Triple-S Salud

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1 Triple-S Salud Una Organización del Mantenimiento de la Salud con un producto de Punto de Servicio 2011 Sirviendo: Todo Puerto Rico y las Islas Vírgenes Americanas Para cambios en beneficios vea la página 10. La suscripción a este Plan es limitada. Usted debe vivir en nuestra área geográfica de servicio para suscribirse. Ver página 9 para los requisitos. Códigos de suscripción para este Plan: Para residentes de Puerto Rico Para residentes de las Islas Vírgenes Americanas 891 Individual 851 Individual 892 Familiar 852 Familiar Autorizado para distribución por la: Oficina de Administración de Personal de los Estados Unidos Centro para Servicios de Retiro y Seguros RI

2 Aviso importante de Triple-S Salud acerca de nuestra cubierta de Farmacia y Medicare OPM ha determinado que la cubierta de medicamentos recetados de Triple-S Salud es, en promedio, comparable a la cubierta de medicamentos que ofrece la Parte D de Medicare, por lo tanto usted no tiene necesidad de suscribirse a la Parte D y pagar extra por los beneficios de medicamentos recetados. Si decide suscribirse a la Parte D más adelante, usted no tendrá que pagar la penalidad por suscripción tardía, siempre y cuando usted mantenga su cubierta de FEHB. Sin embargo, si usted escoge suscribirse a la Parte D, usted puede mantener su cubierta de FEHB y Triple-S Salud coordinará los beneficios con Medicare. Recuerde: Si usted es un pensionado y cancela su cubierta FEHB, usted no podrá volver a suscribirse en el programa FEHB. Nos permitimos informarle Si usted pierde o se da de baja de su cubierta FEHB, usted tendrá que pagar una prima más alta para la Parte D si usted no cuenta con una cubierta al menos equivalente a ésta por 63 días o más. Si usted se suscribe a la Parte D, en una fecha posterior, su prima aumentará en 1% mensual por cada mes en que usted no tuvo una cubierta de medicamentos recetados equivalente a ésta. Por ejemplo, si usted está 19 meses sin la cubierta de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, su prima siempre será 19 por ciento más alta que la prima que la mayoría de la gente paga. Usted también tendrá que esperar hasta el próximo período de suscripción (noviembre 15 a diciembre 31) para suscribirse a la Parte D de Medicare. Beneficios de Medicare para personas de bajos recursos Para las persona de ingresos y recursos limitados, hay ayuda adicional disponible para pagar la cubierta de medicamentos recetados de Medicare. La información sobre este programa está disponible a través de la Administración del Seguro Social en línea en la página o llame a la Administración del Seguro Social al (TTY ). Usted puede obtener más información sobre los Planes de medicamentos y las cubiertas que se ofrecen en su área: Visite para obtener ayuda personalizada, Llame al MEDICARE ( ), (TTY ).

3 Tabla de Contenido Introducción... 3 Lenguaje sencillo... 3 Alto al Fraude en el Cuidado de la Salud!... 4 Prevención de Errores Médicos... 5 Sección 1. Información sobre este Plan de Mantenimiento de la Salud (HMO)... 7 Quién provee mi cuidado de salud?... 7 Tenemos libre acceso a beneficios (Open Access)... 8 También tenemos beneficios de Punto de Servicio (POS)... 8 Cómo les pagamos a nuestros proveedores de servicios... 8 Sus Derechos... 8 Sus reclamaciones y récords médicos son confidenciales...9 Área de Servicio... 9 Sección 2. Cómo cambiamos para el Cambios al Programa Cambios a este Plan Sección 3. Cómo usted obtiene su cuidado médico? Tarjetas de Identificación Dónde obtener servicios cubiertos? Proveedores del Plan Facilidades del Plan Otros Proveedores Qué debe hacer para obtener servicios cubiertos? Cuidado Primario Cuidado Especializado Cuidado Hospitalario Si usted está hospitalizado cuando su póliza entra en vigencia...12 Circunstancias más allá de nuestro control Servicios que requieren nuestra autorización previa Sección 4. Sus costos por servicios cubiertos Copago Costo compartido Coaseguro Su protección catastrófica, desembolso máximo para copagos y coaseguros Transferencia de un Plan a otro (carryover) Cuando las agencias del gobierno nos facturan Sección 5. Beneficios Sección 5(a). Servicios médicos y materiales provistos por médicos y otros profesionales de la salud.. 18 Sección 5(b). Servicios quirúrgicos y de anestesia provistos por médicos y otros profesionales de la salud Sección 5(c). Servicios provistos por un hospital u otra facilidad y servicios de ambulancia Sección 5(d). Servicios de emergencia/accidentes Sección 5(e). Beneficios de salud mental y abuso de substancias Sección 5(f). Beneficio de medicamentos recetados Sección 5(g). Beneficios dentales Sección 5(h). Beneficios especiales Sección 5(i). Beneficio de Punto de Servicio (POS) Triple-S Salud 1 Tabla de Contenido

4 Sección 5(j). Beneficios fuera de FEHB disponibles para los asegurados...59 Sección 6. Exclusiones generales lo que no cubrimos Sección 7. Sometiendo una reclamación por servicios cubiertos Sección 8. Proceso de apelación sobre reclamaciones Sección 9. Coordinando beneficios con otra cubierta Cuando tiene otra cubierta de salud Qué es Medicare? Debo Suscribirme en Medicare? El Plan Original de Medicare (Parte A o Parte B) Infórmenos sobre su cubierta de Medicare Medicare Advantage (Parte C) Cubierta de Medicamentos Recetados de Medicare (Parte D) TRICARE y CHAMPVA Compensación a Trabajadores Medicaid Cuando otras agencias de gobierno son responsables de su cuidado Cuando otros son responsables de sus lesiones Cuando usted tiene cubierta del Plan de Visión y Dental de los Empleados Federales (FEDVIP)...71 Estudios de investigación clínica (clinical trials) Sección 10. Definiciones de los términos que usamos en este folleto Sección 11. Información sobre el Programa FEHB Información de cubierta No hay limitación por condiciones preexistentes Dónde puede obtener información sobre cómo subscribirse en el Programa FEHB Tipos de cubiertas disponibles para usted y su familia Ley de Protección a Niños Cuándo comienzan los beneficios y el pago de primas? Cuando usted se pensiona Cuando pierde los beneficios Cuando termina la cubierta de FEHB Al divorciarse Continuación de Cubierta Temporera (TCC) Cambio a Cubierta Individual Cómo obtener un Certificado de Cubierta Bajo un Plan de Salud Grupal? Sección 12. Tres Programas Federales para complementar los beneficios del FEHB Programa Federal de Cuentas Flexibles para Gastos de Salud FSAFEDS Programa de Seguro Dental y de Visión para los Empleados Federales FEDVIP Programa Federal de Cuidado de Salud a Largo Plazo FLTCIP Índice Resumen de beneficios del Plan Triple-S Salud Información de Primas para Triple-S Salud en el Triple-S Salud 2 Tabla de Contenido

5 Introducción Este manual describe los beneficios de Triple-S Salud bajo nuestro contrato (CS-1090) con la Oficina de Administración de Personal de los Estados Unidos, según lo autoriza la Ley de Beneficios para los Empleados Federales. La dirección de la oficina administrativa de Triple-S Salud es: Triple-S Salud, Inc. (Triple-S Salud) 1441 Avenida Roosevelt San Juan, Puerto Rico Este panfleto es el resumen oficial de los beneficios. Ninguna declaración oral podrá modificar o afectar de manera alguna los beneficios, limitaciones y restricciones expresadas en este panfleto. Es su responsabilidad mantenerse informado sobre sus beneficios de salud. Los panfletos están disponibles en inglés. Usted podrá obtener una copia llamando al (TTY ) desde Puerto Rico o al (TTY ) desde las Islas Vírgenes Americanas. Si está suscrito a este Plan, usted tiene derecho a los beneficios descritos en este panfleto. Si usted está suscrito a una cubierta familiar, cada asegurado de su familia también derecho a estos beneficios. Usted no tendrá derecho a beneficios que estuvieron disponibles antes del 1 de enero de 2011, a menos que dichos beneficios aparezcan en este panfleto. La OPM negocia los beneficios y primas con cada Plan anualmente. Los cambios en los beneficios serán efectivos el 1 de enero de 2011 y los cambios se resumen en la página 10. Las primas aparecen al final de este manual. Lenguaje Sencillo Todos los folletos del FEHB están escritos en lenguaje sencillo para que sean pertinentes, accesibles y el público pueda entenderlos. Por ejemplo: Excepto por los términos técnicos que sean indispensables, usamos palabras comunes. Por ejemplo: usted, se refiere al socio del Plan o a un asegurado de su familia; nosotros, se refiere a Triple-S Salud. Limitamos los acrónimos a aquellos que usted conoce: FEHB son las siglas en inglés del Programa de Beneficios de Salud de los Empleados Federales. OPM son las siglas en inglés de la Oficina de Administración de Personal de los Estados Unidos. Si usamos otras, primero le diremos lo que significan. Nuestro folleto y los folletos de otros Planes del FEHB tienen el mismo formato y descripciones similares para ayudarle a comparar los Planes. Si usted tiene comentarios o sugerencias sobre como mejorar la estructura de este folleto, infórmelo a la OPM. Visite el área de opiniones ( Rate Us ) en la página o envíe un mensaje por correo electrónico a fehbwebcomments@opm.gov. Usted también puede escribir a la OPM a U.S. Office of Personnel Management, Insurance Operations, Program Planning & Evaluation, 1900 E Street, NW, Washington, DC Triple-S Salud 3 Introducción/Lenguaje Sencillo/Advertencia

6 Alto al Fraude en el Cuidado de la Salud! El fraude aumenta los costos del cuidado de salud para todos y aumenta sus primas del Programa de Beneficios de Salud de los Empleados Federales. La Oficina del Inspector General de la OPM investiga todos los alegatos de fraude, desperdicio y abuso en el Programa FEHB sin importar la agencia que le emplea o de la que usted esté retirado. Protéjase del Fraude He aquí algunas cosas que usted puede hacer para evitar el fraude: Tenga cuidado de darle su número de identificación del Plan por teléfono o a personas que usted no conoce, excepto a su doctor, su proveedor o al representante autorizado de su Plan o de la OPM. Sólo permita que los profesionales médicos adecuados revisen su expediente médico o le recomienden servicios. Evite ir a proveedores de cuidado de la salud que le digan que un servicio o artículo usualmente no está cubierto pero que ellos saben cómo facturarnos para que nosotros le paguemos. Revise cuidadosamente las explicaciones de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) que usted recibe de nosotros. Revise periódicamente su historial de reclamaciones para asegurarse que no le estén facturando a su cuenta servicios que usted no ha recibido. No le pida a su médico que escriba diagnósticos falsos en certificados, facturas o expedientes para lograr que paguemos por un artículo o servicio. Si usted sospecha que un proveedor le ha hecho un cargo por un servicio que usted no ha recibido, le facturó dos veces por un mismo servicio o falsificó información, haga lo siguiente: - Llame a proveedor y pídale una explicación. Puede que haya un error. - Si el proveedor no resuelve el asunto, llámenos al (TTY ) desde Puerto Rico o al (TTY ) si llama desde las Islas Vírgenes Americanas, y explíquenos la situación. - Si nosotros no le resolvemos el problema: LLAME THE HEALTH CARE FRAUD HOTLINE O ESCRIBA A: United States Office of Personnel Management Office of the Inspector General Fraud Hotline 1900 E Street, NW, Room 6400 Washington, DC No mantenga como asegurado en su Plan familiar: A su cónyuge, luego que un decreto de divorcio o anulación sea final (aun si la corte estipula lo contrario); o Su hijo/a mayor de 26 años (a menos que esté incapacitado/a y no pueda mantenerse por sí mismo/a antes de los 26 años. Si tiene alguna pregunta sobre la elegibilidad de un dependiente, verifique con su oficina de personal si usted está empleado, o con su oficina de retiro (como OPM), si usted está retirado o con el Centro Nacional de Finanzas si usted está suscrito bajo una Continuación de Cubierta Temporera Triple-S Salud 4 Introducción/Lenguaje Sencillo/Advertencia

7 Usted puede ser enjuiciado por fraude, y su agencia podrá tomar acción contra usted, si falsifica una reclamación para recibir beneficios del FEHB o para tratar de obtener beneficios para alguien que no es un asegurado elegible de su familia o que ya no está suscrito al Plan. Si su suscripción continúa luego que ya no es elegible para cubierta (como separarse del servicio Federal) y las primas no se han pagado, usted será responsable por todos los beneficios pagados durante el período que las primas no fueron pagadas. Usted podrá recibir facturas directamente de su proveedor por servicios recibidos. Usted puede ser procesado legalmente por fraude si obtiene beneficios del seguro de salud para el cual no ha pagado primas. Es su responsabilidad conocer cuándo usted o un familiar ya no es elegible para utilizar su seguro de salud. Prevención de Errores Médicos Un importante informe del Instituto de Medicina estima que hasta 98,000 americanos mueren cada año por errores médicos en los hospitales solamente. Esto es cerca 3,230 muertes al año que pudieron evitarse en el Programa FEHB. Mientras la muerte es el resultado más trágico, los errores médicos pueden causar otros problemas tales como: incapacidad permanente, estadías en el hospital extendidas, tiempo de recuperación más largos y hasta tratamientos adicionales. Al preguntar, conocer más y entender los riesgos, usted puede ayudar a mejorar la seguridad de su propio cuidado de la salud y la de sus familiares. Siga estos pasos sencillos: 1. Haga preguntas si tiene dudas o preocupaciones. Haga preguntas y asegúrese que entiende las contestaciones. Escoja un médico con el que se sienta cómodo al conversar. Lleve un pariente o amigo que le ayude a hacer preguntas y a entender las contestaciones. 2. Mantenga y traiga una lista de los medicamentos que usted toma. Traiga los medicamentos que toma al momento de su cita con su médico o a su farmacéutico una lista de todos los medicamentos que toma, incluyendo los medicamentos que obtiene sin receta médica (over-thecounter). Dígales sobre cualquier alergia a medicamentos que usted sufra. Pregunte por los riesgos o efectos secundarios del medicamento y qué debe evitar mientras lo toma. Asegúrese de anotar lo que su médico o farmacéutico le diga. Asegúrese que su medicina es la que el médico ordenó. Pregúntele al farmacéutico sobre su medicina si luce distinta a como usted esperaba. Lea la etiqueta y la información que viene dentro del empaque del medicamento, incluyendo todas las advertencias e instrucciones. Conozca cómo usar su medicamento. Tenga en cuenta especialmente la hora y las condiciones bajo las cuales usted debe o no debe tomar el medicamento. Si tiene preguntas, contacte a su médico o farmacéutico. 3. Obtenga los resultados de cualquier examen o procedimiento. Pregunte cuándo o cómo usted obtendrá los resultados de sus exámenes o procedimientos. No asuma que los resultados están bien si no se los entregan cuando usted esperaba, ya sea en persona, por teléfono o correo electrónico Triple-S Salud 5 Introducción/Lenguaje Sencillo/Advertencia

8 Llame a su médico y pregúntele por sus resultados. Pregunte que significan esos resultados para el cuidado de su salud. 4. Pregunte a su médico sobre cuál es el mejor hospital para sus necesidades de salud. Pregúntele a su médico sobre qué hospital tiene el mejor cuidado y los mejores resultados para su condición, si tiene más de un hospital de donde escoger para obtener el cuidado de salud que usted necesita. Asegúrese que entiende las instrucciones para obtener cuidado de seguimiento cuando usted deje el hospital. 5. Asegúrese que usted entiende qué sucederá si necesitara una cirugía. Asegúrese que usted, su médico y su cirujano están todos de acuerdo en lo que exactamente se hará durante la operación. Pregúntele a su médico sobre quién manejará su cuidado cuando usted esté en el hospital. Pregúntele a su cirujano: Qué exactamente estará usted haciendo? Más o menos cuánto le tomará? Qué ocurrirá después de la cirugía? Cómo me sentiré durante la recuperación? Infórmele al cirujano, anestesiólogo y enfermeras de cualquier alergia, mala reacción a la anestesia y cualquier medicamento que esté tomando. Enlaces sobre la seguridad del paciente: - La Agencia conocida en inglés como: The Agency for Healthcare Research and Quality, tiene a su disposición una lista amplia de tópicos no sólo para informar al consumidor sobre la seguridad del paciente, si no que le ayuda a elegir los proveedores de salud y a mejorar la calidad en el servicio que recibe. - La agencia conocida en inglés como: The National Patient Safety Foundation, tiene a su disposición información sobre cómo obtener un mejor servicio de salud para usted y su familia. - La agencia conocida en inglés como: The National Council on Patient Information and Education, se dedica a mejorar la comunicación sobre el uso seguro y apropiado de los medicamentos. - Este grupo, conocido en inglés como: Leapfrog, se dedica a promover las prácticas saludables del cuidado de la salud en hospitales. - Este grupo, conocido en inglés como: The American Health Quality Association, representa a un grupo de organizaciones y profesionales del cuidado de la salud que trabajan para mejorar la seguridad de los pacientes. - Entérese de lo que las agencias federales están haciendo para identificar aquellas condiciones que amenazan la seguridad de los pacientes y para ayudar a evitar los errores en el sistema nacional de prestación de servicios del cuidado de la salud Triple-S Salud 6 Introducción/Lenguaje Sencillo/Advertencia

9 Sección 1. Información sobre este Plan de mantenimiento de la salud (HMO) Este Plan es una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés). Le requerimos que usted visite aquellos médicos, hospitales y otros proveedores que tengan contrato con nosotros. Estos proveedores del Plan coordinan sus servicios de cuidado de salud. Es Plan sólo será responsable de elegir estos proveedores en su área. Comuníquese con el Plan para una copia de su directorio de proveedores más reciente. Los Planes HMO enfatizan el cuidado preventivo tal como visitas rutinarias a la oficina del médico, exámenes físicos, buen cuidado a los bebés e inmunizaciones, además del tratamiento para enfermedades y lesiones. Nuestros proveedores siguen las prácticas médicas generalmente aceptables cuando recetan algún tratamiento. Los beneficios que se ofrecen bajo este Plan podrían ser modificados por Triple-S Salud para autorizar el pago de métodos de tratamiento o terapias que aunque el Plan no las provea, no están prohibidas por ley o reglamento si de algún modo ese método o terapia es tan costo-efectivo como proveer beneficios a los cuales los asegurados del Plan tienen derecho. Cuando usted recibe servicios de los proveedores del Plan, usted no tendrá que presentar hojas de reclamación ni pagar facturas. Usted sólo tendrá que pagar los copagos y coaseguros que se describen en este folleto. Cuando usted reciba servicios de emergencia de un proveedor que no tiene contrato con el Plan, usted tendrá que someter formas de reclamación. Usted debe suscribirse a un HMO porque usted prefiera los beneficios del Plan, no porque un proveedor en particular esté disponible. Usted no podrá cambiar de Plan sólo porque un proveedor deje nuestro Plan. No podemos garantizarle que un médico, hospital u otro proveedor estarán disponibles o continuarán bajo contrato con nosotros. Este Plan es un Plan de Salud Grandfathered bajo la ley federal Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA). Un Plan Grandfathered conservará su cubierta básica como ya estaba en efecto al momento en que se firmó la ley. Específicamente, este Plan no puede eliminar todos o substancialmente todos los beneficios para diagnosticar o tratar alguna condición en específico; no puede aumentar sus coaseguros (el por ciento que usted paga por una factura); y los aumentos en deducibles, límites de desembolso y cualquier otro copago (la cantidad fija que usted paga) serán mínimos. Preguntas sobre qué protecciones aplican pueden ser dirigidas a Triple-S Salud, PO Box , San Juan, PR Usted también puede leer información adicional sobre el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS, por sus siglas en inglés) en Quién provee mi cuidado de salud? Triple-S Salud es un Plan de práctica individual de pago anticipado. Usted puede recibir cuidado de cualquier médico del Plan. Un médico del Plan es un doctor en medicina (M.D.) con licencia para ejercer su práctica en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico o en las Islas Vírgenes Americanas, quien ha aceptado las tarifas establecidas por Triple-S Salud como pago total por cirugía o ciertos servicios. Si usted recibe servicios de un médico fuera del Plan, usted tendrá que pagar la diferencia entre el cargo del médico y la cantidad que Triple-S Salud le paga a usted. Un médico que no es proveedor del Plan es un doctor en medicina (M.D.) licenciado que no tiene contrato con el Plan. Los médicos que no tienen contrato con el Plan no tienen la obligación de aceptar las tarifas establecidas por Triple-S Salud como pago total. La mayoría de los médicos en Puerto Rico son proveedores del Plan. Usted también puede recibir servicios de un hospital del Plan. Un hospital del Plan es un hospital general que tiene licencia para operar en Puerto Rico o en las Islas Vírgenes Americanas que ha firmado un contrato con Triple-S Salud o la BlueCross BlueShield para prestar servicios hospitalarios a los asegurados de Triple-S Salud. Un hospital fuera del Plan es cualquier institución con licencia que no es un hospital del Plan y que se dedica primordialmente a ofrecer diagnóstico y tratamiento a pacientes en cama bajo la supervisión de médicos con servicio de enfermeras graduadas las 24 horas del día. Usted tendrá que pagar cualquier diferencia entre los cargos del hospital no-proveedor del Plan y la cantidad que Triple-S Salud le paga a usted. Los beneficios en Puerto Rico o en las Islas Vírgenes Americanas se pagan de acuerdo a la escala de beneficios médicos de Triple-S Salud en Puerto Rico o en las Islas Vírgenes Americanas. Esta es la escala de tarifas en que se basa el pago que hace el Plan por los servicios médicos cubiertos que se prestan dentro del área de servicio. Cuando 2011 Triple-S Salud 7 Sección 1

10 los servicios preautorizados o de emergencia se prestan fuera del área de servicio, el Plan pagará basándose en las tarifas usuales, acostumbradas y razonables. Cuando los servicios prestados fuera del área de servicio no están preautorizados o no son de emergencia, este Plan reembolsará de acuerdo a las tarifas establecidas por Triple-S Salud luego de aplicarle los copagos o coaseguros. Los servicios recibidos por un(a) dependiente que sea estudiante a tiempo completo en una institución reconocida en los Estados Unidos, Triple-S Salud pagará de acuerdo a las tarifas usuales, acostumbradas y razonables para el área donde se prestaran los servicios. El (La) joven debe presentar una certificación de la institución educativa reconocida en la que el/ella esté matriculado(a) a tiempo completo para obtener un grado asociado, un bachillerato o estudios graduados (por ejemplo, una maestría) bajos ciertos criterios de la institución donde el (la) joven estudia; cada semestre, cuatrimestre o trimestre, según aplique. El mismo beneficio le aplica a los estudiantes que entren en TCC por su edad, mientras sean estudiantes a tiempo completo. Tenemos libre acceso a beneficios (Open Access) Nuestro Plan HMO ofrece libre acceso a los beneficios (Open Access). Esto significa que usted puede recibir los servicios cubiertos de un proveedor participante sin requerir de un referido de su médico primario o de algún otro proveedor participante de nuestra red. También tenemos beneficios de Punto de Servicio (POS, por sus siglas en inglés) Nuestro HMO ofrece beneficios de Punto de Servicio. Esto significa que usted puede recibir servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red del Plan. Sin embargo, usted pagará costos más altos por estos servicios fuera de la red de los que pagaría si el servicio lo obtuviera de proveedores dentro de nuestra red. Cuando usted recibe servicios fuera de la red, nosotros pagamos el 90% de las tarifas establecidas por los cargos permitidos. Usted es responsable de pagarle al proveedor no participante al momento de recibir los servicios cubiertos, y luego llenar una solicitud para reembolso. Nosotros le reembolsaremos a usted directamente por los servicios cubiertos, a menos que el proveedor acepte asignación de beneficios. Usted es responsable por todos los cargos que excedan nuestro pago. Cómo le pagamos a nuestros proveedores Nosotros hacemos contratos con médicos individuales, grupos de médicos y hospitales para proveer los beneficios que aparecen en este folleto. Estos proveedores del Plan aceptan un pago que ha sido negociado con nosotros y usted sólo será responsable de sus copagos o coaseguros. Cuando usted obtiene servicios fuera de la red de proveedores, le pagamos a los no proveedores en Puerto Rico dentro de la escala de beneficios médicos; en las Islas Vírgenes Americanas le pagamos dentro de la escala de beneficios médicos establecida para las Islas Vírgenes Americanas. Le pagamos a los no proveedores fuera de Puerto Rico y las Islas Vírgenes Americanas basándonos en los cargos usuales, acostumbrados y razonables cuando los servicios han sido preautorizados o han sido por una emergencia. Cuando los servicios prestados no han sido por emergencias o no han sido preautorizados, este Plan reembolsará de acuerdo a las tarifas que Triple-S Salud ha establecido, luego de aplicarle el copago o el coaseguro. Sus Derechos La OPM requiere que todos los Planes FEHB les provean cierta información a los asegurados de FEHB. Usted puede obtener información sobre nosotros, nuestras redes y nuestros proveedores. El portal de Internet de FEHB de la OPM, detalla el tipo de información que debemos proveerle. A continuación se detalla alguna de la información requerida: Triple-S fue fundada por un grupo de médicos y dentistas en el 1959, y ha sido una opción de seguro de salud para los empleados y retirados Federales desde el Triple-S es un concesionario independiente de la Blue Cross Blue Shield Association (BCBS). Triple-S Management Corporation es una compañía pública que canjea sus acciones en el mercado de valores del New York Stock Exchange, bajo el símbolo de GTS Triple-S Salud 8 Sección 1

11 Si desea más información sobre nosotros, puede llamar al (TTY ) desde Puerto Rico o al (TTY ) si llama desde las Islas Vírgenes Americanas, o puede escribir al P.O. Box , San Juan, Puerto Rico También se puede comunicar con nosotros vía fax al , o visitar nuestro portal de Internet Sus reclamaciones y récords médicos son confidenciales Nosotros mantendremos sus reclamaciones y récords médicos confidenciales. Por favor, note que nosotros podremos revelar la información de sus reclamaciones y récords médicos (incluyendo la utilización de medicamentos con receta) a cualquier médico que esté tratando su condición o farmacia que despache sus medicamentos. Área de Servicio Para suscribirse a este Plan, usted debe residir en nuestra área de servicio. Es aquí donde practican nuestros proveedores. Nuestra área de servicio incluye Puerto Rico y las Islas Vírgenes Americanas. Usualmente, usted obtiene su cuidado de salud de proveedores que tienen contrato con nosotros. Si obtiene cuidado fuera de nuestra área de servicio, nosotros sólo pagaremos por sus beneficios de cuidado de emergencia o por cuidado preautorizado basándonos en las tarifas usuales, acostumbradas y razonables del área donde el servicio fue prestado. Cuando los servicios prestados fuera del área de servicio no son emergencias o no están preautorizados, este Plan le reembolsará de acuerdo a las tarifas establecidas por Triple-S Salud luego de aplicarle el copago o el coaseguro. Si usted o un asegurado de su familia, cubierto por el Plan, se muda fuera de nuestra área de servicio, usted puede suscribirse a otro Plan. Si sus dependientes viven fuera de área (por ejemplo, si su hijo va a la universidad en otro estado), usted debe considerar suscribirse a un Plan de pago-por-servicio o a un Plan HMO que tenga contratos con afiliados en otras áreas. Este Plan ofrece reciprocidad con la red de Blue Cross Blue Shield a través del Programa de BlueCard. Si usted o un asegurado de su familia se muda, usted no tiene que esperar al próximo período de renovación para cambiar de Plan. Comuníquese con su oficina de empleo o de retiro Triple-S Salud 9 Sección 1

12 Sección 2. Cómo cambiamos para el 2011 No se base sólo en la descripción de estos cambios; esta Sección no es una declaración oficial de beneficios. Para obtener esa información, consulte la Sección 5 Beneficios. Además, hemos editado y aclarado el lenguaje a través de todo el folleto; cualquier cambio en la redacción que no aparezca aquí es una aclaración que no afecta los beneficios. Cambios al Programa Algunas de las provisiones de la ley federal Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) afectan la elegibilidad y los beneficios bajos los programas FEHB y FSAFEDS comenzando el 1 de enero de Por ejemplo, niños hasta la edad de 26 años estarán cubiertos bajo la suscripción Individual y Familia (Self and Family). Por favor, lea cuidadosamente la información en las Secciones 11 y 12. Reorganizamos la información del beneficio de trasplante de órganos y tejidos para aclarar los servicios cubiertos. Reorganizamos los beneficios de salud mental y abuso de substancias para aclarar los servicios cubiertos. Cambios a este Plan Su parte de la prima no Postal aumentará para Individual e Individual y Familia, si reside en Puerto Rico. Su parte de la prima no Postal para Individual e Individual y Familia no aumentará, si reside en las Islas Vírgenes Americanas. Eliminamos el 10% de coaseguro que usted paga para los análisis de sangre y orina. Vea la Sección 5(a). Añadimos las vacunas Kinrix, Flumist, Varivax, Rotarix, Gardasil y Cervarix a la lista de vacunas cubiertas bajo Cuidado preventivo para niños, en la Sección 5(a). Eliminamos el 20% de coaseguro que usted paga para las vacunas palivizumab y Rotateq bajo Cuidado preventivo para niños. Vea la Sección 5(a). Aumentamos el máximo anual combinado para las prótesis de extremidades y ortosis de $3,000 a $5,000. Vea Aparatos ortopédicos o prostéticos en la Sección 5(a). Cubrimos la prótesis traqueoesofágica para generar voz (tracheoesophageal voice prosthesis). Vea Aparatos ortopédicos o prostéticos en la Sección 5(a). El empleado federal o su médico necesita obtener autorización de Triple-S Salud para el beneficio de válvula de habla para traqueotomía (tracheostomy speaking valve). Vea Aparatos ortopédicos o prostéticos en la Sección 5(a). Cubrimos los suministros para traqueotomías. Vea Equipo médico duradero en la Sección 5(a). Las bombas de insulina, incluyendo sus suplidos, no están cubiertas. Vea Lo que no se cubre bajo equipo médico duradero en la Sección 5(a). Añadimos el Programa de Cesación de Fumar como parte de nuestro Programa de Bienestar Total (antes Programa de Cuidado Integral). El programa de cesación de fumar y los medicamentos cubiertos (incluyendo parches de nicotina) son libre de costos. Vea la Sección 5(a) para información sobre el programa y 5(f) para información sobre los medicamentos recetados u OTC. Añadimos el Programa de Control de Peso, el cual también se enfoca en la obesidad en niños y adolescentes, como se establece en Clases y programas educativos en la Sección 5(a). Incluimos pruebas de reconocimiento de donantes para trasplantes de médula ósea/células madre, hasta 4 posibles donantes, según establecido bajo Trasplantes de Órganos y Tejidos en la Sección 5(b). Reducimos el copago a $7.50 para visitas de oficina y/o terapias en Salud mental y abuso de substancias, según establecido en la Sección 5(e). Utilizamos una Lista de Medicamentos que ofrece información adicional sobre las descripciones de los niveles de beneficio, definiciones, instrucciones especiales y éditos para análisis de utilización de medicamentos, entre otros, según establecido en la Sección 5(f). En el cuidado dental para lesiones accidentales este Plan sólo cubre servicios y materiales restaurativos que se reciban dentro de un período de seis meses. Vea Beneficios en lesiones accidentales en la Sección 5(g). Diseñamos una nueva herramienta para evaluar riesgos a la salud (HRA). Vea la Sección 5(h) Triple-S Salud 10 Sección 2

13 Sección 3. Cómo usted obtiene su cuidado médico Tarjetas de Identificación Dónde obtener servicios cubiertos? Proveedores del Plan Facilidades del Plan Otros Proveedores Qué debe hacer para obtener servicios cubiertos Le enviaremos una tarjeta de identificación cuando se inscriba. Usted debe llevar esta tarjeta de identificación con usted todo el tiempo. Usted debe mostrar la tarjeta siempre que reciba servicios de un proveedor del Plan o compre una receta en una farmacia del Plan. Su tarjeta de identificación no tiene fecha de expiración para asegurar la continuidad de los servicios y evitar que tenga que esperar por una tarjeta nueva. Hasta que reciba su tarjeta de identificación del Plan, usted podrá usar su Formulario de Selección de Beneficios, SF 2809, su carta de de confirmación de suscripción en el Plan de beneficios de salud (para jubilados pensionistas) o la carta de confirmación del sistema de suscripción electrónico (como el Employee Express). Si usted no recibe su tarjeta de identificación del Plan dentro de los 30 días siguientes a la fecha de vigencia de su suscripción, o si necesita reemplazo de sus tarjetas, llámenos al (TTY ) si llama desde Puerto Rico o al (TTY ) si llama desde las Islas Vírgenes Americanas, o escríbanos a Triple-S Salud, Departamento de Servicio al Cliente, 1441 Avenida Roosevelt, San Juan, Puerto Rico Usted también puede solicitar el reemplazo de tarjetas a través de nuestro portal de Internet Usted puede obtener su cuidado de los Proveedores del Plan y las Instalaciones Participantes. Usted sólo pagará los copagos y/o coaseguros. Si usted usa nuestro programa de punto-de-servicio; también podrá obtener cuidado de proveedores que no tienen contrato con el Plan, pero le costará más. Si usted usa nuestro Programa de Acceso Libre (Open Access) usted podrá recibir los servicios cubiertos de un proveedor participante sin necesitar ningún referido de su médico de cabecera o de algún proveedor participante dentro de la red. Los proveedores del Plan son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud en nuestra área de servicio que hemos contratado para ofrecer los servicios cubiertos a nuestros asegurados. Nosotros evaluamos las credenciales de nuestros proveedores de acuerdo a los estándares nacionales. Incluimos nuestros proveedores en el directorio de proveedores, el cual actualizamos periódicamente. Esta lista también está disponible en nuestro portal de Internet. Las instalaciones del Plan son los hospitales y otras instalaciones en nuestra área de servicio que hemos contratado para proveer los servicios cubiertos a nuestros asegurados. Estos proveedores están incluidos en el directorio de proveedores, el cual actualizamos periódicamente. Esta lista también aparece en nuestro portal en Internet. No-Proveedores del Plan: Estos son otros profesionales de la salud y proveedores de servicios cubiertos por el Plan. Usualmente les reembolsamos pagando las tarifas establecidas por nosotros. En las Introducciones de la Sección 5 le explicamos cómo reembolsamos estos servicios. Para servicios de podiatría y quiropráctica ofrecemos la alternativa de pagar por estos servicios usando la Asignación de Beneficios. Con sólo llenar el formulario CMS 1500, le podemos pagar directamente al quiropráctico o al podriatra por estos servicios, una vez el asegurado nos autorice para hacerlo. Depende del tipo de cuidado que usted necesite. Primero, usted y cada asegurado de su familia deben escoger un médico de cabecera. Esta decisión es importante porque el médico de cabecera es el que le proveerá o le coordinará la mayor parte de su cuidado de salud Triple-S Salud 11 Sección 3

14 Cuidado Primario Su médico generalista puede ser por ejemplo, un médico de familia. Su médico le proveerá la mayor parte de su cuidado médico o le referirá a un especialista. Si usted desea cambiar su médico generalista o si su médico generalista deja el Plan, llámenos. Le ayudaremos a escoger otro. Cuidado Especializado Su médico generalista le referirá a un especialista para el cuidado necesario. Sin embargo, usted puede ver a un especialista sin un referido. Cuidado Hospitalario Si usted está hospitalizado cuando su póliza entra en vigencia A continuación detallamos otras cosas que usted debe saber sobre cuidado especializado: Si usted está viendo un especialista y su especialista abandona el Plan, llámenos. Le proveeremos una lista de especialistas en su área. Usted podrá continuar recibiendo servicios de su médico especialista hasta que le hagamos arreglos para que vea otro médico. Si usted tiene una condición crónica o incapacitante y pierde acceso a su especialista porque nosotros: terminamos nuestro contrato con su especialista por alguna causa; o nos damos de baja del Plan de Beneficios de Salud de los Empleados (FEHB) y se suscribe en otro Plan FEHB; o reducimos nuestra área de servicio y usted se suscribe a otro Plan FEHB, usted podrá continuar viendo su especialista hasta por 90 días luego de que reciba la notificación de cambio. Comuníquese con nosotros o, si nos damos de baja del Plan, comuníquese con su nuevo Plan. Si usted está en el segundo o tercer trimestre de embarazo y pierde acceso a su especialista por las circunstancias arriba mencionadas, usted podrá continuar viendo su especialista hasta el final del cuidado post parto, aun si excede los 90 días. Su médico de cabecera o especialista del Plan hará los arreglos en el hospital y supervisará su cuidado. Esto incluye la admisión a un centro de cuidado de enfermería diestro o cualquier otro tipo de facilidad (instalación). Nosotros pagaremos por los servicios cubiertos desde la fecha de efectividad de su suscripción. Sin embargo, si usted está en el hospital cuando su suscripción al Plan se hace vigente, llame inmediatamente a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al (TTY ) si llama desde Puerto Rico o al (TTY ), si llama desde las Islas Vírgenes Americanas. Si usted es nuevo en el Programa FEHB, nosotros haremos los arreglos para que usted reciba el cuidado que necesita y proveeremos los beneficios de sus servicios cubiertos mientras está hospitalizado comenzando en la fecha de efectividad de su cubierta. Si usted cambió de otro Plan FEHB a nosotros, su Plan anterior pagará por la estadía en el hospital hasta que: Usted sea dado de baja, no que simplemente sea trasladado a un centro de cuidado alternativo; o El día que sus beneficios con su Plan anterior terminen; o Hasta el día 92 después que su cubierta del Plan entrara en vigor, lo que ocurra primero. Estas estipulaciones aplican sólo a los beneficios de una persona hospitalizada. Si su Plan termina su participación en el Programa FEHB totalmente o en parte, o si la OPM ordena un cambio en suscripción, esta estipulación de continuación de cubierta no aplica. En tal caso, los beneficios de los asegurados de la familia de la persona hospitalizada bajo el nuevo Plan comienzan en la fecha de efectividad de la cubierta Triple-S Salud 12 Sección 3

15 Circunstancias más allá de nuestro control Servicios que requieren nuestra autorización previa Bajo ciertas circunstancias extraordinarias, como por ejemplo un desastre natural, podría ser que tuviéramos que retrasar nuestros servicios o no poder proveérselos. En tal caso, haremos todos los esfuerzos posibles para proveerle el cuidado necesario. Su médico generalista le podrá referir a la mayoría de los servicios. Sin embargo, para ciertos servicios usted o su médico del Plan deberá obtener nuestra aprobación. Antes de darle nuestra aprobación, consideramos si el servicio está cubierto, es médicamente necesario y sigue las directrices generalmente aceptadas de la práctica de la medicina. Nosotros llamamos a esto precertificación de revisión y aprobación. Llámenos al (TTY ), si llama desde Puerto Rico o al ( ) si llama desde las Islas Vírgenes Americanas. Le proveeremos los beneficios sólo cuando sean médicamente necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar su enfermedad o condición. Usted o su médico del Plan debe obtener autorización de este Plan para los beneficios o servicios a continuación: Servicios fuera del Área de Servicio, excepto en emergencias; nosotros precertificaremos servicios fuera del Área de Servicio sólo cuando no estén disponibles en Puerto Rico; Renta y compra de equipo médico duradero; Unidad de Cuidado de Enfermería Diestro (SNF); Trasplantes de órganos y tejidos (ver Nota al final); Litotricia Osteotomía Mamoplastía Servicios de salud mental y abuso de substancias (incluyendo hospitalizaciones) provistos por un proveedor del Plan y Proveedores fuera del Plan (beneficios de punto de servicio); Terapia con hormonas de crecimiento; Medicamentos identificados con las siglas PA en la Lista de Medicamentos; Tomografía por Emisión de Positrones (PET y PET-CT); Septoplastía; Rinoplastía; Blefaroplastía; Cirugías que se practican en la oficina que se harán en el Hospital; Tratamiento quirúrgico para obesidad mórbida (cirugía bariátrica); Válvula de habla para traqueotomía (tracheostomy speaking valve); y Prótesis traqueoesofágica para generar voz (tracheoesophageal voice prosthesis) Nota: Existe un proceso especial de autorización previa en los casos de trasplantes. Para ser considerado para un trasplante de órgano/tejido, el asegurado debe: - tener un diagnóstico indicativo para el trasplante; - tener un historial médico con documentos recientes que incluyan resultados de laboratorios, exámenes y consultas; y - cumplir con los criterios clínicos para el trasplante. Puede enviar el referido al Departamento de Manejo de Casos por fax al / o por a lsilvest@ssspr.com. Todos los servicios para trasplante de órgano/tejido requieren autorización previa Triple-S Salud 13 Sección 3

16 Sección 4. Sus costos por servicios cubiertos Usted será responsable de pagar lo siguiente por los servicios cubiertos: Copago Un copago es una cantidad fija de dinero que usted le paga al proveedor, facilidad (instalación), farmacia, etc. cuando recibe ciertos servicios. Ejemplo: Cuando usted ve su especialista usted paga un copago de $10 por cada visita a la oficina. Costo compartido Coaseguro El costo compartido es el término general que se usa para referirse a los costos que usted paga de su bolsillo (por ejemplo: deducibles, coaseguros y copagos) por los servicios cubiertos que usted recibe. El coaseguro es el por ciento de nuestras tarifas negociadas que usted debe pagar por su cuidado. Ejemplo: En nuestro Plan, usted paga 10% de nuestra tarifa para pruebas de laboratorio. Su protección catastrófica, desembolso máximo para copagos y coaseguros Transferencia de un Plan a otro (carryover) No tenemos protección catastrófica para el máximo de gastos que usted tiene que desembolsar. Los gastos que usted tiene que desembolsar por los beneficios cubiertos bajo este Plan son: Los copagos y coaseguros que se requieren para los beneficios cubiertos; Los cargos sobrantes después que le reembolsemos las tarifas establecidas para los beneficios de puntos de servicio cuando usted obtiene servicios de proveedores fuera del Plan. El 10% que usted paga de nuestras tarifas establecidas cuando usted obtiene servicios de proveedores en nuestra área de servicio. El 10% que usted paga de los cargos usuales, acostumbrados y razonables cuando usted visita un médico que no pertenece al Plan o un proveedor fuera de nuestra área de servicio, siempre y cuando el servicio sea una emergencia o esté preautorizado. El 25% que usted paga de nuestras tarifas establecidas cuando usted usa una farmacia fuera de nuestra red de proveedores dentro o fuera de nuestra área de servicio. La diferencia entre los costos de medicamentos de marca y los costos de medicamentos genéricos que se obtienen con receta, si usted o su médico escoge un medicamento de marca para el cual existe un medicamento genérico, inclusive cuando el médico indique Original o No Sustituir. Si usted se cambió a este Plan, durante el periodo de suscripción, de un Plan con cubierta catastrófica y la fecha de efectividad del cambio fue después del 1ro de enero, cualquier gasto que hubiese aplicado al beneficio de la cubierta catastrófica de ese Plan, será cubierta por su antiguo Plan si usted recibió el servicio antes de la fecha de efectividad de la cubierta bajo este Plan. Si usted alcanza el nivel de protección de beneficios de su cubierta catastrófica en su totalidad, éste continuará aplicando hasta la fecha de efectividad de su cubierta en este Plan. Si usted no ha cubierto este nivel de gasto en su totalidad, su vieja cubierta aplicará los gastos que usted ha pagado de su bolsillo hasta que usted alcance el nivel catastrófico del año anterior y entonces aplicará el beneficio de protección catastrófica para cubrir los gastos pagados de su bolsillo en los que usted incurra a partir de ese momento hasta la fecha de efectividad de su cubierta bajo este Plan. Su Plan anterior pagará estos gastos cubiertos de acuerdo a los beneficios de este año; los cambios en beneficios serán efectivos el 1ro de enero Triple-S Salud 14 Sección 4

17 Cuando las agencias del gobierno nos facturan Las agencias del Departamento de Asuntos del Veterano, el Departamento de Defensa y los Servicios de Salud de los Indios tienen el derecho de solicitarnos reembolso por ciertos servicios y suministros que ellos le proveen a usted o a un miembro de su familia. Ellos no tratarán de cobrar más de lo que la ley le permite. Usted pudiera ser responsable de pagar por ciertos cargos y servicios. Comuníquese directamente con la agencia del gobierno para más información Triple-S Salud 15 Sección 4

18 Sección 5. Beneficios (Vea la página 10 para ver cómo los beneficios cambiaron este año y las páginas 85 y 86 para el resumen de beneficios.) Sección 5. Beneficios...16 Sección 5(a). Servicios médicos y materiales provistos por los médicos y otros profesionales de la salud Servicios de diagnóstico y tratamiento Laboratorios, Rayos X y otras pruebas diagnósticas Cuidado preventivo, adultos Cuidado preventivo, niños Cuidado de maternidad Planificación familiar Servicios de infertilidad Cuidado de alergias Terapias de tratamiento Terapia física y ocupacional Terapia del habla Cuidado de la audición (exámenes, tratamiento y suministros) Cuidado de la vista (exámenes, tratamiento y suministros) Cuidado del pie Aparatos ortopédicos o prostéticos Equipo médico duradero (DME) Servicio de salud en el hogar Servicios de Quiroprácticos Servicios de Nutricionistas Tratamientos Alternos Clases y programas educativos Sección 5(b). Servicios quirúrgicos y de anestesia provistos por médicos y otros profesionales de la salud...30 Procedimientos quirúrgicos Cirugía reconstructiva Cirugía oral o maxilofacial Trasplantes de órganos y tejidos Anestesia Sección 5(c). Servicios provistos por un hospital u otra facilidad y servicios de ambulancia Hospitalizaciones Servicios ambulatorios en hospital o en centro de cirugía ambulatoria Beneficios de cuidado extendido/beneficios en centros de cuidado de enfermería diestro Cuidado en hospicio Ambulancia Sección 5(d). Servicios de emergencia/accidentes Emergencias dentro de nuestra área de servicio Emergencias fuera de nuestra área de servicio Ambulancia Sección 5(e). Beneficios de salud mental y abuso de substancias Beneficio de salud mental y abuso de substancias (POS) Sección 5(f). Beneficio de medicamentos recetados Medicamentos y materiales cubiertos Programa de medicamentos por correo y Flex Sección 5(g). Beneficios dentales Beneficio en lesiones accidentales Beneficios dentales Sección 5(h). Beneficios especiales Opción de beneficios flexibles Centro de llamadas las 24 horas del día, 7 días de la semana Programa BlueCard Triple-S Salud 16 Sección 5

19 BlueCard Worldwide Centros de Excelencia para trasplantes/cirugía del corazón /etc Programa de Manejo de Salud Mental para Empleados Federales Telexpreso Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTMP)...53 Programa de Bienestar Total...53 Herramienta para evaluar riesgos a la salud (HRA)...56 Sección 5(i). Beneficio de Punto de Servicio (POS) Sección 5(j). Beneficios fuera de FEHB disponibles para los asegurados...59 Resumen de beneficios del Plan Triple-S Salud Triple-S Salud 17 Sección 5

20 Sección 5(a). Servicios médicos y materiales provistos por médicos y otros profesionales de la salud Notas importantes sobre estos beneficios que debe tener en cuenta: Recuerde que todos los beneficios están sujetos a las definiciones, limitaciones y exclusiones que aparecen en este folleto y serán pagados únicamente cuando nosotros determinamos que son médicamente necesarios. Lea la Sección 4, Sus costos por servicios cubiertos para obtener información valiosa sobre cómo funcionan los costos compartidos. También lea la Sección 9 sobre la coordinación de beneficios con otros seguros, incluyendo Medicare. USTED O SU MEDICO DEL PLAN TIENEN QUE OBTENER LA PREAUTORIZACIÓN PARA ALGUNOS SERVICIOS MÉDICOS Y SUMINISTROS. Vea la información sobre preautorización en la Sección 3 para enterarse de los servicios y cirugías que requieren preautorización. Si usted usa un médico o proveedor que no es participante del Plan: usted paga por los servicios y el Plan le reembolsará el 90% de la tarifa establecida después de haber descontado cualquier copago o coaseguro aplicable, cuando los servicios son prestados en nuestra área de servicio; o el 90% del cargo usual, acostumbrado y razonable, después de haber descontado cualquier copago o coaseguro aplicable, y estos se deben a una emergencia o han sido preautorizados, cuando los servicios se reciben fuera de nuestra área de servicio. El Plan rembolsará por servicios cubiertos pero que no se deben a una emergencia o no han sido autorizados cuando estos se reciben fuera de nuestra área de servicio, este Plan rembolsará una cantidad que no excederá la tarifa de pago establecida por Triple-S Salud, después de haber descontado cualquier copago o coaseguro aplicable. Usted pagará por todos los cargos restantes. Nota: Por lo general, autorizaremos solamente aquel cuidado, equipo o servicios profesionales que no están disponibles en nuestra área de servicio por un proveedor del Plan. Descripción de los Beneficios Servicios de diagnóstico y tratamiento Servicios profesionales de médicos En los Centros de Cuidado Integrado (CCI); estos beneficios se ofrecerán a través de los centros localizados en Puerto Rico. Servicios profesionales de médicos En la oficina del médico Usted paga Nada por visita de oficina a un generalista, médico de familia e internista en los Centros de Cuidado Integrado (CCI) participantes localizados en Puerto Rico. Además, servicios de pediatras y ginecólogos disponibles a través de algunos CCI. $7.50 por visita de oficina a un médico generalista $10 por visita de oficina a un médico especialista Servicios profesionales de médicos En un centro de cuidado urgente o en una sala de emergencia Durante una estadía en hospital En una Unidad de Cuidado de Enfermería Diestro requiere preautorización (vea la Sección 3) Nada Servicios de diagnóstico y tratamiento, continúa en la próxima página 2011 Triple-S Salud 18 Sección 5(a)