluordeoxiglucosa en la radionecrosis y la captación elevada en los tumores recurrentes, por poseer un rango metabólico mayor; ayuda también a diferenciar el tejido tumoral sólido del tejido edematoso,

63

64 Importante toma en linfoma

65 Gran necrosis sin metabolismo de la glucosa

66 Tumor recurrente pequeño

67

68 IRM Intraoperatoria

69

70

71

72 Glioma de la insula. Estimulaciones rléctricas durante la cirugía resultaron en afasia. En la cirugía se obtuvieron respuestas motoras (1 4 and 40), somatosensoriales (10 11), 11), y verbales (parafasias 25 26, 26, y 41 43). 43).

73 CONTROVERSIA Que es mejor la biopsia estereotáxica o la resección quirúrgica. Radioterapia a) es efectiva? b) qué dosis es la ideal? c) cuál método usar? Radiocirugía juega un rol importancia? Quimioterapia a) es apropiada? b) cuáles drogas son efectivas? c) qué modelos de tratamientos o combinaciones son más apropiados? Cuál estudio será beneficioso para el seguimiento y decisión del tratamiento?

74 Faciculo Arcuato que debería conectar areas de Wernicke y Broca

75

76

77 Conclusión n y perspectivas Imágenes en alto campo Demuestran metabolismo en gliomas Proveen información para planificar y monitorizar treatamientos Foco en lugares a biopsiar Detección temprana de recidiva

78 Centro Privado Tomografía Computada Córdoba Instituto OULTON Muchas Gracias