Puesta del Sol Elementary School TEAM: Together Everyone Achieves More

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1 Puesta del Sl Elementary Schl TEAM: Tgether Everyne Achieves Mre Victr Elementary Schl District Dear Parent: Enclsed please find the frms fr new student enrllment. Registratin hurs are Mnday Thursday frm 9:30am t 11:00am. All frms shuld be cmpleted and signed prir t registratin: Student Services Supplemental Registratin Questinnaire Pupil Registratin Recrd Puesta del Sl Schl Emergency/Authrized Pick Up Frm Hme Language Survey Student Enrllment Infrmatin Califrnia Schl Immunizatin Recrd Cmplete nly the tp prtin 1 st Grade Physical (required fr Kinders and 1 st graders) Oral Health Assessment (required fr Kinders) Dcuments required fr registratin: Birth Certificate Up-t-date Immunizatin Recrd Prf f residency (current utility bill) Scial Security Card/Number Immunizatin Requirements fr Califrnia Schl Entry: 5 Dses DTP/Dta/DT/Td 4 Dses Pli 3 Hepatitis B 2 Dses MMR (bth given n r after 1 st birthday) 1 Dse Varicella (given same day as MMR r 28 days apart) Academy Street Victrville, CA (760) FAX (760) Mailing Address: th Street Victrville, CA 92395

2 PUESTA DEL SOL ELEMENTARY SCHOOL Cuestinari Suplementari de Matrícula Sbre Servicis del Estudiante Nmbre de Estudiante: Dmicili: 1. Marque cuales de ls siguientes servicis especiales estaba recibiend su niñ/a en su ultima escuela. Si n, sigue cn la pregunta #2. Educación Especial (Prgrama de asistencia de aprendizaje lenguaje, Clase especial durante el dia) Servicis Bilingues Ayuda para mejrar la asistencia Cnsejadr Ayuda para mejrar el cmprtamient Junta de strategias para el estudiante Tutr Otr servici que n aparece en esta lista Acmdacines Ha sid retenid jamás su niñ/a? N Si, mi nin/a fue detenid en el grad. 3. Ha sid expulsad jamás su niñ/a? N Si, la razón que mi hij fue expulsad es prque Nmbre de la escuela/distrit que expuls a su niñ/a: Cuál fue la fecha de la expulsión? 4. Dónde vive ahra su niñ/a? (Pr favr marque slamente una ) Esta infrmación será utilizada para determinar si su niñ/a califica para ayuda adicinal baj el act del 2001 "N Child Left Behind". Vive slamente cn su prpria familia en el hgar Cn más de una familia en el mism hgar debid a la dificultad ecnómica En una casa de refugi en un prgrama de transicin de hgar En un mtel, vehicul campament Baj el cuidad de padres fster en casas grupales Firma de Padre Gracias pr llenar esta frma.

3 Bus: Y N SCHOOL USE ONLY Student ID N. Schl Entry Date Schl Entry Gr Res. Status Curse ID Sec Teacher Rute: District Esclar de Primaria Victr Puesta del sl FORMULARIO DE REGISTRO COMPLETE LA FORMULARIO TOTALMENTE NOMBRE DEL ESTUDIANTE Primer Medi Apellid NÚMERO DE SEGURO SOCIAL DEL ESTUDIANTE DOMICILIO RESIDENCIAL Calle Ciudad Códigal Pstal FECHA DE NACIMIENTO D.O.B. VERIF Lugar de Nacimient (Ciudad,Estad,País) GÉNERO GRADO TELÉFONO DEL HOGAR Masculim Femenin IDIOMA PRINCIPAL BILINGUE FECHA DE INICIO DEL ESTUDIANTE ESCUELA EN LOS ESTADO UNIDOS, SI ES NACIDO FUERA DE LOS ESTADOS UNIDOS? (Mes/Día/Añ) Sí N ENCUESTA ÉTNICA Marque un: Blanc (Origen n hispánic) Hispan/Latin African American Asiátic American (Círcule un) Chin Japnés Crean Vietnamita Indi Asiátic La Cambya Otrs Asia Indi American Nativ de Alaska Filipin American Isleñ Pacífic (Círcule un) Hawaian Guamani Saman Tahitian Otr Pertenencias étnicas múltiples, marque la étnica PRIMARIA arriba y escriba la étnica secundaria abaj : ÉTNICA SECUNDARIA: ENCUESTA SOBRE LA EDUCACIÓN DEL PADRE Pr favr marque el nivel de educación más alt del padre. N es graduad de escuela secundaria Graduad de escuela secundaria Alguna universidad Graduad de la universidad Escuela graduada/entrenamient psgraduad Declinar a decir ENCUESTA SOBRE LA EDUCACIÓN DEL PADRE Pr favr marque el nivel de educación más alt del madre. N es graduad de escuela secundaria Graduad de escuela secundaria Alguna universidad Graduad de la universidad Escuela graduada/entrenameint psgraduad Declinar a decir NOMBRE DE LA ÚLTIMA ESCUELA ASISTIDA POR EL ESTUDIANTE TELÉFONO/FAX FECHA DE DESPEDIDA DOMICILIO DE LAS ESCUELA (Calle, Caja Pstal) Ciudad Estad Códig Pstal SU HIJO HA ASISTIDO A LA ESCUELA EN VICTORVILLE? Sí N Si Sí, Nmbre de la escuela: SU HIJO TIENE ALGUNA CONDICIÓN MÉDICA? Sí N Si Sí, pr favr especifique: SU HIJO TIENE UN IEP ACTUAL (Plan de Educación Individual)? Sí N Si Sí, pr favr especifique abaj Clase Especial del Día Habla/Idima Recurs Otr HA REPETIDO ALGÚN GRADO SU HIJO? Sí N Si Sí, cuál grad? SU HIJO ESTÁ INSCRITO EN ALGUNO DE ESTOS PROGRAMAS/CLASES? Sí N Si Sí, pr favr especifique Especialista de la Lectura Plan 504 Desarrll del Idima Inglés (ELD) Educación Dtda y Talentsa (GATE) EL ESTUDIANTE RESIDE CON: (Marque un) Ambs padres Padre Slamente Guardián Legal Padre/Madrastra N-pariente Madre Slamente Padre de crianza tempral Madre/Padrastr Pariente Custdia cmún Sí N Hay un rden de detención en efect? Sí N (si Sí, Usted DEBE prprcinar una cpia de la rden a la ficina esclar) PADRE/GUARDIÁN (nmbre cmplet) cn quien reside el estudiante MADRE/GUARDIÁN (nmbre cmplet) cn quien reside el estudiante RELACIÓN AL ESTUDIANTE RELACIÓN AL ESTUDIANTE DOMICILIO DE TELÉFONO CELULAR DOMICILIO DE TELÉFONO CELULAR NOMBRE DEL EMPLEADOR/NEGOCIO NOMBRE DEL EMPLEADOR/NEGOCIO DOMICILIO DEL EMPLEADOR/NEGOCIO (Ciudad, Estad) TELÉFONO DEL TRABAJO DOMICILIO DEL EMPLEADOR/NEGOCIO (Ciudad, Estad) WORK PHONE OTROS HIJOS VIVIENDO EN CASA Nmbre de Nacimient Nmbre de Nacimient Nmbre de Nacimient Nmbre de Nacimient Recrds Request Date Verific que td el antedich sea verdad y exact. Firma del Padre/Guardián

4 Nmbre del Estudiante: Puesta del Sl Infrmación de Emergencia Maestr/a Grad de Nacimient: Lugar de Nacimient: Edad: Sex: Niña Niñ Segur Scial# Idima Primari: Etnicidad: Otrs estudiantes en casa que asisten ha Puesta del Sl: Otrs estudiantes en casa que asisten ha Puesta del Sl: Otrs estudiantes en casa que asisten ha Puesta del Sl: Relación: Relación: Relación: Pasajer de Autbús: SI NO Paseante: SI NO Recgid pr Padre: SI NO Ciclista: SI NO Teléfn: Celular: Otr: Cre Para: Dirección: Entre las Calles: Ciudad: Estad: Códig Pstal: Nmbre del Padre: Ocupación: Teléfn de trabaj: Nmbre de la Madre: Ocupación: Teléfn de trabaj: Nmbre del Guardián: Ocupación: Teléfn de trabaj: El Estudiante vive cn: Cntacts de Emergencia (indique a las persnas que están autrizadas en recger a su hij/a. Su hij/a sl será liberad a las persnas indicadas) Nmbre: Relación: Teléfn: casa/celular/trabaj Teléfn: casa/celular/trabaj Nmbre: Relación: Teléfn: casa/celular/trabaj Teléfn: casa/celular/trabaj Nmbre: Relación: Teléfn: casa/celular/trabaj Teléfn: casa/celular/trabaj NO deje que sea recgid pr: Orden Judicial en Archiv: SI NO (Si es un padre, una rden judicial DEBE de estar en archiv cn la ficina de la escuela) Pr Favr Cnteste las Siguientes Preguntas 1. Tiene su hij/a una discapacidad física? SI NO Si, Si pr favr esplique: 2. Indique necesidades especiales: 3. Esta su hij en medicación? SI NO Si, Si pr favr indique que tip: 4. En cas que sea recmendad pr un Dctr, autrizaría una transfusión de sangre para su hij/a?: SI NO Cnciernas Médicas: Aseguranza Médica: Preferencia de Dctr/Hspital: Númer de Póliza: Teléfn: Autrización de Catástrfe / Emergencia La infrmación de arriba es precisa y verdad. Cntacts de emergencia inscritas sn autrizadas en recger a mi hij/a y cuidad de el /ella en mi ausencia. Tratamient medic pr un medic/hspital también esta autrizad baj la acta de Medicina Firma del Padre/ Guardian

5 Date/: Schl: Puesta del Sl Teacher/Maestr(a): Hme Language Survey En Espan l Estudi Del Idima Del Hgar El C dig de Educaci n de Califrnia requiere que las escuelas determinen el idima que se habla en el hgar de cada estudiante. Esta infrmaci n es esencial para que las escuelas puedan prprcinar instrucci n significativa a tds ls estudiantes. Le pedims su cperaci n en ayudarns a cumplir cn este requisit imprtante. Pr favr cnteste las siguientes preguntas. Gracias pr su ayuda. Nmbre del alumn: Apellid Primer Segund Grad Edad 1. Cuand su Hij(a) empez a habla, cual idima aprendi primer? 2. Cual idima usa principalmente su hij(a) cuand cnversa en la casa? 3. Cual idima usa usted cn ma s frecuencia cuand habla cn su hij(a)? 4. Cual idima hablan ls adults cn ma s frecuencia en la casa? Firma del padre tutr

6 DISTRITO DE ESCUELAS ELEMENTARIAS VICTOR Infrmaci n De Matricula Del Estudiante Estudiante: Escuela: Y declare que mi hij hija: N esta matriculad en ningun prgrama especial al presente. Nunca a estad matriculad en ningun prgrama especial. Esta matriculad ha estad matriculad anterirmente en cualquiera de ls siguientes prgramas de educaci n especial: Educacin Fisica Adaptada Srd Perdida de Oid (DHH) Educacin para Dtads y Talentss (GATE) Ingles para el Limitad en Idima (LEP)/Bilingual Prgrama de Terapia de Lenguage Prgrama de Especialista de Recurss (RSP) Dia de Clase Especial (SDC) Otr prgrama: Tiene incapacidad fisica (Pr favr explique): Esta baj medicacin (Pr favr explique): Y declare que mi hij hija: N esta expulsad ha sid recmendad su expulcin de ningun distrit esclar. esclar de: Elementarias de Victr. Esta presentemente baj expulcin se le ha recmendad su expulcin del distrit. Pid una audiencia para que l admitan al Distrit de Escuelas Firma del padre