INFORME DE COYUNTURA REGIMEN GES: LO PLANIFICADO Y LO REAL

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1 INFORME DE COYUNTURA REGIMEN GES: LO PLANIFICADO Y LO REAL Este trabajo ha sido elaborado por la Gerencia de estudios de Clínicas y Entidades de Salud Privadas A.G. utilizando una recopilación de información pública disponible a Septiembre Nota: Se autoriza la reproducción del contenido total o parcial de este documento, citando la fuente. 1

2 REGIMEN GES: LO PLANIFICADO Y LO REAL A partir del 1º de julio 2007 entraron en vigencia el tercer grupo de 16 patologías del Régimen General de Garantías Explícitas en Salud (GES), completando las 56 patologías consideradas en el plan de la Reforma de Salud. El primer grupo de tres patologías con garantías explicitas comenzó como un plan piloto en el año 2002, sin embargo oficialmente este régimen de garantías comenzó regir en año A la fecha se cumplen más de dos años de experiencia de aplicación del programa, por lo que resulta interesante evaluar la evolución observada en relación a esta importante Reforma. ANTECEDENTES GENERALES De acuerdo a lo definido explícitamente por las autoridades, la Reforma del Sistema de Salud se inspira en un conjunto de valores de amplio consenso ciudadano: equidad en el acceso a la atención de salud, eficacia en las intervenciones destinadas a promover, preservar y recuperar la salud y eficiencia en el uso de los recursos disponibles. Para materializar estos objetivos, el Ejecutivo envió al Congreso un conjunto de proyectos de Ley donde, a pesar que el proyecto del Régimen de Garantías Explícitas en Salud (Ley o GES), es el más conocido y visible de la reforma, ésta incluye también los siguientes proyectos: Financiamiento (Ley ): Considera alza transitoria del IVA para financiar el Plan de Salud con Garantías Explicitas, para los beneficiarios del FONASA y el plan Chile Solidario, que busca ofrecer nuevas oportunidades de desarrollo e inserción social y productiva a las familias indigentes. Autoridad Sanitaria y Gestión (Ley ): Fortalece las potestades de conducción sanitaria del Ministerio de salud, así como las de regulación y fiscalización, las que entrega a organismos especializados. Modificaciones a la Ley de Isapres, (Leyes y ), que incluye disposiciones relativas a la solvencia y transferencias de cartera ( Ley Corta ) y normas orientadas a perfeccionar el funcionamiento del sistema, relativas a adecuación de precios y beneficios, tabla de factores, Fondo interisapres de compensación de riesgos, registro de agentes de venta, entre otras ( Ley Larga ). Ley de Derechos y Deberes de las personas en salud (en trámite legislativo): Establece los derechos de las personas relativos a trato digno, asistencia espiritual, información, ficha clínica y la decisión informada. Las Garantías Explicitas en Salud fueron originalmente denominadas AUGE (Acceso Universal de Garantías Explícitas), sin embargo el nombre correcto en términos técnicos y jurídicos corresponde a GES y se refieren a garantizar acceso a la atención, oportunidad (plazos máximos), protección financiera (costos y valores máximos de copago) y calidad (según protocolos y prestadores acreditados). La ley estableció un cronograma gradual para la vigencia de las patologías GES. El siguiente Cuadro muestra la nómina de patologías de acuerdo a su fecha de entrada en vigencia: Nota: Se autoriza la reproducción del contenido total o parcial de este documento, citando la fuente. 2

3 Año 1: 2005 Año 1: 2006 Año 1: Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT) LISTA DE PATOLOGIAS POR FECHA DE VIGENCIA 26.- Colicistectomía Preventiva de Cáncer de Vesícula 41.- Leucemia en Adultos 2.- Cardiopatías Congénitas Operables 27.- Cáncer Gástrico 42.- Trauma Ocular 3.- Cáncer Cervicouterino 28.- Cáncer de Próstata 43.- Fibrosis Quística 4.- Alivio del Dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos 29.- Vicios de Refracción en Adulto Mayor 44.- Gran Quemado Grave 5.- Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 30.- Estrabismo en Menores de Nueve Años 45.- Dependencia al Alcohol y Drogas en Adolescentes 6.- Diabetes Mellitus Tipo I 31.- Retinopatía Diabética 46.- Analgesia del Parto 7.- Diabetes Mellitus Tipo II 32.- Desprendimiento de Retina 47.- Hipoacusia secundaria 8.- Cáncer de Mama 33.- Hemofilia 48.- Artritis Reumatoide 9.- Disrrafias Espinales 34.- Depresión 49.- Artrosis de Cadera Leve y Moderada en mayores de 60 años; 10.- Tratamiento Quirúrgico de Escoliosis 11.- Tratamiento Quirúrgico de Cataratas 12.- Endoprótesis Total de Cadera en adultos Mayores 13.- Fisura Palatina 14.- Cáncer en Menores de 15 años 15.- Esquizofrenia 16.- Cáncer de Testículos 17.- Linfomas 18.- Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA 19.- Infección Respiratoria Aguda (IRA) Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 años 20.- Neumonías Ambulatoria en adulto mayor 21.- Hipertensión Arterial Primaria o Esencial 22.- Epilepsia No Refractaria 23.- Salud Oral Integral para Niños de 6 años Prevención y Educación 24.- Prematurez 25.- Trastornos de Conducción que Requieren Marcapaso 35.- Hiperplasia Benigna de la Próstata 36.- Órtesis y Ayudas Técnicas para Adulto Mayor 37.- Accidente Vascular Encefálico Agudo Isquémico 38.- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) 39.- Asma Bronquial moderada y severa 40.- Síndrome de Dificultad Respiratoria del Recién Nacido 50.- Ruptura de Aneurismas y Ruptura de Malformaciones Vasculares Intracraneanas 51.- Tumores y Quistes del Sistema Nervioso 52.- Hernia Núcleo Pulposo 53.- Urgencias Odontológicas 54.- Atención Odontológica del Adulto Mayor 55.- Politraumatizado (Traumatizado Grave) 56.- Traumatismo Encéfalo Craneano Nota: Se autoriza la reproducción del contenido total o parcial de este documento, citando la fuente. 3

4 La selección de las 56 patologías GES, fue realizada en base a criterios epidemiológicos. El principal criterio ordenador fueron los años de vida saludable perdidos (AVISA), que cuantifican la carga de la enfermedad, en un indicador que combina la mortalidad temprana con la discapacidad que puede provocar la enfermedad en los sobrevivientes. Este último factor, posibilita que aparezcan como prioritarios los problemas de salud mental, así como aquellos que generan invalidez parcial y que causan deterioros importantes en la calidad de vida de las personas, como ocurre en el caso de las cataratas. Una vez definidas las prioridades, según el criterio AVISA, se analizó la factibilidad de variar su pronóstico con intervenciones sanitarias. Adicionalmente, se consideraron demandas sociales, que si bien no calificaban en la metodología anterior, constituían problemas sociales graves se consideró necesario enfrentar, como resultó ser el caso de la fibrosis quística. Las patologías identificadas corresponden al 75% de la carga de enfermedad. A su vez, correspondieron al 51% de los egresos hospitalarios del sistema público de salud en 1996, y al 60% de las defunciones en El programa de gobierno de la actual presidenta considera ampliar las garantías durante su periodo en 24 patologías adicionales, completando 80 el año La definición de las patologías y los costos esperados están en estudio, sin embargo se ha determinado que durante 2008 entren seis nuevas enfermedades piloto. Uno de los estudios más avanzados es el relativo al Mal de Goucher, la cual es una patología de bajísima prevalencia (1/ personas), sin embargo implica una alta suma de dinero en su tratamiento. ASPECTOS FINANCIEROS DE LA REFORMA: FINANCIAMIENTO Y COSTO REAL Como se mencionó anteriormente, la Reforma consideró una aplicación gradual del régimen de garantías, consignando que el año 2005 se aplicarían a 25 patologías o condiciones de salud, para lo cual el costo esperado por beneficiario no podría ser superior a 1,02 UF. A contar del 1º de Junio del 2006 el número de patologías se amplió a 40, con un costo esperado por beneficiario máximo de 2,04 UF. Finalmente, el 1º de Julio 2007 se completaron las 56 patologías y se estableció un costo máximo esperado de 3,06 UF por beneficiario. El marco presupuestario definido, una vez terminada la implementación gradual, no podrá reajustarse en valores superiores al reajuste del Índice General de Remuneraciones por hora calculado por el INE. Esta regla se consideró clave para asegurar la sustentabilidad económica del Sistema de salud público y privado. En relación a los beneficiarios del Sistema Privado de Salud, para incorporar la cobertura GES a sus planes de beneficios, los beneficiarios de las Isapres deben adicionar al costo de su plan de salud un monto correspondiente al impacto financiero adicional que significa implementar el plan de garantías. Cada Isapre tiene libertad para fijar el valor del precio por el GES, el que debe ser igual para todos los afiliados a esa institución (prima única), independiente de su sexo y edad. SISTEMA PÚBLICO DE SALUD. Considerando la población beneficiaria vigente en el año 2003, el costo total estimado del sector público, alcanzó millones de pesos (1.000 millones de dólares aproximadamente), lo cual significa un Nota: Se autoriza la reproducción del contenido total o parcial de este documento, citando la fuente. 4

5 compromiso de aproximadamente un 25% del presupuesto del sector salud destinado al financiamiento de las prestaciones GES. El financiamiento de la reforma a la salud se consideró conjuntamente con los recursos para el programa Chile Solidario y el financiamiento compensatorio por la rebaja de aranceles producto de los acuerdos comerciales suscritos por Chile a esa fecha. La Ley (2003) definió el financiamiento de la siguiente forma: Aumento temporal del impuesto al valor agregado (IVA), del 18% al 19% desde 1 de octubre del 2003 (este aumento debería haber terminado el 1 de enero de 2007). Mejoría en la fiscalización del impuesto a los tabacos. Mejoría en la fiscalización aduanera. Autorización para la venta de participación minoritaria del Fisco en empresas sanitarias. Millones de Fuente pesos % Recursos ya destinados a actividades de la reforma ,9 (FONASA comprador activo). Mayores copagos ,5 Mayor aporte fiscal por ,6 crecimiento económico. Mayor aporte fiscal por reasignaciones y ganancias de ,9 eficiencia. Mayor aporte fiscal por ajustes tributarios ,1 Total Fuente: Finanzas Públicas de la Reforma, Tokman, Espinoza y Rodríguez, Nota: De acuerdo a Tokman, Espinoza y Rodríguez (2005), las fuentes 3, 4 y 5 se consideraron conjuntamente para la reforma a la salud y Chile Solidario, por lo que estas cifras fueron calculadas por prorrateo proporcional entre ambos. De acuerdo a estos cálculos, la mayor fuente de recursos (64.9%) son los ya destinados por FONASA explícitamente a la atención de patologías calificadas a partir de ahora como GES. Un total de 28,6% corresponden a mayores aportes fiscales al sector, sea por crecimiento económico, reasignaciones y ganancias de eficiencia, y por los ajustes tributarios de la Ley Los mayores recursos provenientes de ajustes tributarios corresponden al aumento transitorio del IVA, sin dejar en claro cómo se financiará esta fracción cuando caduque el alza. En base a la información disponible, a la fecha no es posible determinar si la estimación de costos ha coincidido con el impacto financiero real que ha significado implementar esta reforma. Nota: Se autoriza la reproducción del contenido total o parcial de este documento, citando la fuente. 5

6 SISTEMA ISAPRES. De acuerdo a lo establecido en la Ley, las Isapres pueden cobrar a sus beneficiarios una prima única (nivelada) por concepto de cobertura GES. El valor fijado corresponde a un valor anual, pero se parcelará en cuotas mensuales. La ley no establece un límite máximo al precio a cobrar por cada Isapres. Las Garantías Explícitas en Salud (GES) constituyen una Ley de la República, por lo tanto, deben ser incorporadas a todos los planes de salud, tanto de los cotizantes de las Isapres como del Fonasa y es irrenunciable. El siguiente Cuadro muestra los montos vigentes por Isapres para el periodo Institución de Salud Previsional Precio por Beneficiario Informado para los 25 Problemas de Salud (Decreto Supremo N 170) Precio por Beneficiario Informado para los 40 Problemas de Salud (Decreto Supremo N 228) Precio por Beneficiario Informado para los 56 Problemas de Salud (Decreto Supremo N 44) Variación (40 v/s 56) Mensual Anual Mensual Anual Mensual Anual Isapres abiertas (1) Isapre Consalud S.A. 0,044 0,528 0,044 0,528 0,044 0,528 0,0% Masvida S.A. 0,050 0,600 0,050 0,600 0,065 0,780 30,0% Fusat Ltda. 0,049 0,588 0,049 0,588 0,068 0,816 38,8% Ferrosalud SA (2) 0,041 0,492 0,041 0,492 0,070 0,840 70,7% Normédica Sociedad Anónima 0,044 0,528 0,044 0,528 0,097 1, ,5% ING Salud S.A. 0,035 0,420 0,035 0,420 0,110 1, ,3% Isapre Banmédica S.A. 0,045 0,540 0,045 0,540 0,120 1, ,7% Colmena Golden Cross S.A. 0,070 0,840 0,070 0,840 0,150 1, ,3% Vida Tres S.A. 0,070 0,840 0,070 0,840 0,160 1, ,6% Isapres cerradas San Lorenzo Ltda. (3) Chuquicamata Ltda. 0,068 0,820 0,068 0,816 0,068 0,816 0,0% Río Blanco Ltda. 0,068 0,820 0,068 0,820 0,068 0,820 0,0% Fundación de Salud Trabajadores Banco Estado de Chile 0,070 0,840 0,070 0,840 0,090 1,080 28,6% Institución de Salud Prev. Norte Grande Ltda. (Isapre Cruz del Norte Ltda.) 0,085 1,020 0,170 2,040 0,255 3,060 50,0% Fuente: Superintendencia de Salud. (1) No se incluye a Sfera, dado que esta isapre vendió su cartera a Consalud en diciembre de 2006 y se encuentra en proceso de cierre de registro. (2) Esta isapre cambió la unidad de cobro de $ a UF para el precio de los 56 problemas de salud. Anteriormente el precio era de $760 mensuales por beneficiario (3) Esta isapre no cobra por GES. Al igual que en el sistema público, a la fecha no existen datos oficiales que profundicen en relación al costo efectivo del GES en el sistema de salud privado. Como una aproximación gruesa a este costo se puede analizar la prima comunitaria mensual del Fondo de Compensación Interisapres, la cual se ha estimado para las 56 patologías en $1.019 por beneficiario. Esta prima promedio corresponde aproximadamente al 80% del costo total estimado, lo cual permite estimarlo en un monto aproximado de $1.300 por beneficiario. Este indicador de costo se construye dividiendo el gasto total estimado por la población total beneficiaria del sistema Isapre que participa del Régimen GES. De acuerdo a lo establecido en la reglamentación, el gasto se construye a partir de los montos valorizados para cada una de las 56 patologías establecidos en el Arancel de Referencia GES, multiplicado por la frecuencia de uso observada en cada una de las 40 patologías vigentes hasta Julio 2007, más una proyección de demanda para las 16 patologías que se incorporaron a partir de Julio Nota: Se autoriza la reproducción del contenido total o parcial de este documento, citando la fuente. 6

7 Respecto de esta cifra, no es fácil determinar su nivel de exactitud, pero de acuerdo a lo expresado por algunas Isapres, el costo real por patología supera con creces el valor determinado en el Arancel, llegando en muchos casos a duplicarlo, sin embargo también existe un efecto sustitución plan de salud por plan GES, lo cual indica que lo relevante es el costo marginal, lo cual hace mas complejo el análisis. Lo que si es posible determinar es que en ciertas patologías y prestaciones, el impacto ha sido importante por un efecto de aumento de frecuencia de uso (superior a lo estimado) e incorporación a la cobertura de prestaciones antes no cubiertas por el plan de salud como es depresión, Síndrome VIH, salud oral y cobertura de medicamentos ambulatorios. Nota: Se autoriza la reproducción del contenido total o parcial de este documento, citando la fuente. 7

8 DEMANDA POR PRESTACIONES GES Los siguientes Cuadros muestran la demanda observada por patologías GES a nivel del sistema de salud público y privado para las 40 patologías vigentes hasta el 1º de julio 2007: Nota: Se autoriza la reproducción del contenido total o parcial de este documento, citando la fuente. 8

9 En relación a las 16 patologías que se incorporaron a partir del 1º de Julio 2007, el siguiente Cuadro muestra la gestión del primer mes de operación: Casos GES 41 56, Fonasa e Isapres 1 al 31 de Julio 2007 PROBLEMA DE SALUD Número de casos FONASA (*) ISAPRE (*) 41. Tratamiento Médico Artrosis de Cadera y/o Rodilla Leve o Moderada Hemorragia por Aneurismas Cerebrales Tumores Primarios SNC Hernia Núcleo Pulposo Lumbar Leucemia Adulto Aguda y Crónica Urgencias Odontologicas Salud Oral Adulto Politraumatizado Grave con o sin Lesión Medular Traumatismo Craneoencefálico Moderado o Grave Trauma Ocular Grave Fibrosis Quística Artritis Reumatoide Dependencia de Alcohol y Drogas Analgesia del Parto Gran Quemado Hipoacusia Bilateral Adulto Uso de Audífono Requerido T O T A L A continuación se detallan las 10 patologías con mayor frecuencia de demanda, donde es posible apreciar que la lista es coincidente a nivel de FONASA e ISAPRES, sin embargo, el orden de prioridad difiere levemente entre ambos sistemas. 10 PROBLEMAS DE SALUD MÁS FRECUENTES ISAPRE-FONASA PROBLEMA DE SALUD Número de casos ISAPRE (**) Total FONASA (*) Casos Posición Hipertensión Arterial Infección Respiratoria Aguda (IRA) Infantil Diabetes Mellitus Tipo Depresión en personas de 15 años y más Salud Oral Vicios de refracción en personas de 65 años y más Cataratas Infarto Agudo del Miocardio (IAM) Neumonía Comunitaria de Manejo Ambulatorio Prematurez TOTAL Fuente: Superintendencia de Salud y Fonasa. * : Número de casos Fonasa al 14 de Abril **: Número de casos Isapres al 1 de Abril Nota: Se autoriza la reproducción del contenido total o parcial de este documento, citando la fuente. 9

10 Los siguientes Cuadros muestran, para las diez patologías más demandadas, la relación entre la frecuencia observada y la estimada en los estudios, previos. 10 Problemas GES Más Frecuentes Fonasa PROBLEMAS DE SALUD Número de Casos ESPERADO OBSERVADO Hipertensión Arterial ,183,968 Infección Respiratoria Aguda (IRA) Infantil 659, ,293 Diabetes Mellitus Tipo 2 380, ,582 Depresión en personas de 15 años y más 313, ,726 Salud Oral 196, ,934 Vicios de refracción en personas de 65 años y más 193, ,046 Cataratas 57,132 53,338 Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 31,494 52,732 Neumonía Comunitaria de Manejo Ambulatorio 39,506 47,121 Prematurez 23,464 42,380 Fuente: Superintendencia de Salud y Fonasa y estudio verificación del costo esperado (Enero 2007) * Número de casos Fonasa al 14 de Abril Problemas GES Más Frecuentes Isapre PROBLEMAS DE SALUD Número de Casos ESPERADO OBSERVADO Hipertensión Arterial 37,628 52,485 Infección Respiratoria Aguda (IRA) Infantil 20,621 18,675 Diabetes Mellitus Tipo 2 15,112 26,845 Depresión en personas de 15 años y más 39,196 18,910 Salud Oral 15,206 15,615 Vicios de refracción en personas de 65 años y más 2, Cataratas 2,649 2,877 Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 1,213 1,460 Neumonía Comunitaria de Manejo Ambulatorio Prematurez 1, Fuente: Superintendencia de Salud y Fonasa y estudio verificación del costo esperado (Enero 2007) * Número de casos Isapres al 01 de Abril Nota: Se autoriza la reproducción del contenido total o parcial de este documento, citando la fuente. 10

11 Como es posible observar, existen patologías a nivel de FONASA e ISAPRES que han mostrado un nivel de demanda bastante superior a lo esperado, lo que obviamente tiene incidencia en la estimación de costos de la reforma para el sistema público y privado de salud. En relación a la distribución por nivel de atención, del total de casos registrados hasta Abril 2007, el mix de prestaciones se ha concentrado en las de tipo ambulatorio (86,2%). El siguiente gráfico muestra la situación observada. Total Casos: Hospitalario 3,7% Mixto 9,1% Nota: Mixto, Atenciones en la Red Ambulatoria y Hospitalaria Ambulatorio 86,2% Fuente: Superintendencia de Salud Es importante señalar que, como siempre fue esperable, la mayoría de las patologías muestran una tasa de uso muy superior en FONASA en relación al sistema ISAPRES, sin embargo existe un grupo de patologías claramente identificadas que muestra el comportamiento contrario. El detalle de los casos más relevantes se muestra en el siguiente Cuadro: TASA DE USO POR PROBLEMA DE SALUD POR CADA BENEFICIARIOS PROBLEMA DE SALUD FONASA ISAPRE Razón FNS/Isapre Diabetes Mellitus Tipo ,0 Escoliosis, tratamiento quirúrgico ,3 en menores de 25 años Artrosis de Cadera Severa que ,7 requiere Prótesis Cáncer de próstata en personas ,2 de 15 años y más Cáncer de Mama ,1 Nota: Se autoriza la reproducción del contenido total o parcial de este documento, citando la fuente. 11

12 Otro dato interesante de observar en relación a la demanda por prestaciones se refiere al perfil de los beneficiarios que usan preferentemente el plan GES para resolver su demanda por atenciones de salud. DEMANDA PRESTACIONES GES POR TIPO DE BENEFICIARIO FONASA 100% 18,0% 11,6% 80% 12,6% 17,0% 60% 40% 31,0% D: >=$ C: $ $ B: <=$ A: Carentes de recursos o indigentes 41,1% 20% 34,0% 34,7% 0% Beneficiarios Casos Ges Fuente: FONASA, N de casos al 14 de abril De acuerdo a los datos observados, el grupo de ingreso que muestra una propensión relativa mayor a utilizar el Ges corresponde al grupo B, quienes representan el 31% de los beneficiarios de FONASA, pero concentran el 41% de la demanda por prestaciones del sistema público. Esto puede ser atribuible a que ese grupo de ingresos acumula la mayor cantidad de adultos mayores, los que a la vez son los mayores demandantes de patologías con GES (al menos fue así lo observado durante su primer año de funcionamiento, según análisis de la Superintendencia de Salud). Los grupos de ingresos C y D del Fonasa son los grupos que menos usan las GES. Esto puede indicar que hay una menor presencia de estos problemas de salud en estos grupos y/o que están usando en mayor medida la modalidad de libre elección para solucionar patologías GES. Nota: Se autoriza la reproducción del contenido total o parcial de este documento, citando la fuente. 12

13 El siguiente Cuadro muestra la realidad observada a nivel de Isapres: DEMANDA PRESTACIONES GES POR TIPO DE BENEFICIARIO ISAPRES 100% 24,5% 80% 34,0% 60% 21,0% >$ ,8% $ $ % $ $ ,0% <$ ,5% 20% 24,0% 22,2% 0% Beneficiarios Caos Ges Fuente: Superintendencia de Salud, N de casos al 1 de abril De acuerdo a esta información, los grupos que muestran una demanda relativa mayor corresponden a los grupos de ingresos intermedios, sin embargo también existe una demanda importante en los grupos de mayores ingresos. De acuerdo a análisis de la Superintendencia de Salud, otra característica que perfila a los usuarios GES de las Isapres es que corresponden a beneficiarios de grupos familiares con una alta concentración de cargas familiares, lo cual es algo esperable. Es importante señalar que la baja demanda observada en el grupo de menores ingresos es explicable en parte importante porque este grupo concentra a hombres jóvenes sin cargas, los que tienen baja frecuencia de prestaciones de salud. Nota: Se autoriza la reproducción del contenido total o parcial de este documento, citando la fuente. 13

14 Los siguientes Cuadros muestran la demanda diferenciada por grupo de ingreso para las principales patologías a nivel FONASA e ISAPRES: DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE BENEFICIARIOS ISAPRE POR TRAMO DE INGRESO ($) PROBLEMA DE SALUD < < < 1,000, ,000 1,000,000 y más Hipertensión Arterial 19% 30% 30% 20% Diabetes Mellitus Tipo 2 19% 30% 30% 22% Infección Respiratoria Aguda (IRA) Infantil 21% 36% 25% 19% Salud Oral 15% 26% 28% 31% diabetes Mellitus Tipo 1 21% 21% 22% 36% Cataratas 27% 33% 24% 16% Cáncer de Mama 20% 29% 27% 24% Cáncer Cérvicouterino 23% 29% 28% 20% Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 21% 29% 24% 26% Prematurez 21% 29% 23% 27% Insuficiencia Renal Crónica Terminal 23% 27% 25% 25% Trastorno de Conducción que requiere Marcapaso 29% 26% 23% 22% Epilepsia No Refractaria 14% 30% 30% 25% Cardiopatías Congénitas Operables 17% 26% 28% 29% Cáncer de Testículos 28% 27% 20% 25% Cuidados Paloativos Cáncer Terminal 31% 23% 23% 23% Linfoma del Adulto 20% 23% 22% 34% Artrosis de Cadera Severa que requiere Prótesis 30% 31% 26% 13% Escoliosis, tratamiento quirúrgico en menores de 25 años 16% 22% 33% 29% Esquizofrenia 24% 25% 25% 27% Neumonía Comunitaria de Manejo Ambulatorio 24% 35% 38% 3% Cánceres Infantiles 26% 26% 21% 28% Fisura Labio Palatina 12% 40% 20% 28% Disrafias Espinales 10% 30% 30% 30% Distribución % total problema de salud 20% 30% 28% 22% Distribución % total beneficiarios 23% 23% 22% 33% Fuente: Superintendencia de Salud. Nota: Se autoriza la reproducción del contenido total o parcial de este documento, citando la fuente. 14

15 DISTRIBUCIÓN DE BENEFICIARIOS FONASA POR GRUPOS DE INGRESO Grupo de Ingreso PROBLEMA DE SALUD A B C D Insuficiencia Renal Crónica Terminal 22% 54% 9% 15% Cardiopatías Congénitas Operables 50% 24% 16% 10% Cáncer Cérvicouterino 47% 32% 12% 9% Cuidados Paliativos Cáncer Terminal 27% 51% 9% 13% Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 28% 46% 11% 15% Diabetes Mellitus Tipo 1 34% 35% 14% 17% Diabetes Mellitus Tipo 2 29% 47% 10% 14% Cáncer de Mama 28% 45% 12% 15% Disrafias Espinales 47 30% 14% 9% Escoliosis, tratamiento quirúrgico en menores de 25 años 42% 30% 21% 7% Cataratas 26% 54% 8% 12% Artrosis de Cadera Severa que requiere Prótesis 17% 57% 11% 15% Fisura Labio Palatina 50% 24% 17% 9% Cánceres Infantiles 48% 28% 15% 9% Esquizofrenia 61% 22% 10% 7% Cáncer de Testículo 38% 31% 16% 15% Linfoma del Adulto 27% 48% 10% 15% Infección Respiratoria Aguda (IRA) Infantil 48% 24% 18% 10% Neumonía Comunitaria de Manejo Ambulatorio 25% 61% 6% 8% Hipertensión Arterial 30% 48% 10% 12% Epilepsia No Refractaria 47% 29% 17% 7% Salud Oral 41% 27% 21% 11% Prematurez 53% 25% 13% 9% Trastorno de Conducción que requiere Marcapaso 20% 55% 9% 16% Distribución % total problema de salud 33% 43% 12% 12% Distribución % total beneficiarios 35% 31% 17% 17% Fuente: Fonasa Nota: Número de casos VIH/SIDA Fonasa no disponible Nota: Se autoriza la reproducción del contenido total o parcial de este documento, citando la fuente. 15

16 OFERTA DE PRESTACIONES No existe información detallada que permita analizar el tipo de establecimiento donde se está resolviendo la patología GES a nivel de ISAPRES y FONASA, sin embargo existen algunos datos generales que permiten aproximarse al tema. A nivel de ISAPRES, la mayoría de las redes de atención de salud están constituidas por prestadores privados de salud, lo que permite asumir que la demanda GES Isapres tiene resolución mayoritariamente en ese tipo de establecimientos de salud. Sin embargo, considerando que el volumen de la demanda se concentra en beneficiarios FONASA, es importante conocer el impacto que ha significado para el sector prestador privado esta Reforma en relación a los beneficiarios FONASA. El proceso de reforma e implementación del Régimen GES exige al FONASA, la adecuada integración de la oferta público-privada con el fin de responder en forma eficiente y oportuna a las demandas de sus beneficiarios. Cuando la oferta pública optimizada sea insuficiente y/o inexistente, FONASA deberá complementar a través de la oferta privada, en concordancia con las facultades que le confiere la Ley Nº , ya sea a través de los Convenios directos que FONASA tenga suscritos, o por la vía de la compra a privados directamente desde los Servicios de Salud. El siguiente Cuadro muestra el monto real de compras a privados que ha ejecutado el sistema de salud durante el año 2005 y 2006, el que muestra una leve alza anual. De acuerdo al presupuesto del sector salud para el año 2007 se ha presupuestado una compra de MM$ Al mes de junio, se ha ejecutado una compra de MM$ COMPRAS DIRECTAS FONASA (M$) FUENTES (Ppto) Compras Directas AUGE 31,220,558 48,252,920 54,503,833 Compras Directas NO AUGE 1,207,183 1,448,780 1,635,540 Total 32,427,741 49,701,700 56,139,373 Fuente:Balance de Gestín Integral FONASA 2006 Es importante señalar que, del total de compras AUGE, durante el año 2005, 2006 y el primer semestre 2007, más del 95% corresponde a compras de Diálisis. Los siguientes Cuadros muestran en detalle el tipo de compras efectuado durante el año 2006, en base a la información disponible FONASA. Como Cuadros finales se muestra un detalle de las compras ejecutadas durante el periodo Enero- Mayo 2007, los cuales muestran la misma tendencia de años anteriores. Nota: Se autoriza la reproducción del contenido total o parcial de este documento, citando la fuente. 16

17 COMPRA DE PRESTACIONES FONASA CONCEPTOS GASTO 2005 M$2006 GASTO 2006 M$ Convenio Hogar de Cristo Clínica Alemana Clínica Antofagasta FALP Fundación p/dignidad Hombre Clínica Mater Hospital Militar de Santiago Dipresa Ajuste Convenios No Auge Corporación del Transplante Renales Instituto Oncología de Viña Convenio CEM Radioterapia Sociedad Inv. Coyhaique Hospital Fuerza Aerea de Chile Vitrectomía Arica e Iquique Corporación de Ayuda al Limitado Visual Convenio Fístulas (AUGE) Convenio Radioterapia (AUGE) Convenio Cataratas Convenio Hemodiálisis Ajuste (32.297) (11.900) Convenios Auge CONV. COMPRA PRESTAC. FONASA Fuente: Balance de Gestión FONASA 2006 COMPRAS TOTALES 2006 PRESTACIONES N PACIENTES M$ Cataratas 2, ,739 Dialisis 8,753 47,579,726 Vitrectomía ,571 Radioterapia ,336 Fístula (FAV) ,308 Prótesis de Cadera ,100 Escoliosis 3 12,000 Vicios de Refracción 2,500 50,000 Otras prestaciones ,282 TOTAL 15,127 49,432,062 Fuente: Presentación FONASA Agosto 2007 Nota: Se autoriza la reproducción del contenido total o parcial de este documento, citando la fuente. 17

18 COMPRAS TOTALES 2006 MODALIDAD DE COMPRA Nº PACIENTES MONTO TRASPASADO (M$) Compras Programadas a privados 10,413 48,427,155 COMPRAS A PRESTADORES (RIESGO): Convenios, protocolos de Acuerdo 12 5,722 (RIESGO): Convenios Marcos, Convenios Directos, Trato Directo, Compra de ,790 (INCUMPLIMIENTO): Convenios, protocolos de acuerdo COMPRA PRESTADORES PRIVADOS ,737 (INCUMPLIMIENTO): Trato Directo, Convenios Marcos 3, ,657 TOTAL 15,127 49,432,061 Fuente: Presentación FONASA Agosto 2007 COMPRAS ENERO A MAYO 2007 MODALIDAD DE COMPRA PRESTACIONES/P MONTO TRASPASADO Compras Programadas a privados 10,046 24,550,077 COMPRAS POR RIESGO A PRESTADORES PUBLICOS: Convenios, protocolos de Acuerdo 1, ,306 COMPRAS POR RIESGO A PRESTADORES PRIVADOS: Convenios Marcos, Convenios Directos, Trato Directo, Compra de servicios Hospitales 1, ,066 COMPRA POR INCUMPLIMIENTO A PRESTADORES PUBLICOS: Convenios, protocolos de acuerdo ,835 COMPRA POR INCUMPLIMIENTO A PRESTADORES PRIVADOS: Trato Directo, Convenios Marcos ,118 TOTAL 13,176 25,619,402 Fuente: Presentación FONASA Agosto 2007 Nota: Se autoriza la reproducción del contenido total o parcial de este documento, citando la fuente. 18

19 COMPRAS ENERO A MAYO 2007 PRESTACIONES N M$ Fístula (FAV) Biopsia Esterotacica Ca mamas Cirugía de Cataratas Vitrectomía/Cataratas Vitrectomía Cirugía de Colecistectomia Preventiva Diagnóstico Colecistectomía Cirugía de Caderas Recambio Prótesis Cadera Cirugía Hiperplasia Prostática Fotocoagulación Diagnóstico AVE RNM Cintigrafía para Ca Diagnóstico Estrabismo Tratamientos de Diálisis Tratamientos de Radioterapia TOTAL Fuente: Presentación FONASA Agosto 2007 Nota: Se autoriza la reproducción del contenido total o parcial de este documento, citando la fuente. 19

20 CONSIDERACIONES FINALES. Al analizar las cifras de uso del GES se observa para las principales patologías una demanda superior a lo estimado a nivel de FONASA e ISAPRES, lo que hace mas relevante una crítica bastante generalizada que se le ha hecho a la Reforma GES, la que apunta a que la priorización de las 56 patologías que considera podría ir en detrimento de la atención de patologías no incluidas, generando un efecto muy negativo en relación a la calidad y los tiempos de espera para acceder a atención. Otra crítica fuerte de índole técnica es con relación a las guías clínicas y protocolos de atención de algunas patologías, las cuales no tendrían un enfoque integral del tratamiento o no consideran técnicas de última generación. Durante el periodo Julio 2005 al 30 de Abril del 2007 se han registrado sólo reclamos calificados como GES de acuerdo a la percepción del reclamante, esto es un porcentaje ínfimo relacionado con el volumen de prestaciones GES registradas. De acuerdo a los datos entregados por las autoridades, de los reclamos, sólo 252 corresponden efectivamente a problemas relacionados con patologías GES. El 60% de esos reclamos se concentra en 5 problemas de salud: cataratas, colecistectomía, cáncer de mama, retinoplastía diabética e hipertensión arterial primaria. Las cifras oficiales relativas a reclamos por incumplimiento han sido desmentidas por estudios que se ha divulgado profusamente en la prensa la última semana de Agosto, donde se da cuenta de altísimos niveles de incumplimiento en patologías GES (se habla de un promedio de atrasos en los plazos de hasta 70%) y de efectos colaterales de aumento importante de las listas de espera de patologías no GES. Uno de estos estudios ha sido realizado directamente por la contraloría General de la República, concentrándose en 9 regiones (no está incluida la Región Metropolitana). Esta disparidad de antecedentes entre los reclamos presentados y lo observado en los análisis externos puede ser atribuible al hecho que la normativa establece que un incumplimiento se materializa en el momento que las personas hacen un reclamo formal ante la Superintendencia, mecanismo que aparentemente no ha sido internalizado por la población en general. De hecho, encuestas públicas recientes indican que sólo el 8% de las personas declara conocer bien el Régimen GES. La sensación de subestimación de las cifras de reclamos de incumplimiento ha sido recientemente ratificada por la Ministra de Salud, quién ha manifestado ante la Comisión de Salud que el MINSAL estima los incumplimientos en más de casos al 30 de junio de este año, lo cual representa aproximadamente el 7,2% del total de prestaciones. El promedio de retrasos alcanzaría el 30% en 40 enfermedades entre las que se destacan Diabetes Mellitus (32,3%), VIH (100%), Estrabismo (31,2%), Desprendimiento de Retina (40,3%) y Hemofilia (34%). Otro aspecto que, a juicio de algunos expertos, dificulta la evaluación del nivel de cumplimiento de las patologías GES es el hecho que en varios casos la ley no establece plazos para confirmar o descartar diagnósticos, lo cual eventualmente podría permitir un manejo de las listas de espera y como consecuencia adecuar los cumplimientos que deben tener las enfermedades del plan (El Mercurio, Sábado 1º de Septiembre 2007). Nota: Se autoriza la reproducción del contenido total o parcial de este documento, citando la fuente. 20

21 Existe una sensación general que ha existido fallas graves en el sistema de información y registro del GES, lo cual ha sido incluso admitido expresamente por la Ministra de Salud, quien ha manifestado que se licitará un nuevo sistema de información. Este antecedente obviamente tiene una fuerte incidencia en la posibilidad de ahondar en análisis de la gestión de esta Reforma, tanto a nivel de las autoridades del sector como de otros actores interesados en su operación, lo cual fue experimentado directamente por la Contraloría General de la República, quienes debieron esperar 90 días para recibir de parte del Ministerio de Salud información referente al cumplimiento de las garantías GES. Para que FONASA otorgue un estricto cumplimiento a la garantía de oportunidad de la atención que establece el GES, si se actúa con un criterios de eficiencia en la asignación de los recursos, debería profundizarse la complementariedad pública privada, comprando prestaciones a prestadores privados que le garanticen una solución costo-eficiente. No es razonable que los recursos limitados del sector se gasten innecesariamente en duplicar infraestructura y equipamiento médico, donde existe capacidad de oferta disponible del sector prestador privado. De acuerdo a estudios referentes al tema, el año 2003 se estimaba el déficit en inversión del sector público en más de US$1.000 millones, lo que da un indicio del nivel de compromiso económico que requeriría el pretender dar una solución únicamente a través de prestadores públicos. Para dimensionar el tema es importante considerar que el presupuesto de inversión 2007 del sector salud alcanza aproximadamente a US$220 millones, siendo un presupuesto muy ambicioso en relación a los años anteriores. De hecho, existe una fuerte crítica al Ministerio de Salud que apunta a que la ejecución presupuestaria al 30 de Junio mostraba un cumplimiento de sólo 21% del presupuesto de inversiones del sector. Finalmente, al analizar la organización del proceso de atención que considera la Reforma GES, surge la inquietud que para los usuarios de la Modalidad de Libre Elección de FONASA, significa bajar el nivel de atención por el cual estos beneficiarios han optado, ya que los obliga a acceder a través del sistema de atención primaria. No se ha considerado buscar para ellos una solución alternativa. Nota: Se autoriza la reproducción del contenido total o parcial de este documento, citando la fuente. 21

22 BIBLIOGRAFIA Balance de Gestión FONASA 2005 Balance de Gestión FONASA 2006 DIPRES, Informe de Ejecución Presupuestaria segundo Trim Instituto Salud y Futuro, Reforma de la salud en Chile, Desafíos de la implementación, Sylvia Galleguillos, Presentación sobre La reforma de las GES en Chile, II Congreso de Economía de la salud de A.L. y El Caribe, Octubre MINSAL-U de CH., Informe Integrado, Verificación del costo esperado por beneficiario del conjunto priorizado de problemas de salud con GES, Enero IAS, Minuta: Por qué es necesario discutir y evaluar la participación de privados en la provisión de servicios de salud?, Enero Superintendencia de Salud, Dpto. de Estudios, Determinación de la prima comunitaria, Modelo de compensación de Riesgos y primas ajustadas por riesgo para el Fondo de Compensación Solidario entre isapres. Abril 2007 Manuel Inostroza, Presentación sobre En que va la Reforma a la Salud? XVIII Congreso de Soc. Chilena de Adm. De Atención Médica y Hospitalaria. Mayo Manuel Inostroza, Presentación sobre Precios GES, 56 problemas de salud Superintendencia de salud. Mayo Hernán Monasterio, Presentación sobre La Reforma de Salud y el AUGE: Un proceso en curso. Primer Congreso de Salud Pública, Julio Héctor Sánchez, Presentación sobre En que va la Reforma de salud. Primer Congreso de Salud Pública, Julio Liliana Escobar, Bitrán y Asoc. Presentación sobre Implementación de las GES en Chile, En que estamos? Primer Congreso de Salud Pública, Julio Manuel Inostroza, Presentación sobre Ahorro por uso de nuevos problemas de salud, GES Agosto Cecilia Jarpa Z. y Soledad Mena N., FONASA, Documento de trabajo: El rol de la función de Intermediación de compra para asegurar las garantías AUGE. Extractos de noticias de prensa relativos al tema. Enero-Septiembre Nota: Se autoriza la reproducción del contenido total o parcial de este documento, citando la fuente. 22