OSTEOPOROSIS: Diagnostico y prevención. Prevención y Manejo de osteoporosis 5/14/2015. Bitácora

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1 Prevención y Manejo de osteoporosis Moderadora: Dra. Vinsja Siches P. Invitados: Dra. Amanda Ladrón de Guevara (Endocrinología), Dr. Iván González (Reumatología) Bitácora Diagnostico y prevención de osteoporosis Actualización en manejo de osteoporosis Preguntas abiertas del publico OSTEOPOROSIS: Diagnostico y prevención Dr. Iván González Abarzúa Reumatólogo 1

2 Definición de Osteoporosis Trastorno del esqueleto que se caracteriza por una disminución de su resistencia, que predispone a un mayor riesgo de fracturas. La resistencia ósea esta determinada por la integración de la densidad ósea y la calidad del hueso NIH Consensus Conference 2001 Hueso normal Osteoporosis NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001;285: Osteoporosis: Resistencia Ósea Calidad Ósea: 30% Microarquitectura Velocidad de recambio Microfracturas previas Anatomía Geometría Densidad Osea: 70% El hueso tiene un ordenamiento tal, que las trabéculas se conectan entre ellas y están orientadas de acuerdo a ciertas líneas de tensión. Esto le confiere cierto grado de rigidez y firmeza ante fuerzas de compresión y torsión Esto es mas evidente en vértebras, cuello femoral y talón. 2

3 El pico de masa ósea se alcanza a los 30 años. A partir de esta edad, ocurre un proceso de constante de pérdida de masa ósea (calcio y matriz) La pérdida de masa ósea es de 1-2 % anualmente. En la menopausia se pierde 4-7% anual. Cuadro Clínico Asintomático Dolor dorsal Fracturas Deformidades Baja de estatura Depresión OSTEOPOROSIS: Factores de Riesgo Hipoestrogenismo Menopausia prematura Vida sedentaria Baja ingesta de calcio Malos hábitos Corticoides Enfermedades concomitantes Bajo peso, baja talla Raza blanca ó asiática 3

4 Condiciones que asocian a Riesgo de Osteoporosis Espondilitis anquilosante. Dieta inadecuada. SIDA. Atletismo. Gastrectomía. Diabetes. Síndrome de malabsorción. Pérdida de peso. Accidente vascular. Artritis. Anemia perniciosa Hipogonadismo Hemofilia. Desordenes alimenticios. Drogas que incrementan riesgo de Osteoporosis Anticonvulsivantes Citotóxicos Glucocorticoides Aluminio Heparina Uso prolongado de progesterona parenteral Tamoxifeno Anticonvulsivantes GNRH s Inmunosupresores Alimentación parenteral National Osteoporosis Fundation, Evaluadores de la DMO Absorción de rayos X: DXA. Ultrasonografía cuantitativa. Tomografía axial computarizada cuantitativa. 4

5 Densitometría Osea Hay mas relación de la Densidad Mineral Ósea con las fracturas que el Colesterol con la Cardiopatía isquémica. Hace el diagnóstico de Osteoporosis Valora la fragilidad del esqueleto. Evalúa el riesgo de fractura. Sirve para seguimiento de tratamiento Se utiliza para investigación DENSITOMETRÍA ÓSEA 1. Mujeres con deficiencia de estrógenos 2. Pacientes con anormalidades vertebrales o con osteopenia, para diagnosticar Osteoporosis. 3. Pacientes con terapia glucocorticoides. 4. Pacientes con hiperparatiroidismo secundario. Partes del reporte 5

6 Valores de referencia T y Z Los valores se basan en poblaciones de misma edad, sexo y raza. El Z score es basado es una población similar de edad, sexo y raza. El T score se basa en el promedio pico de la población adulta joven expresada en derivaciones estándar. Criterios Actuales Para Diagnóstico de Osteoporosis Criterios de la OMS Estos criterios están diseñados para diagnóstico de osteoporosis, no para tratamiento. Sin embargo, muchos clínicos e instituciones los utilizan para decidir quien se trata y quien no Hasta 1 DE de T score De 1 a 2.5 DE de T score Menor 2.5 DE de T score NORMAL OSTEOPENIA OSTEOPOROSIS Siris ES, et al. Arch Intern Med 2004 FRAX: Riesgo de fracturas. 6

7 Objetivo principal del tratamiento de la Osteoporosis Prevenir Fracturas PREVENCION Prevención de osteoporosis La mejor forma de prevenir la Osteoporosis es durante los años de formación de los huesos tener: Una buena nutrición Ejercicio físico adecuado y Tipo de vida saludable. Up to date,

8 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Tratar/vigilar enfermedades/medicamentos que incrementan la pérdida ósea o alteran la conciencia. No fumar y evitar el consumo de alcohol. Ingesta adecuada de calcio y Vitamina D. Ejercicio constante y adecuado. Mejorar el ambiente familiar (luz, pisos, etc.). Prevención Nutrición : Dieta balanceada Suplemento adecuado de calcio : mg Vitamina D : UI Suprimir tabaco y alcohol Ejercicio : Caminar,correr,montar bicicleta,bailar,tenis Pesas Recomendaciones sobre CALCIO Edad: 31 a 50 años: 1.0 gr/día. 51 años o más 1.2 gr/día Menopausia: Pre (25-50 años): 1 gr/día. Después de 65 años: 1 gr/día. Post menopausia sin estrógenos: 1.5 gr/día. Instituto Nacional de Salud. EUA

9 Actualización en el tratamiento de la osteoporosis Revisión de principales fármacos : Eficacia antifractura y efectos adversos Dra. Amanda Ladrón de Guevara H. Profesor asistente U. de Chile Unidad de Endocrinología Hospital San Juan de Dios Fisiología del Hueso: ultraestructura CÉLULAS DEL HUESO Osteoblastos: su principal función es sintetizar matriz ósea, dan origen a los osteocitos cuando son incluidos en el osteoide. Osteocitos: Modulan la composición del fluido óseo y responden al estrés mecánico Osteoclastos: derivan de los precursores de la línea granulocito macrófago de la médula ósea. Son los encargados de la resorción ósea. REGULACIÓN DE LA RESORCIÓN ÓSEA PTH Vit D activa HT OSTEOBLASTO El sistema RANK/RANKL es muy importante en el control de la resorción del hueso. La unión de RANK (Receptor del Activador del Factor Nuclear Kappa-B) con su ligando, RANKL, induce la activación de una cascada de episodios intracelulares que llevan a la diferenciación y activación de los osteoclastos. Muchos mecanismos, cuando no todos los que controlan la resorción ósea por los osteoclastos, funcionan por medio de este sistema. 9

10 Tratamiento farmacológico de la osteoporosis ANTIRESORTIVOS ANABÓLICOS RECOMENDACIONES Antiresortivos Medicamentos que suprimen a osteoclastos Enlentecen la remodelación, aumentan la mineralización de la matriz ósea, estabilizando la microarquitectuta trabecular Bifosfonatos Moduladores selectivos de los R de estrógenos Denosumab En general no se utilizan en osteoporosis severas (con fractura clínica ), salvo Alendronato y Risedronato Bifosfonatos: Análogos de pirofosfatos se unen a los cristales de hidroxiapatita Inhiben la unión de osteoclastos a la matriz ósea Aumentan la apoptosis de osteoclastos Se une al hueso 50-80% (vida ½ 10 años) Alendronato : reduce la incidencia de Fx de cadera, vertebral y no vertebral en 50% en primer año de tto y ha demostrado ser seguro en ttos > 7 años El uso prolongado de bifosfonatos pueden producir hueso adinámico (osteonecrosis mandibular y Fx femorales atípicas) 10

11 Bifosfonatos Debido a que el remodelado es un mecanismo acoplado se produce una inhibición secundaria de los osteoblastos. Bifosfonatos _ Resorción _ Formación IDPS Bifosfonatos orales Se absorben pobremente en el intestino (<5%) La absorción es interferida por el calcio, el hierro y los alimentos. Orales y EV: Poseen muy elevada afinidad por el hueso. Se desconoce la vida media en el hueso,y sus efectos pueden persistir durante años ( hasta 10 años). IDPS Bifosfonatos orales Administración evitar Complicaciones digestivas debe ingerirse con un vaso lleno de agua. Los pacientes no deben acostarse por lo menos durante media hora después de la toma del comprimido y hasta la primera comida del día. no deben masticarse por riesgo de ulceración orofaríngea. Los pacientes deben ser informados de que el no cumplimiento de esto puede aumentar el riesgo de problemas esofágicos. IDPS 11

12 Acido Zolendrónico EV Antes y durante el tratamiento: Revisar que el paciente esté adecuadamente hidratado (adulto mayor, uso de diurético El paciente debe estar siempre suplementado con calcio y vitamina D previo al inicio tto con aclasta (idealmente revisar niveles de vitamina D) Vigilar Ca, P y Mg séricos previo al uso y periódicamente. Monitorizar función renal Considerar examen dental antes de iniciar terapia a pacientes de riesgo (cáncer, quimioterapia, radioterapia, corticoide, poca higiene dental o necesidad de implante dental) Advertencias y precauciones I.R. grave (no recomendado), I.H. Grave Se ha reportado mayor incidencia de ACxFA se ha notificado casos de fracturas atípicas Bifosfonatos Indicaciones Primera línea: Tratamiento y prevención de osteoporosis postmenopáusica para reducir el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera. Osteoporosis por corticoides en mujeres y hombres Osteoporosis en hombres. Osteoporosis en VIH IDPS Bifosfonatos : resumen Bifosfonato Via de administración Dosis Alendronato oral mg semanal 5-10 mg /dìa Risedronato oral 35 mg semanal 5mg /dìa Ibandronato oral 150 mg mensual Ac Zolendrónico EV 5 mg anual European guidance for the diagnosis and management ofosteoporosis in postmenopausal women. June 2012 International Osteoporosis Foundation and National Osteoporosis Foundation

13 Denosumab Anticuerpo monoclonal humano (IgG2) de alta afinidad para RANK-L Disminuye riesgo de fracturas vertebrales en 68% y de cadera en un 40% Estudios realizados en pacientes sin fractura previa! (dg osteoporosis por DMO) 60mg cada 6 meses subcutaneo. FREEDOM /extension :estudio de 6 años de seguimiento : 6 casos de osteonecrosis de mandíbula y un caso de Fx atípica Effect of denosumab on bone mineral density and biochemical markers of bone turnover: 8-year results of a phase 2 clinical tria l osteoporos Int(2013) Hueso Congelado? Interrogantes Existe una duración óptima de tratamiento con bifosfonatos?, Denosumab? Reducir el remodelado implica reducir la posibilidad de reparación de fractura. Formación de hueso puede disminuir a largo plazo Alto grado de mineralización Aumenta la fuerza pero a expensas de reducir la flexibilidad: aparición de microfracturas IDPS SERMs (Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos) : RALOXIFENO Son compuestos con acción agonista estrogénica en algunos tejidos (hueso y lípidos) y con acción antagonista estrogénica en otros (mama y útero) El raloxifeno es un SERM de 2ª generación; ha sido aprobado por la FDA para prevención y tratamiento de la osteoporosis Indicaciones: Tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica para prevenir fracturas vertebrales Prevención de la osteoporosis postmenopáusica Menos eficaz que bifosfonatos en reducción de fracturas vertebrales No demostró efecto significativo en fracturas periféricas 13

14 Fármacos formadores de hueso TERIPARATIDE Forteo RANELATO DE ESTRONCIO Protelos OSTEOPOROSIS SEVERA Fármacos formadores de hueso 1-34 N-PTH, teriparatide (Forteo) Lilly Teriparatide Formación ósea DMO Aumenta la DMO en todo el esqueleto, excepto en el radio y reduce marcadamente el riesgo de fracturas vertebrales (65%) y no vertebrales, no de cadera (53%), en pacientes con osteoporosis severa. Efecto hasta 30 meses despues de interrumpido el tto. Prince R, J Bone Miner 2005 Res 20: Teriparatide En pacientes normocalcémicos puede aumentar levemente el calcio (no requiere monitorización ). Produce hipercalciuria en algunos casos y debe utilizarse con precaución en pacientes con urolitiasis. Idealmente antes de utilizar solicitar : ca, p,mg PTH, calciuria, eco renal 14

15 Advertencia (USA): riesgo de osteosarcoma As part of drug testing, teriparatide, the active ingredient in FORTEO, was given to rats for a significant part of their lifetime. In these studies, teriparatide caused some rats to develop osteosarcoma, a bone cancer. Osteosarcoma in humans is a serious but very rare cancer. Osteosarcoma occurs in about 4 out of every million older adults each year. It is not known if humans treated with FORTEO also have a higher chance of getting osteosarcoma. Debido a la aparición de algunos casos de osteosarcoma en ratas tratadas con altas dosis de teriparatide, la duración del tratamiento está limitado a 18 meses en USA y 24 meses en Europa. IDPS Ranelato de estroncio Acciones anabólicas y antiresortivas (mecanismo no claro) Aumenta la formación ósea en cultivo de tejido óseo, así como la replicación de los precursores de osteoblastos y la síntesis de colágeno en cultivos de células óseas. - Reduce la resorción ósea al disminuir la diferenciación de los osteoclastos y la actividad de resorción. Acción dual que reequilibra el recambio óseo en favor de la formación de hueso nuevo Existe un incremento continuo de la densidad mineral ósea durante 10 años de observación Reginster JY et al (2012) Maintenance of antifracture efficacy over 10 years with strontium ranelate in postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int 23: Strontium ranelate reduces vertebral fracture risk in patients without vertebral fracture Patients (%) RR: - 45% P< TROPOS Years n=2416, RR= % CI [0.42;0.72] ARR=6.3% 7.7 Strontium ranelate Placebo Reginster JY, et al. J Clin Endoc Metab. 2005;90(5): Roux C, et al. J Bone Miner Res. 2006;21(4): ***P< 0.001, ITT population 15

16 Strontium ranelate decreases the risk of vertebral fractures in osteoporotic patients aged years Patients (%) RR: - 49% RR: - 43% RR: - 35% P=0.019 P= SOTI Strontium ranelate Placebo n=353, RR= %CI=[0.12; 1.25] ARR=4% n=353, RR= %CI=[0.36; 0.92] ARR=12.7% n=353, RR= %CI=[0.42; 0.99] ARR=11.2% Roux C, et al. Ann Rheum Dis. 2008;67(12): ITT population Strontium ranelate reduces hip fractures over 3 years Patients (%) RR: - 36% P<0.05 TROPOS 6.4 Strontium ranelate 4.3 Placebo Patients aged 74 years or more and with femoral neck BMD T-score 2.4 SD n=1977, RR= % CI [0.412; 0.997] ARR=2.1% Reginster JY, et al. J Clin Endoc Metab. 2005;90(5): ITT population PROTELOS en la práctica diaria Protelos sobres : 2 g/día Indicar 2 horas posterior a última comida Interacciones medicamentosas: puede interferir con tetraciclinas o quinolonas, se aconseja suspender transitoriamente el tratamiento con con la absorción de los ATB mencionados. Contraindicaciones: embarazo, lactancia, insuficiencia renal severa, hipersensibilidad al principio activo o al ác. ranélico 16

17 Comisión de Evaluación del Riesgo en Fármaco vigilancia (PRAC) de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) -Informar a las pacientes, particularmente al inicio del tratamiento, sobre la posible aparición de reacciones dermatológicas graves y de sus signos y síntomas con objeto de facilitar su detección precoz. El periodo de mayor riesgo de aparición son las primeras semanas de tratamiento. contraindicado en pacientes con: -ETE actual o previo, como trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar. -Inmovilización temporal o permanente. 16 de marzo de 2012 No utilizar ranelato de estroncio en pacientes con: antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular (actualmente en revisión). Hipertensión arterial no controlada. 16 de abril de 2013 Fármacos para la osteoporósis : eficacia clínica European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. June 2012 International Osteoporosis Foundation and National Osteoporosis Foundation 2012 fin 17

18 Preguntas 18

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