INSTRUCTIVO CRITERIOS DE INDICACIÓN DE INTERVENCIÓN CESÁREA

Transcripción

1 1. OBJETIVO: Establecer los criterios médicos para la indicación de intervención cesárea en el Centro de Responsabilidad Gestión Clínica de la Mujer (CR GC de la Mujer), brindando máxima seguridad a la madre y al feto, que reciben atención en el Hospital Regional de Arica Dr. Juan Noé Crevani (HJNC). 2. RESPONSABILIDADES: Responsable ejecución. Los Médicos Gineco-Obstetras del CR GC de la Mujer, son responsables de aplicar este instructivo a todas las usuarias embarazadas atendidas que pudieran requerir una intervención cesárea. Responsabilidad del encargado. El Médico Jefe del CR GC de la mujer, es el responsable de velar por el estricto cumplimiento de este instructivo, como también, de efectuar y proponer las modificaciones que en la práctica se precise. Responsable del monitoreo y evaluación: El Médico encargado de Calidad del CR GC de la Mujer, es responsable de realizar el monitoreo y evaluación periódica de este instructivo, desarrollando la información necesaria para el monitoreo de los indicadores y la proposición de planes de mejora continua. 3. TERMINOS Y DEFINICIONES Protocolo: Documento que imparte instrucciones sobre el manejo operativo adecuado de algún problema específico de salud. Operación cesárea: Extracción del feto y placenta mediante incisión uterina transabdominal. Es considerada como un procedimiento de cirugía mayor. Cesárea de urgencia inmediata: es aquélla que debe realizarse en un plazo máximo de 15 minutos para evitar morbimortalidad fetal y/o materna. Cesárea de urgencia relativa: es aquélla que permite un mayor lapso de espera al no existir un riesgo inmediato de morbimortalidad materno-fetal. Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 1 de 13

2 Cesárea programada o electiva: es la que se realiza antes del comienzo del trabajo de parto con indicación clínica específica y con el fin de evitar los riesgos de éste sobre la madre y/o feto. Riesgo materno-fetal: posibilidad de mal término del proceso embarazo-parto. Presentación eutócica: el feto presenta a la pelvis materna el occipucio de su polo cefálico. Toda otra presentación es distócica. Placenta previa: inserción placentaria en el segmento inferior, pudiendo cubrir por completo el orificio cervical interno (placenta previa total u oclusiva) o llegando sólo a su borde (placenta previa marginal). Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: separación total o parcial de la placenta de su sitio normal de implantación durante el embarazo, después de las 22 semanas, o antes de la expulsión del feto. Procidencia de cordón: ubicación de un asa de cordón por delante de la presentación con membranas rotas; si las membranas están íntegras se llama Procúbito de cordón. Parto prematuro: el que se produce desde las 22 hasta las 36+6 semanas de gestación. Prematuro extremo o de muy bajo peso: es el de menos de 32 semanas o menos de 1500 gramos y más de 22 semanas o 500 gramos de peso. Sufrimiento fetal: hipoxia fetal, situación en que el feto ha perdido sus reservas de oxígeno y comienza a caer en acidosis. Deterioro de la unidad feto-placentaria: situación en que se ha detectado una anomalía que implica la posibilidad de que el feto pueda caer o estar en hipoxia. Requiere de estudios complementarios. Restricción del crecimiento fetal ( o intrauterino)l: estimación ecográfica de peso fetal por debajo del percentil 10 determinado para su edad gestacional. Mala historia obstétrica: antecedentes maternos desfavorables para la buena evolución del proceso embarazo-parto: infertilidad-esterilidad, aborto habitual, prematuridad a repetición, muerte fetal o neonatal, malformaciones, pre-eclampsia etc. Macrosomía fetal: estimación ecográfica de peso fetal por sobre el percentil 90 para cada edad gestacional o sobre los 4000 gramos a las 40 semanas. Fracaso de la inducción: ausencia de trabajo de parto pese a la administración de sustancias ocitócicas de la manera definida en norma respectiva. Dilatación estacionaria: falta de progresión de la dilatación cervical por más de 3 horas en presencia de dinámica uterina efectiva. Falta de descenso de la presentación: la presentación no desciende en la pelvis luego de un período de tres horas en presencia de dinámica uterina efectiva en la fase activa del trabajo de parto. Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 2 de 13

3 Falta de progresión del trabajo de parto: detención simultánea de la dilatación y del descenso de la presentación en presencia de dinámica uterina efectiva. Desproporción pelvio-fetal: discordancia entre la amplitud de la pelvis materna y el volumen del polo cefálico fetal. Es un concepto dinámico, producto de una prueba fracasada de trabajo de parto. Excepcionalmente se puede efectuar antes del parto en una paciente de talla muy baja con feto de peso normal, con rebase de la presentación. Malas condiciones obstétricas: conjunto de condiciones en las que ninguna por separado justificaría una cesárea, pero que coincidiendo todas en una paciente hacen justificable la indicación de cesárea. Expulsivo detenido: falta de expulsión de la presentación por más de 30 minutos en la multípara y de 60 en la primípara. Fase activa del trabajo de parto: dilatación cervical de 4 o más centímetros en presencia de dinámica uterina eficaz. Prueba de trabajo de parto: intento de parto vaginal en paciente con proporción pelvio fetal dudosa, practicándose RAM, analgesia Peridural y evaluación de la progresión en dos horas. 4. REFERENCIAS. González-Merlo. Obstetricia. Barcelona, España, Pérez Sánchez. Obstetricia. Editorial Mediterráneo. Tercera edición, Parto vs. Cesárea. Mesa redonda, Salud reproductiva de la mujer, Revista chilena de Obstetricia y Ginecología. 2002; 67 (2) British Journal of Obstetrics and Gynecology April; 115 (5) Fundamentos de Obstetricia SEGO, abril National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. Caesarean section RCOG Press Varas, Gayán, Schmied. Indicación de operación cesárea: desafío para los servicios de Obstetricia y Ginecología, Revista de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brouss. Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 3 de 13

4 5. DESARROLLO. 5.1 Descripción INTRODUCCION: Hasta fines del siglo XIX la operación cesárea era una intervención de excepción, se decidía sólo como última alternativa para salvar la vida del bebe sabiendo que se sacrificaba a la madre. Sólo en 1892 se realizó en Chile primera operación cesárea con sobrevida materna. Luego vinieron los conocimientos de bacteriología, asepsia y antisepsia, nuevos materiales de sutura, adelantos en anestesiología, antibióticos, etc., todo lo cual contribuyó a que esta operación se fuera haciendo cada vez más segura hasta llegar a nuestros días en que las complicaciones quirúrgicas de una cesárea son ínfimas. Esto a su vez ha significado una mayor liberalidad en las indicaciones de manera que en la actualidad se ha llegado en nuestro país a terminar el parto mediante operación cesárea en un 40%, cifra en la que incide en forma muy importante la cantidad de cesáreas realizadas en el sector privado. El proceso de acreditación a que están sometidos todos los hospitales del país, exige la realización de un programa de evaluación y mejoría continua en las indicaciones de cesáreas. El presente Instructivo es un documento de tipo académico, esencialmente orientador, de apoyo a los médicos del Centro de Responsabilidad Gestión Clínica de la Mujer en el momento de tomar una decisión y está basado en la mejor evidencia científica disponible y la revisión de bibliografía prestigiada. Sin embargo, no puede reemplazar el criterio del médico ante cada caso particular. Debido a la amplia y variada gama de indicaciones de cesárea, los médicos deben discutir y lograr consensos en aquellos casos que no tienen una indicación bien precisa CRITERIOS DE INDICACION DE CESAREA Los Médicos Gineco-Obstetras del CR GC de la Mujer en conformidad a sus competencias profesionales, los antecedentes clínicos de la paciente y el feto, deberán desarrollar un plan seguro para el parto, considerando las orientaciones del presente instructivo para aquellas situaciones clínicas que bajo su criterio requieren de una intervención cesárea: Las indicaciones de cesárea pueden ser A) ABSOLUTAS, B) RELATIVAS y C) SEGÚN ORIGEN DE LA CAUSA. Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 4 de 13

5 A) INDICACIONES ABSOLUTAS: Son aquéllas que no admiten discusión porque el parto vaginal es simplemente imposible o altamente riesgoso. Desproporción pelvio-fetal evidente o comprobada. Macrosomía fetal con peso estimado sobre 4500 gramos. Presentación distócica. Tumor previo. Placenta previa oclusiva. Sufrimiento fetal en ausencia de condiciones para parto vaginal inmediato. Enfermedad materna grave Antecedente de dos o más cesáreas (intervención a las 39 semanas). Antecedente de operaciones plásticas uterinas o miomectomía. B) INDICACIONES RELATIVAS: Son producto de problemas circunstanciales, que no obligatoriamente se repetirán en un próximo parto. Distocias de la dinámica (hiper o hipodinamia refractaria) Distocias de la progresión del Parto: Dilatación estacionaria, Falta de descenso de la presentación, Distocias de posición, Prueba de trabajo de parto fracasada. Antecedente de 1 operación cesárea. Algunas enfermedades fetales (malformaciones). Macrosomía fetal entre 4000 y 4500 gramos. C) INDICACIONES SEGÚN ORIGEN DE LA CAUSA: DE CAUSA MATERNA: Estrechez pelviana con desproporción pelvio-fetal. Tumor previo. Cáncer cervicouterino. Antecedentes de cesárea, plastías, miomectomías, rotura. Herpes genital. VIH-Sida. Síndromes hipertensivos severos. Diabetes gestacional complicada. DE CAUSA FETAL: Distocia de presentación. Distocia de posición. Macrosomía fetal. Sufrimiento fetal. Algunas malformaciones (onfalocele, gastrosquisis, macrocefalia,etc.). Embarazo múltiple. Embarazo bigemelar con un feto en presentación distócica. Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 5 de 13

6 DE CAUSA OVULAR: Placenta previa oclusiva Procidencia o procúbito de cordón Desprendimiento prematuro de placenta Infección ovular. Oligoamnios severo Para tener en consideración durante la valoración del plan de parto, en nuestro medio las causas más frecuentes de cesárea son: Dilatación estacionaria. Desproporción pelvio-fetal. Macrosomía fetal. Antecedente de operación cesárea. Síndromes hipertensivos. Sufrimiento fetal Toda vez que el Médico Gineco-Obstetra del CR GC de la Mujer indique una cesárea, este profesional deberá anotar en Ficha Clínica Institucional (SGC HJNC SDAC R N 004) las condiciones o factores que llevaron a tomar la decisión mediante un diagnóstico pre-operatorio, escrito en la hoja de evolución de Pre-partos, en conformidad al orden establecido en norma respectiva El Médico Gineco-Obstetra del CR GC de la Mujer deberá informar a la paciente los motivos que justifican la operación (cesárea), explicando los riesgos de no hacerlo y los de la intervención misma. Esta interacción obligatoria quedará registrada en el respectivo Consentimiento informado el cual deberá ser llenado íntegramente El Médico Gineco-Obstetra deberá informar al neonatólogo y al anestesista de los diagnósticos preoperatorios que justifican la intervención cesárea El Médico Gineco-Obstetra que indica una cesárea electiva (programada) deberá presentar el caso clínico al Jefe del CR GC de la Mujer, el cual analiza la indicación y toma la decisión de incluir a las pacientes en la tabla quirúrgica. Según el momento de la decisión, la intervención cesárea se define como: ELECTIVA O PROGRAMADA: es aquélla en que durante el control de embarazo se establece una causa que hace imposible o altamente riesgoso el parto por vía vaginal, determinándose que la mejor vía de nacimiento es por cesárea. La intervención se programa para un determinado día y hora, siendo el Médico Jefe de Servicio quien la autoriza y toma la decisión de incluir a las pacientes en la tabla quirúrgica. Cuando la indicación es el antecedente de 2 o más cesáreas, la intervención se hará a las 39 semanas. En caso de malas condiciones obstétricas, a las 40 semanas, aunque siempre habrá casos especiales. Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 6 de 13

7 En todos los casos se mantendrá una comunicación efectiva con el SCR Neonatología para resguardar la Seguridad de la atención tanto de la madre, como del recién nacido en caso de ser necesaria la atención Neonatal inmediata. DE URGENCIA: La indicación de parto por cesárea se decide en transcurso del trabajo de parto frente a alguna condición patológica de la madre y/o del feto que implica un riesgo materno- /fetal mayor que la cirugía misma RIESGOS POTENCIALES DE LA OPERACIÓN CESAREA: Como toda intervención quirúrgica mayor, la cesárea tiene riesgos anestésicos, hemorrágicos, infecciosos y de tromboembolismo, además de algunos que le son propios tales como: Lesión vesical (1/1000). Lesión de uréter (3/10000). Lesión fetal (1,5/100). Para futuros embarazos, una cesárea significa mayor riesgo de: Rotura uterina (5/1000). Placenta previa o accreta (6/1000). 5.2 Materiales y equipamiento. N. A. Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 7 de 13

8 5.3 Indicadores de Monitoreo y Evaluación. INDICADOR CR GESTIÓN CLÍNICA DE LA MUJER 1. Nombre: Porcentaje de pacientes que son sometidas a intervención cesárea que cumplen con los criterios de indicación definidos en el Instructivo Institucional (*). Indicador: Fuente: Nº de pacientes sometidas a intervención cesárea observadas, que cumplen con criterios de indicación definidos en Instructivo Institucional en el período Nº total de cesáreas realizadas observadas en el período X 100 Registro Evaluación Instructivo de indicación de cesárea (SGC HJNC GC MUJ R N 033), Revisión trimestral de Ficha Clínicas de todas las cesáreas del período. Periodicidad: Trimestral. Umbral de cumplimiento : 90%. (*): La evaluación solo incluirá las pacientes cuya cesárea NO fue analizada en Reunión Clínica con Jefe de Servicio (durante el desarrollo de Tabla operatoria), y que corresponde a aquellas pacientes que son sometidas a intervención cesárea de urgencia. INDICADOR CR PENSIONADO 2. Nombre: Porcentaje de pacientes que son sometidas a intervención cesárea que cumplen con los criterios de indicación definidos en el Instructivo Institucional. Indicador: Fuente: Nº de pacientes sometidas a intervención cesárea observadas, que cumplen con criterios de indicación definidos en Instructivo Institucional en el período Nº total de cesáreas realizadas observadas en el período X 100 Registro Evaluación Instructivo de indicación de cesárea (SGC HJNC GC MUJ R N 033), Revisión trimestral de Ficha Clínicas de todas las cesáreas del período. Periodicidad: Trimestral. Umbral de cumplimiento : 90%. Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 8 de 13

9 5.4 Flujograma: EMBARAZO EMBARAZO SIN RIESGO INICIAL EMBARAZO DE ALTO RIESGO TRABAJO DE PARTO NORMAL ANOMALIAS EN TRABAJO DE PARTO ANOMALIAS DEL EMBARAZO SIN POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO EXITOSO CONDUCCION EXITOSA DEL PARTO CONDUCCION FRACASADA INICIO DE TRABAJO DE PARTO PARTO NORMAL PARTO NORMAL URGENCIA ELECTIVA CRITERIOS DE INDICACION DE INTERVENCION CESAREA CRITERIOS DE INDICACION DE INTERVENCION CESAREA Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 9 de 13

10 6. REGISTROS. Nombre del Registro Ficha Clínica Identificación SGC HJNC SDAC R N 004 Llenado Médico Gineco-obstetra. Acceso Personal Clínico HJNC. Mantención 10 años desde la última atención registrada Almacenamiento Archivo Clínico. Nombre del Registro Historia clínica Perinatal Identificación SGC HJN GC MUJ R N 022 Llenado Médico Gineco-obstetra. Acceso Personal Clínico HJNC. Mantención Indefinido Almacenamiento Ficha Clínica. Nombre del Registro Protocolo Operatorio Identificación SGC HJNC PQ R N 006 Llenado Médico Gineco-obstetra. Acceso Personal Clínico HJNC. Mantención Indefinido Almacenamiento Ficha Clínica. Nombre del Registro Evaluación Instructivo de indicación de cesárea Identificación SGC HJNC GC MUJ R N 033 Llenado Médico Encargado de Calidad CR de la Mujer. Acceso Equipo de Calidad y Seguridad del Paciente. Mantención Indefinido Almacenamiento Carpeta Monitoreo Gestión de Calid.ad Nombre del Registro Evaluación partos vaginales que cumplen con criterios de indicación de cesárea. Identificación SGC HJNC GC MUJ R N 034 Llenado Médico Encargado de Calidad CR de la Mujer. Acceso Equipo de Calidad y Seguridad del Paciente. Mantención Indefinido Almacenamiento Carpeta Monitoreo Gestión de Calid.ad Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 10 de 13

11 7. DISTRIBUCIÓN. Dirección. Centro de Responsabilidad Gestión Clínica de la Mujer. Oficina de Asesoría Jurídica. Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente. 8. MODIFICACIONES. Párrafo que se modifica Página Fecha Se desarrolla modificación del indicador de calidad, estableciéndose explícitamente que el análisis se desarrollará solo en aquellas intervenciones cesáreas que no fueron presentados a Jefe de servicio. 8 Septiembre 2012 Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 11 de 13

12 ANEXOS ANEXO 1. REGISTRO EVALUACIÓN DE INDICACIÓN DE Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 12 de 13

13 Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 13 de 13