Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera

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1 Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera de los documentos requeridos. Si no puede proporcionar un documento, le agradeceremos entregar una carta de explicación. Se requiere: Documentos de impuestos: Proporcionar su declaración de impuestos federales más reciente y el formulario W-2 o el formulario 4506-T del IRS para verificación de no presentación (formulario adjunto). Identificación con foto válida (identificación emitida por el estado, licencia de manejar, pasaporte) Prueba de residencia de Illinois: Proporcionar por lo menos uno de los siguientes documentos. Identificación con foto válida emitida por el estado o licencia de manejar Factura de servicios públicos reciente con dirección de Illinois Tarjeta de registro de votante Correo actual dirigido al solicitante de parte de una agencia gubernamental u otra fuente confiable Carta del albergue para personas sin hogar Prueba de ingresos: Proporcione todos los documentos listados a continuación que aplican. Copias de sus últimos tres cheques o comprobantes más recientes de desempleo Copias de sus últimos tres cheques o comprobantes más recientes del empleador Copias de sus últimos tres cheques o comprobantes más recientes del Seguro Social Prueba de bienes: Proporcione su estado de cuenta más reciente para todas las cuentas de cheques, ahorros y cooperativas de crédito. Complementario/Otros: Prueba de ingresos que no son sueldos: Proporcione los siguientes documentos que aplican únicamente si no presentó una declaración de impuestos por el año calendario anterior o si no habrá variación de ninguna de las siguientes fuentes de ingresos entre el año calendario pasado y este año. Declaración de ingresos por alquileres y regalías Declaración de ingresos por pensión alimenticia Declaración de ingresos por intereses Declaración de ingresos por negocios Declaración de ingresos por jubilación o pensiones Declaración de dividendos Si está casado o en unión civil: Proporcione todos los documentos correspondientes relacionados con su cónyuge/pareja. Prueba de ingresos e ingresos que no son sueldos (tal como se describió anteriormente) Declaración de impuestos federales y formulario W-2 o formulario 4506-T del IRS para Verificación de No Presentación (formulario adjunto) Estado de cuenta más reciente para todas las cuentas de cheques, ahorros y cooperativas de crédito Complementario/Otros (si aplica): Si es extranjero, copia de su pasaporte y visa de los Estados Unidos Tarjeta de seguro médico (copia del frente y atrás) Carta de aprobación/negación de Medicaid Carta de apoyo (es decir, si sus gastos de manutención los paga un tercero) Si presentó una demanda relacionada con su lesión o enfermedad, completar la Autorización para divulgar información que se adjunta. Solicitud completa y firmada Office Use Only: EXPEDITE

2 Solicitud de asistencia financiera Northwestern Memorial HealthCare y Northwestern Medical Group Nota: Northwestern Memorial HealthCare y filiales y Northwestern Medical Group comparten entre sí la información que usted proporciona como parte de esta Solicitud USTED PUEDE RECIBIR ATENCIÓN GRATUITA O CON DESCUENTO: Completar esta solicitud ayudará a Northwestern Memorial HealthCare y a Northwestern Medical Group a determinar si usted puede recibir servicios gratuitos o con descuento u otros programas públicos que pueden ayudar a pagar por su atención médica. Envíe esta solicitud al hospital. SI NO TIENE SEGURO, NO SE REQUIERE EL NÚMERO DE SEGURO SOCIAL PARA CALIFICAR PARA ATENCIÓN GRATUITA O CON DESCUENTO. Sin embargo, se requiere un Número de Seguro Social para algunos programas públicos incluyendo Medicaid. No es obligatorio proporcionar un Número de Seguro Social, pero ayudará al hospital a determinar si usted califica para algún programa público. Complete este formulario y envíelo en persona, por correo postal, por correo electrónico o por fax para solicitar atención gratuita o con descuento, en un plazo de 60 días después de la fecha del alta o de recibir atención como paciente ambulatorio. El paciente reconoce que él o ella hizo un esfuerzo de buena fe para proporcionar toda la información requerida en la solicitud para determinar si es elegible para asistencia financiera. Paso 1: Información del paciente 1. Información del paciente Ingreso anual de la familia: $ Nombre del paciente Dirección Ciudad, estado y código postal Fecha de Nacimiento del Paciente Número de Seguro Social Tamaño de la familia/número de personas en el hogar: Método de contacto preferido: Correo de EE. UU. Dirección de correo electrónico: Número de Teléfono: ( ) Soy indigente 2. Era usted un residente de Illinois cuando recibió la atención médica? Sí No 3. Está tratando de conseguir asistencia financiera para la atención médica que recibió en nuestra sala de emergencias? Sí No 4. Está actualmente recibiendo atención en una clínica fuera del estado de NM? Sí No Office Use Only: EXPEDITE Página 1 de 4 Versión: 10/18/2013

3 5. Información de otro garante a. Es usted casado o en unión civil y su cónyuge/pareja es su garante? Sí No b. Está divorciado o separado, y su anterior cónyuge/pareja es responsable financieramente de la atención médica según el acuerdo de disolución o separación? Sí No Si la respuesta a cualquiera de las preguntas es Sí, proporcione: Nombre del cónyuge/pareja Número de teléfono del Cónyuge/Pareja Dirección del cónyuge/pareja 6. Está usted empleado actualmente? Sí No Su cónyuge/pareja está empleado? Sí No Nombre del Empleador: Teléfono: ( ) Dirección del Empleador: Si no tiene empleo, ha estado usted (o su cónyuge) empleado en los últimos 12 meses? Sí No 7. Está usted cubierto o es elegible para alguna póliza de seguro médico, incluyendo cobertura extranjera, Mercado de Seguros Médicos, Beneficios de Veterano, Medicaid y Medicare? Sí No En caso afirmativo, proporcione la siguiente información: Titular de la póliza: Titular de la póliza: Aseguradora: Aseguradora: Número de la póliza: Número de la póliza: 8. Está usted buscando asistencia financiera para un tratamiento relacionado con: Lesión en el trabajo Accidente Crimen Cáncer Otro Paso 2: Activos 1. Propiedad. Proporcione información relacionada con cualquier tipo de bienes raíces (edificios o tierra) que sean de su propiedad y que no sea su residencia principal. Indique si la propiedad se usa como fuente de ingresos. Valor de todos los edificios menos monto adeudado $ Propiedad fuente de ingresos? Sí No Valor de toda la tierra menos monto adeudado $ Propiedad fuente de ingresos? Sí No 2. Cuentas de Bancos/Inversiones. Anote el saldo actual de cada una de las siguientes. Si no tiene una de las siguientes cuentas, anote "NA" en las líneas correspondientes. Cuentas de Cheques/Ahorros $ Otras Inversiones (no anote las cuentas IRA ni de jubilación) $ Página 2 de 4

4 Paso 4: Certificación Yo certifico que la información en esta solicitud es verdadera y correcta según mi leal saber y entender. Solicitaré cualquier asistencia estatal, federal o local para la que pueda ser elegible para ayudar a pagar esta factura del hospital. Yo entiendo que la información proporcionada la puede verificar el hospital y autorizo al hospital para contactar a terceros para verificar la exactitud de la información proporcionada en esta solicitud. Entiendo que si intencionalmente proporciono información falsa en esta solicitud, no seré elegible para la asistencia financiera, cualquier asistencia financiera otorgada se me puede retirar y seré responsable por el pago de la factura del hospital. Firma del Paciente/Solicitante Firma del Cónyuge/Pareja: Fecha: Fecha: Envíe o entréguela solicitud completa a la entidad donde recibió la atención: Northwestern Medical Group Northwestern Memorial Hospital Attention: Financial Counseling Department 680 N. Lake Shore Drive, Suite 1000 Prentice Pavilion Chicago, IL E. Superior, LC Chicago, IL (fax) o (fax) Northwestern Lake Forest Hospital Northwestern Memorial Physicians Group 660 North Westmoreland Road 680 N. Lake Shore Drive, Suite 818 Lake Forest, IL Chicago, IL (fax) (fax) Página 3 de 4

5 APÉNDICE Completar esta sección ÚNICAMENTE si no ha presentado su declaración de impuestos del año calendario anterior o si cualquiera de las siguientes fuentes de ingresos va a ser diferente entre el año calendario actual y el año calendario anterior 1. Documentar los ingresos anuales y sujetos a impuestos del año en curso. Paciente: Ingresos (sueldos, salarios, propinas): Ingresos por Discapacidad: Ingresos por Alquileres y Regalías: Ingresos del Seguro Social: Ingresos por Pensión Alimenticia: Ingresos por Intereses: Ingresos por Negocios: Ingresos de Jubilación o Pensiones: Compensación por Desempleo: Dividendos: Reembolsos/créditos/compensaciones sujetas a impuestos: Ganancias de Capital u otras Ganancias: Otro: Ingresos Totales: Cónyuge/Pareja: (si aplica) Ingresos (sueldos, salarios, propinas): Ingresos por Discapacidad Ingresos por Alquileres y Regalías: Ingresos del Seguro Social: Ingresos por Pensión Alimenticia: Dividendos de Ingresos por Intereses: Ingresos por Negocios: Ingresos de Jubilación o Pensiones: Compensación por Desempleo: Dividendos: Reembolsos/créditos/compensaciones sujetas a impuestos: Ganancias de Capital u otras Ganancias: Otro: Ingresos Totales: 2. Anote cualquier regalo en efectivo o apoyo mayor de $1,000 que recibió de amigos o familiares en los últimos doce meses. Página 4 de 4

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