Informe especial: Cuidado ortésico y ortopédico Cuando no es suficiente con una prótesis o un dispositivo de movilidad

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1 Informe especial: Cuidado ortésico y ortopédico Cuando no es suficiente con una prótesis o un dispositivo de movilidad por Jason T. Kahle, ortoprotésico titulado y M. Jason Highsmith, doctorado en fisioterapia, protésico titulado Volumen 16 Número 3 Mayo/Junio 2006 Traducción al español: The BilCom Group inmotion Volume 16 Issue 3 May/ June 2006: When a Prosthesis or Mobility Device Isn t Enough English Version is available in Library Catalog Las personas con amputaciones por debajo de la rodilla suelen pedirme que recorte la parte trasera superior de su prótesis para poder doblar la rodilla con mayor facilidad. En otras ocasiones, me piden que recorte los lados porque les molestan o porque las líneas de corte del encaje son demasiado altas y estéticamente desagradables. Cuando las personas con amputaciones por encima de la rodilla me piden algo similar, la zona del encaje que requiere un recorte para brindar mayor comodidad es la parte superior interna, y por cuestiones estéticas, la parte superior externa. Aunque a veces incorporo las peticiones de mis pacientes porque no perjudican el ajuste o la función de la prótesis, muchas veces tengo que decirles: No puedo hacerlo porque no es lo mejor para usted. Las personas con amputaciones tienen infinidad de problemas biomecánicos y anatómicos, incluida la debilidad muscular, una estructura ósea anormal y una alineación ósea anormal. En la mayoría de los casos, el protésico establece la altura y el diseño de la línea de corte para ayudar a compensar estos problemas. Por ejemplo, si una persona tiene una amputación corta por debajo de la rodilla, por lo general la rodilla será inestable al andar. Una línea de corte alta en la parte superior interna y externa (Figura 1) ayudará a estabilizar la rodilla. En las amputaciones por encima de la rodilla, se cortan los músculos principales que estabilizan el Página 1 de 6

2 fémur de la persona y, posteriormente, la pelvis y el cuerpo. Para ayudar a estabilizar estas zonas, se mantiene la parte superior de la prótesis alta y ajustada en el interior y el exterior (Figura 2). Su protésico sabe que esto no es tan cómodo como podría serlo sin estas líneas de corte, pero sabe también que recortarlas comprometería su modo de andar y funcionalidad general. Son numerosas las fuentes de problemas en el modo de andar de las personas amputadas e incluyen los malos hábitos, la tensión en los tendones, los esguinces de ligamentos, las fracturas óseas, el deterioro neurológico, las excoriaciones, los trastornos del equilibrio y visuales, el miedo a caerse, una prótesis mal ajustada o alineada y, como ya hemos comentado, las líneas de corte inadecuadas. Estos problemas pueden afectar a la simetría y a la velocidad de ambulación de la persona, al centro de masa del cuerpo, a la longitud de la zancada, a la oscilación del brazo y a otros parámetros. Desgraciadamente, cuando el modo de andar de una persona no se encuentra dentro de los rangos normales, los efectos pueden ser desde insignificantes hasta catastróficos. Estos problemas en el modo de andar pueden ocasionar dolor de espalda, problemas de rodilla, lesiones en el pie, lesiones musculares, lesiones por caídas, etc. Si un paciente con una amputación por debajo de la rodilla insiste en recortar las líneas de corte, incluso en contra del consejo profesional, esto podría tener como resultado una pérdida del apoyo y que se ejerza demasiada fuerza sobre un lado de la rodilla. A causa de la inestabilidad y del dolor que esto origina, podría ser necesario agregar una ortesis de rodilla a la prótesis. Figura 1 Del mismo modo, el recorte de las líneas de corte para una persona con una amputación por encima de la rodilla puede comprometer la estabilidad pélvica, resultando posiblemente en un desgaste excesivo de la articulación de la cadera, problemas vertebrales o malos hábitos en el modo de andar. Como consecuencia, puede ser necesario agregar un cinturón silesiano o una ortesis de articulación de cadera y banda pélvica. Es posible que el paciente también tenga que usar algún tipo de apoyo vertebral. Aún peor, en última instancia, puede que el paciente requiera una cirugía de cadera o columna o incluso pierda su capacidad para caminar. Página 2 de 6

3 Los ejemplos anteriores dejan claro que es necesario que los profesionales de la salud y los pacientes lleguen a un acuerdo para lograr todas las metas del paciente, especialmente en situaciones en las que resolver un problema trae aparejados otros. Desgraciadamente, cuando no existe una solución perfecta, el profesional y el paciente deben encontrar la mejor solución disponible. Como se muestra en los ejemplos anteriores, esta solución a menudo puede incluir el uso de un dispositivo ortésico suplementario. Figura 2 Muletas y sillas de ruedas El uso de dispositivos de movilidad, como muletas y sillas de ruedas, también puede dañar los sistemas nervioso, muscular y óseo del paciente. Pongamos como ejemplo un par de muletas axilares comunes. Probablemente en algún momento, la mayoría de las personas han caminado con muletas para apoyarse y a nadie le gusta que le enseñen a usarlas correctamente. Sin embargo, es absolutamente necesario, y no un lujo, contar con la fijación y el aprendizaje adecuados. Si no se acomodan y usan adecuadamente, el exceso de presión de las muletas puede dañar los grandes nervios que traviesan la axila. La causa más común es que los codos de la persona se doblan (flexionan) excesivamente y no permiten que se cargue suficiente peso en las manos, provocando que la zona de la axila soporte demasiado peso corporal. Además de este problema, si las muletas axilares se usan flexionando excesivamente los codos, el modo de andar de la persona será menos eficaz. Por otra parte, cuando se flexionan los codos ligeramente, se dispone fácilmente de más fuerza en los músculos de los brazos para variar la velocidad de ambulación y cambiar la longitud de la zancada. Las sillas de ruedas también son necesarias en la vida de muchas personas. Cuando se adaptan y usan adecuadamente, son un medio muy conveniente de movilidad para sus usuarios. Desgraciadamente, las sillas de ruedas que normalmente se usan como transporte no están preparadas para que la persona permanezca sentada mucho tiempo y son conocidas porque la superficie del asiento es de tipo hamaca, el respaldo es insuficiente y no brindan un ángulo de flexión adecuado de la cadera. En tales casos, es probable que el usuario se incline hacia adelante con una postura vertebral incorrecta desde la pelvis hasta el cráneo y que sus articulaciones de la cadera estén excesivamente rotadas y flexionadas. Página 3 de 6

4 En algunos casos, es necesario un reposapiés como componente de la silla de ruedas. Si son necesarios pero no se dispone de ellos, la distancia entre el asiento y el piso excederá la longitud de la pierna del usuario y su pie no estará en contacto con el piso. Para compensarlo, el usuario puede deslizarse hacia delante en el asiento, apoyándose en el sacro (coxis) hasta que el pie haga contacto con el piso y evite deslizarse más. En otros casos en los que se necesitan reposapiés, es posible que el usuario cuente con los componentes adecuados para la silla de ruedas y las medidas correctas, pero aún así se deslice hacia adelante, se hunda en el asiento o experimente otros problemas debido a una enfermedad o una condición patológica. Si el usuario de la silla de ruedas no puede sentarse con la alineación adecuada debido a una debilidad muscular o deformidad vertebral, se puede rectificar el problema y permitir que la postura de la columna y el peso que ésta cargue sean los correctos con algún tipo de ortesis espinal. Si aún así los pies se siguen deslizando de los reposapiés debido a la mala posición de los tobillos, es probable que también se requiera una ortesis de tobillo y pie (AFO, por sus siglas en inglés) para colocar los pies en posición horizontal sobre el reposapiés y para mantener la posición del cuerpo en el asiento. A algunas personas estas medidas correctivas pueden parecerles triviales, pero para quienes pasan la mayor parte del tiempo en una silla de ruedas, pueden ser vitales a fin de evitar más deformidades o excoriaciones relacionadas con la sobrecarga de una piel que no está preparada para soportar peso. Figura 3 A esta ortoprótesis de articulación y corsé se le ha agregado la mitad superior de una ortesis de rodilla (KO, por sus siglas en inglés). Esto se ha hecho por dos razones. Primero, el paciente tiene un muñón extremadamente corto con una superficie insuficiente para soportar todo el peso con él. La ortesis de rodilla permite que una parte del peso sea transferida al muslo. Segundo, es normal que un paciente con un muñón corto presente inestabilidad de rodilla porque el brazo de palanca (la parte de la extremidad que queda por debajo de la rodilla) es demasiado corto para soportar las fuerzas que se ejercen sobre el muñón en el momento de cargar el peso. La ortesis de rodilla extiende bien el brazo de palanca artificialmente bien por encima de la rodilla para ayudarla a soportar estas fuerzas. Ortoprótesis: combinando prótesis y ortesis También existen situaciones en las que es beneficiosa una ortoprótesis (una combinación de prótesis y ortesis). Estos dispositivos combinados cumplen la doble función de reemplazar Página 4 de 6

5 una extremidad perdida y de reforzar un muñón para su protección, apoyo u otra función ortésica. Es probable que la ortoprótesis más común sea la prótesis de articulación y corsé por debajo de la rodilla, que por lo general se usa cuando está en juego la integridad de la articulación de la rodilla de una persona (Figura 3). En principio, se trata de una prótesis por debajo de la rodilla con una superficie de contacto del encaje protésico, pilón (espinilla) y pie. Esta es la parte protésica. Sin embargo, debido a que también existe una inestabilidad de ligamentos, también se agregan articulaciones ortésicas para limitar el movimiento accesorio de la rodilla del paciente y para evitar la presión no deseada sobre la rodilla anatómica. A menudo, el muñón del usuario es corto o extremadamente sensible y esta ortoprótesis transfiere una gran parte del peso corporal desde el muslo de la persona a través de las articulaciones ortésicas hasta la prótesis de pie, pasando por alto el muñón. Si se necesita una ortoprótesis de articulación y corsé pero no se usa, el resultado puede ser una rodilla con demasiada laxitud e inestabilidad o una prótesis innecesariamente incómoda. Como se muestra en los ejemplos precedentes, hay ocasiones en las que una prótesis sola no puede solucionar los problemas de una persona con dismetría. En estos casos, un dispositivo ortésico puede resultar un suplemento beneficioso para el cuidado del paciente. De hecho, cuando a veces los pacientes se quejan de que las prótesis son dolorosas, no se ajustan bien o no les sirven, puede que el problema no tenga nada que ver con la prótesis. En cambio, puede ser que requieran un apoyo ortésico adicional que les ayude a cargar el peso, para mantener el cuerpo bien alineado, etc. Es necesario que los profesionales de la salud y los pacientes lleguen a un acuerdo para lograr todas las metas del paciente, especialmente en situaciones en las que resolver un problema trae aparejados otros. Por ello, debería considerarse el tratamiento ortésico en muchos pacientes que usan prótesis o dispositivos de movilidad y que tienen o pueden llegar a tener problemas adicionales como resultado de un modo de andar deficiente, un uso incorrecto de las muletas o de la silla de ruedas o, simplemente, del uso de una prótesis. Es algo que tanto los profesionales como los pacientes deben tener en cuenta. Página 5 de 6

6 Sobre los autores Jason T. Kahle es ortoprotésico titulado y acreditado. Es el director del departamento de prótesis de extremidad inferior de Westcoast Brace & Limb en Tampa, Florida. M. Jason Highsmith es fisioterapeuta y protésico acreditado. Es profesor agregado en la Facultad de Fisioterapia de la University of South Florida. Página 6 de 6

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