AVISO ANUAL. Llamada gratuita , TTY 771 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana.

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1 2015 AVISO ANUAL DE CAMBIOS UnitedHealthcare Senior Care Options (SCO) (HMO SNP) Llamada gratuita , TTY 771 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana Tenemos su dirección correcta? Háganoslo saber para que podamos mantenerlo informado sobre su plan. Y0066_H2226_001_2015SP UHCSCO H2226_001_2015SP

2 UnitedHealthcare Senior Care Options (SCO) (HMO SNP) ofrecido por UnitedHealthcare Insurance Company (UHIC). Aviso Anual de Cambios para el 2015 Actualmente, usted está inscrito como miembro de UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP). El año próximo habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Esta guía explica los cambios. Recursos adicionales This information is available for free in other languages. Please contact Customer Service at , for additional information. (TTY users should call 711). Hours are 8 a.m. to 8 p.m. local time, 7 days a week. Customer Service also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Para obtener más información, comuníquese con el Servicio al Cliente al (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. El Servicio al Cliente también tiene disponible, de forma gratuita, servicios de interpretación para personas que no hablan inglés. Además, la información se ofrece en otros formatos como letra grande, casete de audio o braille. Acerca de UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) UnitedHealthcare SCO es un plan de cuidado coordinado que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de la Mancomunidad de Massachusetts. La inscripción en los planes UnitedHealthcare depende de la renovación del contrato. Cuando en esta guía decimos nosotros, nos, nuestro" o nuestra, nos referimos a UnitedHealthcare Insurance Company. Cuando decimos el plan o nuestro plan, nos referimos a UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP). Y0066_H2226_001_2015SP UHCSCO H2226_001_2015SP Form CMS ANOC/EOC (Approved 03/2014) UHMA15HM _001 OMB Approval

3 UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para el Si tiene Medicare, piense en su cobertura de Medicare para el año próximo Medicare le permite cambiar su cobertura de salud y de medicamentos de Medicare. Es importante que revise su cobertura cada otoño para asegurarse de que el año que viene satisfará sus necesidades. Lo que debe hacer: Consulte los cambios en nuestros beneficios y costos para ver si lo afectan. Los cambios afectan los servicios que usted usa? Es importante que revise los cambios en los beneficios y costos para asegurarse de que sean adecuados para usted el año próximo. En la sección 2 encontrará información sobre los cambios en los beneficios y costos de nuestro plan. Consulte los cambios en nuestra cobertura de medicamentos recetados para ver si lo afectan. Estarán cubiertos sus medicamentos? Puede seguir usando las mismas farmacias? Es importante que revise los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos sea adecuada para usted el año próximo. En la sección 2.5 encontrará información sobre los cambios en nuestra cobertura de medicamentos. Verifique si sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red el año próximo. Sus médicos están en nuestra red? Y los hospitales u otros proveedores que usted usa? En la sección 2.2 encontrará información sobre nuestro Directorio de Proveedores. Piense en sus costos generales de cuidado de la salud. Cuánto gastará de su propio bolsillo por los servicios y los medicamentos recetados que usa habitualmente? Cuánto costará la prima de su plan? Cuáles son los costos totales en comparación con otras opciones de cobertura de Medicare? Piense en si está satisfecho con nuestro plan. Si decide seguir inscrito en UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP): Si desea quedarse con nosotros el año próximo, es fácil: no tiene que hacer nada. Si no hace ningún cambio, seguirá inscrito automáticamente en nuestro plan. Si decide cambiar de plan: Si decide que otra cobertura satisfará mejor sus necesidades, puede cambiar el plan en cualquier momento. Si se inscribe en otro plan, su nueva cobertura comenzará el primer día del mes después de que solicite el cambio. En la sección 3.2 obtendrá más información sobre sus opciones.

4 UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para el Resumen de costos importantes para el 2015 La siguiente tabla compara los costos del 2014 con los costos del 2015 del plan UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que es solo un resumen de los cambios. Es importante que lea el resto de este Aviso Anual de Cambios y revise el documento Evidencia de Cobertura adjunto para ver si hay otros cambios en los beneficios o en los costos que lo afectan (este año) 2015 (el año próximo) Prima mensual del plan Prima de $0 Prima de $0 Visitas al consultorio médico Estadías en el hospital como paciente hospitalizado Incluye cuidado de condiciones agudas, rehabilitación y otros tipos de servicios para pacientes hospitalizados. El cuidado para pacientes hospitalizados comienza el mismo día en que usted es admitido formalmente en el hospital con la indicación de un médico. El día anterior al alta es su último día como paciente hospitalizado. Cobertura de medicamentos recetados de la Parte D (Consulte la sección 2.5 para ver detalles). Visitas a un médico de cuidado primario: $0 por visita Visitas a un especialista: $0 por visita Dentro de la red Usted paga un copago de $0 por cuidado hospitalario cubierto por Medicare. Usted paga $0 por receta. Visitas a un médico de cuidado primario: $0 por visita Visitas a un especialista: $0 por visita Dentro de la red Usted paga un copago de $0 por cuidado hospitalario cubierto por Medicare. Usted paga $0 por receta.

5 UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para el Aviso Anual de Cambios para el 2015 Índice Si tiene Medicare, piense en su cobertura de Medicare para el año próximo...1 Resumen de costos importantes para el SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 A menos que elija otro plan, lo inscribirán automáticamente en UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) en el Cambios en los beneficios y costos para el año próximo...4 Sección 2.1. Cambios en la prima mensual del plan...4 Sección 2.2. Cambios en la red de proveedores...4 Sección 2.3. Cambios en la red de farmacias...5 Sección 2.4. Cambios en los beneficios por servicios médicos...5 Sección 2.5. Cambios en la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D...6 SECCIÓN 3 Cómo decidir qué plan elegir...7 Sección 3.1. Si desea quedarse con UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP)... 7 Sección 3.2. Si desea cambiar de plan...7 SECCIÓN 4 SECCIÓN 5 SECCIÓN 6 Plazo para cambiar de plan...8 Programas que ofrecen asesoramiento gratis sobre Medicare...8 Tiene preguntas?...8 Sección 6.1. Cómo obtener ayuda de UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP)... 8 Sección 6.2. Cómo obtener ayuda de Medicare...9 Sección 6.3. Cómo obtener ayuda de MassHealth (Medicaid)...9

6 UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para el SECCIÓN 1 A menos que elija otro plan, lo inscribirán automáticamente en UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) en el 2015 Si no hace nada para cambiar su cobertura de Medicare antes del 31 de diciembre de 2014, lo inscribiremos automáticamente en el plan UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP). Esto significa que, a partir del 1 de enero de 2015, usted recibirá su cobertura médica y de medicamentos recetados a través de UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP). Usted puede elegir cómo recibe su cobertura de Medicare. Si lo desea, puede cambiar a otro plan de salud de Medicare. También puede pasarse a Medicare Original. Este documento explica las diferencias entre sus beneficios actuales en UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) y los beneficios que tendrá el 1 de enero de 2015 como miembro de UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP). SECCIÓN 2 Cambios en los beneficios y costos para el año próximo Sección 2.1. Cambios en la prima mensual del plan Prima mensual (También debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare a menos que la pague Medicaid por usted) (este año) 2015 (el año próximo) Prima de $0 Prima de $0 La prima mensual del plan será mayor si tiene que pagar una multa por inscripción tardía. Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos (programa Ayuda Adicional), debe mantener la cobertura de la Parte D para que no le cobren una multa por inscripción tardía si en el futuro decide inscribirse en la Parte D. Si sus ingresos superan la cantidad que informó en su última declaración de impuestos ($85,000 o más), es posible que tenga que pagar una cantidad adicional todos los meses directamente al gobierno por su cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Sección 2.2. Cambios en la red de proveedores El año próximo habrá cambios en la red de médicos y otros proveedores. Encontrará un Directorio de Proveedores actualizado en nuestro sitio web, También puede llamar al Servicio al Cliente para solicitar información actualizada sobre los proveedores o para pedir que le enviemos un Directorio de Proveedores por correo. Revise el Directorio de Proveedores 2015 para ver si sus proveedores están en nuestra red.

7 UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para el Es importante que sepa que podemos hacer cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte del plan durante el año. Su proveedor podría dejar de prestar servicios al plan por diversos motivos, por eso, si su médico o especialista deja el plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación: Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare y MassHealth (Medicaid) nos exigen que le brindemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados. Cuando sea posible, le daremos aviso al menos 30 días antes de que su proveedor deje el plan para que usted tenga tiempo de elegir otro proveedor. Le ayudaremos a elegir otro proveedor calificado para que siga atendiendo sus necesidades de cuidado de la salud. Si usted está bajo tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario, y trabajaremos con usted para que así sea. Si usted cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado que reemplace a su proveedor anterior o que no lo están atendiendo como se debe, tiene derecho a apelar nuestra decisión. Si se entera de que su médico o especialista está por dejar el plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar otro proveedor y administrar su cuidado. Sección 2.3. Cambios en la red de farmacias La cantidad que pague por sus medicamentos recetados puede depender de la farmacia que use. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría de los casos, los medicamentos recetados están cubiertos solamente si se surten en una de las farmacias de nuestra red. El año próximo habrá cambios en nuestra red de farmacias. Encontrará un Directorio de Farmacias actualizado en nuestro sitio web, haga clic en Find a Pharmacy (Encontrar una farmacia). También puede llamar al Servicio al Cliente para solicitar información actualizada sobre las farmacias o para pedir que le enviemos un Directorio de Farmacias por correo. Revise el Directorio de Farmacias 2015 para ver qué farmacias están en nuestra red. Sección 2.4. Cambios en los beneficios por servicios médicos Tenga en cuenta que el Aviso Anual de Cambios solamente detalla los cambios en sus beneficios de Medicare. El año próximo cambiaremos la cobertura de algunos servicios médicos. La siguiente información describe esos cambios. Para ver detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el capítulo 4, Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted), en el documento Evidencia de Cobertura Este sobre contiene una copia del documento Evidencia de Cobertura.

8 UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para el (este año) 2015 (el año próximo) Hospitalización Copago de $0 Sin límite en la cantidad de días cubiertos por el plan en cada estadía en el hospital. Copago de $0 Nuestro plan cubre 90 días de una estadía en el hospital. También cubre 60 días de reserva una vez en la vida, que son días adicionales que cubrimos. Si pasa más de 90 días en el hospital, puede usar estos días adicionales y una vez que se le terminen estos 60 días adicionales, su cobertura de hospitalización se limitará a 90 días. Suministros para la diabetes El plan cubre una serie de marcas de monitores y tiras para medir la glucosa. El plan cubre las siguientes marcas de monitores y tiras para medir la glucosa: OneTouch Ultra 2, OneTouch Verio, OneTouch UltraMini, ACCU_CHEK Aviva, ACCU_ CHEK Compact y ACCU_CHEK SmartView Sección 2.5. Cambios en la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D A partir del 1 de junio de 2015, para que sus medicamentos puedan estar cubiertos por el beneficio de la Parte D, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid exigirán que sus médicos y otros profesionales que recetan acepten Medicare o presenten documentación que demuestre que reúnen los requisitos para extender recetas. Cambios en nuestra Lista de medicamentos Nuestra lista de medicamentos cubiertos se llama Formulario o Lista de medicamentos. En este sobre encontrará una copia de la Lista de medicamentos. Hicimos cambios en la Lista de medicamentos, que incluyen cambios en los medicamentos que cubrimos y en las restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estén cubiertos el año próximo y para ver si habrá restricciones. La Lista de medicamentos que adjuntamos en este sobre incluye muchos, pero no todos los medicamentos que cubriremos el año próximo. Aunque no vea su medicamento en esta lista, es posible que esté cubierto. Para obtener la Lista de medicamentos completa, llame al Servicio al Cliente (consulte la contraportada) o visite nuestro sitio web (www.uhccommunityplan.com).

9 UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para el Si hay algún cambio en la cobertura de medicamentos que lo afecta, puede: Consultar a su médico (u otro profesional que receta) y solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento. Si aprobamos su solicitud, podrá obtener el medicamento al comienzo del año nuevo del plan. Para saber lo que debe hacer para pedir una excepción, consulte el capítulo 8 del documento Evidencia de Cobertura (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) o llame al Servicio al Cliente. Buscar otro medicamento que cubramos. Puede llamar al Servicio al Cliente para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición de salud. Si aprobaron su excepción al formulario este año, consulte la fecha de vencimiento de la aprobación que se encuentra en la carta de aprobación. Si la aprobación vence el 31 de diciembre de 2014, tendrá que obtener una nueva aprobación para poder seguir recibiendo el medicamento en el 2015, si este aún no está incluido en el formulario y usted y su médico creen que el medicamento sigue siendo necesario. SECCIÓN 3 Cómo decidir qué plan elegir Sección 3.1. Si desea quedarse con UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) Para seguir en el plan, usted no tiene que hacer nada. Si no se inscribe en otro plan ni cambia a Medicare Original, seguirá inscrito automáticamente como miembro de nuestro plan durante el Sección 3.2. Si desea cambiar de plan Esperamos que siga siendo miembro del plan el año próximo, pero si desea cambiar en el 2015, siga estos pasos: Paso 1: sepa cuáles son sus opciones y compárelas Puede inscribirse en otro plan de salud de Medicare O puede cambiar a Medicare Original. Si cambia a Medicare Original, deberá decidir si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare y si adquiere una póliza complementaria (Medigap) de Medicare. Para obtener más información sobre Medicare Original y los diferentes tipos de planes de Medicare, lea el manual Medicare y Usted 2015, llame al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (consulte la sección 5) o llame a Medicare (consulte la sección 6.2).

10 UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para el También puede encontrar información sobre planes en su área con el buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. Vaya a y haga clic en Buscar planes de salud y de medicamentos. Allí encontrará información sobre costos, cobertura y calificaciones en cuanto a la calidad de los planes de Medicare. Paso 2: cambie su cobertura Para cambiar a un plan de salud de Medicare diferente, inscríbase en el nuevo plan. Su inscripción en UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) se cancelará automáticamente. Para cambiar a Medicare Original con un plan de medicamentos recetados, inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Su inscripción en UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) se cancelará automáticamente. Para cambiar a Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados, usted debe: Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar la inscripción. Comuníquese con el Servicio al Cliente si necesita instrucciones para hacerlo (los números de teléfono se encuentran en la sección 6.2 de esta guía) O llamar a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y pedir que cancelen su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIÓN 4 Plazo para cambiar de plan Dado que usted reúne los requisitos de Medicare y para recibir los beneficios completos de MassHealth (Medicaid), puede cambiar su cobertura de Medicare en cualquier momento. Puede cambiar a otro plan de salud de Medicare (con o sin cobertura de medicamentos recetados de Medicare) o pasar a Medicare Original (con o sin un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare) en cualquier momento. SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratis sobre Medicare El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa del gobierno que cuenta con consejeros capacitados en todos los estados. En Massachusetts, el programa SHIP se llama SHINE (Serving the Health Information Needs of Elders). El programa SHINE de Massachusetts es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento gratis sobre seguros de salud locales a los beneficiarios de Medicare. Los consejeros del programa SHINE de Massachusetts pueden ayudarle con sus dudas o problemas relacionados con Medicare. Además, pueden ayudarle a comprender sus opciones de planes de Medicare y responder preguntas para cambiar de plan. Puede llamar al programa SHINE de Massachusetts al AGE-INFO ( ) o localmente al

11 UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para el SECCIÓN 6 Tiene preguntas? Sección 6.1. Cómo obtener ayuda de UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudarle. Llame al Servicio al Cliente al (TTY únicamente, llame al 711). Atendemos llamadas telefónicas de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. Las llamadas a estos números son gratuitas. Lea el documento Evidencia de Cobertura 2015 (contiene detalles sobre los beneficios y costos del año próximo) Este Aviso Anual de Cambios le brinda un resumen de los cambios en sus beneficios y costos para el Para ver detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura 2015 del plan UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP). El documento Evidencia de Cobertura es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Explica sus derechos y las reglas que debe seguir para obtener servicios y medicamentos recetados cubiertos. Este sobre contiene una copia del documento Evidencia de Cobertura. Visite nuestro sitio web También puede visitar nuestro sitio web, Como recordatorio, nuestro sitio web tiene la información más actualizada sobre la red de proveedores (el Directorio de Proveedores) y la lista de medicamentos cubiertos (Formulario o Lista de medicamentos). Sección 6.2. Cómo obtener ayuda de Medicare Para obtener información directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ) Puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Visite el sitio web de Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Contiene información sobre costos, cobertura y calificaciones en cuanto a la calidad para ayudarle a comparar los planes de salud de Medicare. Puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área con el buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para ver la información sobre los planes, vaya a y haga clic en el botón Buscar planes de salud y de medicamentos ).

12 UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para el Lea Medicare y Usted 2015 Puede leer el manual Medicare y Usted Los beneficiarios de Medicare reciben esta guía por correo cada otoño. Contiene un resumen de los beneficios, derechos y protecciones de Medicare, así como respuestas a las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si no tiene una copia de esta guía, puede obtenerla en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) o llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 6.3. Cómo obtener ayuda de MassHealth (Medicaid) Para obtener información de MassHealth (Medicaid), puede llamar al Los usuarios de TTY deben llamar al

13 Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Senior Care Options (SCO) (HMO SNP): Llame al Las llamadas a este número son gratuitas. De 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratis de interpretación para personas que no hablan inglés. TTY 711. Las llamadas a este número son gratuitas. De 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana Escriba a: UnitedHealthcare SCO (HMO SNP) Attention: Customer Service Department P.O. Box Hot Springs, AR Sitio web UHMA15HM _001

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