DIFUSIÓN Y EDUCACIÓN

Transcripción

1 DIFUSIÓN Y EDUCACIÓN

2 Los Sistemas de Salud

3 Sistema de Salud Público Privado Fonasa Isapres Cubre a quienes cotizan el 7% y a personas carentes de recursos Cubre a quienes cotizan el 7% o más según contrato.

4 Qué son las Isapres? Son Instituciones de Salud Previsional privadas, encargadas de financiar las prestaciones y beneficios de salud a: Las personas que cotizan el 7% o un monto superior convenido de sus ingresos mensuales para la salud. Se entenderá que estas instituciones sustituyen las prestaciones y beneficios de salud otorgado por el Fondo Nacional de Salud.

5 Beneficios que ofrecen las Isapres La suscripción de un contrato permite acceder a los beneficios y coberturas pactadas en el Plan Complementario de Salud a partir del mes subsiguiente a la firma. El contrato es un instrumento formal donde se establecen los derechos, obligaciones y el precio. Las bonificaciones cubren un porcentaje del valor de la prestación y pueden estar sujetas a un tope máximo expresado en pesos, UF, o en número de veces el Arancel. Cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC), sólo dentro de la red cerrada de prestadores. Cobertura GES, sólo dentro de la red en convenio con la Isapre. Beneficios adicionales: Dental, Óptica.

6 Beneficios mínimos que establece la ley sin costo para el afiliado: Examen de Medicina Preventiva (EMP). Protección a la mujer embarazada y hasta el 6 nacimiento del hijo. Control del recién nacido hasta los seis años. Pago de Subsidio por incapacidad laboral (SIL). mes de

7 Fonasa Ingresa automáticamente. Afiliación Isapres A través de la suscripción de un contrato privado Cotizantes y cargas legales Beneficiarios Cotizantes, cargas legales y cargas médicas Cotización obligatoria 7%. Las prestaciones de salud están codificadas y valorizadas según Arancel. El financiamiento de las prestaciones es independiente de la cotización aportada. Cotizaciones Cobertura Cotización en base a un plan pactado Prestaciones de salud funcionan sobre la base de planes, son diferente según cotización. Obligatoriedad de otorgar al menos un 25% de cobertura de lo pactado en el plan o lo que bonifica Fonasa en MLE nivel 1. Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad Institucional, Libre Elección, y pago asociado a diagnóstico (PAD o cuenta conocida). Acceso a Atenciones Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad prestadores en convenio o preferentes, Libre Elección y con sistema de reembolso

8 Fonasa Bonos Plan único con dos modalidades de atención: MLE - MAI No mide nivel de riesgos, mantiene una misma cotización y un plan único. Modalidad de pago Planes de Salud Precios Isapres Bonos y reembolsos Planes con diferentes modelos de atención, montos de bonificación y cobertura Depende del número de cargas y del nivel de riesgo, dado por el género, edad del cotizante y sus cargas No contempla restricciones de cobertura Contempla topes por consulta médica (30 anuales) GES Restricciones Topes AUGE Restricciones de cobertura por prestaciones derivadas de preexistencias Tope anual de cobertura por plan y por prestación GES Cobertura Catastrófica por diagnóstico Seguro Cobertura Catastrófica por costos

9 Fonasa Isapres Fonasa no emite resoluciones sobre las licencias médicas. Las atenciones de urgen - cia deben ser atendidas en el prestador de la Red Préstamos médicos o préstamos de Salud. Programa Adulto Mayor,(PAM) gratuito. Facultades Urgencias Las Isapres están facultadas para Autorizar, Reducir, Rechazar y/o Ampliar una licencia médica. Las Atenciones de urgencias deben ser atendidas en el prestador de la Red. Préstamos médicos para atención de urgencia y financiamiento deducible CAEC

10 Fonasa Obligaciones del afiliado Isapres Acreditación de los beneficiarios (incorporación, modificación o eliminación) Acreditación de los beneficiarios (incorporación, modificación o eliminación) Uso correcto de los beneficios y prestaciones. Uso correcto de los beneficios y prestaciones del Plan de Salud Declarar y Pagar en forma íntegra y oportuna la cotización de Salud ( independiente) Informar oportunamente toda modificación de su situación laboral o previsional (10 días) Entregar información completa y fidedigna en la declaración de Salud Declarar y pagar en forma integra y oportuna la cotización de salud

11 Licencia Médica

12 Qué es una Licencia Médica? Es el documento que justifica una inasistencia laboral Se entiende por licencia médica el derecho que tiene el trabajador de ausentarse o reducir su jornada de trabajo, durante un determinado lapso de tiempo, en cumplimiento de una indicación profesional certificada por un médico cirujano, cirujano-dentista o matrona. Si el trabajador cumple con los requisitos establecidos en la normativa, podrá gozar del subsidio de incapacidad laboral, cuya finalidad es que el cotizante perciba ingresos que reemplacen su renta en actividad.

13 Trabajadores Dependientes Si usted es un trabajador del sector privado, dentro del plazo de dos (2) días hábiles, contado desde el inicio del reposo Si usted es un trabajador del sector público, dentro del plazo de tres (3) días hábiles, contado desde el inicio del reposo. Trabajadores Independientes Si usted es un trabajador independiente, dentro de los dos (2) días hábiles, de emitida la licencia y siempre que esté dentro de su período de vigencia, debiendo ser presentada directamente a la COMPIN o Unidad de Licencias médicas.

14 Tramitación de la Licencia Médica Fonasa Si usted es un trabajador dependiente, debe presentar la licencia médica a su empleador. Si es trabajador independiente, debe presentar la licencia médica directamente en la COMPIN, o Unidad de Licencias Médicas que le corresponda según su domicilio. Isapres Si usted es un trabajador dependiente, debe presentar la licencia médica a su empleador. Si usted es un trabajador independiente, debe presentar la licencia médica directamente en la Isapre.

15 Requisitos Requisitos para el pago del Subsidio Trabajadores dependientes Trabajadores Independientes Contar con Licencia Médica Autorizada. Tener un mínimo de 6 meses de afiliación al Sistema Previsional de Pensiones (INP o AFP) y, 3 meses de cotización previsional dentro de los 6 meses anteriores a la fecha de inicio de la Licencia Médica. (Art. 4, DFL N 44, de 1978) Contar con Licencia Médica Autorizada. Tener 12 meses de afiliación previsional anteriores al mes en que se inicia la licencia. Haber enterado al menos 6 meses de cotizaciones continuas o discontinuas dentro del período de 12 meses de afiliación previsional anterior al mes en que se inició la licencia. Estar al día en el pago de las cotizaciones previsionales.

16 Garantías Explícitas de Salud GES

17 Cuáles son las Garantías? Acceso Oportunidad Protección Financiera Calidad Obligación del Fonasa y de las Isapres de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a sus beneficiarios. Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas. Pago que debe efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, será de un 20% del valor determinado en el arancel de referencia del régimen. Otorgamiento de las prestaciones por un prestador certificado y acreditado.

18 Cómo acceder a las GES? FONASA Los beneficiarios de FONASA que presentan un problema de salud, deben ir a los establecimientos de la Red asistencial pública, siendo el Consultorio de Atención Primaria la puerta de entrada a las GES. ISAPRE En caso de diagnóstico de un problema GES, el beneficiario debe dirigirse a una sucursal de su ISAPRE, hacer presente su condición y completar el formulario correspondiente. El beneficiario podrá aceptar o rechazar el prestador que le ha sido designado, pero si decide atenderse en un establecimiento distinto a la Red, perderá los beneficios de las GES.

19 Requisitos para atenderse La enfermedad o problema de salud que le afecte debe estar incluido entre las 56 patologías Ges vigentes. Cumplir con las condiciones especiales de edad, estado de salud u otras, definidas para cada patología Auge. Acceder a prestaciones debidamente prescritas por un profesional de la salud y que estén consideradas en el tratamiento garantizado de cada una de las enfermedades Ges Atenderse sólo en la Red de prestadores Ges o Auge que determine el Fonasa o la Isapre, según corresponda.

20 Urgencia Vital En caso que un beneficiario de Fonasa o Isapre sufra una Urgencia Vital debido a un problema de salud garantizado, debe acudir al establecimiento más cercano a su domicilio. Si el establecimiento no es parte de la Red GES, los costos de la atención no tendrán la cobertura garantizada.

21 SISTEMA DE ISAPRES

22 Aspectos generales del Sistema Isapre El Sistema Isapre nace con el DFL N 3, de marzo de 1981, que crea las Instituciones de Salud Previsional y faculta a los trabajadores y personas en general, a depositar sus cotizaciones obligatorias en las isapres Las isapres son organismos que relevan al Estado de funciones que pueden ser asumidas por los particulares; y operan en un sistema de competencia. En base a un esquema de seguros, las personas quedan bajo su protección y cuentan con un financiamiento para sus gastos de salud, obtenido por la vía de un prepago o cotización periódica.

23 El Contrato de Salud Previsional Documentos integrantes del Contrato: 1. Condiciones Generales del Contrato 2. Formulario Único de Notificación (F.U.N.) 3. Declaración de Salud 4. Plan de Salud 5. Selección de Prestaciones Valorizadas (cartilla) 6. Condiciones de Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas y Red de Prestadores 7. Arancel de Prestaciones

24 1. Condiciones Generales del Contrato incluyen, entre otros aspectos: Las Modalidades para el otorgamiento de los beneficios (plazos boletas, programas médicos, etc.) Las Prestaciones Mínimas Obligatorias Las Exclusiones y Restricciones a la Cobertura Los Mecanismos de ajuste del Precio del Plan Las Causales y procedimientos del término del contrato Las Obligaciones del Afiliado y sus Cargas

25 2. Formulario Único de Notificación (FUN) En el Formulario Único de Notificación (FUN) se detalla toda la información requerida respecto del Afiliado y sus Beneficiarios, del Empleador, el Nombre del Plan pactado, el Precio, etc. El domicilio que registre el afiliado será aquel al que la isapre enviará toda la correspondencia, por ejemplo, la revisión anual del contrato, entre otras. Cada modificación del contrato se materializa a través de la emisión y firma de un nuevo FUN.

26 3. Declaración de Salud: Declarar todas las preexistencias, es decir, las enfermedades o patologías, cirugías, secuelas de accidentes, malformaciones, embarazos u otra condición de salud, del afiliado y de sus beneficiarios, diagnosticadas médicamente antes de la firma del contrato. Estas preexistencias deberán declararse aún si no han sido tratadas o el paciente fue dado de alta. Se debe declarar todo, aunque parezca sin importancia o el agente de ventas indique lo contrario.

27 4. Plan de Salud: En el Plan de Salud se estipulan las prestaciones que otorgará la isapre, los porcentajes de cobertura y sus respectivos topes de bonificación. Estas prestaciones se agrupan en: Hospitalarias (día cama, honorarios médicos, etc.), Ambulatorias (consultas, exámenes, etc.) y Otras (óptica, traslados, prótesis, etc.). Aparece también la Tabla de Factores para el cotizante y sus cargas, diferenciadas por sexo y edad.

28 5. Selección de Prestaciones Valorizadas: La Selección de Prestaciones Valorizadas es una Cartilla, que contiene las prestaciones de salud más frecuentes valorizadas, en pesos, para un determinado plan de salud. Es un instrumento que facilita la comparación de las coberturas de los diferentes planes ofrecidos por las isapres.

29 6. Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas: Las Condiciones de Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) es el documento que señala las características de este beneficio y su procedimiento de acceso. La Red de Cerrada de Prestadores es el listado de centros asistenciales establecido por la isapre en donde se otorgará este beneficio adicional.

30 7. Arancel de Prestaciones: El Arancel de Prestaciones es el listado con los valores asignados por la isapre para cada prestación de salud. Con él, se calculan las bonificaciones que correspondan según el plan de salud pactado. Un ejemplar del Arancel debe estar, para consultas, a disposición de los afiliados en las oficinas de atención de público de la isapre. Este Arancel debe contemplar como mínimo las prestaciones contenidas en el Arancel FONASA.

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32 Problemas más frecuentes 1. Enfermedades Preexistentes No Declaradas (Declaración de Salud) 2. Deudas de Cotización por Cesantía 3. Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas 4. Desafiliación 5. Cambios de domicilio, empleador, número de beneficiarios, etc.

33 Soluciones a los problemas más frecuentes 1. Enfermedades Preexistentes No Declaradas Llenar la Declaración de Salud de su puño y letra. Incluir TODAS las enfermedades preexistentes, suyas y de sus beneficiarios, diagnosticadas antes de la firma del contrato y aquellos antecedentes de salud que se le consulten expresamente. No aceptar presiones del agente de ventas. No firmar ningún documento contractual antes que la Declaración de Salud sea revisada y aceptada por la isapre (Contraloría Médica).

34 2. Deudas de Cotización por Cesantía Informar de inmediato a la isapre la situación de cesantía, presentando el finiquito, carta de despido o de renuncia aceptada por el empleador. Exigir a la isapre un comprobante que acredite su recepción. Este trámite es de responsabilidad del afiliado y no del empleador. El afiliado podrá cambiarse a otro plan (más barato) o desafiliarse. Si opta por esta última alternativa, deberá llenar el Formulario de Desafiliación.

35 3. Cobertura Adicional Enfermedades Catastróficas Frente a una hospitalización programada, se debe avisar antes a la isapre para que asigne un prestador de la Red. En caso de urgencia o accidente grave, se puede hospitalizar en cualquier prestador, pero debe avisar a la isapre dentro de las 48 horas de ocurrido el evento. En ambos casos, la isapre deberá entregar una copia de la solicitud y la asignación del prestador, con fecha, firma y timbre.

36 4. Desafiliación Comunicar la decisión un mes antes que se cumpla el año de vigencia de beneficios y siempre que no haya firmado contrato por un plazo mayor. Firmar una Carta de Desafiliación y exigir de inmediato, una copia con fecha firma y timbre de la isapre. Si desea cambiarse de isapre, antes de desafiliarse, se debe asegurar que otra isapre lo recibirá, previa evaluación de las enfermedades preexistentes (Declaración de Salud). Además, comparar precios y beneficios.

37 5. Cambios de domicilio, empleador, beneficiarios, etc. Cuando se produce cambio de domicilio (afiliado y/o empleador), se debe avisar de inmediato a la isapre y exigir comprobante de la gestión realizada. Los cambios de empleador, situación laboral, previsional y número de cargas (incorporación o retiro), se deben comunicar de inmediato y personalmente en la isapre. En estos casos, deberá firmar un FUN, que podrá considerar cambio del monto de la cotización o de plan. La isapre deberá entregarle copia del documento firmado.

38 Para escoger una Isapre, sugerimos: Cotizar en las distintas instituciones vigentes en el mercado. Que los médicos y centros de atención de su preferencia tengan cobertura por la Isapre que usted elija. Al momento de suscribir los documentos contractuales, lea toda la información, nunca firme documentos en blanco. Consignar en la Declaración de Salud, todas las Patologías o condiciones de Salud tanto suyas como de sus beneficiarios, que hayan sido médicamente diagnosticadas.

39 Para escoger una Isapre, infórmese de: Topes máximos de cobertura y copagos Restricciones que impondrá la Isapre a las enfermedades preexistentes declaradas, suyas o de alguno de sus beneficiarios. Conozca la tabla de precios del Plan de Salud que se le ofrece. Condiciones para la incorporación de cargas médicas si las tiene. Precio y Red de Prestadores para la cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas. Precio y Red de Prestadores Auge-GES

40 PUNTOS DE CONTACTOS

41 PUNTOS DE CONTACTOS Call Center : SALUD RESPONDE Salud Responde es un nuevo servicio del Ministerio de Salud que entrega información, orientación y asistencia telefónica en el momento que usted lo necesite, las 24 horas, todos los días del año. Podrá hacer consultas de: Lugares y horarios de atención en hospitales y centros de salud. Problemas de salud GES. Consultas relacionadas con la Superintendencia de Salud.

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