COMPARACIÓN DEL TIPO DE FALLA ADHESIVA EN DOS DISEÑOS DE BASES DE BRACKETS CON ESTEREOMICROSCOPÍA Y MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA DE BARRIDO

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1 ORTODONCIA COMPARACIÓN DEL TIPO DE FALLA ADHESIVA EN DOS DISEÑOS DE BASES DE BRACKETS CON ESTEREOMICROSCOPÍA Y MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA DE BARRIDO *Dra. Bianca Andreina Borrego Sánchez *Dra. Gabriela Patricia Nogales Contreras *Dra. Ana Cecilia Pérez Uzcátegui **Dra. María Constanza Mouthon Barrero Recibido para publicación: Aceptado para publicación: RESUMEN Objetivo: Comparar el tipo de falla adhesiva en dos diseños de bases de brackets mediante estereomicroscopía y microscopía electrónica de barrido (MEB). Método: La muestra estuvo constituida por pacientes de la Fundación CIEO que presentaban aparatología fija ortodóntica de las clínicas de Estándar (297 brackets con base de malla simple con disposición horizontal) y de Autoligado (325 brackets con un diseño de base en gancho inverso 3D), y la correspondientefotografía de la superficie vestibular del diente. Se procedió a realizar el descementado clínico por un mismo operador con una pinza quita brackets (Rocky Mountain i00545usa). Finalmente, las superficies de las bases de los brackets se observaron mediante estereomicroscopía (Stemi 2000C, Carl Zeiss, Góttingen, Germany) y microscopía electrónica de barrido (marca FEI, modelo inspect f50). Resultados: Se observó una diferencia estadísticamente significativa en los tipos de fallas en cada base de bracket (p=0,03). El tipo de falla resina-resina se encontró en mayor proporción en los brackets de malla simple con disposición horizontal mientras que para los brackets con gancho inverso 3D el tipo de falla que se encontró en mayor proporción fue adhesivo-esmalte. Conclusiones: Las bases de malla simple con disposición horizontal generan poca retención de resina en su base dejando resina en la superficie dental. Las bases conformadas por ganchos inverso 3D generan mayor retención de la resina en su base dejando una superficie dental libre de resina. Palabras claves: Falla adhesiva, bases de brackets, estereomicroscopía, microscopía electrónica de barrido. ABSTRACT Objective: To compare the type of adhesive failure in two brackets base design by stereomicroscopy and scanning electron microscopy. Method: The sample was taken by students from CIEO foundation who completed orthodontic treatment with fixed appliances from the standard techique clinic (297 brackets with a simple meshed base with horizontal running) and self-ligation technique clinic (325 brackets with a 3D inverted hooked base) and the matching photograph of the vestibular aspect of the tooth after bracket removal. Subsequently proceeded to clinically debonding by a single operator with bracket-removal pliers (Rocky Mountain i00545 USA). Finally, the surfaces of the bases of the brackets were analyzed by stereomicroscopy (Stemi 2000C, Carl Zeiss, Góttingen, Germany) and scanning electron microscopy (FEI, model inspect f50). Results: A notorious difference was detected on the type of failures on the base of each bracket (p=0.03). The type of failure resin-resin was found in greater proportion on the brakets with a simple meshed base with horizontal running whilst on the 3D inverted hooked base ones, the type of failure with greater proportion found was the adhesive-enamel type. Conclusions: The bases of the simple meshed brackets with horizontal running genere less amount of adhesive remnants on its base leaving some remnants on the tooth s surface. The bases with a 3D inverted hooked base generate more retention of adhesive remnants on its base leaving a much cleaner dental surface. Key words: Adhesive failure, brackets base, stereomicroscopy, scanning electron microscopy. * Ortodoncistas Fundación CIEO ** Docente Postgrado Ortodoncia Fundación CIEO

2 18 Ortodoncia INTRODUCCIÓN La ortodoncia tiene como objetivo establecer la correcta función y estética al sistema estomatognático. Nanda describe el movimiento ortodóntico como el resultado de la aplicación de fuerzas a los dientes, estas fuerzas son producidas por la aparotología ortodóntica, la cual está compuesta por alambres, brackets, elásticos, los cuales son insertados y activados por el profesional. (1) Sin embargo, Sandinson describe que durante el proceso de descementación de la aparatología ortodóntica se pueden generar daños a la estructura del esmalte dental. Existen una variedad de factores como la selección del adhesivo usado para cementar el bracket, el tipo de grabado del esmalte, el proceso luego de la remoción de los brackets, así como el método de descementación, los cuales pueden contribuir en la pérdida de esmalte. (2) Los brackets son aparatos confeccionados con diseños adecuados a cada técnica ortodóntica. Se puede encontrar diferentes tipos de brackets con características específicas en sus bases como la retención; permitiendo una mejor adhesión al diente, y una mayor resistencia al desprendimiento, pero crea la duda que si al incrementar la retención de las bases, ésta pueda ocasionar daño al tejido dentario al momento de retirar la aparatología fija. A continuación se describen los tipos de mallas de los brackets estándar y autoligado respectivamente: Bracket estándar: malla simple con disposición horizontal (MSDH): son bases fabricadas por la laminación de una fina malla (100 aperturas por pulgada cuadrada) sobre una hoja delgada de metal, hecha en acero inoxidable. El cuerpo del bracket y la base unidos por un punto de soldadura en oro, plata o láser, que posteriormente son pulidas con una pasta abrasiva. (4) (Figura 1) Figura 1. Bracket estándar: malla simple con disposición horizontal (MSDH) En la aparatología fija existen diferentes tipo de brackets, de acuerdo con la información de la ranura, los brackets pueden ser no pre-ajustados dentro de ésta clasificación se encuentran los brackets estándar y dentro de los pre-ajustado están los brackets de autoligado. En cada bracket básico pueden identificarse : Una base, un cuerpo y una malla la cual es un área retentiva que va soldada a la base, mediante la cual, en las técnicas de fijación directa, se adhiere al diente. Es un sistema de retención. (3) Figura 2. Bracket de autoligado: gancho inverso 3d (GI-3D)

3 Ortodoncia 19 Bracket de autoligado: gancho inverso 3d (GI-3D): son bases conformadas por ganchos tridimensionales, moldeados por inyección metálica, previo diseño computarizado. La parte periférica de los ganchos es tratada por medio de micro-grabado. (5) (Figura 2) Durante el proceso de descementación, cuando se retira la aparatología ortodóntica, se pueden ocasionar fallas debido a la fuerza aplicada. Existen diferentes tipos de fallas que se pueden presentar durante el proceso de descementación. (6-11) La falla adhesivo - esmalte es favorable, ya que es mucho más conservadora para el tejido adamantino dental y a su vez disminuye el tiempo de trabajo durante la remoción de los excesos del material cementante. (12) Para poder determinar el tipo de falla generada durante el proceso de descementación se utiliza la estereomicroscopía, la cual es una técnica con la capacidad de proporcionar ligeras magnificaciones de objetos en un tamaño relativamente grande, con una visión natural y tridimensional. Usualmente el estereomicroscopio se encuentra conectado al AXIOCAM, la cual es una cámara de microscopía digital con la que se obtienen fotografías digitales de alto rendimiento y al software llamado AXIOVI- SION el cual procesa las imágenes. (13-15) La microscopía electrónica de barrido (MEB) es una técnica más versátil que permite analizar las características microestructurales de objetos sólidos, utilizando un haz de electrones en lugar de un haz de luz para formar una imagen. (13) (Figura 3) Una prueba adicional es la Espectrometría de rayos X por dispersión de energía (EDAX), el cual es un análisis para determinar la estructura electrónica de los materiales mediante la excitación por rayos X. Esta prueba se puede aplicar a las muestras que Figura 3. MEB requieran determinar si existen restos de esmalte dental. (13) A nivel mundial se han realizado diversos estudios in vitro acerca del proceso de descementado y la determinación del tipo de falla, en diferentes bases de brackets, utilizando diversas técnicas y pinzas para su remoción. Por ser la presente investigación de tipo in vivo, se realizó la búsqueda de estudios similares encontrándose que existen muy pocas investigaciones como referencia para el presente estudio. Pickett y colaboradores en el 2001, realizaron un estudio in vitro/in vivo para comparar fuerzas de adhesión durante el descementado de brackets concluyendo que la fuerza de adhesión fue significativamente mayor en el grupo in vitro al ser comparado con el grupo in vivo. Adicionalmente, concluyeron que el dinamómetro Instrom es un dispositivo rígido capaz de producir una fuerza única constante y el dispositivo que se utilizó para el descementado in vivo genera una combinación de fuerzas entre ellas la tracción, dicha fuerza no es constante ni estándar debido a su entorno clínico. (16) Ceballos y colaboradores en el 2012, observaron el tipo de falla adhesiva en cinco diseños de bases

4 20 Ortodoncia de brackets mediante la estereomicroscopía y microscopía electrónica de barrido y observaron que al aumentar la retención de la base del bracket se genera mayor daño al tejido dental; a su vez observaron que el diseño de malla simple con disposición horizontal genera fuerzas de adhesión óptimas con menor riesgo de producir daños al esmalte. (17) Zanarini y colaboradores en el 2013, realizaron un estudio in vivo para evaluar si el proceso de descementado conduce al mantenimiento del esmalte mediante la evaluación de la presencia de restos de esmalte en la base del bracket luego del descementado, concluyendo que si existe diferencia estadísticamente significativa al comparar los brackets de incisivos con caninos inferiores ya que mostraron los menores porcentajes de restos de resina en comparación a la arcada superior. Sin embargo, observaron que no hay diferencia estadísticamente significativa en el porcentaje de restos de resina para los brackets de premolares y molares entre las arcadas dentarias y la prevalencia del daño en el esmalte en la muestra total se presentó en un 5.4%. (18) En la literatura se han reportado daños en el esmalte, observándose fallas a nivel de la bases de los brackets y de la superficie dentaria en estudios in vitro con fuerzas y direcciones determinadas, que no corresponden a las utilizadas a nivel clínico. (17) Estudios previos in vitro han reportado altos grados de fuerza de adhesión, predominio en la falla adhesivo-esmalte y daño en el esmalte, razón por la cual se seleccionaron las bases de malla simple con disposición horizontal (brackets estándar ORTHOORGANIZER ) y las bases con gancho inverso 3D (brackets autoligado BIOQUICK ) en la presente investigación. (17) Para acercarse a la realidad y ver qué sucede a nivel clínico, el objetivo de la presente investigación fue comparar el tipo de falla adhesiva en dos diseños de bases de brackets mediante estereomicroscopía y microscopía electrónica de barrido. MATERIALES Y MÉTODOS La investigación fue de tipo clínico/analítico cuya muestra estuvo constituida por pacientes de la Fundación CIEO que presentaban aparatología fija ortodóntica de la clínica de Estándar (brackets con base de malla simple con disposición horizontal ORTHOORGANIZER ) y de la clínica de Autoligado (brackets con un diseño de base en gancho inverso 3D BIOQUICK ), siendo las unidades de análisis la base del bracket descementado clínicamente y la correspondiente imagen fotográfica de la superficie vestibular del diente. La selección de la muestra se realizó bajo los siguientes criterios de inclusión, se consideraron los pacientes con ortodoncia por primera vez y que presentaran esmalte sano a la inspección visual según historia clínica. Los pacientes con brackets descementados o reparados y los pacientes con rehabilitaciones en la superficie vestibular del diente fueron excluidos. Para la presente investigación se calcularon dos tamaños de muestra: una general para la estereomicroscopía y una aleatoria para la microscopía electrónica de barrido la cual estuvo constituida por los brackets que presentaron un tipo falla adhesivo-esmalte. Por ser este tipo de falla la que deja menos remanente de resina en el esmalte se hace necesario corroborar si se genera daño a la estructura dentaria. El tamaño de la muestra para la estereomicroscopía se determinó a través de una prueba piloto la cual arrojó un mínimo de 280 brackets para cada tipo de base; con un error del 5%; sin embargo para minimizar el error, la muestra se aumentó dado que no se trata de comparaciones pareadas sino de grupos independientes. Resultando una

5 Ortodoncia 21 muestra de 297 brackets para las bases de malla simple con disposición horizontal (Bracket de estándar ORTHOORGANIZER ) y 325 brackets para la base de gancho inverso 3D (Bracket de autoligado BIOQUICK ) para un total de 622 brackets. A pesar de no ser una muestra homogénea las proporciones se conservan ya que en cada grupo se tiene la muestra mínima necesaria, lo cual las hace comparables. Por otro lado, el tamaño de la muestra para la microscopía electrónica de barrido de los brackets que presentaron el tipo de falla adhesivo-esmalte, dio como resultado un total de 40 brackets, 15 brackets con diseño de malla simple con disposición horizontal (brackets estándar ORTHOORGA- NIZER ) y 25 brackets con diseño de gancho inverso 3D (brackets autoligado BIOQUICK ). Retiro de brackets: Para el retiro de brackets el operador utilizó su equipo de bioseguridad, y con la ayuda de una pinza quita brackets (Rocky Mountain i00545 USA), se procedió al retiro de la aparatología. Éste procedimiento lo realizó el operador en el área clínica con una técnica estandarizada realizando un movimiento en sentido gingivoclusal, rotando la muñeca las veces que sea necesario hasta lograr el desprendimiento del mismo. Toma de fotografías clínicas intraorales: Posterior al descementado, se procedió a tomar la fotografía intraoral con la ayuda de abrebocas y la cámara digital Canon (EOS 1100D, USA) y un lente Canon (EFS 18-55mm F IS, USA). El operador se colocó siempre a una distancia de 30cm, enfocando un área de la superficie vestibular para tener siempre la misma referencia y así estandarizar la técnica, las imágenes se obtuvieron utilizando un zoom de 20X y se grabaron en formato JPGE. (Figura 4). Esta investigación se realizó con las siguientes fases y procedimientos. ASPECTOS ÉTICOS Consentimiento y/o asentimiento informado: previa autorización y aprobación del protocolo por el Comité de Ética e Investigación de la Fundación CIEO, se hizo entrega del consentimiento y/o asentimiento informado, donde se explicó al paciente el objetivo y los procedimientos de la presente investigación. El paciente leyó, entendió y si estuvo de acuerdo, firmó el consentimiento y/o asentimiento. RECOLECCIÓN Y ALMACENAMIENTO DE LA MUESTRA Esta fase se dividió en varias etapas: Figura 4. Fotografía Intraoral

6 22 Ortodoncia Almacenamiento de la muestra: Para almacenar la muestra se utilizó agua estéril, una jeringa y bolsas resellables. Posteriormente, se procedió a rotular cada bolsa con el nombre del paciente, número de historia clínica, tipo de bracket y fecha en la cual se realizó la descementación. DETERMINACIÓN DEL TIPO DE FALLA Estereomicroscopía: Una vez obtenida la muestra, fue analizada mediante la estereomicroscopía, con la ayuda del microscópico óptico (Stemi 2000C, Carl Zeiss, Góttingen, Germany), el cual se encuentra conectado a la AXIOCAM (Carl Zeiss Microimaging Gmb H 37081, Góttingen, Germany) ubicado en el laboratorio de la Fundación CIEO. Para la toma de mediciones y determinar el tipo de falla, se aplicó la prueba Dahlberg y la prueba Houston, seleccionando al operador con menor error de medición y con una fiabilidad (mayor 88%) a su medidas tanto iniciales como finales. Se procedió a colocar el bracket en el microscopio con un aumento de 20x y se obtuvo una imagen en formato JPGE de la base del bracket y por medio del software AXIOVISION (Microscope Software AxioVision LE Release Góttingen, Germany) se tomaron las medidas del área bracket y del remanente adhesivo en el caso que se tuvieran dudas del tipo de falla y se comparó con las imágenes obtenidas anteriormente de las superficies vestibulares de los pacientes, para de ésta forma determinar el tipo de falla. Los datos se consignaron en un formato Excel, teniendo en cuenta la clasificación propuesta por el Medical College of Georgia, la cual determina el tipo de falla en adhesiva y cohesiva según las siguientes interfaces: (11) Resina-Bracket (Adhesiva) Resina-Resina (Cohesiva) Adhesivo-Esmalte (Adhesiva) Esmalte-Esmalte (Cohesiva) Esmalte-Dentina (Adhesiva)(no aplica) Dentina-Dentina (Cohesiva)(no aplica) Microscopía electrónica de barrido: Posterior a la realización de la estereomicroscopía, se seleccionaron aleatoriamente las muestras de las bases de los brackets que tenían un tipo de falla adhesivo-esmalte para corroborar el tipo de falla mediante MEB. Este procedimiento se realizó en el Instituto Universitario de Tecnología (IUT) Federico Rivero Palacios en el laboratorio de microscopía electrónica, Departamento de Ingeniería de Materiales, ubicado en Caracas, Venezuela, con la ayuda y colaboración del MSc Ingeniero Fredy Arenas. Se utilizó el siguiente equipo: microscopio electrónico de barrido FEI, modelo (inspect f50,usa) con espectrómetro de rayos x por dispersión de energía (EDAX) y para el análisis de la muestra, se utilizó el software para microanálisis team (v.3.02 genesis v.6.33, marzo 2012 desarrollado por ametekanalysis-material division). En las imágenes de las muestras de MEB que evidenciaron diferencias en el tono de gris o contraste en ciertas zonas, se le realizó una prueba adicional llamada Espectrometría de rayos x por dispersión de energía (EDAX), para determinar los componentes de los materiales encontrados y así evidenciar la presencia de esmalte dental.los datos se consignaron en una tabla, teniendo en cuenta la clasificación propuesta por el Medical College of Georgia. (11)

7 Ortodoncia 23 ANÁLISIS ESTADÍSTICO Una vez realizada la estereomicroscopía y la microscopía electrónica de barrido (MEB) con sus correspondientes resultados y con la ayuda y colaboración del doctor Gerardo Ardila, asesor estadístico de la Fundación CIEO, por medio del software R versión , se realizaron las siguientes pruebas: Se aplicó la prueba Z de proporciones con corrección de Bonferroni para determinar la diferencia de las proporciones de los tipos de falla en cada bracket. Luego se aplicó la prueba Chi cuadrado de proporciones para determinar si había diferencia entre los tipos de falla que se presenta en cada bracket. Por último, de nuevo la prueba Chi cuadrado de proporciones para determinar si existían diferencias significativas entre el tipo de falla al realizar la MEB. RESULTADOS La distribución general porcentual del tipo de falla reportó mayor predominio en el tipo de falla resinaresina (54%), seguido del tipo de falla adhesivoesmalte (40%) y en menor proporción el tipo de falla resina-bracket (6%) para los 2 tipos de bases de brackets. (Figura 5) Tabla 1. Distribución general del tipo de falla por base de bracket Tipo de falla BRACKET Malla simple con disposición horizontal estándar orthoorganizer Gancho inverso 3d autoligado Bioquick Total general Resina-Resina % Adhesivo-esmalte % Resina-Bracket % Total general % % Luego de la recolección de los datos y de realizar la estereomicroscopía en bases de malla simple con disposición horizontal (brackets estándar OR- THOORGANIZER ) y en las bases gancho inverso 3D (brackets autoligado BIOQUICK ) se observaron tres tipos de falla resina-resina, adhesivo-esmalte, y resina-bracket en cada base de brackets, observando la distribución en la Tabla 1. Luego de la recolección de los datos y de realizar la estereomicroscopía en bases de malla simple con disposición horizontal (brackets estándar OR- THOORGANIZER ) y en las bases gancho inverso 3D (brackets autoligado BIOQUICK ) se observaron tres tipos de falla resina-resina, adhesivo-esmalte, y resina-bracket en cada base de brackets, observando la distribución en la Tabla 1. Figura 5. Distribución general en porcentaje del tipo de falla Comparando el tipo de falla en los dos diseños de bases de brackets, se observó que en las bases de malla simple con disposición horizontal (brackets estándar ORTHOORGANIZER ) el tipo de falla resina-resina en un 63.3%, seguido del tipo de falla

8 24 Ortodoncia adhesivo-esmalte en un 27,3% y por último el tipo de falla resina-bracket en un 9.1%. (Figura 6) BRACKETS ESTÁNDAR ORTHOORGANIZER MALLA SIMPLE CON DISPOSICIÓN HORIZONTAL Chi cuadrado de Proporciones p< 0.05 Letras diferentes implican diferencia significativa BRACKETS AUTOLIGADO BIOQUICK GANCHO INVERSO 3D Chi cuadrado de Proporciones p< 0.05 Letras diferentes implican diferencia significativa Figura 6. Comparación del tipo de falla en los dos diseños de bases de brackets En las bases gancho inverso 3D (brackets autoligado BIOQUICK ) se observó el tipo de falla adhesivo-esmalte en un 50.8%, seguido del tipo de falla resina-resina 45.5% y el tipo de falla resina-bracket en un 3.7%. (Figura 6) Se aplicó la prueba Chi cuadrado de proporciones para observar el comportamiento de cada base de brackets (estándar ORTHOORGANIZER y autoligado BIOQUICK ) y comparar el tipo de falla que se presentaba en cada una, encontrando para las bases de malla simple con disposición horizontal (brackets estándar ORTHOORGANIZER ) una diferencia estadísticamente significativa (p< 0.05) entre los tres tipos de fallas, encontrando mayor predominio en el tipo de falla resina-resina, seguido del el tipo de falla adhesivo-esmalte y por último resina-bracket. En cuanto a las bases en gancho inverso 3D (brackets autoligado BIOQUICK ), el tipo de falla resina-bracket se presentó en menor proporción generando una diferencia estadísticamente significativa (p< 0.05) con respecto al tipo de falla adhesivoesmalte y el tipo de falla resina-resina. Para el análisis de microscopia electrónica de barrido de la muestra aleatoria de 40 brackets que presentaron fallas adhesivo-esmalte, que se dividió en 15 bases de malla simple con disposición horizontal (brackets estándar ORTHOORGANIZER ) y 25 bases de gancho inverso 3D (brackets autoligado BIOQUICK ); se observó que en las bases de malla simple con disposición horizontal (brackets estándar ORTHOORGANIZER ) la falla encontrada con MEB fue adhesivo-esmalte en un 100%. Para las bases de gancho inverso 3D (brackets autoligado BIOQUICK ), el tipo de falla encontrada a través de la MEB fue adhesivo-esmalte en un 92% y en un 8% el tipo de falla esmalte-esmalte. Se aplicó la prueba Chi cuadrado de proporciones encontrando diferencia estadísticamente significativa en el tipo de falla esmalte-esmalte con respecto al tipo de falla adhesivo-esmalte en las bases de gancho inverso 3D (brackets autoligado BIOQUICK ).

9 Ortodoncia 25 DISCUSIÓN Como ortodoncistas buscamos lograr objetivos tanto funcionales y estéticos, preservando al máximo las estructuras del sistema estomatognático, entre ellas el tejido dentario (esmalte, dentina) al finalizar el tratamiento. El presente estudio se enfocó en comparar el tipo de falla en dos diseños de bases de brackets después de descementarlos. En las bases de ganchos inverso 3D (brackets de autoligado BIOQUICK ), el tipo de falla que se presentó con mayor proporción fue adhesivo-esmalte, siendo ésta el tipo de falla ideal esperada en ortodoncia (12), ya que el mayor remanente de resina quedó en la base del bracket y no en la superficie dental; mientras que en las bases de malla simple con disposición horizontal (brackets estándar ORTHOORGANIZER ), este tipo de falla no se presentó en mayor proporción, observando que el tipo de falla resina-resina fue la que se presentó en mayor proporción en este tipo de bracket, siendo probable que el tipo de falla tenga relación con el tipo de base. Lo anterior, conllevaría a pensar que las bases de malla simple con disposición horizontal (brackets estándar OR- THOORGANIZER ) pudieran exponer al esmalte dental a daños en su superficie al someterlo a procedimientos de pulimento para realizar el retiro de dicha resina, alargando adicionalmente el tiempo de trabajo al ortodoncista al momento de finalizar el tratamiento. Con la microscopía electrónica de barrido se encontró que solamente se presentó el tipo de falla esmalte-esmalte en dos especímenes de las bases de ganchos inverso 3D (brackets de autoligado BIO- QUICK ), ya que se encontró restos de material inorgánico pertenecientes a esmalte dental; mientras que en las bases de malla simple con disposición horizontal (brackets estándar ORTHOORGANIZER ), no se presentó este tipo de falla. Aunque este tipo de falla esmalte-esmalte no se presentó en las bases de malla simple con disposición horizontal (brackets estándar ORTHOORGANIZER ), es posible pensar que al momento de realizar el retiro del remanente de resina de la superficie dental se puede generar daño al esmalte. El tipo de falla esmalte-esmalte que se presentó en las 2 bases de ganchos inverso 3D (brackets de autoligado BIOQUICK ), correspondientes al mismo paciente, este tipo de falla podría estar relacionada con la base del bracket la cual es altamente retentiva pudiendo provocar daño al esmalte, aunque también se podría pensar que puede estar asociado a factores intrínsecos como la calidad del esmalte del paciente o el tiempo del grabado por parte del clínico. Al comparar la investigación de Zanarini y colaboradores (18) en el 2013 con el presente estudio, el comportamiento de los resultados fue muy similar en relación con los porcentajes del daño del esmalte. La prevalencia de daño en el esmalte respecto a la muestra total de brackets fue de 5,4% mientras que en el presente estudio fue de 8%; cabe resaltar que ambos estudios no coinciden con el número de muestra y tipos de brackets, ellos utilizaron base de malla simple con disposición diagonal mientras que el presente estudio las bases que generaron daño al esmalte fueron ganchos en 3D. Asímismo describen que el tipo de falla adhesivo-esmalte no es deseable debido a que tiene mayor probabilidad de generar daño en esmalte. Diferimos de lo anteriormente descrito ya que el tipo de falla adhesivoesmalte puede ser la ideal en ortodoncia (17), puesto que es la que deja menos remanente de resina en la superficie del diente disminuyendo así el tiempo de trabajo del clínico y el recalentamiento en la superficie dental generado al retirar la resina remanente, y evitando daños en la superficie dental al tener que recurrir a elementos como fresas de

10 26 Ortodoncia pulido que puedan generar desgaste innecesario y marcas irreversibles en el mismo. Generalmente, los estudios in vitro se traspolan a las situaciones y casos in vivo. Existe una gran controversia con la fiabilidad de la comparación de los datos in vitro e in vivo porque las condiciones son diferentes y los estudios tanto in vivo como in vitro tiene sus ventajas y desventajas. En la investigación de Sfondrini y colaboradores (20) en el 2011, en donde compararon in vitro la falla adhesiva en 4 diferentes tipos de brackets de autoligado con diferentes bases, entre ellas la base en gancho inverso 3D, sobre dientes bovinos, concluyeron que la falla adhesiva que se presentó en mayor proporción fue adhesivo-esmalte. Lo anteriormente mencionado coincide con el presente estudio donde el tipo de falla adhesivo-esmalte se presentó en mayor proporción en las bases con gancho inverso 3D. En el presente estudio, las bases de malla simple con disposición horizontal (brackets estándar OR- THOORGANIZER ), presentaron mayor proporción en el tipo de falla resina-resina, al compararlo con el estudio in vitro de Ceballos y colaboradores (17) en el 2012, donde observaron el tipo de falla adhesiva en 5 diseños de bases de brackets mediante estereomicroscopía y microscopía electrónica de barrido, entre ellas, la base en gancho inverso 3D y la base de malla simple con disposición horizontal; este último tipo de base presentó en mayor proporción el tipo de falla adhesivo-esmalte, y describen que es una base con óptima fuerza de adhesión y menos dañina para la superficie adamantina. En esto último diferimos, ya que realizar el descementado clínico las bases de malla simple (brackets estándar ORTHOORGANIZER ) presentaron mayor proporción el tipo de falla resina-resina y al descementar, posiblemente no se genera un daño al esmalte directamente pero al momento de retirar la resina que queda en el esmalte, se podría generar un daño al mismo. Probablemente, la diferencia en los resultados entre la investigación de Ceballos y colaboradores (17) en el 2012 con el presente estudio radica en la fuerza generada por el dispositivo de ensayo universal (INSTRON) al momento de descementar los brackets ya que es diferente a la que se aplica clínicamente; ésta última puede variar en el mismo operador y no puede ser controlada, coincidendo con la investigación de Pickett y colaboradores (16) en el 2001 donde describen las ventajas y desventajas de comparar estudios in vivo e in vitro, aunque ellos en su estudio midieron la fuerza de adhesión de los brackets 3M Unitek Victory Twin tanto in vitro como in vivo, dando como resultado que la fuerza de adhesión fue menor en el grupo in vivo. Asímismo, describen que el Instron es un dispositivo rígido capaz de producir una fuerza única constante mientras que el dispositivo de descementado genera una combinación de fuerzas, entre ellas, la tracción. Con respecto a los resultados de las bases en gancho inverso 3D, en la investigación de Ceballos y colaboradores (17) en el 2012, se presentó en alto porcentaje (67 %) el tipo de falla adhesivo-esmalte, también se produjo un 15% del tipo de falla esmalte-esmalte y un 5% del tipo de falla esmalte-dentina; coincidiendo con la presente investigación en donde se presentaron los tipos de falla adhesivoesmalte en alto porcentaje (50,8%) y el tipo de falla esmalte-esmalte (8 %) en la misma base de bracket en gancho inverso 3D. Cabe resaltar que el tipo de falla esmalte-dentina no se encontró en el presente estudio de tipo in vivo, y esto se puede deber al que el dispositivo de

11 Ortodoncia 27 ensayo universal (INSTRON) genera una fuerza unidireccional, mientras que el descementado clínico, genera fuerza bidireccional con un movimiento de tracción como lo describe Pickett y colaboradores en el (16) CONCLUSIONES En general, los dos diseños de bases presentan características mecánicas y físicas óptimas para generar una adecuada retención durante el tratamiento y al momento del descementado, no generan daño directo a la estructura dentaria. Las bases de malla simple con disposición horizontal de los brackets ORTHOORGANIZER, generan poca retención de resina en su base dejando resina en la superficie dental. Las bases conformadas por ganchos inverso 3D que poseen los brackets autoligado BIO- QUICK, generan mayor retención de la resina en su base, dejando una superficie dental libre de resina al momento del descementado. REFERENCIAS 1. Nanda R. Biomecánica en ortodoncia clínica. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 1998, p Sandison RM. Tooth surface appearance after debonding. Br J Orthod 1981; 8(4): Proffit WR. Ortodoncia contemporánea cuarta edición: Ed. Elsevier Science Health Science; 2009, pp Castillo MF. Fabricación de brackets metálicos y cerámicos Manual de forestadent brackets bioquick. es/001a_191_bioquick_es.pdf 6. Ludwing B, Bister D, Baumgaertel S. Self-ligating brackets in orthodontics: Current concepts and techniques. New York: Ed.Thieme; 2012, p Uribe RG. Ortodoncia: teoría y clínica. Medellín: Ed. Legis S.A; 2010, p Swartz ML. Limitations of in vitro orthodontic bond strength testing. J Clin Orthod 2007; 41(4): Peñarrocha D, Pobo B, Moscardó P. Análisis comparativo de dos bases de bracket. Un estudio in vitro. Gaceta dental 2005; Guzmán H. Biomateriales odontológicos de uso clínico. Bogotá: Ed. Ecoe; Pp Georgia s Health Sciences University-School of Dentistry. Bond failure site analysis. January Ciceri AL, Monroy JJ, Ardila G, Luna A, Rivera JR. Comparación de la fuerza adhesiva y el tipo de falla de dos sistemas de adhesivo para ortodoncia. Ustasalud 2011;10 : Liébana J. Microbiología oral. Madrid: Editorial Mc Graw Hill; 2002, pp 22,217, ManualAxiocam. de/ b000338ef/contentsframe/d0710bb6aab01f2e06256ba Manual Axiovision. c cb61/contents-frame/7f7f0dc66e18 1D25C E96B5 16. Pickett KL, Sadowsky PL, Jacobson A, Lacefield W. Orthodontic in vivo bond strength: comparison with in vitro results. Angle Orthod 2001; 71(2): Ceballos J, Dediasi Y, Ramos M, Rivera R. Comparación del tipo de falla adhesiva en 5 diseños de bases de brackets mediante estereomicroscopía y microscopía electrónica de barrido. [Tesis de Posgrado]. [Bogotá]: Universidad Militar Nueva Granada - Fundación Centro de investigación y Estudios Odontológicos CIEO p. 18. Zanarini M, Gracco A, Lattuca M, Marchionni S, Gatto MR, Bonetti GA. Bracket base remnants after orthodontic debonding. Angle Orthod 2013; 83(5): Park D, Romano F, Dos Santos A, Martins L, Nouer D. Análise da qualidade de adesão de diferentes bases de braquetes metálicos. RevDentPress Ortodoncia Ortopedia Facial 2005;10(1): Sfondrini MF, Gatti S, Scribante A. Shear bond strength of self-ligating brackets. Eur J Orthod 2011;33(1):71-4.