CARTILLA BASICA PARA EL TERAPEUTA EN FORMACIÓN CURSO HABILIDADES PSICOTERAPEUTICAS I

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1 Documento implementado con el apoyo del doctor Leonardo Morales, Md. Psiquiatra. La Intervención Psicoterapéutica en los Contextos de Crisis Para estructurar una guía técnica de intervención que nos permita relacionarnos con los pacientes de una manera práctica y efectiva es necesario tocar las emociones de nuestro consultante, que realicé la continuidad entre la vida de la persona y el momento actual, continuidad entre los conocimientos de la persona que interviene y que use los recursos naturales que ha desarrollado ya el terapeuta en formación. Existen 4 elementos que permiten abordar las diversas situaciones de una manera efectiva, las cuales vamos a exponer a continuación: 1. Objetivos claros: conocer cual es mi papel en la intervención aún antes de empezar y comunicar al paciente de manera explícita el motivo de la entrevista marca el contexto y permite la ubicación mutua en la escena, aún cuando el consultante esté allí contra su voluntad como sucede en las situaciones adversas de la vida (catástrofes), en los cuadros psicóticos o en las situaciones intensa disfunción familiar. Es posible que los objetivos específicos se redefinan en el transcurso de la intervención, pero debe haber un punto de partida claro al inicio de la misma. 2. Agudeza Sensorial: ser un observador permanente de la conducta del otro y de nuestra propia conducta es un requisito básico para adaptarse a las situaciones de cada paciente y la utilización de nuestra propia respuesta afectiva, actitudinal, cognitiva y práctica en el transcurso de la sesión terapéutica. Esta agudeza se refiere a los mensajes que me envía el otro desde la visual, lo auditivo, lo cenestésico, lo consciente o inconsciente, individual o de manera conjunta, verbal o no verbal, por nombrar algunos focos en los que debo concentrarme el momento de realizar la observación. La ampliación de esta parte se realizará más adelante en esta guía. 3. Flexibilidad de Conducta: la posibilidad de modificar nuestra conducta en el transcurso de la intervención es la herramienta que me permite comunicar al paciente diferentes mensajes según su tono emocional y los canales sensoriales que esté utilizando en ese momento preciso, es decir comunicarme con el consultante en el propio lenguaje que él esta utilizando, verificando ademásque lo que yo quería comunicarle efectivamente logro el impacto que esperaba ( lo realmente importante en la comunicación es lo que comprendió el receptor independientemente de las intenciones del emisor del mensaje ). Vale recordar que los mensajes se emiten por diversos canales visual, auditivo, sensorial y de manera consciente o inconsciente.

2 4.Establecimiento del Rapport (Sintonía o Espejo): este componente consiste en acercarse al paciente con técnicas específicas que permiten una comunicación altamente efectiva y una mayor comprensión del caso.(ver adelante) Técnicas Específicas de Contacto e Intervención Dentro del repertorio con que cuenta el terapeuta al momento de buscar la información necesaria e intervenir existen herramientas valiosas como son los sistemas de representación, que podriamos decir que corresponde a una semiología muy fina que nos permite conocer el procesamiento mental (o conexiones neurológicas) que presenta una persona ante un estímulo determinado y el anclaje terapéutico, que permite cambiar las asociaciones afectivas, fisiológicas y cognitivas a estímulos diferentes que con objetivos psicoterapéutico. 1.Sistemas de Representación: partiendo de la idea de que todas las personas procesan o codifican los mensajes de manera similar, se podría pensar que no existiría problema alguno en cuanto a la comunicación; sin embargo, hay que aclarar que la representación de un evento no es similar para todas las personas, pues cada quien usa sus propias estrategias para percibir el entorno. Utilizamos nuestros sentidos externamente para percibir el mundo, e interiormente para representarnos la experiencia a nosotros mismos. En PNL, las maneras como recogemos, almacenamos y codificamos la información en nuestra mente (Ver, oír, sentir), se conocen como sistemas de representación. Antes de poder detectar eficazmente las estrategias es preciso saber lo que se busca, cuales son las claves que revelan que parte de su sistema nervioso utiliza una persona en cada momento. Por ejemplo, las personas tienden a usar una parte de su sistema neurológico que pude ser la visual, la auditiva o la Kinestésica más que otras. Por consiguiente hay que saber cual es el sistema de representación propia del individuo, a fin de averiguar sus estrategias. Teniendo esta información la pregunta que surge es, cómo podemos detectar eficazmente las estrategias de cada una de ellas para lograr una buena comunicación?. Es preciso saber cuales con las claves que revelan que parte de su sistema nervioso utiliza una persona en cada momento. Así, por mínima que sea la comunicación, podemos hallar pistas claras e inconfundibles de cómo funciona la mente de otra persona, qué tipo de mensaje utiliza y a cuáles reacciona. Grinder y Bandler descubrieron que una de estas claves o pistas se obtiene a través de observar el movimiento ocular de las personas. Los ojos se moverán de forma involuntaria, es decir, inconsciente, y dependiendo de la posición que tomen, reconoceremos el tipo de información sobre imágenes o sonidos recordados y/o creados, emociones o diálogo interno. Esto nos revela los procesos neurológicos que se están registrando en la persona en ese momento y nos permite anticipar la información que deseemos obtener o proporcionar en el proceso de comunicación. La mayor parte de la gente mueve sus ojos en las direcciones que muestra el siguiente diagrama. En el 5 al 10% de las personas, estas claves se encuentran invertidas y en este porcentaje incluimos a los zurdos o ambidiestros.

3 Claves de acceso ocular VC VR AR AC S DI VR: Visual Recordado: Imágenes de cosas que fueron vistas. VC: Visual Creado: Imágenes de cosas que no se han visto o que se ven de manera diferente. AR: Auditivo Recordado: Sonidos que se han escuchado antes. AC: Auditivo Creado: Sonidos que no se han escuchado anteriormente. DI: Dialogo Interno: Hablar con nosotros mismos. S: Sentimientos: Sensaciones físicas y sentimientos o emociones. (Tomado De: Desarrollo Estratégico Integral. Material de trabajo segunda certificación internacional en PNL Colombia.) 2.El Anclaje Terapéutico: los seres Humanos asociamos los estímulos internos a través de la percepción y sensaciones con los estímulos externos, realizándose asociaciones y representaciones mentales que inciden en el pensamiento y en la misma forma de sentir el universo. Estamos hablando tanto de los de los procesos superiores como el lenguaje, memoria, calculo, orientación, atención y conciencia, como de otros procesos inconscientes que tal vez condicionan mucho más la forma en que percibimos los estímulos y evocamos nuestro mundo interno. Es así que utilizamos sin saberlo mecanismos que se accionan mediante la utilización de un estimulo (instrumento- ancla), como por ejemplo una canción, un olor especial, el contacto con el otro o un objeto, una imagen, un poema, una palabra sugestiva, un sabor agradable o desagradable, se asocian en nuestra forma de ser, para tomar una acción o conducta frente a los momentos que realizamos constantemente en cada interacción del ser y su entorno, trasformando así una experiencia positiva o negativa de lo que queremos hacer en cada manifestación de nuestros actos.

4 La técnica del terapeuta consiste en encontrar los canales de comunicación de la persona, utilizar las anclas que ya tiene el consultante y asociarlas a nuevas situaciones. Este técnica en detalle se explorará en el siguiente nivel de este curso. GUIA GENERAL PARA ATENCION PSICOTERAPEUTICA EN SITUACIONES DE EMERGENCIA Las situaciones de carácter urgente en atención prehospitalaria en salud mental involucran siempre a los individuos y a sus familias; por esto requieren una intervención en su contexto, generalmente su propio domicilio, por lo cual es necesario organizar estratégicamente la logística del escenario de atención para que la evaluación del caso tenga los elementos necesarios que permitan tomar decisiones pertinentes a las circunstancias. Es así que al igual que en las demás situaciones de APH el aseguramiento de la escena de la urgencia permite que se realice adecuadamente la atención sin riesgo para el personal o los pacientes; la aclaración de solicitud define el papel que vamos a desempeñar (interventor, asesor, informador) y la disposición de las personas en el espacio facilita u obstaculiza la atención efectiva. Podemos enumerar una serie sucesiva de pasos para facilitar la atención: 1. Aclaración de las Características del Contexto de Atención y de la Solicitud: Se debe recibir la información respecto al caso, pero es menester definir quien es el solicitante: Es una autoridad legal, es un familiar, es un vecino, es el propio paciente?; Cuál es su rol legal frente a este caso?; Qué solicita exactamente de nosotros?; Es posible y pertinente que nosotros demos esta respuesta? Quién es la persona que ha sido identificado como paciente?; Qué creen que piensa y siente la persona en esta situación de paciente?; Qué información tiene el paciente respecto de nuestra visita?; Y qué otras personas se encuentran involucradas en esta situación de urgencia? (por ejemplo menores de edad o cónyuge de la persona con la sintomatología) Cuál sería de manera genérica la situación a la que asistimos? (Por ejemplo violencia intrafamiliar con menores en riesgo, intento de suicidio o episodio psicótico con riesgo para sí mismo o para otras personas, entre otros) De acuerdo a las preguntas anteriores podemos definir el riesgo de la situación y por lo tanto las estrategias para asegurar la escena. 2. Aseguramiento de la Escena: Implica reducir al mínimo posible los riesgos detectados, para ello es menester atender al paciente en un espacio cerrado, en donde se controlan las posibles interrupciones a la comunicación así como la entrada de personas que puedan perturbar la situación, pero

5 donde también existan vías de salida disponibles tanto para el equipo como para el paciente. Con frecuencia la atención se efectúa en la propia sala de la casa, retirando los elementos que representen riesgo biológico es suficiente para iniciar la atención. 3. Establecimiento del Rapport: Existen conductas que facilitan notablemente el Rapport (resonancia afectiva que se produce entre 2 ó más personas) y que por lo tanto son fundamentales para que se produzca una comunicación efectiva entre el profesional- terapeuta y el paciente consultante: Presentarse formalmente al paciente, indicándole nuestro nombre, profesión, cargo, entidad a la que representamos, objetivo de la visita ( ayudarle a solucionar las dificultades que presenta ) y la necesidad de que hablemos en un ambiente tranquilo para saber qué pasa. Establecer contacto visual a la misma altura de los ojos del paciente y de ser posible realizar contacto físico respetuoso, pero que trasmita al paciente la sensación de seguridad y profesionalismo. Llamar al paciente por su nombre de pila y reiterarle de manera respetuosa el paso 1. Ubicarse en un ambiente en donde se puedan reunir de ser posible el mayor número de miembros de la familia involucrados en el problema, sentados a la misma altura de los ojos, e iniciar allí formalmente la entrevista psiquiátrica (la cual se explicitará más adelante). Utilizar el mismo lenguaje del paciente en lo verbal y en lo no verbal (gestos, movimientos, expresiones), pero trasmitiéndole el mensaje de que se ha entendido su necesidad, tratando de comprender el problema manifestado a través de la urgencia sin establecer culpables, sino validando los sentimientos de cada una de las personas. 4. La Realización en sí de la Entrevista (tres fases): La entrevista es el principal instrumento clínico dentro de la atención y nos permite comprender la situación de urgencia de una manera integral y tomar la decisión más pertinente a cada caso. Técnicamente este procedimiento correspondería a la primera entrevista psicoterapéutica, sin embargo es muy importante lo que allí realicemos ya que en un gran número de casos es la única entrevista que este paciente y su familia tendrán en su vida o la única búsqueda de ayuda profesional efectiva que realicen para solucionar sus problemas. La entrevista se compone de tres momentos o fases a saber: presentación (establecimiento del Rapport), fase media (definición del problema y su contexto) y finalización (definición de la conducta a seguir o estrategia). 4.1.Presentación (Establecimiento del Rapport)

6 Esta fase se inicia desde el momento mismo en que se hace contacto visual con los pacientes-consultantes, es fundamental para poder realizar una buena intervención y los pasos iniciales están ya descritos en el parágrafo establecimiento del Rapport. Esta fase permite obtener la confianza del paciente, crear un espacio terapéutico aún en condiciones difíciles y manejar la situación de riesgo; solo podremos conocer genuinamente la problemática y ofrecer una respuesta efectiva si esta fase se lleva a cabo adecuadamente. Durante esta fase se conocen algunos datos generales, de identificación o del rol de los miembros de la familia; una técnica sencilla consiste en hablar sobre un tema neutro respecto al síntoma, pero que interese a la persona, por ejemplo preguntar sobre su profesión algunos aspectos particulares o sobre otro tópico de la vida personal y familiar. En esta primera etapa observamos cómo se relacionan entre si los miembros y cómo reaccionan unos a las respuestas neutras de los otros, lo cual es una información valiosa para la siguiente fase. Finaliza cuando se empieza a definir el problema, aunque los elementos de Rapport deben continuar durante toda la entrevista Fase Media (Definición del Problema y su Contexto). Esta segunda fase pretende responder fundamentalmente tres preguntas Cuál es el problema que ocasiona la urgencia?; Cómo es el contexto de ese problema? y Qué recursos tienen el paciente, la familia y nuestro equipo para solucionar esta situación? Aunque no necesariamente estas preguntas deben ser realizadas en el orden y textualmente como aparecer en este escrito, el entrevistador debe tenerlas completamente resueltas para si cuando culmine la entrevista. Es decir que en esta etapa se obtiene la información relevante sobre el problema y el estado deseado Cuál es el problema que ocasiona la Urgencia? Esta pregunta evalúa la sintomatología, pero también las circunstancias en las que se produce, incluyendo dentro de ello las formas de las relaciones familiares y los aparentes desencadenantes de esta conducta, por ejemplo si la conducta es un intento de suicidio en una adolescente de 17 años Cómo fueron las circunstancias que lo precedieron?, Quiénes estaban involucrados en estas circunstancias?, Cuáles eran las emociones que sentía la persona en ese momento?, Qué quería cuando realizó la conducta suicida?, Se ha presentado en otras ocasiones? En ese entonces las circunstancias eran similares a estas en las que se desencadenó nuevamente?. Qué pensaba que iba a ocurrir si efectivamente hubiese perdido la vida? entre otras preguntas que puedan aclarar al profesional los motivos del paciente y el objetivo de la conducta. Es importante aclarar que las preguntas no se dirigen solo al paciente identificado; es más algunas veces puede ser un mejor informador otro miembro de la familia que este menos afectado que los padres o el paciente, por ejemplo un hermano; sin embargo cada circunstancia es muy particular y es el profesional mismo quien decide a quien comienza a realizarle las preguntas. Las respuestas que da uno de los miembros de la familia es material importante para realizar nuevas preguntas a otros miembros de la familia y deben tomarse

7 en cuenta siempre los aspectos emocionales tanto en lo verbal como en lo no verbal y manifestarlo en el transcurso de esta etapa Cómo es el contexto de ese problema? Esta pregunta evalúa las circunstancias que rodean al problema desde las redes de apoyo del paciente y las circunstancias de la familia. Es posible que (continuando con la conducta suicida) exista un ambiente permanente de disfunción familiar (con problemas de barreras de comunicación y violencia) y que hayan circunstancias sociales que complican la situación del paciente y su principal red de apoyo, su propia familia (por ejemplo el padre perdió el empleo, la pareja está en proceso de separación y la paciente presenta problemas escolares que pueden hacer perder su cupo en el colegio). En este caso específico el profesional debe realizar las preguntas sobre el contexto relacionando en que medida cada respuesta obstaculiza o facilita la solución del problema definido en el ítem anterior. Se debe poner especial énfasis sobre las respuestas emocionales de los diferente miembros de la familia ante la información que se va obteniendo de cada uno de ellos en conjunto, pero de manera organizada, preparados por el profesional y sin realizar culpabilización de ninguno de los miembros (finalmente cada miembro de la familia cree que está haciendo lo mejor por los suyos). Con estas preguntas se ha definido el problema y su contexto, sin embargo es necesario sintetizar la información y presentársela a los pacientes para corroborarla o que sea corregida, hasta estar de acuerdo en cuál es el problema que quieren resolver?; es posible que siendo el motivo de consulta un intento de suicidio, el problema realmente sea que la adolescente se siente muy sola, tiene miedo de que sus padres se separen y no desea continuar estudiando, es así que su conducta suicida fue en realidad una manifestación del problema que como familia no han logrado resolver ( redefinición del problema) Qué recursos tiene el paciente, la familia y nuestro equipo para solucionar esta situación? Una vez definido el ítem anterior es el momento de revisar cómo esta familia junto con la paciente han tratado de resolver el problema y qué resultados han tenido con ello. Se debe reiterar la definición del problema y cuáles son los mecanismos y los recursos que piensan utilizar para resolverlos, desde dónde piensan resolver su situación y finalmente cómo nuestro equipo de profesionales y la Red de Salud Mental puede aportar a la resolución del problema. Es de anotar que nuestro papel es de respaldo ante al situación de urgencia o emergencias, pero es la red de apoyo del paciente y su red terapéutica quien asumirá junto con ellos la continuación del caso Finalización (Definición de la Conducta a Seguir o Estrategia). En esta tercera fase se revisa lo anterior (se sintetiza y recapitula) y se valora junto con el paciente y la familia cuáles son las mejores opciones de solución para las circunstancias actuales, teniendo en cuenta los elementos médicos, sociales y familiares así como los recursos disponibles.

8 Es fundamental valorar el potencial de cambio del paciente y su familia así como su marco de referencias (patrones culturales, creencias, valores, religiosos entre otros) para poder asumir compromisos. Es posible que la conducta a seguir sea la medicación, el traslado a una unidad de salud mental o el manejo ambulatorio psicoterapéutico dentro de la red de servicios a la que tiene derecho el paciente, pero si no se ofrece una solución pertinente más eficiente ( a más largo plazo ) el problema continuará presentándose y la sintomatología que genera urgencia se repetirá reiterativamente pudiendo tener en algunos casos resultados catastróficos (por ejemplo más del 50 % de los pacientes que se suicidan efectivamente habían buscado ayuda previa en el médico, pero sus necesidades no fueron entendidas y canalizadas). Siempre que se haya realizado esta intervención se debe finalizar con la formulación de una estrategia (algún tipo de manejo) y para ello debe llegarse a acuerdos concretos con el paciente y su familia; por ejemplo si el intento de suicidio es de bajo riesgo se puede dar manejo ambulatorio, pero la familia debe quedar comprometida a asistir como tal a terapia familiar en la institución adecuada a su contexto o puede ser que el intento sea de alto riesgo y se requiera hospitalización con el compromiso de la familia de buscar una posterior solución al problema que se ha definido. Los acuerdos no deben realizarse a espaldas del paciente identificado y muy por el contrario éste debe estar familiarizado y en lo posible comprometido con las estrategias de solución del problema. Es posible que existan circunstancias particulares (por ejemplo menores en situación de riesgo) en las cuales es importante incluir a otras instituciones para la formulación de estrategias (intervención psicojurídica)

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