Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera"

Transcripción

1 Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera de los documentos requeridos. Si no puede proporcionar un documento, le agradeceremos entregar una carta de explicación. Se requiere: Documentos de impuestos: Proporcionar su declaración de impuestos federales más reciente y el formulario W-2 o el formulario 4506-T del IRS para verificación de no presentación (formulario adjunto). Identificación con foto válida (identificación emitida por el estado, licencia de manejar, pasaporte) Prueba de residencia de Illinois: Proporcionar por lo menos uno de los siguientes documentos. Identificación con foto válida emitida por el estado o licencia de manejar Factura de servicios públicos reciente con dirección de Illinois Tarjeta de registro de votante Correo actual dirigido al solicitante de parte de una agencia gubernamental u otra fuente confiable Carta del albergue para personas sin hogar Prueba de ingresos: Proporcione todos los documentos listados a continuación que aplican. Copias de sus últimos tres cheques o comprobantes más recientes de desempleo Copias de sus últimos tres cheques o comprobantes más recientes del empleador Copias de sus últimos tres cheques o comprobantes más recientes del Seguro Social Prueba de bienes: Proporcione su estado de cuenta más reciente para todas las cuentas de cheques, ahorros y cooperativas de crédito. Complementario/Otros: Prueba de ingresos que no son sueldos: Proporcione los siguientes documentos que aplican únicamente si no presentó una declaración de impuestos por el año calendario anterior o si no habrá variación de ninguna de las siguientes fuentes de ingresos entre el año calendario pasado y este año. Declaración de ingresos por alquileres y regalías Declaración de ingresos por pensión alimenticia Declaración de ingresos por intereses Declaración de ingresos por negocios Declaración de ingresos por jubilación o pensiones Declaración de dividendos Si está casado o en unión civil: Proporcione todos los documentos correspondientes relacionados con su cónyuge/pareja. Prueba de ingresos e ingresos que no son sueldos (tal como se describió anteriormente) Declaración de impuestos federales y formulario W-2 o formulario 4506-T del IRS para Verificación de No Presentación (formulario adjunto) Estado de cuenta más reciente para todas las cuentas de cheques, ahorros y cooperativas de crédito Complementario/Otros (si aplica): Si es extranjero, copia de su pasaporte y visa de los Estados Unidos Tarjeta de seguro médico (copia del frente y atrás) Carta de aprobación/negación de Medicaid Carta de apoyo (es decir, si sus gastos de manutención los paga un tercero) Si presentó una demanda relacionada con su lesión o enfermedad, completar la Autorización para divulgar información que se adjunta. Solicitud completa y firmada Office Use Only: EXPEDITE

2 Solicitud de asistencia financiera Northwestern Memorial HealthCare y Northwestern Medical Group Nota: Northwestern Memorial HealthCare y filiales y Northwestern Medical Group comparten entre sí la información que usted proporciona como parte de esta Solicitud USTED PUEDE RECIBIR ATENCIÓN GRATUITA O CON DESCUENTO: Completar esta solicitud ayudará a Northwestern Memorial HealthCare y a Northwestern Medical Group a determinar si usted puede recibir servicios gratuitos o con descuento u otros programas públicos que pueden ayudar a pagar por su atención médica. Envíe esta solicitud al hospital. SI NO TIENE SEGURO, NO SE REQUIERE EL NÚMERO DE SEGURO SOCIAL PARA CALIFICAR PARA ATENCIÓN GRATUITA O CON DESCUENTO. Sin embargo, se requiere un Número de Seguro Social para algunos programas públicos incluyendo Medicaid. No es obligatorio proporcionar un Número de Seguro Social, pero ayudará al hospital a determinar si usted califica para algún programa público. Complete este formulario y envíelo en persona, por correo postal, por correo electrónico o por fax para solicitar atención gratuita o con descuento, en un plazo de 60 días después de la fecha del alta o de recibir atención como paciente ambulatorio. El paciente reconoce que él o ella hizo un esfuerzo de buena fe para proporcionar toda la información requerida en la solicitud para determinar si es elegible para asistencia financiera. Paso 1: Información del paciente 1. Información del paciente Ingreso anual de la familia: $ Nombre del paciente Dirección Ciudad, estado y código postal Fecha de Nacimiento del Paciente Número de Seguro Social Tamaño de la familia/número de personas en el hogar: Método de contacto preferido: Correo de EE. UU. Dirección de correo electrónico: Número de Teléfono: ( ) Soy indigente 2. Era usted un residente de Illinois cuando recibió la atención médica? Sí No 3. Está tratando de conseguir asistencia financiera para la atención médica que recibió en nuestra sala de emergencias? Sí No 4. Está actualmente recibiendo atención en una clínica fuera del estado de NM? Sí No Office Use Only: EXPEDITE Página 1 de 4 Versión: 10/18/2013

3 5. Información de otro garante a. Es usted casado o en unión civil y su cónyuge/pareja es su garante? Sí No b. Está divorciado o separado, y su anterior cónyuge/pareja es responsable financieramente de la atención médica según el acuerdo de disolución o separación? Sí No Si la respuesta a cualquiera de las preguntas es Sí, proporcione: Nombre del cónyuge/pareja Número de teléfono del Cónyuge/Pareja Dirección del cónyuge/pareja 6. Está usted empleado actualmente? Sí No Su cónyuge/pareja está empleado? Sí No Nombre del Empleador: Teléfono: ( ) Dirección del Empleador: Si no tiene empleo, ha estado usted (o su cónyuge) empleado en los últimos 12 meses? Sí No 7. Está usted cubierto o es elegible para alguna póliza de seguro médico, incluyendo cobertura extranjera, Mercado de Seguros Médicos, Beneficios de Veterano, Medicaid y Medicare? Sí No En caso afirmativo, proporcione la siguiente información: Titular de la póliza: Titular de la póliza: Aseguradora: Aseguradora: Número de la póliza: Número de la póliza: 8. Está usted buscando asistencia financiera para un tratamiento relacionado con: Lesión en el trabajo Accidente Crimen Cáncer Otro Paso 2: Activos 1. Propiedad. Proporcione información relacionada con cualquier tipo de bienes raíces (edificios o tierra) que sean de su propiedad y que no sea su residencia principal. Indique si la propiedad se usa como fuente de ingresos. Valor de todos los edificios menos monto adeudado $ Propiedad fuente de ingresos? Sí No Valor de toda la tierra menos monto adeudado $ Propiedad fuente de ingresos? Sí No 2. Cuentas de Bancos/Inversiones. Anote el saldo actual de cada una de las siguientes. Si no tiene una de las siguientes cuentas, anote "NA" en las líneas correspondientes. Cuentas de Cheques/Ahorros $ Otras Inversiones (no anote las cuentas IRA ni de jubilación) $ Página 2 de 4

4 Paso 4: Certificación Yo certifico que la información en esta solicitud es verdadera y correcta según mi leal saber y entender. Solicitaré cualquier asistencia estatal, federal o local para la que pueda ser elegible para ayudar a pagar esta factura del hospital. Yo entiendo que la información proporcionada la puede verificar el hospital y autorizo al hospital para contactar a terceros para verificar la exactitud de la información proporcionada en esta solicitud. Entiendo que si intencionalmente proporciono información falsa en esta solicitud, no seré elegible para la asistencia financiera, cualquier asistencia financiera otorgada se me puede retirar y seré responsable por el pago de la factura del hospital. Firma del Paciente/Solicitante Firma del Cónyuge/Pareja: Fecha: Fecha: Envíe o entréguela solicitud completa a la entidad donde recibió la atención: Northwestern Medical Group Northwestern Memorial Hospital Attention: Financial Counseling Department 680 N. Lake Shore Drive, Suite 1000 Prentice Pavilion Chicago, IL E. Superior, LC Chicago, IL (fax) o (fax) Northwestern Lake Forest Hospital Northwestern Memorial Physicians Group 660 North Westmoreland Road 680 N. Lake Shore Drive, Suite 818 Lake Forest, IL Chicago, IL (fax) (fax) Página 3 de 4

5 APÉNDICE Completar esta sección ÚNICAMENTE si no ha presentado su declaración de impuestos del año calendario anterior o si cualquiera de las siguientes fuentes de ingresos va a ser diferente entre el año calendario actual y el año calendario anterior 1. Documentar los ingresos anuales y sujetos a impuestos del año en curso. Paciente: Ingresos (sueldos, salarios, propinas): Ingresos por Discapacidad: Ingresos por Alquileres y Regalías: Ingresos del Seguro Social: Ingresos por Pensión Alimenticia: Ingresos por Intereses: Ingresos por Negocios: Ingresos de Jubilación o Pensiones: Compensación por Desempleo: Dividendos: Reembolsos/créditos/compensaciones sujetas a impuestos: Ganancias de Capital u otras Ganancias: Otro: Ingresos Totales: Cónyuge/Pareja: (si aplica) Ingresos (sueldos, salarios, propinas): Ingresos por Discapacidad Ingresos por Alquileres y Regalías: Ingresos del Seguro Social: Ingresos por Pensión Alimenticia: Dividendos de Ingresos por Intereses: Ingresos por Negocios: Ingresos de Jubilación o Pensiones: Compensación por Desempleo: Dividendos: Reembolsos/créditos/compensaciones sujetas a impuestos: Ganancias de Capital u otras Ganancias: Otro: Ingresos Totales: 2. Anote cualquier regalo en efectivo o apoyo mayor de $1,000 que recibió de amigos o familiares en los últimos doce meses. Página 4 de 4

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera

Más detalles

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Fecha: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Gracias por elegir a Mercy Hospital and Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si

Más detalles

Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica

Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica Gracias por elegir el Loyola University Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si usted reline

Más detalles

Factura del Hospital

Factura del Hospital Una guía para su Factura del Hospital Números importantes Lunes a viernes 8:00 a. m. a 4:30 p. m. Asesores financieros (504) 894-5166 Servicios financieros del paciente (facturación) (888) 73-1896 TRATAMIENTO

Más detalles

(Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo 3. FECHA DE LA SOLICITUD 4. FECHA INICIAL DEL SERVICIO 5.FECHA DEL SERVICIO SOLICITADA

(Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo 3. FECHA DE LA SOLICITUD 4. FECHA INICIAL DEL SERVICIO 5.FECHA DEL SERVICIO SOLICITADA Programa de Asistencia de Atención Hospitalaria de New Jersey SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN A ESTA SOLICITUD DEBE ANEXARSE LA PRUEBA DE IDENTIFICACIÓN, EL COMPROBANTE DE INGRESOS Y EL COMPROBANTE DE ACTIVOS.

Más detalles

Los copagos, los deductivos, si están incluidos en el Programa de asistencia del hospital.

Los copagos, los deductivos, si están incluidos en el Programa de asistencia del hospital. Estimado padre/tutor: Gracias por elegir Children s Specialized Hospital para satisfacer las necesidades de su hijo(a). Adjunto encontrará una aplicación para el Programa de asistencia del hospital. Para

Más detalles

FORMULARIO DE RECLAMO

FORMULARIO DE RECLAMO SERVICIO DE EMERGENCIA MÉDICA INDEMNIZADA FORMULARIO DE RECLAMO Muchas Gracias por comunicarse con nosotros. Lamentamos que haya sufrido una emergencia médica durante su viaje. Favor de completar el formulario

Más detalles

Solicitud de elegibilidad de Health Express

Solicitud de elegibilidad de Health Express Solicitud de elegibilidad de Health Express A partir del 1 de julio de 2015, todos los usuarios de Health Express deberán estar certificados como elegibles para usar el programa para que el Centro de Atención

Más detalles

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare Formulario de inscripción en el plan individual de medicamentos recetados de Medicare Health Alliance Medicare Stand-Alone Part D Plan Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille),

Más detalles

Lagos Regional de Salud. Solicitud de Asistencia Financiera y. Paciente Información Financiera

Lagos Regional de Salud. Solicitud de Asistencia Financiera y. Paciente Información Financiera ANEXO I CONFIDENCIAL Lagos Regional de Salud Solicitud de Asistencia Financiera y Paciente Información Financiera Esta forma es proporcionar información para ayudarle a satisfacer su obligación financiera

Más detalles

2. Agregue una página adicional si necesita más espacio para responder cualquier pregunta.

2. Agregue una página adicional si necesita más espacio para responder cualquier pregunta. INSTRUCCIONES 1. Por favor complete toda la información que se le pide en la solicitud adjunta. Si encuentra una sección o pregunta que no le corresponde, por favor escriba N/A (No Aplica) en el espacio

Más detalles

Dentro de los 30 días hábiles de haber recibido su solicitud completa, se enviará una carta de determinación para la asistencia financiera.

Dentro de los 30 días hábiles de haber recibido su solicitud completa, se enviará una carta de determinación para la asistencia financiera. Adjunta encontrará una solicitud de asistencia financiera. Guiada por la misión y los valores de Ministry Health Care, la asistencia financiera se encuentra disponible para los pacientes elegibles que

Más detalles

NORTHERN WESTCHESTER HOSPITAL. Resumen de ayuda financiera

NORTHERN WESTCHESTER HOSPITAL. Resumen de ayuda financiera NORTHERN WESTCHESTER HOSPITAL Resumen de ayuda financiera Northern Westchester Hospital reconoce que existen momentos en que los pacientes con necesidad de atención médica tendrán dificultades para pagar

Más detalles

Office Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690

Office Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690 Office Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690 LA INFORMACION SOLICITADA ABAJO DEBE APORTADOS EN EL

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Fechas de vigencia Inscripción Usted puede cambiar su cobertura de atención médica o solicitarla durante un periodo de inscripción abierta anual. Fuera del periodo de inscripción abierta, puede inscribirse

Más detalles

Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual

Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato

Más detalles

LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: N. de exp. médico: La siguiente información la

Más detalles

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con Affinity Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Affinity Health Plan, proporcione la siguiente

Más detalles

Herrin Hospital 201 S. 14 th th Street Herrin, IL 62948 (618) 942-2171 Ext. 36458 Fax (618) 988-6153

Herrin Hospital 201 S. 14 th th Street Herrin, IL 62948 (618) 942-2171 Ext. 36458 Fax (618) 988-6153 Memorial Hospital of Carbondale 405 W. Jackson Carbondale, IL 62902 (618) 549-0721 Ext. 64572 Fax (618) 457-3004 Herrin Hospital 201. 14 th th treet Herrin, IL 62948 (618) 942-2171 Ext. 36458 Fax (618)

Más detalles

APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA.

APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA. APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA. FECHA Appendix A NOMBRE DEL APPLICANTE: Apellido Nombre Apellido de Soltera o otro Apellido DIRECCION DONDE RESIDE CIUDAD CONDADO ESTADO CODIGO POSTAL Cuanto

Más detalles

1000 Highway 12 Hettinger, ND 58639-7530 701-567-4561

1000 Highway 12 Hettinger, ND 58639-7530 701-567-4561 CARIDAD DE CUIDADO DE ASISTENCIA Charity Care está destinado a aquellos pacientes que por razones económicas y financieras no pueden cumplir con los requisitos de la política de cobro de Servicios de Salud

Más detalles

University Healthcare Alliance PO BOX 3062 Hayward, CA 94540-9700

University Healthcare Alliance PO BOX 3062 Hayward, CA 94540-9700 UNIVERSITY HEALTHCARE ALLIANCE SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA University HealthCare Alliance ( UHA ) ofrece una variedad de opciones para las personas sin seguro médico o con un seguro insuficiente. Estos

Más detalles

Dirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal):

Dirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal): H5580_13_533 CMS Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con Mercy Care Advantage (HMO SNP). Marque la opción que corresponda al programa de Medicaid que se aplica en su

Más detalles

CERTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD DE ELIGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA LEA DETENIDAMENTE ANTES DE FIRMAR

CERTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD DE ELIGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA LEA DETENIDAMENTE ANTES DE FIRMAR SOLICITUD DE ELEGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA ESTADO DE NEW JERSEY DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS A INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE/COSOLICITANTE POR FAVOR LEA LAS INSTRUCCIONES.

Más detalles

310 County Road 14 Del Norte, CO 81132 719-657-2510

310 County Road 14 Del Norte, CO 81132 719-657-2510 310 County Road 14 Del Norte, CO 81132 719-657-2510 DECLARACIÓN DE LA POLÍTICA: El hospital y las clínicas de Río Grande se dedican a proporcionar servicios médicos; estos servicios son accesibles a todos,

Más detalles

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546 Número de Cuenta 1 Estimado Fecha En, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Podemos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas.

Más detalles

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos Por favor comuníquese con Blue Cross MedicareRx si necesita información

Más detalles

Fondo Fiduciario para Lesión Cerebral Traumática de Colorado SOLICITUD DE EXTENSION POR UN ANO ADICIONAL DE COORDINACION DE CUIDADOS Y SERVICIOS

Fondo Fiduciario para Lesión Cerebral Traumática de Colorado SOLICITUD DE EXTENSION POR UN ANO ADICIONAL DE COORDINACION DE CUIDADOS Y SERVICIOS Fondo Fiduciario para Lesión Cerebral Traumática de Colorado SOLICITUD DE EXTENSION POR UN ANO ADICIONAL DE COORDINACION DE CUIDADOS Y SERVICIOS La duración del servicio del Programa del Fondo Fiduciario

Más detalles

Apartamentos Village Center Haydenville, Williamsburg, Chesterfield

Apartamentos Village Center Haydenville, Williamsburg, Chesterfield Apartamentos Village Center Haydenville, Williamsburg, Chesterfield SI NECESITA AYUDA GRATIS CON LA TRADUCCIÓN, FAVOR DE AVISAR AL PERSONAL SOLICITUD DE ALQUILER Qué lugares le interesan? (por favor marque

Más detalles

Lista de verificación de atención de caridad

Lista de verificación de atención de caridad Lista de verificación de atención de caridad Nombre del paciente: (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) N.º DE CUENTA: _ N.º DE SEGURO SOCIAL: Solicitud completa de atención de caridad Comprobante

Más detalles

APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN

APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN Gracias por escoger a Children s de Alabama para proveer las necesidades de salud de su hijo. Por favor encuentre adjuntos los formularios que usted

Más detalles

Lista de documentos para la inscripción del Participante en el Transporte Individual (ITP)

Lista de documentos para la inscripción del Participante en el Transporte Individual (ITP) Lista de documentos para la inscripción del Participante en el Transporte Individual (ITP) Use esta lista para asegurarse de que ha completado y enviado todo lo necesario para inscribirse como un ITP.

Más detalles

Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Equipos de Negocios: Solicitud del Programa de Ahorros. Información Personal

Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Equipos de Negocios: Solicitud del Programa de Ahorros. Información Personal Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Equipos de Negocios: Solicitud del Programa de Ahorros Información Personal Fecha de la solicitud: Note: toda la información que usted proporcione en esta solicitud

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción para 2015

Formulario de solicitud de inscripción para 2015 Formulario de solicitud de inscripción para 2015 Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Health First Health Plans,

Más detalles

Solicitud de ayuda financiera

Solicitud de ayuda financiera Solicitud de ayuda financiera El Hospital y Clínicas de Stanford tienen una variedad de opciones disponibles para los pacientes que no tienen seguro médico o que no tienen cobertura completa. Nuestras

Más detalles

Política y procedimiento administrativos. Título: Asesoramiento financiero y cobranzas al paciente. Sección: Administración de la información

Política y procedimiento administrativos. Título: Asesoramiento financiero y cobranzas al paciente. Sección: Administración de la información Política y procedimiento administrativos Título: Asesoramiento financiero y cobranzas al paciente Sección: Administración de la información Número de política: IM-2003 Fecha de creación: 1/17/90 Fecha

Más detalles

Suplemento de la Solicitud

Suplemento de la Solicitud Suplemento de la Solicitud para KC1100 Agency Use Only Outstationed Worker Este formulario es para aquellos solicitantes que ya han completado una solicitud para familias con niños, pero necesitan ayuda

Más detalles

PROGRAMA DE COMPRADOR DE VIVIENDA POR PRIMERA VEZ

PROGRAMA DE COMPRADOR DE VIVIENDA POR PRIMERA VEZ 2100 Middle Country Road Centereach New York 11720 (631)471-1215 x158 PROGRAMA DE COMPRADOR DE VIVIENDA POR PRIMERA VEZ Lista de Verificación de Documentos Requeridos Sírvase presentar copias solamente,

Más detalles

Texas State University-San Marcos ASISTENCIA DE COLEGIATURA PARA ESTUDIANTES MEXICANOS

Texas State University-San Marcos ASISTENCIA DE COLEGIATURA PARA ESTUDIANTES MEXICANOS Texas State University-San Marcos ASISTENCIA DE COLEGIATURA PARA ESTUDIANTES MEXICANOS El Estado permite que se otorgue a ciudadanos mexicanos con necesidades económicas documentadas una exención de pagar

Más detalles

Solicitud de asistencia financiera de Freeman. Dirección del paciente: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Nombre. Edad Nombre

Solicitud de asistencia financiera de Freeman. Dirección del paciente: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Nombre. Edad Nombre USO DE CUENTAS DE ADMISIONES/PACIENTE SÓLO Solicitud de asistencia financiera de Freeman Aprobado 100% Representante de pendiente/n Aprobado escala y el paciente debe: % Representante de estado/n UB Denegado

Más detalles

Ciudad: Código postal: Estado/Provincia: País:

Ciudad: Código postal: Estado/Provincia: País: Servicio de resolución de demandas de compensación de GM Ignition P.O. Box 10091 Dublín, OH 43017-6691 1-855-382-6463 (EE. UU. y Canadá); 01-800-111-2140 (México) Correo electrónico: ClaimantServices@GMIgnitionCompensation.com

Más detalles

Solicitud de seguro médico

Solicitud de seguro médico Solicitud de seguro médico Envío de la solicitud Envíe esta solicitud completa por correo o por fax a: Sharp Health Plan for Individuals and Families Attention: Underwriting 8520 Tech Way, Suite 200 San

Más detalles

Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente

Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente Demografía del Paciente Apellido Nombre Edad Número de seguridad social Fecha de Nacimiento_ Dirección _ Ciudad, Estado, Zip Teléfono (Casa) Teléfono (Trabajo) Teléfono (Celular) Estado Civil Empleador

Más detalles

TORRANCE MEMORIAL MEDICAL CENTER ******************************************************************************

TORRANCE MEMORIAL MEDICAL CENTER ****************************************************************************** TORRANCE MEMORIAL MEDICAL CENTER ****************************************************************************** Departamento: ADMINISTRACIÓN Política o procedimiento: ******************************************************************************

Más detalles

DEFINICIONES Y DOCUMENTOS REQUERIDOS

DEFINICIONES Y DOCUMENTOS REQUERIDOS DEFINICIONES Y DOCUMENTOS REQUERIDOS Usted debe proporcionar documentación para la calificación de todos los familiares que usted identifique en la Hoja de Verificación de Familiares Calificables como

Más detalles

CITY OF BOULDER HUMAN SERVICES DEPARTMENT

CITY OF BOULDER HUMAN SERVICES DEPARTMENT CITY OF BOULDER FOOD TAX REBATE APPLICATION Solicitud Para el Programa de Reembolso de Impuestos de Alimentos del 2013 Envíe por correo o traiga la solicitud al Centro Oeste Para el Adulto Mayor (West

Más detalles

Uso De la Ayuda Financiera Del Uniforme Del Estado De Maryland

Uso De la Ayuda Financiera Del Uniforme Del Estado De Maryland Suburban Hospital, Johns Hopkins Health System Attention: Patient Financial Services 3910 Keswick Road, 5 th Floor Información sobre usted: Uso De la Ayuda Financiera Del Uniforme Del Estado De Maryland

Más detalles

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda)

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda) Entendemos que los gastos médicos en general son inesperados y, en caso de dificultades económicas, ayudamos a nuestros pacientes a evaluar los recursos disponibles para cubrir sus gastos médicos. Lake

Más detalles

Título: Política de Asistencia Financiera ID/versión: 10227 / 1 Fecha de vigencia: Enero 1, 2016 Página: 1 de 7

Título: Política de Asistencia Financiera ID/versión: 10227 / 1 Fecha de vigencia: Enero 1, 2016 Página: 1 de 7 ID/versión: 10227 / 1 Fecha de vigencia: Enero 1, 2016 Página: 1 de 7 ALCANCE: Política de Asistencia Financiera para Methodist Hospital, Methodist Children s Hospital, Methodist Specialty and Transplant

Más detalles

I. Individual (Nombre e información de la persona cuya Información de salud protegida se está divulgando):

I. Individual (Nombre e información de la persona cuya Información de salud protegida se está divulgando): Instrucciones para llenar el formulario de autorización estándar Para llenar el formulario, pase a la página 4 de 7 Utilice este formulario para autorizar a Blue Cross Blue Shield of Illinois a que divulgue

Más detalles

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES INVESTIGADOR PRINCIPAL: Andrew S. Pumerantz, DO 795 E. Second Street, Suite 4 Pomona, CA 91766-2007 (909) 706-3779

Más detalles

SECCIÓN DE DATOS SOBRE REQUISITOS

SECCIÓN DE DATOS SOBRE REQUISITOS DEL INFRACTOR: APELLIDO,, INICIAL 2DO. : INGRESAR DEL INFRACTOR. DIRECCIÓN: INGRESAR DIRECCIÓN POSTAL DEL INFRACTOR INSTRUCCIONES PARA LA A FIN DE QUE PUEDA PROCESARSE COMO UN PEDIDO DE CERTIFICACIÓN JUDICIAL

Más detalles

NOTA: La Junta de Compensación de Victimas PODRÁ eliminar algunos de estos requisitos si existe buena causa o en el interés de la justicia.

NOTA: La Junta de Compensación de Victimas PODRÁ eliminar algunos de estos requisitos si existe buena causa o en el interés de la justicia. Requisitos Necesarios: El programa de Compensación de Víctimas opera conforme a C.R.S. 24-4.1-101 y siguientes 1. El crimen debe ser uno en el cual la victima sostiene lesiones mentales o físicas, muere,

Más detalles

Está considerando una Cuenta de Ahorros para la salud Médica (HSA)?

Está considerando una Cuenta de Ahorros para la salud Médica (HSA)? Está considerando una Cuenta de Ahorros para la salud Médica (HSA)? Qué son las Cuentas de Ahorros para la salud Médica? El Congreso creó las HSAs para ayudar a las personas a ahorrar para los gastos médicos

Más detalles

POLÍTICA DE FACTURACIÓN Y COBRO

POLÍTICA DE FACTURACIÓN Y COBRO POLÍTICA DE FACTURACIÓN Y COBRO El objetivo de esta Política de facturación y cobro es describir el enfoque del Regions Hospital en cuanto a la obtención del pago por la atención provista a pacientes.

Más detalles

Red de Cuentas para el Desarrollo Individual de Utah

Red de Cuentas para el Desarrollo Individual de Utah Red de Cuentas para el Desarrollo Individual de Utah Formulario para la postulación de los participantes aspirantes. Información Personal (Datos Personales) Por favor complete la siguiente información

Más detalles

Solicitud de Ayuda Financiera

Solicitud de Ayuda Financiera Solicitud de Ayuda Financiera Instrucciones: Por favor complete esta forma completamente y regrese con la documentación requerida en las próximas dos semanas del día recibida. El paciente no será elegible

Más detalles

Instrucciones para la Aplicación del Programa de Pre-Kinder del Condado de Dare Año Escolar 2014-15. Favor de guardar esta pagina para sus archivos.

Instrucciones para la Aplicación del Programa de Pre-Kinder del Condado de Dare Año Escolar 2014-15. Favor de guardar esta pagina para sus archivos. Instrucciones para la Aplicación del Programa de Pre-Kinder del Condado de Dare Año Escolar 2014-15 Favor de guardar esta pagina para sus archivos. Esta aplicación es para estudiantes quienes habrán cumplido

Más detalles

FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015

FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015 FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015 ATRIO Health Plans Condados de Marion y Polk 2270 NW Aviation Drive, Suite 3 Roseburg, OR 97470 541-672-8620, 1-877-672-8620 o TTY/TDD 1-800-735-2900 Para inscribirse

Más detalles

Solicitud para Asistencia de Indiana

Solicitud para Asistencia de Indiana *DFRAAFS01009LBJ27* INSTRUCCIONES: Por favor complete su solicitud de la manera más detallada posible. Es importante que usted responda todas las preguntas. Sin embargo, la solicitud será válida si usted

Más detalles

Registros de Mi Familia 1

Registros de Mi Familia 1 FCS 7104 Registros de Mi Familia 1 Nayda I. Torres 2 Este panfleto debe de guardarse en un lugar seguro. Los miembros de su familia que son adultos y un amigo confiable debe de saber doñde usted mantiene

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA Nosotros comprendemos que los gastos médicos son a menudo no planeados y en el caso de dificultades financieras, nosotros ayudamos a nuestros pacientes a explorar los recursos disponibles para resolver

Más detalles

HOUSING AUTHORITY OF THE CITY OF LIVERMORE 3203 LEAHY WAY LIVERMORE CALIFORNIA 94550 LEAHY SQUARE

HOUSING AUTHORITY OF THE CITY OF LIVERMORE 3203 LEAHY WAY LIVERMORE CALIFORNIA 94550 LEAHY SQUARE HOUSING AUTHORITY OF THE CITY OF LIVERMORE LIVERMORE CALIFORNIA 94550 (925) 447-3600 FAX (925) 447-0942 TDD/TTY (800) 545-1833 ext.917 LOS APARTAMENTOS DE VIVIENDA PÚBLICA/ LA LISTA DE ESPERA PARA TRES

Más detalles

PREFIN S.A. ANTECEDENTES NORMATIVA: PERSONAS NATURALES SIN GIRO COMERCIAL

PREFIN S.A. ANTECEDENTES NORMATIVA: PERSONAS NATURALES SIN GIRO COMERCIAL ANTECEDENTES NORMATIVA: Definiciones: FATCA: Significa «Foreign Account Tax Compliance Act» y es una ley aprobada el 18 de marzo de 2010 por el Gobierno de Estados Unidos. US PERSON - PERSONA NATURAL:

Más detalles

***Por favor, quédese con la primera pagina para sus archivos***

***Por favor, quédese con la primera pagina para sus archivos*** ***Por favor, quédese con la primera pagina para sus archivos*** Servicios de Financiamiento Los fondos para el costo de modificaciones en el hogar, tecnología o servicios que necesitan los consumidores

Más detalles

Asistencia financiera para fines médicos

Asistencia financiera para fines médicos Asistencia financiera para fines médicos PUEDE SER ELEGIBLE PARA PARTICIPAR EN UN Como plan de salud sin fines de lucro, Kaiser Permanente se esfuerza por ayudar a las personas que necesitan asistencia

Más detalles

PROGRAMA DE SERVICIOS CON DESCUENTO

PROGRAMA DE SERVICIOS CON DESCUENTO P.O. Box 9 PROPÓSITO: PROGRAMA DE SERVICIOS CON DESCUENTO El Distrito de Salud del Condado de Morrow, que incluye al Hospital Pioneer Memorial, la Clínica Pioneer Memorial, la Clínica Irrigon Medical,

Más detalles

Este formato de lesión debe ser solamente utilizado para reclamos médicos del accidente.

Este formato de lesión debe ser solamente utilizado para reclamos médicos del accidente. FORMATO PARA LESIONES Este formato de lesión debe ser solamente utilizado para reclamos médicos del accidente. Pólizas con exceso de cobertura Serán elegibles y pagados los costos cubiertos que están en

Más detalles

La Lista de Documento aprobada- proporcionar cualquier y todos los documentos indicados en la lista que se adapten a su situación financiera actual.

La Lista de Documento aprobada- proporcionar cualquier y todos los documentos indicados en la lista que se adapten a su situación financiera actual. FINANCIAL COUNSELING ***ANUNCIO IMPORTANTE SOBRE SU ESTATUS FINANCIERO DE UTMB para SERVICIOS CON DESCUENTO*** Estimado Paciente, UTMB está orgulloso de servir como compañera en su salud. Valoramos nuestra

Más detalles

PROGRAMA DE VALES DE TAXI PARA ANCIANOS AHORRE 75% EN VIAJES DE TAXI!

PROGRAMA DE VALES DE TAXI PARA ANCIANOS AHORRE 75% EN VIAJES DE TAXI! PROGRAMA DE VALES DE TAXI PARA ANCIANOS AHORRE 75% EN VIAJES DE TAXI! 1. Qué Es El Programa De Vales de Taxi Para Ancianos? Es un programa financiado por la Medida C que proporciona transporte alternativo,

Más detalles

AFIDÁVIT SOBRE INGRESOS Y GASTOS

AFIDÁVIT SOBRE INGRESOS Y GASTOS JUZGADO DEL CONDADO, de OHIO PROCEDIMIENTOS de FAMILIA Demandante N.º de caso: Juez contra/y Juez de Control de Garantías Acusado/Demandante Instrucciones: Compruebe la normativa jurídica local para determinar

Más detalles

Solicitud para Servicios de Rehabilitación Vocacional

Solicitud para Servicios de Rehabilitación Vocacional Familias Fuertes Hacen un Kansas Fuerte Solicitud para Servicios de Rehabilitación Vocacional Es la Rehabilitación Vocacional el programa correcto para usted? Una breve información acerca del programa

Más detalles

St. Elizabeth Healthcare- Política de Asistencia Financiera

St. Elizabeth Healthcare- Política de Asistencia Financiera St. Elizabeth Healthcare- Política de Asistencia Financiera Objetivo De acuerdo con su misión de brindar atención integral y compasiva que mejore la salud de las personas a las que ofrecemos servicios,

Más detalles

12 de febrero de 2014 Nº de Caso: 066066010011Y

12 de febrero de 2014 Nº de Caso: 066066010011Y 00051 IMR7AZE 00-IMR2BR1E-3 MGI - ES 00051 HH_NAME (MGI_NULL_SPANISH) ADDRESS LINE1 ADDRESS LINE2 CITY ST 12 de febrero de 2014 Nº de Caso: 066066010011Y Estimado HH_NAME (MGI_NULL_SPANISH), Es el momento

Más detalles

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE CALIFICACIÓN POR INGRESOS PARA EL BENEFICIO DE COMIDAS DE CACPF (Cuidados para niños)

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE CALIFICACIÓN POR INGRESOS PARA EL BENEFICIO DE COMIDAS DE CACPF (Cuidados para niños) INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE CALIFICACIÓN POR INGRESOS PARA EL BENEFICIO DE COMIDAS DE CACPF (Cuidados para niños) Siga estas instrucciones si su hogar recibe SNAP, TANF o FDPIR: Parte 1:

Más detalles

Programa de Transporte médico que no sea de emergencia Participante de Transporte Individual (ITP) Área de servicio de entrega 1

Programa de Transporte médico que no sea de emergencia Participante de Transporte Individual (ITP) Área de servicio de entrega 1 Programa de Transporte médico que no sea de emergencia Participante de Transporte Individual (ITP) Área de servicio de entrega 1 En este paquete encontrará: Una lista de "Artículos Necesarios para Registrar

Más detalles

Tras presentar la solicitud de la vivienda asequible: listas de verificación y recursos

Tras presentar la solicitud de la vivienda asequible: listas de verificación y recursos Tras presentar la solicitud de la vivienda asequible: listas de verificación y recursos NYC Housing Connect [PÁGINA 1] ACERCA DE ESTA GUÍA Las solicitudes de viviendas asequibles se seleccionan para su

Más detalles

Estimado Participante/Representante:

Estimado Participante/Representante: Programa Coventry FL PDO Public Partnerships, LLC One Cabot Road, Suite 102 Medford, MA 02155 Teléfono: 1-877-522-1063 TTY: 1-800-360-5899 Fax para trámites: 1-855-663-1370 E-mail para trámites: flcvtypdo@pcgus.com

Más detalles

Cualquier persona buscando determinacion de eligibilidad para Cuidado de caridad o costo reducido debe llamar al 732-324-5278.

Cualquier persona buscando determinacion de eligibilidad para Cuidado de caridad o costo reducido debe llamar al 732-324-5278. PROGRAMA DE ASISTENCIA EN LOS HOSPITALES DE NEW JERSEY Raritan Bay Medical Center puede dar servicios gratis o a precios reducidos a personas que viven en New Jersey quien: 1. No tienen seguro de salud.

Más detalles

PREGUNTAS FRECUENTES DE LOS PACIENTES DE NEMOURS QUE ESTÁN ASEGURADOS CON UNITED COMMERCIAL

PREGUNTAS FRECUENTES DE LOS PACIENTES DE NEMOURS QUE ESTÁN ASEGURADOS CON UNITED COMMERCIAL PREGUNTAS FRECUENTES DE LOS PACIENTES DE NEMOURS QUE ESTÁN ASEGURADOS CON UNITED COMMERCIAL A continuación encontrará algunas preguntas y respuestas importantes que pensamos pueden ayudar a su familia

Más detalles

Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Año)

Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Año) New Patient Renewal MRN# Estimado Paciente o Solicitante: Usted está recibiendo este Estado Financiero del Paciente debido a que usted ha solicitado cuidado médico en La Clínica JFK del Hospital Mercy.

Más detalles

ARMC 400 N PEPPER AVE COLTON CA 92324 1-877-818-0672 ATTN. PATIENT ACCOUNTS DEPARTMENT

ARMC 400 N PEPPER AVE COLTON CA 92324 1-877-818-0672 ATTN. PATIENT ACCOUNTS DEPARTMENT ARMC 400 N PEPPER AVE COLTON CA 92324 1-877-818-0672 ATTN. PATIENT ACCOUNTS DEPARTMENT A fin de completar esta solicitud, la siguiente documentación debe ser incluida: COPIA DE DESAPROBACIÓN DEL PROGRAMA

Más detalles

Formulario de Autorización de Pago periódico

Formulario de Autorización de Pago periódico Firmar y completar este formulario para autorizar acción de servicios financieros, LLC para hacer un débito de su cuenta indicada de bajo. Al firmar de bajo, autorizo acción de servicios financieros, LLC.

Más detalles

MANUAL DE LA POLÍTICA Y PROCEDIMIENTO DE NEMOURS

MANUAL DE LA POLÍTICA Y PROCEDIMIENTO DE NEMOURS MANUAL DE LA POLÍTICA Y PROCEDIMIENTO DE NEMOURS Asunto: Pautas del Programa de Asistencia Financiera de Nemours Fecha vigente: Mayo 14, 2014 Reemplaza: Noviembre 9, 2010 Sección: Finanza Departamento:

Más detalles

Lo que todo trabajador debe saber acerca del seguro de desempleo

Lo que todo trabajador debe saber acerca del seguro de desempleo Lo que todo trabajador debe saber acerca del seguro de desempleo Page 1 of 5 El Departamento de Seguridad de Empleo de Illinois (IDES) administra del programa de seguro de desempleo para el estado de Illinois.

Más detalles

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está exclusivamente diseñado para los niños de hogares con

Más detalles

Solicitud de Padres para Servicios de Mantenimiento de Menores

Solicitud de Padres para Servicios de Mantenimiento de Menores Department of Children and Families Wisconsin Statutes: 49.22 Bureau of Child Support Federal Regulations: 45 CFR 302.33 Solicitud de Padres para Servicios de Mantenimiento de Menores La información de

Más detalles

Formulario del Paciente

Formulario del Paciente Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:

Más detalles

Solicitud de Empleo Un Empleador de Igualdad de Oportunidades (Válido por sólo 90 días)

Solicitud de Empleo Un Empleador de Igualdad de Oportunidades (Válido por sólo 90 días) Solicitud de Empleo Un Empleador de Igualdad de Oportunidades (Válido por sólo 90 días) La Compañía revisa aplicaciones y emplea a personas sin respeto a raza, credo, color, sexo, religión, edad, origen

Más detalles

Cómo declarar ingresos cuando solicitas ayuda financiera en Covered California para 2016

Cómo declarar ingresos cuando solicitas ayuda financiera en Covered California para 2016 Declaración de ingresos OCTUBRE 2015 Cómo declarar ingresos cuando solicitas ayuda financiera en Covered California para 2016 Resumen Puedes obtener ayuda financiera para bajar el costo mensual de tu seguro

Más detalles

Pautas/Procedimientos:

Pautas/Procedimientos: Declaración de política: Para aportar a la salud financiera de Anderson Hospital y al continuo servicio a la comunidad, Anderson Hospital tiene la responsabilidad de facturar y cobrar a los pacientes según

Más detalles

Preguntas Frecuentes FAQs. Información General. Cómo obtener una copia de la hoja de explicación de beneficios (EOB)?

Preguntas Frecuentes FAQs. Información General. Cómo obtener una copia de la hoja de explicación de beneficios (EOB)? Preguntas Frecuentes FAQs Información General Cómo obtener una copia de la hoja de explicación de beneficios (EOB)? Cigna le mandará una copia de su explicación de beneficios una vez que hayan procesado

Más detalles

Centro Medico San Jorge FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito)

Centro Medico San Jorge FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito) FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito) Fecha de Hoy: Convenio Medico de CMSJ: Convenio Dental de CMSJ: INFORMACION DEL PACIENTE Primer Nombre (Paciente): Inicial: Apellido: Cédula de Identidad:

Más detalles

Atentamente, Departamento de Contabilidad del Paciente

Atentamente, Departamento de Contabilidad del Paciente Por favor complete la aplicación de Asistencia Financiera Medica. La aplicación debe ser devuelta a nosotros para el Por favor incluya prueba de ingresos desde Enero hasta la fecha en curso de cualquiera

Más detalles

No tengo muy claro cómo es que recibir Medi-Cal puede afectar mi estado migratorio. Qué debo hacer?

No tengo muy claro cómo es que recibir Medi-Cal puede afectar mi estado migratorio. Qué debo hacer? Qué es Medi-Cal? Medi-Cal es el programa de cuidado de salud de Medicaid de California. Este programa paga por una variedad de servicios médicos para niños y adultos con ingresos y recursos limitados.

Más detalles

Petición de Evaluación Preliminar de la Clasificación de Trabajador O de Referencia para Realizar una Auditoría

Petición de Evaluación Preliminar de la Clasificación de Trabajador O de Referencia para Realizar una Auditoría Propósito Petición de Evaluación Preliminar de la Clasificación de Trabajador O de Referencia para Realizar una Auditoría Un trabajador que cree estar clasificado erróneamente como contratista puede utilizar

Más detalles

Departamento de Servicios Humanos Declaración de Bienes / Ingreso de los Padres

Departamento de Servicios Humanos Declaración de Bienes / Ingreso de los Padres Departamento de Servicios Humanos Declaración de Bienes / Ingreso de los Padres El Departamento de Servicios Humanos (Servicios del Niño y de la Familia o Servicios de Justicia Juvenil) está solicitando

Más detalles

CIUDAD DE MESA SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN DE VECINDARIOS

CIUDAD DE MESA SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN DE VECINDARIOS CIUDAD DE MESA SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN DE VECINDARIOS SOLICITANTE ESPOSO (A) NOMBRE INICIAL APELLIDO NOMBRE INICIAL APELLIDO FECHA DE NACIMIENTO No. SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO

Más detalles

APLICACIÓN PARA ESTUDIANTE

APLICACIÓN PARA ESTUDIANTE READING AREA COMMUNITY COLLEGE PROGRAMA UPWARD BOUND APLICACIÓN PARA ESTUDIANTE 10 S. 2 ND STREET P.O. BOX 1706 READING, PA 19603 610.374.0844 Rev. 4.7.15 APLICACIÓN de UPWARD BOUND Participantes de Upward

Más detalles

Para inscribirse en Senior Care Plus, por favor proporcione la siguiente información:

Para inscribirse en Senior Care Plus, por favor proporcione la siguiente información: Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille), por favor comuníquese con Senior Care Plus. Para inscribirse en Senior Care Plus, por favor proporcione la siguiente información: Por favor,

Más detalles