Agudización del asma Leovigildo Ginel Mendoza

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1 Agudización del asma Leovigildo Ginel Mendoza Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Ciudad Jardín, Málaga. Miembro del Grupo de Trabajo de Respiratorio de SEMERGEN

2 Procedimiento en la exacerbación asmática 1. Diagnóstico de la crisis de asma. 2. Tipo de exacerbación: lenta o rápida. 3. Evaluación inicial del nivel de gravedad. 4. Tratamiento inicial de la crisis. 5. Evaluación de la respuesta al tratamiento inicial. 6. Tratamiento final. 7. Entrega por escrito de recomendaciones. 8. Revisión en horas.

3 Definición de exacerbación asmática Criterios clínicos: Episodios agudos o subagudos caracterizados por aumento de uno o varios síntomas típicos de asma (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica). Criterios funcionales: Disminución del flujo espiratorio (PEF o FEV1).

4 Evaluación inicial Breve anamnesis y exploración física iniciales. Síntomas: tos, disnea, opresión torácica y sibilantes. Solos o asociados. Valoración funcional, si disponemos de espirometría o PEF. Tener en cuenta antecedentes. Diagnóstico diferencial: ansiedad, EPOC agudizada, tromboembolismo pulmonar, cuerpo extraño, etc. Evaluación del nivel de gravedad. La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento inicial.

5 Exacerbaciones de aparición lenta Tiempo de aparición: días o semanas. El 80 % de todos los que acuden a Urgencias. Causas: - Por infecciones respiratorias altas (rinovirus). - Por mal control del asma, mala adherencia. Mecanismo: inflamación mucosa bronquial. Respuesta al tratamiento lenta.

6 Exacerbaciones de aparición brusca Tiempo de aparición: menos de 3 horas. Causas: Alérgenos inhalados. Fármacos (betabloqueantes, antiinflamatorios no esteroideos, etc.). Alimentos (aditivos y conservantes). Estrés emocional. Mecanismo: broncoespasmo. Respuesta al tratamiento mejor y más rápida. Mayor probabilidad de asma de riesgo vital.

7 Evaluación de la crisis asmática Estática o inicial: Identificar a pacientes con factores de riesgo. Identificar signos y síntomas de compromiso vital. Medir objetivamente el grado de obstrucción mediante PEF o FEV1. Dinámica o de respuesta al tratamiento: Valorar respuesta clínica al tratamiento inicial. Comparar cambios en la obstrucción mediante PEF o FEV1. Valorar realizar otras exploraciones diagnósticas. Pulsiometría si procede.

8 Valoración inicial Breve anamnesis. Duración de la crisis. Tratamiento previo. Signos y síntomas de derivación inmediata al hospital: - Alteración del nivel de consciencia. - Bradicardia, hipotensión. - Cianosis. - Tórax silente. - Agitación psicomotriz.

9 Valoración inicial (continuación) Una primera valoración de estas características nos indicará dónde ha de ser tratada la exacerbación asmática. Si la respuesta al tratamiento no es adecuada y la crisis de asma es muy severa (asma de riesgo vital), el paciente debe ser derivado al hospital para su tratamiento con ambulancia medicalizada. La presencia de signos y síntomas como las alteraciones de la consciencia, bradicardia e hipotensión severas, cianosis, silencio auscultatorio o agitación psicomotriz, obligan a contactar con las unidades de cuidados intensivos, iniciar rápidamente tratamiento y trasladar a hospital con carácter urgente y ambulancia medicalizada.

10 Evaluación de la crisis asmática según gravedad Leve Moderada-grave Posibilidad de parada respiratoria inminente Disnea Leve Moderada-intensa Muy intensa Dificultad al hablar Párrafos Palabras-frases No habla Nivel de conciencia Normal Normal o agitado Disminuido Uso de musculatura accesoria Ausente Presente Frecuencia respiratoria Puede estar aumentada > Movimiento paradójico toracoabdominal Variable, escaso esfuerzo respiratorio. Cianosis Frecuencia cardíaca < Bradicardia Sibilancias Espiratorias Presentes, abundantes Silencio auscultatorio Uso de medicación de rescate Incrementado pero con respuesta Incrementado, con o sin respuesta Abusivo, sin respuesta FEV1 o PEF prebroncodilatación > 70 % o > 300 ml < % o > ml < 50 % SatO 2 > 95 % % < 90 % Modificado de GEMA 2009.

11 Factores que predisponen al asma de riesgo vital Intubación endotraqueal o ventilación mecánica previa por asma. Hospitalizaciones por asma. Dos o más en el último año. Urgencias por asma: tres o más en el último año. Problemas psicológicos o psiquiátricos graves. Comorbilidad cardiovascular. Abuso de agonistas ß2-adrenérgicos de acción corta. Historia previa de crisis de asma grave de aparición brusca. Pacientes sin control periódico de su enfermedad.

12 Valoración objetiva de la obstrucción Mediante PEF o FEV1. Exacerbación leve: > 70 % nivel teórico. Exacerbación moderada: %. Exacerbación grave: < 50 %. Buena respuesta al tratamiento inicial si: PEF o FEV1 > 45 % del valor inicial. Incremento del PEF al menos 50 ml a los 30 minutos del inicio del tratamiento.

13 SaO 2 por pulsioximetría Realizar en todos los pacientes con PEF o FEV1 < 50 % del teórico. Gasometría arterial si SaO 2 < 90 %. Administrar oxígeno a la mínima concentración que permita una SaO 2 > 90 %. En embarazadas y cardiópatas > 95 %.

14 Valoración y tratamiento final Valoración y tratamiento inicial Resumen del manejo de la crisis de asma Manejo de la exacerbación asmática Evaluación inicial del nivel de gravedad Anamnesis y exploración física. FEV1 o PEF. SaO 2 Leve Moderada-grave Riesgo vital Salbutamol inhalador presurizado (IP) 2-4/20 min en 1.ª h Oxígeno dosis bajas para SaO 2 < 90 Salbutamol, 4/10-15 min, o Salbutamol + ipratropio IP, 4 /10-15 min Prednisona mg oral o hidrocortisona 200 mg i.v. Glucocorticoides inhalados Oxígeno Salbutamol + ipratropio IP, 4 /10-15 min o nebulizados + 2,5-5 mg + 0,5 mg/20 min Valorar ventilación mecánica Valorar intubación endotraqueal Evaluación de la respuesta al tratamiento FEV1 o PEF cada 30, SaO 2, clínica Ingreso en UCI Buena respuesta (1-3 horas) FEV1 o PEF > 60 %. Asintomático Mala respuesta (1-3 h) FEV1 o PEF < 60 %. Sintomático Alta Hospitalización Prednisona mg oral 7-10 días ß2-agonistas de acción larga + corticoides inhalados a dosis altas ß2 de rescate Plan escrito Revisión en horas Oxígeno % si SaO 2 < 92 % Salbutamol + ipratropio nebulizado / 4/6 horas Prednisona mg oral/12 h Considerar magnesio i.v. Modificado de GEMA 2009.

15 Crisis de asma leve 1. Agonistas ß2-adrenérgicos de acción corta inhalado 2-4/20 min (salbutamol en cartucho con cámara de inhalación en la primera hora). Si buena respuesta, continuar con dos inhalaciones cada 3-4 horas hasta remisión. 2. Corticoides orales No son necesarios en crisis muy leves. Administrar siempre si: - No hay remisión con ß2 inhalados. - El paciente ya estaba tomando corticoides orales. - Se requirieron corticoides orales en otras exacerbaciones. Dosis diaria: 0,5-1 mg/kg de prednisona durante 5-10 días. No es necesaria la reducción progresiva del corticoide. 3. Oxígeno si fuera necesario.

16 Crisis de asma leve (continuación) Dejar siempre ß2-agonistas de acción corta como rescate. Revisar tratamiento anterior. Al alta siempre corticoides inhalados. Entregar plan de tratamiento por escrito. Instruir al paciente en el uso adecuado de inhaladores y en el seguimiento posterior. Nueva cita para revisión en horas.

17 Crisis de asma moderada-severa 1. Oxígeno Si SaO 2 < 90 %. En embarazadas y cardiópatas si SaO 2 < 95 %. Suele ser suficiente a concentraciones del 28 al 32 %. No utilizar concentraciones elevadas de oxígeno por riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica. 2. Agonista ß2-adrenérgico de acción corta Salbutamol IP + cámara: 4 cada 15 min en primera hora, si es necesario. Nebulizadores con salbutamol 2,5-5 mg/20 min. Vía parenteral si asma de riesgo vital. 3. Anticolinérgicos de acción corta (si respuesta insuficiente con salbutamol) Bromuro de ipratropio IP + cámara 4 cada 15 min primera hora, o Añadir si escasa respuesta a salbutamol 0,5 mg/20 min. (en nebulizador).

18 Crisis de asma moderada-severa (continuación) 4. Corticoides sistémicos Administrarlos precozmente (primera hora de tratamiento). Vía oral: 0,5-1 mg/kg de prednisona durante 5-10 días. Vía parenteral: mg de metilprednisolona o mg de hidrocortisona al inicio de la crisis. 5. Sulfato de magnesio en casos muy graves En nebulizador junto a salbutamol. O endovenoso (1 o 2 g durante 20 minutos).

19 Fármacos y dosis comúnmente empleados en el tratamiento de la exacerbación asmática Fármacos Dosis y vías de administración Agonistas ß2-inhalados de acción corta Salbutamol Formoterol 4-8 pulsaciones/10-15 min (100 μg/pulsación) con cámara Nebulización intermitente con 2,5-5,0 mg/20 min Nebulización continua mg/h 3 inhalaciones (9 μg/inhalación) Agonistas ß2-sistémicos Salbutamol 200 μg i.v. en 20 min seguido por 0,1-0,2 μg/kg/min Anticolinérgicos Ipratropio 4-8 pulsaciones (18 μg /pul) c/10-15 min (cámara) Nebulización intermitente: 0,5 mg c/20 min Corticoides sistémicos Prednisona mg /12 horas v.o. Corticoides inhalados Sulfato de magnesio i.v. Sulfato de magnesio inhalado Hidrocortisona Budesónida Fluticasona mg/6 horas i.v. 2 pulsaciones (250 μg/pulsación) /10-15 min con cámara Nebulización: 800 μg c/20 min 2 g a pasar en 20 min Nebulización: mg en solución isotónica Tomada del Documento de consenso de asma bronquial en Andalucía:

20 Dosis equivalentes de corticoides orales y parenterales Principio activo Equivalencia* Duración de la acción** Hidrocortisona 20 mg Corta Cortisona 25 mg Corta Prednisona 5 mg Intermedia Prednisolona 5 mg Intermedia Metilprednisolona 4 mg Intermedia Dexametasona 0,75 mg Larga Betametasona 0,9 mg Larga Deflazacort 6,5 mg Intermedia * Aplicable solo para vía oral o endovenosa. ** Corta: 8-12 horas; intermedia: horas; larga: horas. Tomada del Documento de consenso de asma bronquial en Andalucía:

21 Criterios de ingreso hospitalario Fracaso del tratamiento por persistencia de síntomas importantes a las tres horas de iniciar un tratamiento adecuado. Requerimiento de oxigenoterapia para mantener SaO 2 > 90 %. Reducción persistente de la función pulmonar con FEV1 o PEF < 40 %. Observar al paciente durante 60 minutos para comprobar estabilidad clínica y funcional antes de dar el alta.

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