Análisis de la situación de salud

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1 Informe Anual del Director 2 Análisis de la situación de salud 1 oal finalizar el siglo XX, la Región de las Américas había logrado grandes mejoras del estado de salud y las condiciones de vida de la población en general.

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3 Análisis de la situación de salud Casi todos los países de la Región han alcanzado las principales metas propuestas en la histórica conferencia sobre atención primaria de salud celebrada en 1978 en Alma Ata, antigua Unión Soviética, en la que se lanzó la iniciativa de Salud para todos en el año 2. El progreso se expresa en las constantes mejoras de varios indicadores nacionales de bienestar, tales como la esperanza de vida, la facilidad de acceso al agua potable, la cobertura de inmunización y la reducción de los resultados desfavorables para la salud, particularmente la disminución de la tasa de mortalidad infantil por enfermedades transmisibles. Esos cambios se presentan dentro de un marco de reformas políticas y económicas, y de mayor descentralización de los servicios de salud. Sin embargo, la difícil empresa de crear sistemas de salud que permitan reducir las grandes desigualdades existentes entre los pueblos de la Región sigue constituyendo una prioridad. En particular, no han disminuido las diferencias en materia de atención de salud entre los países, aun cuando en los análisis empleados para estudiarlas se comparan los países con condiciones socioeconómicas similares. Los cambios socioeconómicos han limitado mucho la capacidad de las instituciones nacionales de salud para prestar servicios con eficacia y equidad a los grupos vulnerables de la población. Por eso, hay una urgente necesidad de mejorar la información empírica sobre salud pública empleada para evaluar periódicamente la situación de salud y analizar sus tendencias. La comparabilidad, validez y fiabilidad de la información sobre salud necesaria para identificar y cuantificar las desigualdades que afectan desproporcionadamente a la población de ciertas regiones geográficas o a determinados grupos de la sociedad ha sido un gran reto para la OPS. Es igualmente importante reconocer los factores determinantes de esas desigualdades en materia de salud. Un importante logro radica en que los ministerios de salud de 18 países de las Américas (enumerados en el cuadro 3) han establecido bases de datos con indicadores básicos de salud y ampliado su capacidad para desagregar información por niveles subnacionales, de conformidad con la iniciativa regional de la OPS sobre Datos Básicos de Salud/Perfiles de Salud por País. La disponibilidad de información nacional reviste importancia crítica para realizar análisis de la situación de salud que se emplearán para ajustar y reencauzar las políticas y programas de salud con el fin de corregir la falta de equidad entre los países y dentro de ellos. La OSP felicita la labor de esos países por haber lanzado iniciativas nacionales de información sobre salud y por publicar sus datos básicos de salud. 3

4 Informe Anual del Director 2 EL PROGRESO EN LA SALUD DE LA POBLACIÓN Organización Panamericana de la Salud Casi todos los países de las Américas tienen espacios geográficos y unidades de población heterogéneos y, de conformidad con ello, sus indicadores promedios nacionales no proporcionan la información necesaria para documentar las desigualdades existentes dentro de sus fronteras. Por esa razón, la OSP seguirá perfeccionando los instrumentos metodológicos que permitan identificar con más precisión las desigualdades en salud en los ámbitos local y regional, y seleccionar indicadores e índices apropiados. En este capítulo se presenta la situación de salud de los Países Miembros con indicadores básicos del estado de salud de la población y sus factores determinantes. Algunos indicadores se analizan con diferentes grados de agregación geográfica o poblacional para facilitar las comparaciones dentro de cada país. Además, este capítulo contiene una serie de nuevos análisis metodológicos en los que se emplean por primera vez las distribuciones de los indicadores subnacionales básicos de salud disponibles. Estos nuevos análisis metodológicos complementan otros presentados en informes anuales anteriores. La situación de salud en la Región En los análisis de país se emplean los indicadores básicos disponibles en el Sistema de Información Técnica de Datos Básicos de Salud de la OPS. Dicho sistema contiene información actualizada sobre 48 Países Miembros y territorios de las Américas. Para facilitar el análisis por país, se hizo una división en ocho subregiones según la ubicación, el tamaño de la población y determinados criterios socioeconómicos (cuadro 1). Los análisis subnacionales abarcaron datos de 363 unidades geográficas (estados, provincias o departamentos) de 18 países. En colaboración con las Representaciones de la OPS/OMS, varios países iniciaron procesos de evaluación y seguimiento, y publicaron sus datos e indicadores de la situación de salud correspondientes al período Estado de salud de la población A fines del siglo XX se presenciaron cambios trascendentales en los patrones y causas de mortalidad. Las causas de defunción han cambiado, adquiriendo pre- 4

5 Análisis de la situación de salud CUADRO 1. Subregiones de la Región de las Américas. Subregión Región Andina Brasil Istmo Centroamericano Caribe Latino México Caribe no Latino América del Norte Cono Sur Países incluidos Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá Cuba, Haití, Puerto Rico y República Dominicana Anguila, Antigua y Barbuda, Antillas Neerlandesas, Aruba, Bahamas, Barbados, Dominica, Granada, Guadalupe, Guayana Francesa, Guyana, Islas Caimán, Islas Turcas y Caicos, Islas Vírgenes Británicas, Islas Vírgenes Estadounidenses, Jamaica, Martinica, Montserrat, Saint Kitts y Nevis, San Vicente y las Granadinas, Santa Lucía, Suriname, y Trinidad y Tabago Bermuda, Canadá y Estados Unidos de América Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay ponderancia las enfermedades crónicas no transmisibles frente a las enfermedades infecciosas. Eso ha producido variaciones de los perfiles epidemiológicos que exigen respuestas y decisiones en materia de políticas de salud específicas y bien dirigidas, con el fin de modificar los factores determinantes de los riesgos para la salud, incluso los factores ambientales y las preferencias en cuanto a patrones de comportamiento y modos de vida. En los últimos 2 años, los cambios más importantes de los patrones de mortalidad en las Américas han ocurrido en los niños. La tasa media de mortalidad infantil de 24,8 defunciones por 1. nacidos vivos en el período es la mínima registrada hasta la fecha en la Región. Entre y , la mortalidad infantil se redujo en proporción de 12,1 defunciones por 1. nacidos vivos, o aproximadamente 3%. En la Región Andina, el Brasil, el Istmo Centroamericano y el Caribe Latino, el efecto de esa reducción fue de 3 y 45%, respectivamente (figura 1), aunque la razón de tasas de mortalidad en esas regiones fue de 5 a 7 veces mayor que en América del Norte, y por lo menos 4% mayor que el promedio regional en ambos períodos. FIGURA 1. Mortalidad infantil en las Américas, por subregión, y Tasa de mortalidad infantil (defunciones por 1. nacidos vivos) América del Norte Región Andina Brasil Caribe Latino Subregión Caribe no Latino Cono Sur América Central México 5

6 Informe Anual del Director 2 EL PROGRESO EN LA SALUD DE LA POBLACIÓN Organización Panamericana de la Salud FIGURA 2. Tasas de mortalidad infantil en determinados países de las Américas, a Patrón de distribución en 363 unidades geográficas subnacionales. Tasa de mortalidad infantil (por 1. nacidos vivos) Unidades geográficas subnacionales a Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Canadá, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, Estados Unidos de América, Guatemala, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela. El estado de salud y las condiciones de vida también han mejorado en los países, aunque no todas las unidades geopolíticas subnacionales se beneficiaron en la misma medida. El cuadro 2 muestra varios indicadores de salud de 363 unidades geográficas de los 18 países seleccionados. Aunque el promedio y la mediana de la tasa de mortalidad infantil son de 24,4 y de 19,7 defunciones por 1. nacidos vivos, respectivamente, la distribución de frecuencias de las tasas de mortalidad infantil (figura 2) revela la gran variabilidad y las numerosas desigualdades existentes en el ámbito subnacional. La desigualdad también es evidente en la comparación de los valores mínimos (3,71 defunciones por 1. nacidos vivos) y máximos (133 defunciones por 1. nacidos vivos, cifra 35 veces mayor que el valor mínimo). La gran diferencia existente entre los países también se refleja en el coeficiente de variación, 1 que tiene un valor de,8. A pesar de las diferencias, aproximadamente 5% de las unidades geográficas tienen valores superiores a 6 defunciones por 1. nacidos vivos, y más de la mitad tienen valores cercanos a la media regional de 24 defunciones por 1. nacidos vivos. La mediana de la tasa de mortalidad infantil en la esfera subnacional muestra variaciones entre los países, que van de 5,7 defunciones por 1. nacidos vivos en el Canadá a 83 en Bolivia (cuadro 3). La razón de tasas de mortalidad de Bolivia, que es 15 veces mayor que la del Canadá, indica un alto grado de desigualdad entre esos países (figura 3). Los promedios de la mortalidad infantil dentro de los países permiten identificar cuatro posibles perfiles de desigualdad en salud: países con tasas muy bajas (menos de 1 defunciones por 1. nacidos vivos); países con tasas bajas (cercanas a la media regional de 24 defunciones por 1. nacidos vivos); países con tasas altas (de 2 a 4 defunciones por 1. nacidos vivos), y países con tasas muy altas (4 o más defunciones por 1. nacidos vivos). El rango entre los valores máximos y mínimos refleja el grado de desigualdad existente en todos los países. Por ejemplo, la razón de tasas de mortalidad en el Perú, donde las tasas de mortalidad infantil son elevadas (casi el doble de las regionales), muestra grandes desigualdades internas. Las tasas registradas en las áreas con la cantidad máxima de defunciones infantiles son aproximadamente cuatro veces mayores que las observadas en las áreas con la cantidad mínima. Sin embargo, es importante señalar que las mayores desigualdades internas en lo que respecta a mortalidad infantil no 1 La razón entre la desviación estándar y el promedio. 6

7 Análisis de la situación de salud CUADRO 2. Medidas de la distribución de los indicadores de salud de las unidades geográficas subnacionales de determinados países de las Américas, a o Desviación Coeficiente Indicador n Mínimo Máximo Escala Media Mediana estándar de variación Tasa de mortalidad infantil 363 3,7 133, 129,3 24,4 19,7 18,9,8 (defunciones por 1. nacidos vivos) Analfabetismo 258,7 58,2 57,6 16,5 13, 11,4,7 (% de la población) Tasa global de fecundidad 241 1,3 6, 4,7 3,3 3,2 1,1,3 (No. de hijos por mujer) Población urbana (%) 25 11, 1, 89, 6,4 64,3 22,8,4 Tasa de crecimiento anual 217 3,9 8,8 12,7 2,1 2, 1,4,7 de la población (%) Esperanza de vida al nacer ,8 79, 22,2 69,8 7, 3,9,1 (años) Acceso a servicios de 261, 99,5 99,5 57,1 66,7 3,4,5 abastecimiento de agua potable (% de la población) Acceso a servicios de 244, 98,3 98,3 44,9 43,5 29,8,7 eliminación de excretas (% de la población) Médicos por 1. habitantes 222,8 99,1 98,4 13,7 9,6 14,3 1, Niños <1 año vacunados contra , 133,9 118,9 74,9 77,6 19,5,3 el sarampión (%) Prevalencia de bajo peso al 23, 14,3 14,3 6,6 6,6 1,6,2 nacer (%) Fuentes: a Rede Interagencial de Informações para Saúde. Indicadores e dados básicos para a saúde. IDB 98 Brasil. Brasilia: Ministerio da Saúde; b Ministerio de Salud de Costa Rica, OPS/OMS. Indicadores básicos Situación de salud en Costa Rica c Ministerio de Salud Pública de Cuba, OPS/OMS. Indicadores básicos Situación de salud en Cuba d Secretaría de Salud de México, OPS. Indicadores básicos Situación de salud en México e Ministerio de Salud de Nicaragua, OPS/OMS. Indicadores básicos Situación de salud en Nicaragua f Ministerio de Salud Pública de Uruguay. La salud de Uruguay en cifras g Ministerio de Salud Pública de Ecuador, Instituto Nacional de Estadística y Censos, OPS/OMS. Situación de la salud en el Ecuador. Tendencias de la natalidad y mortalidad h Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala, OPS/OMS. Indicadores básicos Situación de salud en Guatemala i Ministerio de Salud de Panamá, OPS/OMS. Indicadores básicos Densidad por región de salud j Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social de Paraguay, OPS/OMS. Indicadores básicos de salud Paraguay k OPS/OMS. Situación de salud en la Argentina l Secretaría de Estado en el Despacho de Salud de Honduras, OPS/OMS. Indicadores básicos Situación de salud en Honduras m Ministerio de Salud de Perú, OPS. Indicadores básicos Situación de salud en el Perú n Ministerio de Sanidad y Desarrollo Social, Dirección General Sectorial de Epidemiología y Dirección de Análisis de Situación de Salud de Venezuela, OPS/OMS. Indicadores básicos Situación de salud en Venezuela o Ministerio de Salud de Colombia, OPS/OMS. Indicadores básicos 2. Situación de salud en Colombia. 2. 7

8 Informe Anual del Director 2 EL PROGRESO EN LA SALUD DE LA POBLACIÓN Organización Panamericana de la Salud CUADRO 3. Medidas de la distribución de la tasa de mortalidad infantil por unidades geográficas subnacionales de países de las Américas, a o Desviación Coeficiente País n Mínimo Máximo Razón Escala Media Mediana estándar de variación Argentina 24 9,7 34,4 3,55 24,7 2,8 2,5 6,242,3 Belice 6 11,4 35,2 3,9 23,8 2,4 16,55 9,3164,46 Bolivia , , ,171,31 Brasil 27 19,66 74,7 3,77 54, ,2 15,572,39 Canadá 11 4,6 12,2 2,65 7,6 6,43 5,7 2,2136,34 Colombia 27 4,5 28 6,22 23,5 14,1 14,8 5,2159,37 Costa Rica 7 3,71 15,68 4,23 11,97 12,3 13,69 4,678,33 Cuba 15 5,4 1,3 1,91 4,9 8,9 8 1,4815,18 Ecuador 2 1,9 32,7 3, 21,8 19,9 18,45 6,1882,31 Estados Unidos 51 4,4 14,9 3,39 1,5 7,42 7,4 1,7729,24 de América Guatemala 22 24,2 58,3 2,42 34,1 38,1 35,52 1,457,27 México ,8 3,6 28, ,2 7,2612,3 Nicaragua 17 12,63 4,12 3,18 27,49 23,8 22,4 8,3399,35 Panamá 1 11,1 29,8 2,68 18,7 19,2 18,1 6,1744,32 Paraguay 18 16,45 61,54 3,74 45,9 25,3 21,26 1,818,43 Perú , ,9 51,5 18,761,34 Uruguay 18 13,3 25,7 1,93 12,4 18,4 18,35 2,7759, 5 Venezuela 24 8,9 42,1 4,73 33,2 24,9 24,55 7,2736,29 Fuentes: Véanse las referencias a o en el cuadro 2. se manifiestan necesariamente en los países con las máximas tasas nacionales. En Colombia, donde las tasas de mortalidad son bajas, la razón de tasas de mortalidad es 6,2 mayor que la de todos los países analizados. En cambio, en el Uruguay y en Cuba, donde las tasas de mortalidad son bajas o mínimas, la razón de tasas de mortalidad entre las unidades subnacionales es baja. Habida cuenta del reducido tamaño de la población, las condiciones socioeconómicas bastante homogéneas y la inestabilidad de las tasas de mortalidad infantil, se analizaron las diferencias entre los países del Caribe no Latino utilizando la esperanza de vida al nacer para las unidades subnacionales como indicador del estado de salud. En el período , el promedio de esperanza de vida al nacer en esta subregión es de 72,6 años, y las mujeres viven 5,2 años más que los hombres. También se observaron mayores diferencias entre los hombres y las mujeres en otros países; por ejemplo, las mujeres viven 6,5 años más que los hombres en Aruba, Bahamas, Guadalupe, Guyana, Martinica y Santa Lucía. En cambio, en las Islas Vírgenes, Montserrat, y San Vicente y las Granadinas, las mujeres sobreviven a los hombres sola- 8

9 Análisis de la situación de salud mente alrededor de 3 años. Guyana, y Saint Kitts y Nevis se clasificaron muy por debajo del promedio subregional de esperanza de vida de las mujeres al nacer (figura 4). Como sucede con la esperanza de vida en los países del Caribe no Latino, las tasas de mortalidad infantil dentro de cada país varían según la ubicación geográfica y el grupo social, lo que refleja que las desigualdades existen independientemente del promedio nacional del país (figura 5a). Por ejemplo, en Washington, D.C., Estados Unidos, la mortalidad infantil es mayor en las poblaciones minoritarias, particularmente de raza negra, cuyo riesgo es por lo menos del doble en comparación con el de la población blanca (figura 5b). Se identificaron unidades geográficas con tasas de mortalidad infantil equivalentes a más de dos desviaciones estándar por encima de la media en 11 de 18 países de las Américas. FIGURA 3. Tasas de mortalidad infantil en determinados países de las Américas, Distribución por país según las unidades geográficas subnacionales. Tasa de mortalidad infantil (defunciones por 1. nacidos vivos) País Canadá Estados Unidos de América Cuba Costa Rica Colombia Belice Panamá Uruguay Ecuador Argentina Paraguay México Valor atípico Valor extremo Nicaragua Venezuela Brasil Guatemala Perú Bolivia Medición de las desigualdades en salud y sus factores determinantes Con el fin de determinar y entender las tendencias de salud a largo plazo, es preciso reconocer y tener en cuenta la relación existente entre el estado de salud y la naturaleza biológica de cada persona, las características sociales, la organización económica y política, la estructura social, los antecedentes culturales, y los procesos demográficos y macroecológicos. Las características demográficas y socioeconómicas de una población son factores determinantes de sus condiciones de vida. En las unidades subnacionales del Perú y del Brasil, se observa una relación inversa entre la tasa de mortalidad infantil y la proporción de la población con acceso a agua FIGURA 4. Diferencias en la esperanza de vida al nacer de las mujeres de los países del Caribe no Latino, Islas Vírgenes Estadounidenses Islas Vírgenes Británicas Islas Turcas y Caicos Antillas Neerlandesas Montserrat Martinica Jamaica Guadalupe Guayana Francesa Dominica Islas Caimán Bermuda Barbados Bahamas Aruba Anguila Trinidad y Tabago Suriname San Vicente y las Granadinas Santa Lucía Saint Kitts y Nevis Guyana Granada Antigua y Barbuda Valores Z con respecto a la media subregional para las mujeres de 75,7 años 9

10 Informe Anual del Director 2 EL PROGRESO EN LA SALUD DE LA POBLACIÓN Organización Panamericana de la Salud FIGURA 5a. Mortalidad infantil en los Estados Unidos de América, por estado, Virginia Occidental Virginia Tennessee Carolina del Sur Pensilvania Oklahoma Ohio Carolina del Norte Nebraska Missouri Mississippi Michigan Maryland Luisiana Kentucky Kansas Indiana Illinois Idaho Georgia Florida Distrito de Columbia Delaware Arkansas Arizona Alabama Wyoming Wisconsin Washington Vermont Utah Texas Dakota del Sur Rhode Island Oregón Dakota del Norte Nueva York Nuevo México Nueva Jersey Nueva Hampshire Nevada Montana Minnesota Massachusetts Maine Iowa Hawai Connecticut Colorado California Alaska 2,5 2 1,5 1,5,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Valores Z con respecto a la media nacional de 7,3 defunciones por 1. nacidos vivos potable, con correlaciones de,65 y de,66, respectivamente. La correlación negativa entre esas dos variables indica que, en esos países, la tasa de mortalidad infantil se reduce a medida que aumenta el acceso al agua potable (figuras 6a y 6b). La relación entre la tasa de mortalidad infantil y la proporción de la población con acceso a servicios de eliminación de excretas en las unidades subnacionales de Panamá y del Perú también es inversa, con correlaciones de,8 y,67, respectivamente. En la mayoría de las provincias de Panamá, más de 7% de la población tiene acceso a servicios de eliminación de excretas y las tasas de mortalidad infantil son inferiores a 2 defunciones por 1. nacidos vivos. Sin embargo, las provincias con menor acceso a esos servicios también tienen las mayores tasas de mortalidad infantil. Como en el caso del acceso al agua potable, eso indica que a medida que aumenta el acceso a los servicios de eliminación de excretas en esos países, disminuye la tasa de mortalidad infantil (figura 7a y 7b). Es importante señalar que también se encontró una correlación negativa en el Uruguay, aunque el país ha tenido una baja tasa de mortalidad infantil y buen acceso a agua potable (correlación =,49) y servicios de eliminación de excretas (correlación =,44) en comparación con otros países de la Región. Esta correlación no fue tan fuerte como en los demás países, pero aun aquí es evidente la relación inversa entre la tasa de mortalidad infantil y los factores ambientales. En el análisis de la relación existente entre la tasa de mortalidad infantil y la proporción de la población analfabeta en varios países de la Región, el Brasil mostró una correlación positiva casi perfecta (correlación =,94) (figura 8a). Esto indica una relación muy estrecha entre este factor socioeconómico y la mortalidad infantil en ese país, donde esta última aumenta a medida que aumenta el analfabetismo. En el Perú también se observa una fuerte correlación positiva entre esos dos indicadores (,75) (figura 8b). 1

11 Análisis de la situación de salud FIGURA 5b. Comparación de las tasas de mortalidad infantil de la población blanca y negra de los Estados Unidos de América, por estado, a 2 Tasa de mortalidad infantil (defunciones por 1. nacidos vivos) Alabama Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Distrito de Columbia b Florida Georgia Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Luisiana Blanca Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Estado Negra a Se presentan solamente los estados con tasas >, con estimaciones confiables. b La tasa de mortalidad infantil de la población blanca del Distrito de Columbia es de cero. Nevada Nueva Jersey Nueva York Carolina del Norte Ohio Oklahoma Pensilvania Carolina del Sur Tennessee Texas Virginia Washington Wisconsin Uso de la distribución de datos básicos de salud en el nivel subnacional Los gráficos y mapas presentados en este capítulo muestran los grupos de población en las unidades geopolíticas que tienen las mayores desigualdades en salud y exigen mejores intervenciones en materia de atención de salud. La disponibilidad de datos básicos de salud desagregados en el nivel subnacional permite explorar la magnitud de la distribución de las desigualda- 11

12 Informe Anual del Director 2 EL PROGRESO EN LA SALUD DE LA POBLACIÓN Organización Panamericana de la Salud FIGURA 6a. Correlación entre la tasa de mortalidad infantil y el grado de acceso a servicios de abastecimiento de agua potable, Perú, Tasa de mortalidad infantil (defunciones por 1. nacidos vivos) Coeficiente de correlación =, Población con acceso a servicios de abastecimiento de agua potable (%) FIGURA 6b. Correlación entre la tasa de mortalidad infantil y el grado de acceso a servicios de abastecimiento de agua potable, Brasil, Tasa de mortalidad infantil (defunciones por 1. nacidos vivos) Coeficiente de correlación =, Población con acceso a servicios de abastecimiento de agua potable (%) FIGURA 7a. Correlación entre la tasa de mortalidad infantil y el grado de acceso a servicios de eliminación de excretas, Panamá, Tasa de mortalidad infantil (defunciones por 1. nacidos vivos) Coeficiente de correlación =, Población con acceso a servicios de eliminación de excretas (%) des en salud en el interior de un país. El análisis exploratorio de las desigualdades en salud se realizó utilizando la curva de Lorenz 2 y el coeficiente de Gini. 3 Con datos de 27 regiones de salud de Guatemala y de 18 departamentos del Uruguay, las figuras 9a y 9b muestran la magnitud y la distribución de las desigualdades en la tasa de mortalidad infantil en esos dos países. En una situación de perfecta igualdad, cada quintil de la población debe representar solamente 2% del total de defunciones. Sin embargo, estas curvas de Lorenz muestran que casi 35% de las defunciones infantiles en Guatemala y 25% de las registradas en el Uruguay se presentan en el quintil más alto de la tasa de mortalidad infantil. Al examinar el extremo opuesto de la distribución, el quintil más bajo de la tasa de mortalidad infantil en Guatemala representa solamente 1% de las defunciones infantiles y en el Uruguay, 15%. Estas disparidades internas también se expresan como una razón entre los quintiles extremos (la razón entre el 2% superior y el 2% inferior): la de Guatemala es de 3,5 y la del Uruguay de 1,6. El coeficiente de Gini es una medida resumida de esas desigualdades. Los valores del coeficiente de Gini son de,22 para Guatemala y de,9 para el Uruguay. Sin embargo, el coeficiente de Gini no incluye los factores socioeconómicos en la evaluación de las desigualdades en salud y, por tanto, no es posible determinar si el quintil más alto de la tasa de mortalidad infantil representa en realidad el quintil más pobre de la población. Por contraste, los datos básicos de salud, desagregados en el nivel subnacional, facilitaron la exploración del grado de distribución interna de las desigualdades en salud, teniendo en cuenta importantes variables socioeconómicas. La población se clasificó en una jerarquía socioeconómica según los valores de uno de los tres factores determinantes de la salud: la pobreza, el acceso a agua potable y el índice de desarrollo social. Luego se estableció una relación entre esa jerarquía socioeconómica y la distribución observada de la tasa de mortalidad infantil, una importante variable de los resultados de salud. Este método analítico se expresa por medio de la curva 2 La curva de Lorenz muestra la diferencia entre dos distribuciones. Cuando la proporción en cada quintil de la variable del eje y es igual a la proporción en cada quintil de la variable del eje x, los valores trazan una línea de 45 grados. El grado de curvatura indica el grado de diferencia (desigualdad) entre las dos proporciones. 3 El coeficiente de Gini, una medida resumida de la desviación en la curva de Lorenz, es la razón de la superficie comprendida entre la curva de Lorenz y la línea de 45 grados y toda la superficie situada por encima o por debajo de esa línea. Si la curva de Lorenz está en la línea de 45 grados, el valor del coeficiente de Gini es de cero. A medida que aumenta la desviación, sube el coeficiente de Gini; el valor máximo posible de este coeficiente es de 1. 12

13 Análisis de la situación de salud de concentración 4 y guarda relación con el índice de concentración. 5 En las figuras 1a y 1b se presentan dos ejemplos de este método en los que se emplearon los datos básicos nacionales de salud de 27 estados del Brasil y 81 cantones de Costa Rica para explorar las desigualdades socioeconómicas en la tasa de mortalidad infantil dentro de esos países. El valor negativo de ambos índices de concentración señala que la máxima tasa de mortalidad infantil se observa en los miembros más pobres de la población. Las figuras muestran que el índice de concentración en el Brasil equivale a más del doble del de Costa Rica. En el Brasil, el quintil más pobre representa casi 35% del total de defunciones infantiles, y el quintil más rico, 1%. En comparación, el quintil más pobre en Costa Rica representa casi 25% del total de defunciones infantiles y el más rico, 15%. Con datos de 24 departamentos del Perú, la figura 1c muestra las desigualdades en la tasa de mortalidad infantil por enfermedades diarreicas agudas en la población acumulada de nacidos vivos, clasificada por nivel socioeconómico y grado de acceso a agua potable. Esa situación particular también se ha corroborado por la fuerte correlación negativa entre la mortalidad infantil y el grado de acceso a agua potable, como se muestra en la figura 6a. La información derivada de esos análisis puede ayudar a las autoridades de salud a identificar áreas prioritarias para intervenciones en salud y a orientar la asignación de recursos para responder a las metas nacionales con equidad. Al planear las estrategias de intervención conviene basar los análisis de salud en los patrones y distribuciones espaciales. Para determinar los niveles de necesidades insatisfechas de salud usando los indicadores básicos, la OSP propone el análisis de variables múltiples con combinaciones lineales de valores Z 6 para identificar las necesidades de salud en áreas críticas. Al analizar y conocer los factores determinantes específicos, se pueden dirigir las intervenciones para reducir los riesgos específicos y las desigualdades existentes en materia de salud. Las figuras 11a c, que corresponden a mapas temáticos que pueden servir para los análisis de salud y las inter- FIGURA 7b. Correlación entre la tasa de mortalidad infantil y el grado de acceso a servicios de eliminación de excretas, Perú, Tasa de mortalidad infantil (defunciones por 1. nacidos vivos) Coeficiente de correlación =, Población con acceso a servicios de eliminación de excretas (%) FIGURA 8a. Correlación entre la tasa de mortalidad infantil y la tasa de analfabetismo de la población, Brasil, Tasa de mortalidad infantil (defunciones por 1. nacidos vivos) Coeficiente de correlación = Población analfabeta (%) FIGURA 8b. Correlación entre la tasa de mortalidad infantil y la tasa de analfabetismo de la población, Perú, Tasa de mortalidad infantil (defunciones por 1. nacidos vivos) Coeficiente de correlación =, Población analfabeta (%) 13 4 La curva de concentración traza la proporción acumulada de salud contra la proporción acumulada de la población clasificada según sus condiciones socioeconómicas, desde la más desfavorecida hasta la menos desfavorecida. Si se distribuye la salud por igual entre los grupos socioeconómicos, la curva de concentración coincidirá con la diagonal de 45 o. Cuanto más alejada esté la curva de concentración de la diagonal, mayor será el grado de desigualdad en salud (Wagstaff A, Paci P, Van Doorslaer E. On the measurement of inequalities in health. Soc Sci Med 1991;33(5):545 57). 5 El índice de concentración es una medida resumida de la distancia entre la curva de concentración y la diagonal de perfecta igualdad y, por ende, mide el grado de desigualdad en salud sistemáticamente relacionado con las condiciones socioeconómicas. Se define como el doble de la superficie situada entre la

14 Informe Anual del Director 2 EL PROGRESO EN LA SALUD DE LA POBLACIÓN Organización Panamericana de la Salud FIGURA 9a. Desigualdades en la tasa de mortalidad infantil: distribución acumulada de las defunciones de niños menores de 1 año en la población acumulada de nacidos vivos, clasificada por la magnitud de la tasa de mortalidad infantil, Guatemala, Defunciones de niños menores de 1 año (% acumulado) Coeficiente de Gini =,22 1,,9,8,7,6,5,4,3,2,1,,,1,2,3,4,5,6,7,8,9 1, Nacidos vivos (% de la población acumulada) Perfecta igualdad Distribución observada venciones programáticas, muestran la distribución de las necesidades de salud en el nivel subnacional en Brasil, México y Perú. 7 Estos mapas epidemiológicos permiten localizar las regiones y poblaciones con el mayor nivel de necesidades insatisfechas de salud en esos países. La estandarización de los indicadores básicos permite establecer un orden jerárquico de desigualdad en salud entre las unidades y combinar diferentes indicadores con distintas unidades de medición en un solo índice. El índice de necesidades de salud aquí presentado es una combinación lineal estandarizada de los valores de tres indicadores básicos en el nivel subnacional: la tasa de mortalidad infantil, la proporción de la población con acceso a agua potable y la tasa de alfabetismo. El índice de necesidades de salud permite una aplicación práctica de los resultados del estudio de la desigualdad, indicando las regiones con más necesidades y desigualdades y facilitando la focalización de las intervenciones en salud. FIGURA 9b. Desigualdades en la tasa de mortalidad infantil: distribución acumulada de las defunciones de niños menores de 1 año en la población acumulada de nacidos vivos, clasificada por la magnitud de la tasa de mortalidad infantil, Uruguay, Defunciones de niños menores de 1 año (% acumulado) Coeficiente de Gini =,9 1,,9,8,7,6,5,4,3,2,1,,,1,2,3,4,5,6,7,8,9 1, Nacidos vivos (% de la población acumulada) Perfecta igualdad Distribución observada Cómo encauzar las intervenciones sanitarias para lograr la equidad en salud Para orientar el proceso de toma de decisiones de tal forma que sea racional, eficaz y equitativo, es indispensable que en los análisis de la situación de salud se examinen las desigualdades de una manera más específica y se emplee la información básica disponible en los niveles nacional y subnacional. Los análisis de la situación de salud presentados en este informe revelan tasas desiguales en los indicadores básicos de salud en las esferas subregional, nacional y subnacional, y la magnitud de la curva de concentración y la diagonal. Sus valores abarcan desde 1 (la desigualdad en salud se concentra en el grupo de población más desfavorecido socioeconómicamente) y +1 (la desigualdad en salud se concentra en el grupo de población menos desfavorecido socioeconómicamente) (Wagstaff A, Paci P, Van Doorslaer E. On the measurement of inequalities in health. Soc Sci Med 1991;33(5):545 57). 14

15 Análisis de la situación de salud desigualdad en salud existente entre los países y dentro de ellos. Para determinar las regiones o grupos de población con mayores necesidades de salud, los países de la Región pueden emplear los sencillos procedimientos metodológicos y estadísticos aquí presentados (la distribución de la frecuencia absoluta y la escala de indicadores básicos seleccionados, y medidas de distribución y dispersión de los indicadores). En resumen, puesto que los indicadores de salud de un país expresados como valores promedios nacionales no muestran la heterogeneidad de la población, se necesita una nueva estrategia para desagregar la información que permita realizar análisis de salud por área geográfica subnacional. Se observaron patrones de gran desigualdad en los ámbitos regional y subregional, que se mostraron con mayor intensidad en los niveles subnacional y local. Algunos países de la Región de las Américas tienen grandes diferencias y desigualdades internas en salud, como lo indican las diferencias en los rangos y las distribuciones, y el grado de dispersión de los indicadores, así como los altos coeficientes de Gini, los índices de concentración y los coeficientes de variación. Los análisis subnacionales facilitan la toma de decisiones racionales para determinar las prioridades y políticas de salud, y la planificación y evaluación de las intervenciones en salud que afectan a las inequidades en salud detectadas. En este informe se ha demostrado la gran variabilidad de las necesidades y desigualdades en materia de salud dentro de los países, por medio del análisis de indicadores básicos como la mortalidad infantil, la pobreza, el FIGURA 1a. Desigualdades en la tasa de mortalidad infantil: distribución acumulada de las defunciones de niños menores de 1 año en la población acumulada de nacidos vivos, clasificada por nivel socioeconómico, según la proporción de familias situadas por debajo de la línea nacional de pobreza, Brasil, Defunciones de niños menores de 1 año (% acumulado) Índice de concentración =,23 1,,9,8,7,6,5,4,3,2,1,,,1,2,3,4,5,6,7,8,9 1, Nacidos vivos (% de la población acumulada, clasificada por nivel socioeconómico) Perfecta igualdad Distribución observada FIGURA 1b. Desigualdades en la tasa de mortalidad infantil: distribución acumulada de las defunciones de niños menores de 1 año en la población acumulada de nacidos vivos, clasificada por nivel socioeconómico, según la magnitud del índice nacional de desarrollo social, Costa Rica, Defunciones de niños menores de 1 año (% acumulado) Índice de concentración =,9 1,,9,8,7,6,5,4,3,2,1,,,1,2,3,4,5,6,7,8,9 1, Nacidos vivos (% de la población acumulada, clasificada por nivel socioeconómico) Perfecta igualdad Distribución observada 15 6 Los valores se expresan como desviaciones estándar del promedio. 7 Estos mapas fueron preparados con el Sistema de Información Geográfica ArcView CHALK 3.2, usando la desviación estándar de los valores medios de los indicadores seleccionados (expresados como valores Z) para clasificar las unidades geográficas. Esos valores Z representan la distancia relativa de un indicador dado con respecto a la media nacional; como tales, constituyen la meta mínima alcanzable.

16 Informe Anual del Director 2 EL PROGRESO EN LA SALUD DE LA POBLACIÓN Organización Panamericana de la Salud FIGURA 1c. Desigualdades en la tasa de mortalidad infantil por enfermedades diarreicas agudas: distribución acumulada de las defunciones de niños menores de 1 año por esa causa en la población acumulada de nacidos vivos, clasificada por nivel socioeconómico, según el acceso a agua potable, Perú, Defunciones de niños menores de 1 año por enfermedades diarreicas (% acumulado) Índice de concentración =,18 1,,9,8,7,6,5,4,3,2,1,,,1,2,3,4,5,6,7,8,9 1, Nacidos vivos (% de la población acumulada, clasificada por nivel socioeconómico, según el acceso a agua potable) Perfecta igualdad Distribución observada FIGURA 11a. Índice de necesidades de salud, Brasil, ,97 a 2,84 (Mejor) 2,84 a,87,87 a 1,46 1,46 a 2,73 2,73 a 4,49 (Peor) analfabetismo y el acceso al agua potable. En algunos países, las tasas tienden a ser más homogéneas, como lo señalan los indicadores de dispersión, y en otros, muy heterogéneas, debido a la persistencia de grandes diferencias en el estado de salud y las condiciones de vida de la población. El análisis de la situación de salud y sus tendencias basado en las distribuciones de los indicadores básicos en las esferas subnacional y local mostrará tanto la magnitud como la distribución de las desigualdades en materia de salud. Permitirá también identificar las áreas y los grupos de población que necesitan políticas específicas, programas de intervención sostenible y servicios de salud. Además, facilita el reconocimiento de los factores determinantes que se conjugan para afectar a las personas, a los grupos de población y al ambiente. Esta información es fundamental para reorientar la cooperación técnica de la OSP. El desarrollo de la capacidad para recolectar información confiable sobre salud facilitará la realización de análisis de salud con un enfoque de equidad, una definición más precisa de las prioridades sectoriales y un mejor sistema de planificación, vigilancia y evaluación de los programas de salud. Es de suma importancia que los Países Miembros dirijan las intervenciones en salud a las regiones geográficas y poblaciones con más desigualdad y necesidades insatisfechas de salud. Los análisis de la situación de salud permitirán que los países establezcan prioridades en sus programas e intervenciones de salud, y que realicen los ajustes requeridos en los niveles nacional y local. Este tipo de análisis de la situación de salud, junto con la consolidación de las iniciativas regionales y nacionales sobre recolección de datos básicos de salud, apoyará la formulación de políticas equitativas de salud y de programas eficaces de alta calidad que permitan mejorar el bienestar de toda la población de las Américas, especialmente el de la más necesitada. 16

17 Análisis de la situación de salud La OSP se ha comprometido a ejercer el liderazgo y a apoyar a sus Países Miembros para que puedan generar información objetiva para el análisis, la vigilancia y la evaluación de las condiciones de salud que contribuirán a reducir las desigualdades injustas en materia de salud. El análisis de la situación de salud requiere un enfoque de equidad, que tiene importantes implicaciones políticas y operativas, a saber, proporcionar el marco necesario para observar el estado de salud en los países de las Américas y lograr la equidad en salud. FIGURA 11b. Índice de necesidades de salud, México, ,32 a 2,47 (Mejor) 2,47 a 1,21 1,21 a,38,38 a 1,88 1,88 a 6,88 (Peor) FIGURA 11c. Índice de necesidades de salud, Perú, ,65 a 2,42 (Mejor) 2,42 a,68,68 a,39,39 a 2,78 2,78 a 5,62 (Peor) 17

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