ANATOMÍA DE MOLARES. Trabajo de Investigación Seminario I. Alumno: Dra. Carolina Alvarez E. Docente: Dra Patricia Nazar M. Dra. Alicia Caro M.

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1 UNIVERSIDAD DE VALPARAÍSO FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESCUELA DE GRADUADOS ESPECIALIDAD DE ENDODONCIA ANATOMÍA DE MOLARES Trabajo de Investigación Seminario I Alumno: Dra. Carolina Alvarez E. Docente: Dra Patricia Nazar M. Dra. Alicia Caro M. Valparaíso, Mayo 2013

2 INDICE Introducción 3 Objetivos: general y específicos 5 Marco teórico I. Primer molar superior 6 II. Segundo molar superior 17 III. Tercer molar superior 22 IV. Raíces accesorias en molares superiores 23 V. Primer molar inferior 30 VI. Segundo molar inferior 43 VII. Tercer molar inferior 47 VIII. Sistemas de conductos en forma de C 48 Conclusiones 56 Referencias Bibliográficas 57 2

3 INTRODUCCION Para realizar un tratamiento endodóntico de manera exitosa, es necesario conocer detalladamente la anatomía dentaria, especialmente la del sistema de conductos radiculares. Con esto de base, es importante una cuidadosa interpretación de las radiografías, el acceso adecuado al interior del diente y su correcta exploración, usando iluminación y magnificación como ayuda. Con el fin de poder enfrentar de manera correcta los distintos casos que se presentan en la práctica clínica de la endodoncia, y poder abordar el sistema de conductos de la mejor manera, es fundamental conocer las variaciones anatómicas que existen, para así poder visualizar la anatomía interna de cada caso clínico. Las radiografías no siempre permiten determinar la morfología correcta del diente a tratar, debido a que se trata de una imagen plana en la que hay superposición de estructuras. Por lo tanto se deben conocer sus limitaciones y las distintas técnicas que pueden ayudar a descifrar la morfología del diente a tratar. Es fundamental entonces la evaluación de la radiografía periapical tanto ortorradial como con una angulación horizontal diferente previo al tratamiento endodóntico. También se debe considerar la solicitud de exámenes imagenológicos como la tomografía computarizada, que entrega información mucho mas exacta sobre las características morfológicas del diente a tratar. Es importante utilizar todos los otros recursos disponibles para detectar y seguir el sistema de conductos, y sólo el conocimiento previo de la anatomía externa e interna de los dientes orientará en esta búsqueda. Estas medidas diagnósticas, además de la toma de múltiples radiografías, consisten por ejemplo en examinar el piso de la cámara pulpar con un explorador afilado; la profundización de los surcos con puntas ultrasónicas; la tinción del suelo de la cámara con azul de metileno al 1%; la realización de la prueba de burbujas de champán con hipoclorito de sodio, y la visualización de los puntos sangrantes del conducto. El estudio de la anatomía de los conductos radiculares es difícil ya que es muy compleja y variable. Especialmente los dientes multirradiculados representan un desafío constante para el endodoncista. Existe para cada diente una morfología que corresponde a lo más común, pero constantemente en la literatura existen nuevos reportes de casos de variaciones anatómicas atípicas, por lo que el clínico debe estar actualizado en este aspecto. 3

4 Existen diversos estudios que intentan determinar la frecuencia de aparición de estas variaciones anatómicas, considerando variables como el número de canales en cada raíz, el número de raíces y la presencia de fusiones, sin embargo la literatura describe una incidencia variable. Esta variabilidad puede atribuirse a la raza, la edad y el género de la población, como también al método de estudio utilizado. En este trabajo de investigación se realizará una revisión de la literatura referente a anatomía de molares definitivos, describiendo las características morfológicas más frecuentes, y también las posibles variaciones anatómicas que se han descrito durante los últimos años. 4

5 OBJETIVOS Objetivo General Describir las características anatómicas internas y externas de los molares definitivos. Objetivos Específicos 1. Describir las características morfológicas más prevalentes de los molares definitivos según la literatura clásica. 2. Realizar una revisión bibliográfica actualizada sobre las posibles variaciones anatómicas menos prevalentes de los molares definitivos. 3. Reconocer algunas técnicas para identificar las posibles variaciones anatómicas de los molares definitivos. 4. Conocer algunas implicancias que tendrán las configuraciones morfológicas más complejas en la práctica endodóntica. 5

6 I.- PRIMER MOLAR SUPERIOR Anatomía externa El primer molar superior tiene una longitud promedio de 21,5 mm (Soares, 2012). Es el diente más voluminoso y con una morfología de conductos muy variable. Su edad media de erupción es entre los 6 y 7 años, y su edad media de calcificación es entre los 9 y 10 años (Vertucci y cols, 2008). Figura 1: Anatomía externa primer molar superior (Endo e, 2013) La corona del primer molar superior tiene cuatro cúspides y tres raíces: mesiovestibular, distovestibular y palatina (Figura 1). La raíz mesiovestibular es aplanada en sentido mesiodistal y amplia en sentido vestibulopalatino, por lo que su sección transversal es de forma ovoide. Generalmente tiene una curvatura hacia distal, y tiene una concavidad en su superficie distal. La raíz distovestibular tiene menor volumen que la mesiovestibular. Su sección es circular, y su curvatura es menos pronunciada. La raíz palatina es la más larga y amplia. Su sección es circular u ovoide, y puede ser recta o curva. La curvatura generalmente es hacia vestibular en el tercio apical, por lo que no se verá en una radiografía periapical ortorradial (Figura 1 y 2) (Vertucci y cols., 2008). Figura 2: Anatomía radiográfica primer molar superior (Endo e, 2013) 6

7 El año 2006, Cleghorn y cols. realizaron una revisión literaria sobre la morfología radicular y del sistema de conductos del primer molar superior, considerando estudios de laboratorio (in vitro), estudios clínico de anatomía (in vivo) y reporte de casos clínicos. Con respecto a la cantidad de raíces, se concluyó que el 96,2% de los dientes estudiados tenían tres raíces, y el 3,8% dos raíces (Tabla 1). Tabla 1: Número de raíces en el primer molar superior (Cleghorn y cols., 2006) En el mismo estudio se describe la incidencia de fusión de las raíces según la literatura revisada al año La fusión de dos o más raíces ocurre el 5,2% de los casos (Tabla 2). La fusión de la raíz distovestibular con la palatina es más frecuente que la de la raíz distovestibular con la mesiovestibular (Cleghorn y cols., 2006). Tabla 2: Incidencia de raíces fusionadas en el primer molar superior (Cleghorn y cols., 2006) 7

8 Anatomía interna La cámara pulpar tiene forma trapezoidal, es amplia y tiene cuatro cuernos pulpares que se corresponden con la anatomía externa de la corona. Es alargada en sentido vestibulopalatino y estrecha en sentido mesiodistal (Figura 3). Figura 3: Primer molar superior, vista proximal (Endo e, 2013) El piso de la cámara es de forma triangular o trapezoidal, con su base mayor hacia vestibular, y menor hacia palatino. Los ángulos del triángulo o trapecio están determinados por la entrada a los conductos radiculares (Figura 4 y 5). Figura 4: Anatomía interna de un primer molar superior con tres conductos (Endo e, 2013) 8

9 Figura 5: Primer molar superior (A) vista vestibular, (B) vista mesial, (C) vista distal. Cortes transversales en (1) tercio coronal, (2) tercio medio, (3) tercio apical. (Soares, 2012) Lo más frecuente es que el primer molar superior presente 3 o 4 conductos (Pécora y cols., 1992). Baratto y cols. (2009) analizaron la anatomía interna del primer molar superior con distintos métodos: estudio ex vivo de 140 dientes extraídos, estudio de registros clínicos de 291 dientes tratados, y análisis a través de Tomografía Computarizada Cone Beam de 54 dientes. En el 67% de los dientes ex vivo se presentaron cuatro conductos, en los registros clínicos esta frecuencia fue del 53%, y en el estudio con CBCT fue del 37% de los molares (Tabla 3). En el 92,85% de los casos, el cuarto conducto encontrado se ubicó en la raíz mesiovestibular. Tabla 3: Frecuencia ex vivo, clínica y CBCT de número de conductos radiculares en primeros molares superiores (Baratto y cols., 2009) 9

10 Según el estudio de Cleghorn y cols. (2006), en el 99% de los casos existe un conducto palatino único (Tabla 4). Este es amplio, recto o levemente curvo hacia vestibular, y tiene una sección circular, ovoide o acintado (Vertucci y cols., 2008). Tabla 4: Número de conductos y ápices en la raíz palatina del primer molar superior (Cleghorn y cols., 2006) 10

11 El conducto distovestibular es estrecho, y puede o no ser curvo. Según Vertucci (1984) en el 100% de los casos se encontró un solo conducto, pero en la revisión de literatura realizada por Cleghorn y cols. el año 2006, se concluyó que en un 1,7% se encontraron dos conductos separados y en el 98,3% sólo un conducto (Tabla 5). Tabla 5: Número de conductos y ápices de la raíz distovestibular en el primer molar superior (Cleghorn y cols., 2006) El conducto mesiovestibular es generalmente curvo, y alargado en sentido vestibulopalatino. En la mayoría de los casos existe un segundo conducto en la raíz mesiovestibular llamado MV2. También se han descrito casos con presencia de tres conductos. Cuando existen dos o más conductos, estos toman una forma más circular (Vertucci y cols., 2008). El conducto MV2 tiene una ubicación muy variable. En general se encuentra en una posición mesial (Figura 6, A) o se encuentra directamente sobre la línea formada entre la entrada al conducto MV1 y el conducto palatino (Figura 6, B), a menos de 3,5 mm en sentido palatino y a 2 mm en sentido mesial del orificio vestibular (Vertucci y cols., 2008). 11

12 Figura 6: Las dos localizaciones (A) y (B) de la entrada del conducto MV2 en el primer molar superior (Vertucci y cols., 2008) El acceso al conducto MV2 puede dificultarse por estar cubierto por una saliente de dentina, estar inclinado mesiovestibularmente sobre el piso cameral, y a que el recorrido del conducto describe con frecuencia una o dos curvas bruscas en el tercio coronal de la raíz. Estas obstrucciones pueden eliminarse profundizando con puntas ultrasónicas en sentido mesial y apical a lo largo del surco mesiovestibular. Esto hace que el conducto MV2 se desvíe en sentido mesial, lo que hace que la pared del acceso se desplace mesialmente. Puede ser necesario profundizar 0,5 a 3 mm, cuidando no perforar la furca. En la parte apical de la profundización el conducto puede ser recto, o desviarse hacia distovestibular, vestibular o palatino (Vertucci y cols., 2008). La configuración del sistema de conductos de la raíz mesiovestibular es muy compleja. Para describirla se puede utilizar la clasificación de Vertucci (1984), que clasificó los sistemas de conductos radiculares en ocho tipos, tras realizar un estudio en dientes extraídos (Figura 7). Figura 7: Representación esquemática de las configuraciones de los conductos de Vertucci 12

13 La configuración puede variar desde un conducto único hasta múltiples conductos con zonas de anastomosis o istmos a o largo de la raíz (Figuras 8, 9 y 10). Estas complejidades dificultan la correcta limpieza, preparación y obturación de sistema de conductos. El istmo se define como tejido pulpar que conecta dos o más canales en la misma raíz. La incidencia de istmos en la raíz mesiovestibular es variable (4,9% a 52%). Por lo tanto es importante al realizar el tratamiento endodóntico, considerar esta área (Degerness y Bowles, 2010). Figura 8: Vista mesiovestibular del sistema de conductos del primer molar superior (la raíz mesiovestibular está al centro) (Cleghorn y cols., 2006) Figura 9: Vista mesiovestibular del sistema de conductos del primer molar superior (la raíz mesiovestibular está centrada) (Cleghorn y cols., 2006) Figura 10: Vista mesial del sistema de conductos del primer molar superior (la raíz mesiovestibular está a la derecha) (Cleghorn y cols., 2006) 13

14 En la revisión bibliográfica de Cleghorn y cols. (2006), se determinó una incidencia de MV2 en el 60,5% de los molares estudiados en laboratorio (Tabla 6), mientras que en los estudios clínicos se detectó en el 54,7% de los casos (Tabla 7). Tabla 6: Número de conductos y ápices en la raíz mesiovestibular del primer molar superior Estudios de laboratorio (Cleghorn y cols., 2006) 14

15 Tabla 7: Número de conductos y ápices en la raíz mesiovestibular del primer molar superior Estudios clínicos (Cleghorn y cols., 2006) En el estudio de Gu y cols. (2011), en el que se analizaron 101 primeros molares superiores con tomografía micro-computarizada, el conducto MV2 se presentó en el 76% de los dientes, y en todos esos casos existió alguna comunicación entre MV1 y MV2. Degerness y Bowles (2010) realizaron una investigación in vitro, usando 90 primeros molares y 63 segundos molares superiores. Se realizaron cortes transversales en la raíz mesiovestibular y se observaron con microscopia. La incidencia de MV2 fue del 79,8%. Smadi y Khraisat (2007) realizaron un estudio sobre la detección del conducto MV2 en 100 primeros molares superiores extraídos. Primero se identificaba a ojo desnudo y luego con el uso de lupa de x3.5. Finalmente eran diafanizados y analizados. En los resultados se obtuvo que en el 56,7% de los dientes se pudo identificarel conducto MV2 sin magnificación; luego con el uso de ésta se observó su presencia en el 63, 9% de los dientes. Al teñir y transparentar los dientes, se obtuvo que la incidencia de MV2 era del 77,3%. Como conclusión, la efectividad para detectar MV2 sin lupa es del 73,3%, y con lupa del 82,7%. 15

16 Con respecto al uso de magnificación para la detección de MV2, en el estudio de Schwarze (2002) se comparó la efectividad de detección de la lupa y el microscopio. Se obtuvo que con lupa se detectara MV2 en el 41,3% de los casos, y con microscopio en el 93,7%. En el estudio de Kim y cols. (2012), en el que se analizaron in vivo 814 primeros molares superiores en la población coreana a través de Cone Beam, la frecuencia de MV2 fue del 63,59%, y la de DV2 fue un 1,25%. Además se encontraron otros casos de variaciones morfológicas atípicas (Figura 11). Figura 11: Casos de primeros molares superiores con variaciones morfológicas, corte tomográfico. Las flechas indican el diente examinado. (A) una raíz y un conducto; (B) dos raíces separadas; (C) tres conductos mesiovestibulares; (D) dos conductos mesiovestibulares y dos conductos distovestibulares. (Kim y cols., 2012) Se han reportado varios casos de primeros molares superiores con seis conductos. Lee y cols. (2009) describen el caso de un primer molar superior con seis conductos y tres raíces: dos conductos separados en la raíz mesiovestibular; el conducto distovestibular bifurcado en el tercio medio; y la raíz palatina con dos conductos separados que se unían en el tercio medio. Otro caso de presencia de seis conductos fue descrito por Maggiore y cols. (2002). Corresponde a un paciente de sexo masculino, cuyo primer molar superior izquierdo presentaba dos conductos mesiovestibulares, un conducto distovestibular y tres conductos palatinos. En el estudio de Ioannidis y cols. (2011) se describió el caso de un paciente que presentaba 7 de sus molares con raíz y conducto radicular únicos. Existen otros casos de primer molar superior unirradiculado con un conducto (Gopikrishna y cols., 2006; Cobankara y cols., 2008; De la Torre y cols., 2008). 16

17 II.- SEGUNDO MOLAR SUPERIOR Anatomía externa El segundo molar superior tiene una longitud promedio de 20 mm. Su edad media de erupción es entre los 11 y 13 años, y su edad media de calcificación es entre los 14 y 16 años (Vertucci y cols., 2008). La corona puede ser tetracúspide como el primer molar superior, o tricúspide con una cúspide palatina voluminosa y forma de compresión (Figura 12). Figura 12: Anatomía externa segundo molar superior (Endo e, 2013) Tiene tres raíces, dos vestibulares y una palatina (Figura 13). En general se parece al primer molar, pero la principal diferencia morfológica es que tiene las raíces más juntas y a veces fusionadas, siendo más frecuente la fusión de una de las raíces vestibulares con la palatina (Figura 14 y 15). Figura 13: Segundo molar superior con sus tres raíces separadas (Endo e, 2013) Figura 14: Segundo molar superior con raíces MV y P fusionadas (Endo e, 2013) 17

18 Figura 15: Segundo molar superior con raíces DV y P fusionadas (Endo e, 2013) También, aunque es más raro, pueden fusionarse ambas raíces vestibulares, originando una raíz única con un solo conducto amplio (Figura 16). Figura 16: Segundo molar superior con raíces MV y DV fusionadas (Endo e, 2013) Además, sus raíces son más cortas que el primer molar superior, y no tan curvas. Lo más común es que la raíz mesiovestibular sea curva hacia distal, sino puede ser recta. La raíz distovestibular es generalmente recta, y menos frecuentemente puede presentar una curvatura hacia mesial. La raíz palatina es recta, pero podría presentar una curvatura hacia vestibular (Vertucci y cols., 2008). Figura 17: Anatomía radiográfica segundo molar superior (Endo e, 2013) 18

19 Anatomía interna En el caso de los tricúspides, la entrada de los conductos en el piso cameral se disponen en forma de triángulo isósceles o escaleno. A veces pueden formar una línea recta (Figura 18, A). El orificio del conducto mesiovestibular está ubicado más hacia vestibular y mesial que en el primer molar superior. La entrada al conducto distovestibular se aproxima al punto medio entre la de los conductos mesiovestibular y palatino(figura 19). En general los tres orificios se ubican más próximos entre sí en dirección mesial que los del primer molar superior (Vertucci y cols., 2008). Figura 18: Orificios de entrada a los conductos en el segundo molar superior: (A) tres conductos, (B) dos conductos (Cohen y Hargreaves, 2008) El piso de la cámara pulpar es muy convexo. A veces los conductos se curvan en la cámara de manera horizontal, lo que implica que para acceder de manera más directa haya que eliminar la saliente de dentina. Puede presentar tres o cuatro conductos, o menos frecuentemente uno o dos (Figura 20). La frecuencia de un conducto MV2 es menor que en el primer molar, pero sigue siendo significativa. En el estudio de Kim y cols. (2012) se determinó que la presencia o ausencia de MV2 es bilateral en el 88% de los casos para primeros molares superiores y en el 82% para segundos molares superiores. También se estableció que la ocurrencia en molares adyacentes fue en el 64% de los casos. Esto indica que si se hay presencia del conducto MV2, debe considerarse que también es probable que exista en el molar adyacente o en los molares contralaterales. 19

20 Figura 19 : Anatomía interna de un segundo molar superior con tres conductos (Endo e, 2013) Figura 20: Segundo molar superior (A) vista vestibular, (B) vista mesial, (C) vista distal. Cortes transversales en (1) tercio coronal, (2) tercio medio, (3) tercio apical. (Soares, 2012) Cuando existen raíces fusionadas es posible que haya sólo dos conductos. Se han reportado casos de segundos molares superiores con un conducto único (Ioannidis y cols., 2011). En el caso de haber dos conductos (Figura 18, B), generalmente hay uno palatino y uno vestibular con el mismo diámetro y longitud (Vertucci y cols., 2008). En la radiografía se van a ver superpuestos, por lo que para observarlos debe utilizarse una angulación horizontal. Puede que al haber dos raíces la raíz vestibular tenga dos conductos. 20

21 Cuando existen cuatro conductos, la forma de la apertura endodóntica será romboidal. Si sólo existen tres conductos, la cavidad será un triángulo de base vestibular. si se trata de dos conductos, la forma del acceso será ovalada, y más ancha en sentido vestibulopalatino, generalmente situándose entre la fosa mesial y el borde mesial de la cresta oblicua. 21

22 III.-TERCER MOLAR SUPERIOR El tercer molar superior tiene una longitud media de 17 mm. Su edad media de erupción es entre los 17 y 22 años, y su edad media de calcificación es a los 18 a 25 años. Se indica el tratamiento de endodoncia en casos de pérdida del primer o segundo molar, o cuando existe el tercer molar inferior funcional, en una arcada con espacio suficiente para la erupción completa y la higiene oral (Vertucci, 2008). La anatomía radicular del tercer molar es muy variable Puede tener entre una y cuatro raíces, y entre uno y seis conductos, y conductos en forma de C. lo más frecuente es la presencia de tres raíces y tres conductos. Se debe considerar que puede estar significativamente inclinado hacia distal y/o vestibular en el momento del acceso (Figura 21). En el estudio ex vivo de Alavi y cols. (2002), en el que se analizaron 268 molares superiores, se obtuvo que el 51% de los terceros molares superiores presentaban tres raíces separadas. La otra mitad tenía raíces fusionadas o cónicas. La forma de la cavidad de acceso puede ser desde un óvalo más ancho en sentido vestibulolingual hasta un triángulo similar al usado en el segundo molar superior. La entrada a los conductos MV; DV y P están ubicados casi en línea recta. Figura 21: Reconstrucción 3D tercer molar superior (Cohen y Hargreaves, 2008) 22

23 IV.- RAÍCES ACCESORIAS EN MOLARES SUPERIORES La etiología podría atribuirse a una alteración de la Vaina epitelial de Hertwig por factores endógenos o exógenos durante la etapa de desarrollo radicular Existen distintas variaciones morfológicas de molares con raíces accesorias. Molares superiores con cuatro raíces Libfeld y Rostein (1989) examinaron 1200 molares y encontraron una incidencia de 0,4% de molares superiores con cuatro raíces. Según la revisión de la literatura de Ahmet y Abbott (2012) la incidencia de molares superiores con cuatro raíces es del 0,9% para el primero molar y del 1,4% para el segundo La tabla 8 y 9 resumen varios casos y estudios con respecto a molares superiores con cuatro raíces. Tabla 8: Resumen de reportes de primeros molares superiores con cuatro raíces (Ahmet y Abbott, 2012) 23

24 Tabla 9: Resumen de reportes de segundos molares superiores con cuatro raíces (Ahmet y Abbot, 2012) Existen distintos tipos de molares superiores con cuatro raíces según su morfología: 1) Molares superiores con cuatro raíces con presencia de una raíz accesoria palatina La revisión de la literatura indica que dentro de las distintas variaciones de molares superiores con cuatro raíces, la presencia de una raíz accesoria palatina es la más frecuente (Figura 22). Christie y cols. (1991) reportó 16 casos de molares superiores con cuatro raíces con presencia de dos raíces palatinas durante sus 40 años de práctica clínica. De ellos, 14 correspondían a segundos molares superiores, y sólo 2 eran primeros molares superiores. 24

25 Figura 22: Vista vestibular y palatina de una reconstrucción 3D de un segundo molar superior con cuatro raíces (Versiani y cols., 2012) Versiani y cols. (2012) realizaron el análisis de 25 segundos molares superiores con cuatro raíces con una raíz accesoria palatina, a través de tomografía micro computarizada, donde se obtuvo que todas las raíces tenían sólo un conducto, excepto en el 26% de las raíces mesiovestubulares, en las que se encontraron dos conductos. Se encontró también presencia de fusiones y perlas de esmalte. Ulusoy y Gorgul (2007) presentaron un reporte de caso de un tratamiento endodóntico realizado en un segundo molar superior con dos raíces palatinas (Figuras 23, 24 y 25). Barbizam y cols. (2004) también describieron un caso similar (Figuras 26 y 27). Figura 23: Radiografía periapical de un segundo molar superior. Las flechas representan las cuatro raíces: MV, DV, P1 y P2 (Ulusoy y Gorgul 2007) 25

26 Figura 24: Fotografía de la cámara pulpar con las cuatro entradas a los conductos (Ulusoy y Gorgul 2007) Figura 25: Radiografía periapical posterior a la obturación radicular de los cuatro conductos (Ulusoy y Gorgul 2007) Figura 26: Radiografía periapical preoperatoria de un primer molar superior izquierdo con cuatro raíces (Barbizam y cols., 2004) 26

27 Figura 27: Radiografía periapical postoperatoria de un primer molar superior izquierdo con cuatro raíces (Barbizam y cols., 2004) 2) Molares superiores con cuatro raíces con presencia de una raíz accesoria vestibular Se han descrito casos de segundos molares superiores con una raíz accesoria vestibular (Fahid y Taintor, 1988; Zmener y Peirano, 1998 y Jafarzadeh y cols., 2006). 3) Molares superiores con cuatro raíces con presencia de una raíz accesoria mesial Corresponde a la bifurcación de la raíz mesiovestibular en los raíces mesiales, originando una raíz mesiovestibular y una mesiopalatina. Esta última tiene por lo general un conducto, pero en el estudio de reporte de caso de Adanir (2007) se describió la presencia de dos conductos con un solo foramen apical. 4) Molares superiores con cuatro raíces con presencia de una raíz accesoria distal Se ha descrito la presencia de dos raíces palatinas: distopalatina y distovestibular, ubicadas vestibularmente en relación a la raíz palatina. La raíz distopalatina (ubicada entre la mesiopalatina y la palatina) es la raíz accesoria, y puede o no estar fusionada a alguna de las raíces adyacentes o a ambas. Esta variante anatómica es más frecuente en terceros molares superiores (Ahmet y Abbott, 2012). 27

28 Molares superiores con cinco raíces Raramente se pueden encontrar molares superiores con más de una raíz accesoria (Tabla 10). Tabla 10: resumen de reportes de caso de molares superiores con cinco raíces (Ahmet y Abbott, 2012). Para detectar la presencia de raíces accesorias hay que tener las siguientes consideraciones en el manejo endodóntico. Signos clínicos preoperatorios Los molares superiores que tienen raíces accesorias generalmente tienen cúspides extra o cúspides muy prominentes, haciendo que la corona sea más grande que lo normal. También es útil realizar un sondaje periodontal para detectar posibles bifurcaciones en la raíz, un aumento de volumen radicular o recesiones gingivales, que orientan sobre la presencia de raíces accesorias o sobre un sistema de conductos complejo (Ahmet y Abbott, 2012). Signos radiográficos preoperatorios La interpretación de la radiografía periapical ortorradial convencional es difícil por la superposición de estructuras anatómicas, como el arco cigomático o el seno maxilar. Además, las raíces accesorias son pequeñas y se ubican muy cercanas a las raíces adyacentes, aumentando la probabilidad de superposición. A pesar de esto, las radiografías periapicales de estudio con distintas angulaciones horizontales son muy útiles para detectar posibles raíces accesorias (Figura 28) (Ahmet y Abbott, 2012). 28

29 Figura 28: (a) Primer molar superior con una raíz mesial accesoria (flechas blancas) que no fue tratada durante el tratamiento endodóntico. La raíz MV y MP son más fácilmente identificables al cambiar la angulación horizontal del tubo de rayos X. (b) Otro primer molar superior con una raíz accesoria mesial (Ahmet y Abbott, 2012). Signos intraoperatorios Es fundamental una cuidadosa visión y exploración del piso de la cámara pulpar para poder detectar la presencia de raíces accesorias. La forma de la preparación de acceso debe modificarse hacia una forma más cuadrada o rectangular, aumentando el ancho mesiodistal hacia palatino (Ahmet y Abbott, 2012). 29

30 V.-PRIMER MOLAR INFERIOR Anatomía externa La longitud promedio del primer molar inferior es de 21 mm. La edad media de erupción es a los 6 años, y su edad media de calcificación es a los 9 a 10 años. Su corona tiene cinco cúspides, tres vestibulares y dos linguales. Generalmente presenta dos raíces, una mesial y una distal, amplias en sentido vestibulolingual y aplanadas en sentido mesiodistal. También puede presentar tres raíces (Figura 29). Figura 29: Anatomía externa primer molar inferior (Endo e, 2013) La raíz mesial tiene una curvatura acentuada hacia distal; y la raíz distal puede ser generalmente recta, pero puede también presentar una curvatura hacia distal (Vertucci y cols., 2008) Figura 30: Anatomía radiográfica primer molar inferior (Endo e, 2013) La presencia de dos raíces distales separadas es del 5% en la población (Gu y cols., 2011). En estos casos, la raíz DL es más pequeña que la DV y más curva. También, la raíz DL tiene una marcada curvatura apical hacia vestibular. La raíz mesial, más ancha, se curva en sentido mesial desde la zona cervical hasta el tercio medio radicular, y luego se curva hacia distal. Las superficies vestibular y lingual son convexas, y la superficie distal de la raíz mesial, y medial de la raíz distal son cóncavas (Vertucci, 2008) 30

31 Anatomía interna El piso cameral es romboidal o trapezoidal de base mayor hacia mesial y menor hacia distal. Lo más frecuente es que haya cuatro cuernos pulpares (Figura 31). Figura 31: Primer molar inferior, vista vestibular (Endo e, 2013) En la raíz mesial hay generalmente dos conductos: mesiovestibular y mesiolingual (Figura 32), aunque se ha descrito la incidencia de un conducto mesiocentral que, según el estudio de Vertucci (1984), es del 1%. La raíz distal presenta un conducto, pero puede presentar dos o tres, denominándose distovestibular, distolingual y distocentral (Vertucci y cols., 2008). Figura 32: Anatomía interna primer molar inferior (Endo e, 2013) Cuando son tres conductos, el distal es amplio en sentido vestibulolingual, ovalado, y con una curvatura suave o es recto. Cuando tiene cuatro conductos, los dos distales son de menor volumen que cuando es único. Cuando hay dos conductos, generalmente son amplios en sentido vestibulolingual y ovalados. 31

32 Figura 33: Primer molar inferior (A) vista vestibular, (B) vista mesial, (C) vista distal. Cortes transversales en (1) tercio coronal, (2) tercio medio, (3) tercio apical. (Soares, 2012) Las entradas a los conductos están conectadas por un surco de desarrollo, y están localizadas en los dos tercios mesiales de la corona. Las entradas a los conductos mesiales están bien separadas, y conectadas por un surco de desarrollo. El orificio MV esta justo bajo la cúspide MV, y el orificio de conducto ML se encuentra lingual al surco central. A veces se encuentra el orificio MC en el surco entre MV y ML, por lo tanto debe buscarse después de acceder a los conductos principales con el uso de un explorador endodóntico, magnificación y ultrasonido. Estos conductos suelen ser curvos, especialmente el conducto MV, que se curva en el plano vestibulolingual, por lo que no se verá en la radiografía (Vertucci, 2008). Cuando existe un solo conducto distal, la entrada es ovalada en sentido vestibulolingual, y la apertura se realiza distal al surco vestibular. si existen tres conductos, todos son ovalados en el tercio cervical y medio, y redondos en el tercio apical. Si se encuentran dos conductos en la raíz distal, son más redondos en toda su longitud. La forma de la apertura endodóntica es trapezoidal o romboidal (Figura 33). Cuando existen cuatro o más conductos, las esquinas del trapecio deben corresponder a los conductos principales. La pared vestibular forma una conexión entre los orificios MV y DV, y la pared lingual conecta ML y DL. 32

33 El estudio in vivo a través de Cone-Beam en la población china (Zhang y cols., 2011) determinó que, de una muestra de 232 primeros molares inferiores, el 70% presentó sólo dos raíces. El 56% presentó tres conductos, el 43% cuatro conductos y sólo 4 presentaron dos conductos. El 95% de las raíces mesiales presentó dos conductos, siendo más prevalente (85%) la configuración tipo IV de Vertucci. En este mismo estudio se describieron siete variaciones anatómicas para el primer molar inferior (Figuras 34 y 35): Variante 1: dos raíces separadas, mesial y distal, con un conducto en cada raíz. Variante 2: dos raíces separadas, con un conducto en la raíz mesial y dos conductos en la raíz distal. Variante 3: dos raíces separadas, con dos conductos en la raíz mesial y un conducto en la raíz distal. Variante 4: dos raíces separadas, con dos conductos en la raíz mesial y dos conductos en la raíz distal. Variante 5: tres raíces separadas, mesial, distovestibular y distolingual, con un conducto cada una. Variante 6: tres raíces separadas, con dos conductos en la raíz mesial y un conducto en la raíz distovestibular y distolingual. Variante 7: cuatro raíces separadas, mesiovestibular, mesiolingual, distovestibular y distolingual, con un conducto cada una. Figura 34: Ilustración de la categorización de las variaciones del primer molar inferior (Zhang y cols., 2011) 33

34 La variante más encontrada fue la 3 (52,6%), y la segunda más prevalente fue la tipo 6 con un 15,1% (Tabla 11). Tabla 11: Variantes morfológicas del primer molar superior según Zhang y cols., 2011 (Zhang y cols., 2011) Figura 35: Imágenes de tomografía computatrizada Cone Beam que muestran las variantes anatómicas del primer molar inferior encontradas en el estudio de Zhang y cols. (2011). El círculo muestra el diente en estudio (Zhang y cols., 2011) El año 2010, Valencia de Pablo y cols. realizaron una revisión bibliográfica sobre la anatomía radicular y de los sistemas de conductos del primer molar inferior. Se analizaron 41 estudios, incluyendo un total de dientes. Se obtuvo que la incidencia de una tercera raíz fue del 13%, asociada fuertemente a la raza de la población estudiada. Se encontraron tres conductos en el 61,3% de los casos; cuatro conductos en el 35,7% y cinco en el 1% (Tabla 12). 34

35 Tabla 12: Número de raíces y conductos primer molar inferior (Valencia de Pablo y cols., 2010) 35

36 Tabla 12 (Continuación): Número de raíces y conductos primer molar inferior (Valencia de Pablo y cols., 2010) La raíz mesial presentó dos conductos en el 94,4% de los dientes, y tres conductos en el 2,3%. La configuración más frecuente fue la tipo IV de Vertucci (52,3%), y luego la tipo II (35%) (Tabla 13). Tabla 13: Número de conductos y configuración de la raíz mesial del primer molar inferior (Valencia de Pablo y cols., 2010) 36

37 Tabla 13 (Continuación): Número de conductos y configuración de la raíz mesial del primer molar inferior (Valencia de Pablo y cols., 2010) 37

38 La raíz distal presento una configuración tipo I de Vertucci en el 62,7% de los casos, seguido por los tipos II (14,5%) y IV (12,4%) (Tabla 14). Tabla 14: Configuración del sistema de conductos de la raíz distal del primer molar inferior (Valencia de Pablo y cols., 2010) La presencia de istmos en la raíz mesial fue en el 54,8% de los dientes, y en el 20,2% en la raíz distal (Tabla 15). Tabla 15: Comunicaciones intraconducto istmos en el primer molar inferior (Valencia de Pablo y cols., 2010) 38

39 En el año 2010, Kottoor y cols. describieron un caso de un paciente con un primer molar inferior con tres conductos en la raíz distal ( Figura 36). Figura 36: Reporte de caso de un diente 4.6 con tres conductos en la raíz distal. (a) radiografía preoperatoria; (b) cavidad de acceso mostrando la presencia de cinco conductos; (c) radiografía de conductometría con angulación horizontal; (d) radiografía de control de obturación (Kottoor y cols., 2010) En este mismo estudio, se realizó una revisión de la literatura, resumiendo los reportes de caso de variaciones atípicas de la configuración de la raíz distal del primer molar inferior (Tabla 16). 39

40 : Tabla 16: Resumen de reportes de caso de variaciones de la morfología de los conductos de la raíz distal primeros molares inferiores (Kottoor y cols., 2010) Tabla 16 (Continuación): Resumen de reportes de caso de variaciones de la morfología de los conductos de la raíz distal primeros molares inferiores (Kottoor y cols., 2010) 40

41 RADIX ENTOMOLARIS Los primeros molares inferiores pueden presentar una raíz accesoria ubicada disto lingualmente. Esta variación fue descrita por primera vez en la literatura por Carabelli (1844) y denominada radix entomolaris (RE). Las dimensiones pueden variar de una raíz cónica y pequeña, una raíz extensa con volumen y longitud normal, que puede curvarse en sentido vestibulolingual. La prevalencia descrita de RE en primeros molares inferiores es del 0,68% en caucásico, 3% en poblaciones africanas, y del 40% en la población mongoloide. Estudios en la población asiática indican una prevalencia del 5,8% a más del 30% (Wang y cols., 2011). En el estudio de Wang y cols., (2011) se evaluaron los signos radiográficos que presentan los molares con RE, usando distintas angulaciones horizontales Primero se clasificaron los molares con RE en tres tipos (Figura 37): Tipo I: raíz recta. Tipo II: tercio cervical curvo, luego continúa hasta el ápice de manera recta inclinándose a lingual. Tipo III: curvatura en el tercio cervical, y curvatura hacia mesiovestibular desde el tercio medio al tercio apical. Figura 37: clasificación de primeros molares inferiores extraídos (Wang y cols., 2011) 41

42 Luego se tomaron radiografías con distintas angulaciones horizontales (Figura 38). Se obtuvo que para el tipo I, basta con tomar la radiografía ortorradial para detectar RE. Para los tipos II y III lo más efectivo es tomar la radiografía con una angulación horizontal de 25 hacia mesial. Figura 38: Imágenes radiográficas de primeros molares con RE tomadas con distintas angulaciones horizontales (Wang y cols., 2011) 42

43 VI.-SEGUNDO MOLAR INFERIOR Anatomía externa El segundo molar inferior es más pequeño que el primero. Su longitud promedio es de 19,8 mm. Su edad media de erupción es entre los 11 y 13 años, y su edad media de calcificación es a los 14 a 15 años (Vertucci y cols., 2008). La corona del segundo molar inferior es más pequeña que la del primero. Es tetracúspide. Tiene dos raíces no tan diferenciadas como el primer molar inferior, y puede presentar fusión parcial o total (Figura 39). Figura 39: Anatomía externa egundo molar inferior (Endo e, 2013) Figura 40: Anatomía radiográfica segundo molar inferior (Endo e, 2013) Figura 41: Radiografía segundo molar inferior usando técnica del paralelismo (Endo e, 2013) 43

44 Anatomía interna La cámara pulpar y la entrada a los conductos son de menor tamaño que en el primer molar inferior. Puede tener uno, dos, tres o cuatro conductos (Figura 42). La cara distal de la raíz mesial, y la cara mesial de la raíz distal tienen concavidades, importantes de considerar durante la conformación de los conductos. Los ápices de estas raíces podrían estar muy cerca del conducto mandibular, por lo que el clínico debe tener cuidado de que los instrumentos o el material de obturación invadan esta zona, ya que se puede producir parestesia (Vertucci y cols., 2008) Figura 42: Anatomía interna segundo molar inferior (Endo e, 2013) Figura 43: Segundo molar inferior (A) vista vestibular, (B) vista mesial, (C) vista distal. Cortes transversales en (1) tercio coronal, (2) tercio medio, (3) tercio apical. (Soares, 2012) 44

45 Figura 44: segundo molan inferior con raíz y conducto único (Endo e, 2013) Cuando existen tres conductos, la apertura endodóntica es muy similar a la del primer molar inferior (Figura 43), pero más triangular y menos romboidal, ya que es menos frecuente que el conducto distal sea acintado en sentido vestibulolingual (Vertucci y cols., 2008). Si existen dos conductos, ambas entradas son de igual tamaño, y están ubicadas en el centro vestibulolingual del diente. La apertura será rectangular, amplia en sentido mesiodistal, y estrecha en sentido vestibulolingual. En el caso de un conducto único (Figura 44), el acceso será oval ubicado al centro de la superficie oclusal (Vertucci y cols., 2008). En el estudio de Villas-Boas y cols. (2011) se analizó mediante tomografía micro computarizada la anatomía interna de los conductos mesiales de molares inferiores. La muestra consistió en sesenta primeros y segundos molares inferiores con curvaturas entre los 20 y 35, con longitudes entre 19 y 20 mm. La configuración del sistema de conductos fue muy variable, como se puede observar en la figura

46 Figura 45: Reconstrucción tridimensional y cortes de MCT de las muestras estudiadas a 1, 2 y 3 mm. El volumen de interés que está entre 1 y 2 mm y entre 2 y 3 mm está representado con colores (A D). Se observa gran variedad en la configuración del sistema de conductos de la raíz mesial (Villas Boas y cols., 2011) 46

47 VII.-TERCER MOLAR INFERIOR El tercer molar inferior presenta grandes variaciones anatómicas, en cuanto a su morfología y su número de conductos, por lo que es difícil definir un patrón. Tiene raíces fusionadas, cortas y muy curvas o malformadas. En promedio tiene una longitud de 18,5 mm, su edad media de erupción es entre los 17 y 21 años, y su edad media de calcificación es entre los 18 y 21 años. Puede tener de una a cuatro raíces, y de uno a seis conductos. También puede presentar conductos en forma de C. En general estos molares pueden someterse a un tratamiento endodóntico, independiente de las dificultades anatómicas, pero su pronóstico estará determinado por el volumen de superficie radicular en contacto con hueso. La cavidad de acceso puede tomar distintas formas. Si existen tres o más conductos, la forma esperada sería triangular o romboidal. La forma oval es para casos de un solo conducto (Vertucci y cols., 2008). 47

48 VIII.-SISTEMAS DE CONDUCTOS EN FORMA DE C Una de las variaciones morfológicas más importantes corresponde al sistema de conductos en forma de C. Esta configuración fue descrita por primera vez en la literatura el año 1979 por Cooke y Cox. El nombre se debe a la morfología transversal de sus raíces y conductos radiculares. La cámara pulpar tiene un solo orificio con forma acintada que describe un arco de 180 o más. Comienza en el ángulo mesiolingual, se extiende alrededor de la cara vestibular o lingual y termina en la porción distal de la cámara pulpar (Vertucci y cols., 2008) La mayoría de los casos de conductos en C ocurren en el segundo molar inferior. También se han descrito en el primer molar inferior, primer y segundo molar superior, primer premolar inferior e incluso en incisivos laterales superiores. En general se encuentra en dientes con raíces fusionadas en su cara vestibular o lingual. Cuando se encuentra este tipo de conducto en un lado, es probable que se encuentre en el diente homólogo (Jafarzadeh y Wu, 2007). Después de la entrada al conducto, puede haber una disposición distinta de la anatomía del sistema de conductos. Existen distintas clasificaciones. Melton y cols. (1991) propusieron la siguiente clasificación, basada en la sección transversal del conducto (Figura 46): CATEGORÍA I: conducto en C continuo desde la cámara pulpar hasta el ápice describiendo la forma en C sin ninguna separación (C1 en figura 46). CATEGORÍA II: forma de punto y coma (;), orificio donde la dentina separa en conducto principal en C de otro conducto mesial (C2 en figura 46). CATEGORÍA III: dos o más conductos separados. Subdivisión I, conducto en C en tercio coronal que se divide en dos o más conductos que se unen en apical. Subdivisión II, conducto en C en tercio coronal que se divide en dos o más conductos separados en el tercio medio hasta el ápice. Subdivisión III, conducto en C que se divide en dos o más conductos en el tercio coronal hasta el ápice (C3 en figura 46). 48

49 Figura 46: Clasificación de conductos en C (Jafarzadeh y Wu, 2007). Esta clasificación examinó niveles arbitrarios de la raíz, y no describe entonces el comportamiento del conducto en toda su longitud. Fan y cols. (2004) modificaron la clasificación de Melton de la siguiente manera: Categoría 1 (C1): La forma es una C sin separación o división. Categoría 2 (C2): La forma del conducto resulta en una forma de C discontinua (punto y coma), pero el ángulo α o β no debe ser mayor a 60 (Figura 47). Categoría 3 (C3): Dos o tres conductos separados, y ángulos α y β menores a 60 (Figura 48). Categoría 4 (C4): Solamente un conducto es redondeado u oval en su sección transversal. Categoría 5 (C5): La luz del conducto no puede ser observada (usualmente solo puede ser observada en el ápice). 49

50 Figura 47: Medición de ángulos en conductos C2: Angulo β es mayor a 60. A y B son los límites de la sección transversal del conducto, C y D son los límistes de la sección transversal del otro conducto. M es el punto medio entre la línea AD: α ángulo entre la línea AM y BM; β es el ángulo entre las líneas CM y DM (Fan y cols., 2004). Figura 48: Medición de los ángulos en conductos C3. Los ángulos α y β son menores a 60 (Fan y cols., 2004). 50

51 Según su apariencia radiográfica, Fan y cols. (2004) realizaron otra clasificación (Figura 49): Tipo I: Raíz cónica o cuadrada con una línea longitudinal radiolúcida vaga que la separa en una parte mesial y una distal. Se observa un canal mesial y uno distal que se unen antes del foramen apical (Figuras 49 (a) y 50). Tipo II: Raíz cónica o cuadrada con una línea longitudinal radiolúcida vaga que la separa en una parte mesial y una distal. Se observa un canal mesial y uno distal, y ambos continúan su propio trayecto hasta el ápice (Figuras 49 (b) y 50). Tipo III: Raíz cónica o cuadrada con una línea longitudinal radiolúcida vaga que la separa en una parte mesial y una distal. Se observa un canal mesial y uno distal, uno de ellos se curva y se superpone a esta línea radiolúcida mientras se acerca al ápice, y el otro conducto continúa su propio trayecto hasta el ápice (Figuras 49 (c) y 50). Figura 49: Clasificación radiográfica; (a) Tipo I; (b) Tipo II; (c) Tipo III (Fan y cols., 2004). 51

52 Figura 50: Radiografía y cortes de microtomografía computarizada de un diente Tipo I (Fan y cols., 2004) Figura 51 Radiografía y cortes de microtomografía computarizada de un diente Tipo II (Fan y cols., 2004) Figura 52: Figura 53: Radiografía y cortes de microtomografía computarizada de un diente Tipo III (Fan y cols., 2004) 52

53 Se propuso una clasificación según configuración tridimensional (Gao y cols., 2006), tras el análisis tomográfico de 98 segundos molares inferiores con sistema de conductos en C (Figura 54). Figura 54: Tipos de conductos en C según configuración 3D: (a) un conducto al salir al foramen apical; (b) conductos mesial y distal separados, y simétricos en todo su recorrido desde una vista vestibulolingual; (c) conductos mesial y distal separados, asimétricos por presencia de istmo en el conducto distal. En la revisión bibliográfica de Jafarzadeh y Wu ( 2007) se encontró que la incidencia de conductos en C en segundos molares inferiores es mayor en la población asiática (10% al 31,5%). El estudio de Sidow y cols. (2000) concluyó que en el 2,2% de los terceros molares en la población norteamericana tenían forma de C. Por otra parte, Alavi y cols. (2002) determinaron que la incidencia en terceros molares era del 11%. La presencia del sistema de conductos en C dificultará la limpieza, conformación, obturación y restauración de estos dientes. Por lo tanto es fundamental detectar esta variación antes de comenzar el tratamiento endodóntico, con el fin de manejar estas dificultades. La primera herramienta para su diagnóstico es la radiografía tanto ortorradial como con angulación horizontal hacia mesial o distal. Se debe prestar atención a la presencia de fusión entre raíces, o a la proximidad entre estas. También la presencia de un conducto distal muy amplio, un conducto mesial estrecho, o la presencia borrosa de un tercer conducto. También es útil la toma de radiografías durante el tratamiento (Jafarzadeh y Wu, 2007). 53

54 En la mayoría de los casos, el conducto en C será detectado una vez realizado el acceso radicular, por ejemplo por la anatomía del piso cameral, o la presencia de hemorragia o dolor cuando se han encontrado conductos separados. La cavidad de acceso para estos dientes varía considerablemente, dependiendo de la morfología específica del diente. Si se trata de un conducto en C tipo I o II de Melton, este debería evidenciarse tras la pulpectomía (Jafarzadeh y Wu, 2007). Min y cols. (2006) realizaron un estudio mediante tomografía micro computarizada, analizando el piso de la cámara pulpar de 44 segundos molares inferiores extraídos con raíces en C. en la figura 55 se observan algunos de las configuraciones encontradas. Figura 55: Reconstrucción 3D de distintos tipos de piso cameral de conductos en C (Min y cols., 2006) 54

55 El grosor mínimo de la pared del conducto radicular en C es uno de los factores más críticos, ya que se relaciona con la resistencia a la fractura y a riesgos de perforación (Figura 56). El clínico debe ser consciente sobre esta zona de peligro, para prevenir errores durante la limpieza, conformación y obturación del sistema de conductos (Gao y cols., 2006). Figura 56: Corte MCT mostrando el grosor de las paredes del conducto.(a) superficie externa; (b) superficie interna del conducto; (c) grosor mínimo de pared (Gao y cols., 2006) 55

56 CONCLUSIÓN La anatomía de los molares definitivos es compleja y variable, por lo que el clínico debe tener el conocimiento de lo que corresponde a la morfología normal del sistema de conductos como también de las anomalías o variaciones menos frecuentes. La radiografía periapical ortorradial y con angulación horizontal, y la inspección visual del piso cameral con magnificación es fundamental al tratar dientes con mayor incidencia de conductos extra. Sin embargo, la radiografía no entregará toda la información sobre el sistema de conductos, como por ejemplo, sobre la presencia de istmos. Es frecuente que en el segundo molar superior haya fusión entre raíces. Los molares superiores e inferiores pueden presentar raíces accesorias. Los molares superiores presentan tres o cuatro conductos en la mayoría de los casos. El sistema de conductos de la raíz mesiovestibular parece ser el más complejo por las distintas variaciones que puede presentar en su conformación. Los molares inferiores presentan con frecuencia tres conductos, uno distal y dos mesiales. Los terceros molares tienen una gran variedad en su anatomía, por lo que no se ha podido establecer un patrón claro. El sistema de conductos en forma de C puede presentarse en premolares y molares, siendo más frecuente en el segundo molar inferior. Es una variación anatómica que representa un desafío para el tratamiento endodóntico por la dificultad para la limpieza, conformación, obturación y restauración del diente. 56