NORMAS NACIONALES PARA LA CONSEJERIA EN ITS/VIH/SIDA

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1 SECRETARIA DE ESTADO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL (SESPAS) DIRECCION GENERAL DE CONTROL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL Y SIDA (DIGECITSS) NORMAS NACIONALES PARA LA CONSEJERIA EN ITS/VIH/SIDA Infecciones de Transmisión Sexual /Virus de Inmuno Deficiencia Humana / Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida SERIE DE NORMAS NACIONALES No. 28 Santo Domingo, D N. República Dominicana Séptimo Borrador Noviembre/2002

2 2 INSTANCIAS NORMATIVAS Subsecretaria de Estado de Atención Primaria Dirección General de Control de ITS/VIH/SIDA Dirección General de Salud Mental Dirección General de Planificación y Sistemas Dirección General de Hospitales Dirección General Materno Infantil y Adolescentes Dirección General de Laboratorios y Bancos de Sangre Departamento de Enfermería Dirección General de Tuberculosis Programa Nacional de Lactancia Materna Comisión Nacional de Lactancia Materna Dirección General de Epidemiología Consejo Presidencial de SIDA (COPRESIDA)

3 3 CONTENIDO INSTANCIAS NORMATIVAS ENTIDADES DE CONSULTA NACIONAL EQUIPO DE AUTORES Y COLABORADORES PRESENTACION INTRODUCCION OBJETIVOS DE LAS NORMAS DE CONSEJERIA EN ITS/VIH/SIDA BASE LEGAL ASPECTOS CONCEPTUALES Y METODOLÓGICOS DE LA CONSEJERIA EN ITS/VIH/SIDA Definiciones Consejeria y el proceso de planificación en salud Usos y objetivos de la Consejería Operatividad de los Servicios de Consejería Instancias de gestión de los Servicios de Consejería Elementos facilitadores para la gestión de los Servicios de Consejería Modalidades de la Consejería ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN ACTUAL DE LA CAPACIDAD TÉCNICA DE LOS SERVICIOS DE CONSEJERIA EN ITS/VIH/SIDA EN LA REPÚBLICA DOMINICANA La organización del nivel central La estructura del nivel provincial La estructuración del nivel local ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN ACTUAL DE LA CAPACIDAD TÉCNICA DE LOS SERVICIOS DE CONSEJERIA EN ITS/VIH/SIDA EN LA REPÚBLICA DOMINICANA La organización del nivel central La estructura del nivel provincial La estructuración del nivel local AMBITO DE APLICACION. ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DE LOS DIFERENTES SERVICIOS DE CONSEJERIA EN ITS/VIH/SIDA SEGÚN NIVEL DE GESTIÓN Organización Nivel central El Departamento de Salud Mental La Unidad de Atención VIH/SIDA La unidad de Atención a las ITS Nivel provincial Nivel local Funciones y actividades de los servicios de Consejería en ITS/VIH/SIDA SERVICIOS DE ITS/VIH/SIDA DE LAS DIRECCIONES PROVINCIALES SERVICIOS DE ITS/VIH/SIDA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CONTROL DE LAS ITS Y EL SIDA Funciones de la Dirección General de Control de las ITS/VIH/SIDA (nivel central) Procesamiento y análisis de la información

4 4 NORMAS NACIONALES DE CONSEJERIA EN ITS/VIH/SIDA INTRODUCCION: La aparición de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana planteó un reto enorme para la medicina y las ciencias afines; se trataba de lograr, de la manera más rápida posible, una comprensión frente a la etiología, curso, tratamiento y prevención a fin de amortiguar el impacto que esa nueva condición implicaría en los más diversos campos humanos. Con el devenir del tiempo, esta infección ha cambiado muchos de los conceptos y paradigmas que en las ciencias de la salud y en las sociales teníamos por seguros y creíamos poco modificables. Uno de los cambios mencionados se presentó en el "nuevo" estilo de la relación establecida entre el personal de salud y los consultantes o pacientes, la que dejó de ser tan paternalista y vertical para, nuevamente, ser más humana; hasta el calificativo para referirse a la persona que busca asistencia se modificó: se trata de un consultante, es un paciente o quizás, un cliente? El empleo de determinada palabra, recuerda en la persona que la escucha, no solamente aspectos simbólicos relacionados con la misma sino además conceptos, sentimientos, actitudes y eventualmente, prejuicios. Tal cosa ocurre, obviamente, con las palabras asesoría / consejería. El término Consejería, es la traducción del inglés de "counseling". Así denominaba la medicina inglesa de principios de siglo una práctica que consistía en acompañar asesorar y contener a personas que estaban expuestas a contraer enfermedades Es de suma importancia la inserción de la Consejería en las Infecciones de Transmisión Sexual, el VIH y el SIDA como herramienta útil en el terreno de la salud pública. Esta puede ayudar de manera eficiente y eficaz en el desarrollo y mantenimiento de conductas saludables, que reduzcan el riesgo de infecciones, en aquellos individuos sanos. También es útil al contribuir a que, las personas que ya se infectaron con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o una Infección de Transmisión Sexual (ITS) no lo transmitan a otros. La Consejería encuentra un campo de acción fértil, en el acompañamiento emocional de personas infectadas, sus familiares y allegados. Así mismo, en el desarrollo de destrezas, que les permitan realizar los cambios conductuales, cognitivos y afectivos que la nueva realidad les impone, a medida que las infecciones por ITS/VIH/SIDA van en avance.

5 5 No es menos importante, el papel de la Consejería, en el aumento de los índices de adherencia a los tratamientos antirretrovirales. Elemento éste, que juega un rol fundamental en el mantenimiento de la salud, la prevención de infecciones oportunistas y el desarrollo de resistencias frente a estos medicamentos. El presente documento contiene las normas generales de atención que el sistema de salud de la República Dominicana asume como válidas para el ejercicio de la Consejería en ITS/VIH/SIDA. Las mismas reflejan y responden a la necesidad de establecer un marco general de operatividad. Estas normas servirán de base para el desarrollo de manuales de capacitación, protocolos de acción, instrumentos de intervención e indicadores de monitoreo y evaluación, tanto del consejero como del acto, servicios y procedimientos de la Consejería. Contexto Nacional: Antecedentes de la Consejería en ITS/VIH/SIDA en la República Dominicana En la República Dominicana, los profesionales de la salud, han mostrado interés en la consejería y apoyo emocional para ITS/VIH/SIDA, desde los primeros años de la pandemia causada por el VIH. De hecho, ya para Marzo 1988 el PROCETS, (Programa de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual) conjuntamente con la Cruz Roja Dominicana y la Clínica de Enfermedades de Transmisión Sexual (CLETS) de Puerto Rico, realizaron los primeros seminarios sobre ITS y manejo de la Línea de Auxilio SIDA. Esta última, se mantiene hasta la fecha como primera avanzada de la Consejería, en este caso en la modalidad de vía telefónica. En 1989 el Instituto de Sexualidad Humana (ISH) inicia los programas de entrega de resultados de pruebas VIH y seguimiento a pacientes de ITS/VIH/SIDA que asistían al Laboratorio Nacional, un servicio que se mantiene hasta la fecha. Así mismo, el PROCETS envió una delegación dominicana a participar en el Primer Taller de Consejería para VIH/SIDA, organizado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) / Organización Mundial de Salud (OMS) / Instituto de SIDA de San Juan, Puerto Rico. El equipo egresado de esta actividad se integró a la unidad de Educación y Capacitación de Consejería de PROCETS. Conjuntamente con estos esfuerzos, se desarrolló un componente de investigación y acción en donde se dieron los primeros pasos para el abordaje de investigación de contactos, red familiar entre otros. Posteriormente, en la década de los 90, se desarrolló un esfuerzo para establecer servicios de consejería en el Hospital Padre Billini. Además, el PROCETS inauguró la unidad integral de atención a las personas con SIDA en el Centro Sanitario. En este último, los servicios se han mantenido a lo largo de los años y han servido de modelo para otros establecimientos e instituciones nacionales e internacionales

6 6 En este mismo año se realiza el primer entrenamiento sobre modelos de apoyo emocional y consejería, coordinados por el Patronato de Lucha Contra el Sida (PLUS) y Fundación SIDA de Puerto Rico, con la colaboración y ayuda técnica de Family Health Internacional (FHI), Proyecto de Control del SIDA (AIDSCAP) y Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), en los años 1991, 1993 y En estos talleres se entregaron manuales de instrucciones, con los cuales se daba inicio a la recopilación de técnicas para el desarrollo de una adecuada Consejería en VIH. En 1990 el PROPESID, programa de prevención SIDA del Instituto Dominicano de Seguro Social, IDSS, desarrolla un componente de Consejería con un equipo multidisciplinario. Las Organizaciones No Gubernamentales (ONG), ligadas a la lucha contra el SIDA en el país, a su vez, han mantenido servicios de consejería permanentes, para las poblaciones que atienden, desarrollando por igual investigaciones y modelos de intervención para las mismas; de igual manera, compartiendo sus experiencias. Vale mencionar a varias, entre ellas el Patronato de Lucha contra el Sida (PLUS), Consejo de Vigilancia Contra el Sida (CONVICOSIDA), Hermanas Adoratrices, entre otras. Situación Actual: Desde el año 1999 hasta la fecha, diferentes instancias del gobierno y organismos no gubernamentales, han aunado esfuerzos en el diseño, normalización e implementación de directrices para el establecimiento de un modelo dominicano de consejería. El proceso de consulta para definir la permanencia de un sistema de Prueba Voluntaria de Consejería (PVC), realizado entre los años 1999 al Con el liderazgo de la Dirección General de Control de infecciones de Transmisión Sexual y SIDA (DIGECITSS) y el apoyo técnico y financiero de FHI y PSI y la Reunión Consultiva liderada por la Coalición de ONG/SIDA auspiciado por Acción SIDA en agosto del 2001, han permitido arribar a consenso sobre la necesidad urgente de unas normas y procedimientos nacionales, las mismas que han de fomentar la uniformidad en las características de los servicios de consejería para ITS/VIH/SIDA. En el año 2000 la Dirección General de Control de las Infecciones de Transmisión Sexual y SIDA, DIGECITSS, priorizó la instalación de servicios de Consejería en centros asistenciales gineco-obstétricos a propósito de la implementación de la estrategia de reducción de la transmisión del Vertical del VIH (madre hijo) El 8 de enero del año 2001 se crea el Consejo Presidencial del SIDA (COPRESIDA) como un organismo encargado de definir la política nacional para la prevención y control del VIH/SIDA en la República Dominicana, de manera permanente, el cual depende del Poder Ejecutivo. Dentro de sus funciones éste organismo debe garantizar que los Proyectos y Programas de prevención y control del VIH/SIDA elaborados en el Plan Estratégico Nacional, PEN, se ejecuten en

7 7 forma descentralizados en las diferentes instituciones. En ese sentido, se consideró de suma importancia incorporar a este organismo un subcomponente de Consejería que conjuntamente con la DIGECITSS y otras instituciones permitan dar respuesta a la necesidad del país de crear puestos de consejería. Estos puestos son instalados a nivel nacional para dar consejería pre y post- prueba de VIH/SIDA. A partir de julio del 2002 se han dado pasos en el desarrollo de la Red Nacional de Pruebas y Asesorías Voluntarias para el VIH, REDPAV, como una respuesta a la demanda de servicios que genera el estudio de la seroprevalencia de VIH a realizarse dentro del contexto de la ENDESA La articulación de esta red es un esfuerzo coordinado de la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social a través de la DIGECITSS y el COPRESIDA con el apoyo de la Fundación Génesis y Family Health International, además cuenta con el auspicio de la USAID. Involucra servicios de salud públicos y privados y ONG en mas de 30 localidades del país. PROPOSITO DE LAS NORMAS DE CONSEJERIA PARA LAS ITS/VIH/SIDA: Contribuir a elevar la calidad de la vida y los niveles de salud de la población dominicana mediante el fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud en sus componentes preventivos, de servicios y de control epidemiológico OBJETIVO GENERAL DE LAS NORMAS DE CONSEJERIA EN ITS/VIH/SIDA: Ofrecer lineamientos básicos para la organización, funcionamiento y provisión de servicios de consejería dotándolos de un instrumento estandarizado para el manejo de la consejería en ITS/VIH/SIDA adecuado, oportuno, con calidad y accesible en todos los niveles de atención. OBJETIVOS ESPECIFICOS DE LAS NORMAS DE CONSEJERIA: 1. Fortalecer la capacidad resolutiva del Sistema Nacional de Salud en las distintas instancias (Direcciones Regionales, Provinciales y Municipales de Salud) a través de las referencias obligadas para la implementación de las acciones de Consejería en ITS/VIH/SIDA. 2. Promover la integración de la Consejería en ITS/VIH/SIDA a todos los Programas de la SESPAS afines, en coordinación con instancias sectoriales y extrasectoriales involucradas. 3. Definir las funciones de los diferentes niveles y de cada uno de los participantes en el proceso de Consejería en ITS/VIH/SIDA. 4. Estandarizar las acciones y procedimientos de la Consejería como Servicio

8 8 que haga comparables y evaluables los resultados facilitando y orientando la ejecución de la misma, describiendo lo que se debe hacer en cada situación, de manera que toda persona involucrada pueda realizar las acciones básicas necesarias, especialmente en situaciones de riesgo inmediato. 5. Unificar la toma de decisiones entre los recursos humanos involucrados fortaleciendo la capacidad técnica para el análisis de la situación y evaluación de casos en el nivel táctico y operativo. 6. Reforzar la capacidad de respuesta en la toma de decisiones por parte de los Recursos humanos involucrados para aumentarse competencia y desempeño, agilizando la implementación de las acciones con el fin de aumentar la productividad, eficiencia y oportunidad de las mismas. 7. Incrementar la autoridad legal del personal de Salud Pública. BASES LEGALES Los fundamentos legales que sustentan jurídicamente estas normas están expresados en La Constitución de la República y en la Ley General de Salud, promulgada el 8 de Marzo del 2001, con el No , que en su Artículo 169, le quedan incorporadas varias leyes anteriores: Ley No sobre SIDA, de fecha 31 de diciembre de Esta ley reza en varios artículos de la siguiente manera: Artículo 4: En el caso de las personas seropositivas a la prueba de detección del VIH o con SIDA, la institución donde el paciente requiera cuidados médicos deberá prestarle servicios de atención integral de acuerdo a sus necesidades. Artículo 5: Las instituciones que ofrecen servicios de salud deberán proveer servicios para informar al paciente sobre su condición serológica. Artículo 6: La información relativa a todos los casos en que se diagnostique la sero-positividad al VIH es de estricto carácter confidencial. Capítulo II: PREVENCION. Artículo 11: La SESPAS, ( Secretaria de Estado de Salud Pública y Asistencia Social ),coordinará con el Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS), las Fuerzas Armadas (FFAA), la Policía Nacional (PN) y con las demás instituciones públicas y privadas que tengan que ver con servicios de salud, cursos para todo el personal que labora en estos servicios con el propósito de educarlos y capacitarlos en los aspectos de promoción de la salud, prevención de las ITS y SIDA, Bioseguridad y atención integral a pacientes VIH o con el SIDA.

9 9 Artículo 20: Las instituciones tanto públicas como privadas que prestan servicios de salud están en la obligación de proporcionar atención integral a las personas infectadas por el VIH y las personas con SIDA, respetando su dignidad, sin discrimen alguno, con apego a las normas éticas, técnicoadministrativas y jurídicas Artículo 21: Cuando se compruebe a través de pruebas de laboratorios que una persona es portadora del VIH, ésta deberá informar a su médico quienes han sido sus contactos sexuales, y deberá informar a éstos su seropositividad. PARRAFO I: En caso de que la persona seropositiva no quiera o no pueda informar a sus contactos sexuales personalmente sobre su condición serológica, ésta podrá delegar en el médico y/o profesional que la esté atendiendo, la comunicación a los contactos sexuales. PARRAFO II: Cuando se hayan agotado todos los esfuerzos para dar cumplimiento a lo previsto en este artículo, en caso de que el paciente se niege a proceder en la forma prevista, el médico y/o profesional tratante del caso podrá informar a la SESPAS a fin de que establezca la forma de comunicarle a sus contactos sexuales el riesgo al que han estado expuestos. Artículo 22: Los trabajadores o empleados seropositivos al VIH no están obligados a informar a sus empleadores sobre su condición serológica. Artículo 26: Todas las personas en conocimiento de su seropositividad al VIH, deberán comunicar su condición sexológica a las personas con las que vayan a establecer relaciones sexuales, para contar con el consentimiento informado de las mismas. ASPECTOS ETICOS Principio de la Autonomía. Principio de la Confidencialidad. Principio de la NO discriminación Respeto a los derechos humanos. Derecho a la Salud PRINCIPIO DE LA AUTONOMIA: El concepto de autonomía, esencial cuando se trata el tema de los exámenes de detección de las ITS y el VIH, implica que una persona tiene el derecho a determinar sobre su cuerpo o su salud, de acuerdo con sus propios principios, valores y prioridades personales. Es decir, el someterse a los exámenes de VIH debe resultar de una decisión informada, luego de la promoción pertinente de su importancia diagnóstica, y no de un acto coercitivo, impuesto por la sociedad sobre la persona.

10 10 Deberán recibir Consejería de ITS/VIH/SIDA: o Donantes de sangre y órganos. o Mujeres embarazadas que, previo consentimiento informado, optan por hacerse una prueba de VIH. o Personas que están preocupadas porque podrían estar expuestas al riesgo de contraer una ITS/VIH/SIDA o Personas infectadas con una ITS, VIH o con SIDA, y sus contactos sexuales. Obtener consentimiento informado y firmado antes de la prueba de VIH: El proceso se inicia con la obtención del Consentimiento Informado firmado por la persona durante la Consejeria Pre-prueba. Luego se le explica todo lo concerniente con la realización de la prueba, destacando el hecho de que el rechazo a esta o a la Consejeria, no afecta su derecho como ciudadano de recibir los servicios médicos que requiera. PRINCIPIO DE LA CONFIDENCIALIDAD: Base de la confianza necesaria entre el profesional de la salud y la persona que demanda el servicio, se desprende del principio de autonomía, y resulta de alta importancia cuando se trata del manejo de los exámenes sobre VIH y de la información individualizada de las Personas que viven con VIH/SIDA (PCVS). Esto alcanza relevancia en relación a las conductas discriminadoras y la necesidad de las personas, que se sienten en riesgo de infección con el VIH, para realizarse los exámenes y tener el apoyo adecuado en un marco de seguridad de la identidad. Protección estricta de la confidencialidad: o Todo expediente debe incluir copia del consentimiento informado y firmado, estricto en lenguaje sencillo y comprensible para todas las poblaciones. o Debe mantenerse estricta confidencialidad sobre toda información de personas viviendo con ITS/VIH/SIDA, que hayan recibido o reciban Consejería. o Ningún consejero puede compartir información sobre el proceso de Consejería, sin el debido consentimiento escrito de la persona. o Se le debe proveer de una identificación a todo paciente que necesite evidenciar que es VIH positivo para ser beneficiado con algún tipo de servicio. Este documento debe reunir las condiciones necesarias que garanticen la confidencialidad de su estado serológico. o Los expedientes deberán ser manejados solo por el personal autorizado, cumpliendo con los parámetros de estricta confidencialidad.

11 11 PRINCIPIO DE LA NO DISCRIMINACION: Este se basa en el precepto de igualdad ante la ley y el derecho a no ser discriminado (ambos fundamentos de los derechos humanos y las garantías ciudadanas) que expresan como definición que todas las personas tienen iguales derechos a desarrollarse y llevar una vida enriquecedora, de acuerdo a sus posibilidades. Ello se traduce, respecto del tema SIDA, en la protección de los derechos humanos de las PCVS, así como de aquellas personas que pertenecen a grupos en los que se producen más conductas de riesgo. EL DERECHO A LA SALUD: De cara a la definición de salud de la OMS: la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, debemos necesariamente considerar las obligaciones de la sociedad a la hora de velar por las condiciones de salud de sus integrantes. Sin embargo, en este capítulo hay que reconocer que existe más de una posible respuesta social frente a la atención de salud y las condiciones de salud pública de la sociedad, y ámbitos de acción diferentes entre los sistemas de salud que asumen obligaciones con las personas: sistema público y sistema privado. La interrogante se abre cuando se trata de establecer la atención de las PCVS como bien público o bien asegurable. AMBITOS DE APLICACIÓN Y UNIDADES EJECUTORAS La aplicación de estas Normas Nacionales de Consejería en ITS/VIH/SIDA implicará a todo el territorio de la República Dominicana y establece los procedimientos para los Servicios y el acto de Consejería en todas las dependencias de SNS del país. Estas establecen los procedimientos y las normas nacionales para la consejería Dominicana. Sustentan las decisiones y acciones a nivel local y en cada establecimiento del sistema nacional de salud (público y privado, IDSS) dirigidas a ofrecer lineamientos básicos sobre la consejería en ITS/VIH/SIDA: Las acciones de Consejería son inherentes a las funciones de todas las instancias, niveles, establecimiento y programas del sistema nacional de salud así como de otros sectores afines y de todos los recursos humanos de las instituciones del sistema a todos los niveles de la actividad sanitaria. Serán de uso general en centros y establecimientos del sector público y privado en donde se ofrezcan servicios de salud. La DIGECITSS, de las SESPAS, será responsable del diseño, supervisión, evaluación y vigilancia de su aplicación, la cual deberá efectuarse en coordinación con la Sub-secretaría de Atención primaria de Salud y las Direcciones Generales y Programas involucrados, las Direcciones Regionales, Direcciones Provinciales (DPS), Municipales (DMS), de Áreas y Establecimientos de Salud.

12 12 La DIGECITSS tiene dentro de sus actividades la responsabilidad de vigilar y monitorear la aplicación de estas Normas en los organismos gerenciales, de asistencia y servicios de los establecimientos de salud que ofertan estos servicios. Las direcciones de salud deberán dar seguimiento y monitoreo a la implementación y observancia de estas Normas. Las actividades de la DIGECITSS de la SESPAS tienen su ámbito de aplicación en el contexto de los organismos normativos de gestión y vigilancia de los establecimientos públicos y privados que ofertan consejería. ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DE LOS DIFERENTES SERVICIOS DE CONSEJERIA SEGÚN NIVEL DE GESTIÓN Nivel estratégico En el nivel nacional, normativo y metodológico, recaerá en la Dirección General de Control de la Infecciones de Transmisión Sexual, el VIH y el SIDA (DIGECITSS) en estrecha colaboración con las instancias intra y extrasectoriales que incluyan o generen información y/o acciones de Vigilancia Epidemiológica y las diferentes Instituciones y Programas de la SESPAS. Está subordinada a la Subsecretaria de Atención Primaria de la SESPAS DIGECITSS La Dirección General de control de ITS/SIDA (DIGECITSS) tiene como funciones: Proponer la política de normas y procedimientos nacionales para la Consejería, de la Secretaria de Estado de Salud Publica y Asistencia Social. Establecer las normas de programación de normas y procedimientos nacionales para la Consejería de información y de evaluación de su aplicación. Coordinar las acciones de programa con otras divisiones técnicas de la SESPAS, tales como Salud Mental, epidemiología, nutrición, tuberculosis, materno infantil, salud reproductiva, salud escolar, salud integral de los adolescentes, enfermería, hospitales, educación para la salud, estadísticas, etc. Coordinar con entidades como: IDSS, Secretaría de Estado de Educación y Cultura, ONG y Agencias Internacionales, entre otras, actividades pertinentes al campo de la salud.

13 13 Coordinar con los centros de información de recursos humanos los componentes relativos a la formación de consejeros. Promover el desarrollo de los programas de consejería en ITS/VIH/SIDA en los establecimientos de la salud de la SESPAS. Nivel Táctico: Regional: Las direcciones regionales de salud se constituyen en la autoridad política delegada y la representación de la SESPAS a nivel regional por tanto deberán garantizar y vigilar la aplicación de estas normas, coordinando su difusión en cada región y movilizando todo tipo de recursos para estos fines. En cada uno de los niveles geográficos y de Atención, el DIRECTOR será el responsable del cumplimiento de las acciones de las Normas de Consejería que ejecute cada uno de los integrantes del establecimiento. Esta responsabilidad se deriva de su rol como responsable administrativo y de su papel de autoridad de Salud Pública. Provincial: A nivel de la red de servicios provinciales, es el director provincial de salud el responsable de la implementación, funcionamiento adecuado y evaluación de las acciones de Consejería en ITS/VIH/SIDA y es el responsable administrativo de que la red de servicios provinciales cumpla sus funciones adecuada y oportunamente, así como de que la estructura técnica del nivel provincial ejecute el trabajo correspondiente. El equipo técnico de la Dirección Provincial y de área de Salud encabezado por el encargado de programas, será responsable de ofrecer orientación y guía al nivel local, participando activamente en el proceso de promoción, supervisión y evaluación de DIGECITSS, en el área de salud respectiva. Nivel Operativo: Es el nivel local y su carácter es esencialmente operativo y está representado por la red de servicios de salud de cada uno de los establecimientos que ofrecen atención directa a la población: hospitales regionales, hospitales municipales, clínicas privadas, dispensarios médicos, clínicas rurales o equivalentes, y las UNAPS con base en la comunidad. Área: El equipo técnico del Área de Salud encabezado por el encargado de programas, será responsable de ofrecer orientación y guía al nivel local, participando activamente en el proceso de promoción, supervisión y evaluación de DIGECITSS, en las áreas de salud respectivas.

14 14 Nivel Local: Área Urbana: Está representado por los Hospitales regionales, provinciales municipales y de Área de 20 a 40 camas, ubicados en municipios mayores o cabeceras de provincias. En otros municipios el nivel local está representado por los Centros sin camas, estos establecimientos reciben referimientos de las clínicas rurales. Área Rural: Esta representado por las clínicas rurales, las cuales tienen de uno a tres médicos pasantes y/o asistentes, un auxiliar de enfermería, un ayudante, un supervisor de Atención Primaria de Salud. También las unidades de atención primaria (UNAP). Sus actividades están dirigidas principalmente al fomento y protección de la salud y atención de morbilidad simple que pueda ser resuelta con tratamiento ambulatorio. Niveles Atención para la Ejecución: Nivel Primario: Nivel Secundario: Nivel Terciario: UNAPS Hospitales Municipales y Locales Clínicas Rurales Hospitales Provinciales Hospitales Regionales Hospitales Especializados Centros de Referencia Institutos.

15 15 Elementos Conceptuales de la Consejería en ITS/VIH/SIDA Consejería en ITS/VIH/SIDA La consejería es una metodología de prevención y apoyo para las ITS y el VIH- SIDA, según orienta la Organización Mundial de la Salud (OMS). Es considerada como una relación confidencial, de aceptación, en la que un consejero utiliza sus conocimientos y competencias para ayudar a los usuarios a enfrentar situaciones, que abordarían menos adecuadamente sin su ayuda. Las pautas establecidas por la OMS en 1989, para este tipo de intervención aplicada al VIH/SIDA, plantean que tiene varios fines: 1. Ayudar a las personas a cambiar los patrones de conducta que les conducen a una situación de riesgo y, por consiguiente, impedir su infección por el VIH. 2. Motivar a las personas infectadas por el VIH a cambiar los patrones de conducta que pueden perjudicar a otras y contribuyan a difundir la infección. 3. Apoyar a las personas infectadas por el VIH a enfrentar las consecuencias emocionales y sociales de la infección. 4. Informar, tranquilizar y ayudar a aquellos individuos catalogados como aprensivos. Es una intervención directa, centrada en la persona, que está diseñada para favorecer el inicio de cambios en los niveles cognitivos, afectivos y de conducta, que reduzcan la posibilidad de contraer la infección. Si ya está infectado, prevenir la transmisión a otras personas. Además, proporcionar referimientos a otros cuidados de salud, de apoyo psicosocial y demás servicios requeridos para mantenerse saludable y mejorar la calidad de vida. El proceso de Consejeria es universal y no estandarizado, por lo que es importante que se ubique dentro del contexto cultural y la realidad de las diferentes poblaciones que la reciben. Es importante adaptar el proceso según la edad, género, nivel educativo y orientación sexual, aparte de otras particularidades. OBJETIVOS DE LA CONSEJERIA EN ITS/VIH/SIDA 1. Reducir el estrés que todo este proceso conlleva. 2. Facilitar la adopción de conductas preventivas ante el riesgo a infectarse con ITS/VIH/SIDA y para aquellos que ya viven con el virus, educación en torno a los cambios que se deben dar a nivel cognoscitivo, afectivo y conductual, que eviten la reinfección y el contagio a otras personas. 3. Identificar conductas específicas que colocan a la persona en riesgo para la adquisición o transmisión del VIH. 4. Colaborar con la persona para que construya y ejecute un plan personal de reducción de riesgo.

16 16 5. Proveer asesoria y acompañamiento para asegurar la adherencia al tratamiento. 6. Proveer apoyo al sistema familiar desde el inicio, viéndolo como un ente importante de este proceso por su contribución al apoyo emocional de la persona infectada, siempre y cuando ésta lo desee y la familia lo acepte. A fin de lograr dichos Objetivos el Consejero debe realizar los siguientes tipos de actividades: De Información: Transmitirle toda la información necesaria para que la persona sea capaz de entender todos los aspectos concernientes a la enfermedad, haciendo énfasis en los aspectos preventivos. El (la) consejero (a) debe asumir una actitud de apertura que motive a la persona a interactuar y manifestar inquietudes que serán respondidas por éste. Estructurantes: Influir en el nivel cognoscitivo de la persona tratando de provocar una reestructuración de su manera de pensar, haciéndola más consecuente con los conocimientos que se tienen en torno a la prevención del VIH/SIDA. Apoyo Emocional: El objetivo es llevar al paciente a un equilibrio emocional tan rápidamente como sea posible, minimizando o eliminando los síntomas para establecer un nivel propicio de funcionamiento. ALGUNOS ESCENARIOS: Consejería cara a cara (entrevista personal) en Centros del SNS para personas en chequeo por ITS, riesgo de infección por VIH y otros motivos. Se realizan pruebas de anticuerpos al VIH y para detectar otras ITS. Consejería para pruebas anónimas de VIH (Anónimos). Se realizan pruebas de anticuerpos al VIH. Consejería en Centros Especializados en ITS/VIH/SIDA para la población en general. No se realizan pruebas de laboratorio. Consejería en Clínicas de Adolescentes y Centros de Salud Mental Consejería por la Línea de Auxilio. Consejería en el Hogar (APS/UNAPS) Consejería en la UAI para personas que viven con VIH y otras que la soliciten. No se realizan pruebas de laboratorio.

17 17 MODALIDADES: Directa: o Cara a cara: Es el contacto directo entre la persona tratante y el Consejero dentro del hábitat seleccionado para la realización de la consejería o A través de pares o Línea de Auxilio Indirecta: o Buzones o Documental o por correspondencia o A través de Materiales de apoyo También se suele clasificar según los actores participantes en: Individual Grupal: Pareja Familiar Grupo de pares Grupo de amigos Masiva Según su ubicación física la consejería puede ser: 䩑 蜀 Puntos fijos definidos (centros de salud, clubes, UNAPS, etc) 䩑 蜀 Itinerante o móvil (vehículos preparados como consultorios itinerantes, etc) LA CONSEJERIA APLICADA A LAS ITS Y ELVIH/SIDA Puede ser definida como un proceso interactivo de construcción compartida, dialogada, de forma confidencial entre proveedor/a y la cliente, de intercambio de saberes mutuos, de respeto recíproco y de habilitación continua donde el apoyo se muestra en la capacidad de construir escenarios de concertación y negociación de decisiones personales, prácticas y comportamientos mejorados, lo mas seguros y saludables posibles para la persona y los que la rodean y comparten su vida y sus espacios.

18 18 Es el proceso de apoyo, orientación, soporte y ayuda que se proporciona a través de una interrelación personal entre una persona que brinda el apoyo y otra que lo solicita. No puede haber consejería efectiva, si quien la recibe no la siente como necesidad (C.Castellanos) NO debe ser: Una oportunidad o escenario para emitir juicios de valor Una oportunidad para juzgar a la persona, amonestarle o imponerle acciones. Una oportunidad limitada solamente a enseñar o a transmitir información factual. Una receta de indicaciones o prescripciones SI debe ser: Un dialogo, una interacción que inspire a la persona a tomar decisiones acertadas. Una actividad orientadora más que prescriptiva. Ser confidencial y personalizada. Responder a las necesidades de las personas, centrando su atención en ellos/as y animándolos/as para que tomen sus propias decisiones. Ser un proceso fortalecedor que permita a la persona tener responsabilidad plena de las decisiones que directamente afectan su vida, la de sus familiares y la de su comunidad. Quiénes deben recibir Consejería sobre el VIH y el SIDA? Las personas con ITS/VIH/SIDA y sus familias. Quienes han decidido hacerse la prueba de ITS/VIH Quienes están preocupadas porque podrían haber estado expuestas al riesgo de contraer una ITS o el VIH. Las personas sanas para comprobar su estado. LA CONSEJERIA. PRINCIPIOS BASICOS Reconocer sentimientos y emociones Conectar a la persona con sus sentimientos. No contra ellos sino comprenderlos. Contribuir a reducir la ansiedad: o Crear una atmósfera de comunicación y confianza. o Demostrar interés autentico a través de la atención y las preguntas directas y oportunas.

19 19 o Estabilizar los sentimientos y emociones de la personas, señalando que sus reacciones son las de muchas otras en su situación. Facilitar el análisis de las ventajas y desventajas que encierra cada una de las alternativas de resultados. Ampliar las opciones contempladas por el/a usuario/a ofreciéndole un menú de alternativas posibles con su pro y contras. Brindar información precisa, concisa y relevante, para que la persona pueda tomar decisiones informadas y disipar temores, dudas y ansiedades. Evaluar riesgos que ameriten referir a otros servicios. Apoyar la implementación del plan de vida o de desarrollo trazado. CONSEJERIA. COMPONENTES Información sobre: Aspectos generales de la enfermedad. Formas y niveles de exposición. Maneras y medios de protección. (Mostrarlos) Apoyo a personas infectadas: Soporte emocional. Mejora en la calidad de vida. Evaluación de la Exposición Individual: Identificación de otras personas con riesgo de exposición a las ITS/VIH/SIDA susceptibles de ser beneficiados mediante programas de apoyo y diagnóstico. Apoyo: Brindar soporte emocional para manejar los problemas derivados de la decisión de pasar por la prueba diagnóstica. Fortalecer para manejar los posibles resultados de la prueba. Educación: Empoderamiento en la negociación de prácticas sexuales seguras Negociación de prácticas mejoradas para disminuir los comportamientos y conductas de riesgo y la transmisión entre los consultantes. Concertación de las habilidades para la asunción de la práctica de un Sexo con protección (sexo seguro) Adoptar conductas que permitan romper la cadena de transmisión de la infección (proteger, protegerse es quererse) Identificar necesidades de atención especializada y ofrecer educación en el uso de los servicios. (psicológica, siquiátrica, neurológica, etc.)

20 20 Consejería Centrada en la Persona Es un proceso de interacción que supone una actitud no directiva por parte de una persona (el/a consejero/a) para ayudar a otra persona (el/a consultante) a operar un cambio en su nivel cognitivo, afectivo y conductual. Se refiere a la modalidad de Consejería que se realiza de manera interactiva y respondiendo a las necesidades particulares de la persona. Su objetivo y énfasis deben ponerse en el desarrollo de estrategias de prevención. Se debe evitar imponer ideas preconcebidas por el/a Consejero/a. Se requiere un entendimiento de las circunstancias especiales de la persona como son: Orientación sexual, nivel socioeconómico, cultural y educacional. En el caso de las ITS/VIH/SIDA, el/a consejero/a tendrá como objetivos que la persona asuma comportamientos sexuales no riesgosos para sí misma y para los demás y que se mantenga estable emocionalmente y adherida al tratamiento. Proveer Referimientos Para asegurar que la persona reciba todos los cuidados y atenciones necesarias, todo proceso de Consejeria debe disponer de información actualizada y completa sobre servicios disponibles y asequibles en ITS/VIH/SIDA. El Consejero debe mantener a su disposición una lista de profesionales, instituciones y centros de salud a nivel publico y privado tales como; hospitales, clínicas, laboratorios, ONG s, etc., que puedan proveer servicios médicos o de apoyo emocional. Esta lista debe ser actualizada siempre que se requiera. Consejería Pre-Prueba Proceso de Consejería que debe ocurrir antes de que la persona sea sometida a la prueba de anticuerpos para el VIH u otra ITS. Incluye la obtención del consentimiento informado y firmado, y la preparación de la persona sobre los significados de la prueba. Según la Ley sobre SIDA, nadie debe hacerse la prueba sin dar su consentimiento por escrito. También se aborda la noción de riesgo, y se asegura la privacidad de los resultados. Consentimiento Informado Es la manifestación libre y voluntaria, que da por escrito, una persona, luego de la consejería pre-prueba, autorizando que se le realice el examen diagnóstico de laboratorio para detectar la infección por VIH, cuyo resultado deberá consignarse en la historia clínica. Se refiere al deber del Consejero de informar a la persona todo lo relevante del proceso de hacerse la prueba de VIH u otro examen de ITS, y aclararle su derecho a acceder o negarse a recibir estos servicios. La persona deberá firmar el formulario diseñado para estos fines, pues este consentimiento debe entregarse por escrito y contener además la firma del consejero. Evaluación Personalizada de Riesgos

21 21 Un componente esencial de la consejería en ITS/VIH/SIDA, y en especial de la Consejería Pre-Prueba, es el apoyo a la persona en la identificación de conductas y circunstancias particulares, que le ponen en riesgo de contraer estas enfermedades, afectando su calidad de vida. Se basa en la premisa de que ciertas conductas incrementan el riesgo de infección. Estas deben ser evaluadas para desarrollar un plan personalizado de reducción de riesgos. Consejería Post-Prueba Proceso que acompaña la entrega del resultado de la prueba de anticuerpos al ITS/VIH/SIDA. Incluye explicaciones sobre el resultado, sea éste cual fuere (positivo o negativo), apoyo emocional, información y referimientos pertinentes, acompañado de haber disponibilidad, de literatura escrita de fácil comprensión. Apoyo Emocional Consiste en ayudar a la persona a asimilar y aceptar su condición de persona viviendo con VIH. Manejar las posibles crisis y reacciones que pueda tener. Para esto identificara y utilizara las fortalezas y recursos que le dieron resultado en situaciones anteriores, así como las redes de apoyo que puedan estar a su disposición. Protección de la Confidencialidad Se debe mantener estricta confidencialidad sobre la información proporcionada por las personas que hayan recibido o reciban consejería en ITS/VIH/SIDA. Esta confidencialidad debe llegar al extremo de que, ni siquiera otro personal del centro de salud, no envuelto en el proceso terapéutico, debe tener conocimiento sobre el expediente de la persona en cuestión. Por esto, se sugiere la creación de códigos especiales para la identificación de los expedientes y que serán del exclusivo conocimiento del consejero. Así se evita la manipulación de la información comunicada en privado. El/a Consejero/a debe asegurarse de que la persona que recibe servicios de Consejería, esté seguro y consciente de esta confidencialidad. Adherencia al tratamiento Esta modalidad se refiere al cumplimiento con el régimen de tratamiento y medicamentos recomendados así como a los elementos de cuidados generales y medidas de sostén indicado por el médico o profesional de la salud al paciente. Debe ser de conocimiento de los/as consejeros/as el papel de la famila en el logro de los resultados de NO ABANDONO O DESERSION DEL TRATAMIENTO así como la preparación de los/as consejeros/as en las especificaciones técnicas de los Antirretrovirales (ARV) según las Normas de Atención Integral a las Personas Viviendo con VIH/SIDA (PVVIH). Variables que intervienen en la adherencia al tratamiento:

22 22 EMOCIONALES COGNITIVAS SOCIALES (especialmente la familia) COMPORTAMENTALES Principios de la consejeria VIH y la adherencia al tratamiento: Se trata de un proceso que: Se desarrolla en un tiempo breve Centrado en la persona. Basado en las normas que debe respetar el/a consejero/a (el consejero cuenta con una guía de entrevista) Activo (el/a consejero/a participa en la resolución de los problemas de la persona). Basado en la escucha y en la aceptación de la diversidad de estilos de vida de la persona (orientación sexual, pertenencia cultural y religiosa, etc.) EL LOGRO DE LOS OBJETIVOS DEPENDERA DE La competencia y el desempeño del prestador o proveedor del servicio. La necesidad sentida de los usuarios. El contexto en que se brinda la consejería. El contexto social donde se mueve la persona. La integralidad de la atención ofrecida. El nivel educativo de la persona. El grado de madurez de la respuesta social frente a la enfermedad. ALGUNAS SUGERENCIAS PARA LOS/AS CONSEJEROS/AS Sobre la Evaluación de RIESGOS: Su meta principal es estimular los cambios de conducta o comportamientos de riesgo. Es un componente esencial en el proceso de consejería. Nace de la premisa de que algunos comportamientos, actitudes y prácticas aumentan el riesgo de infectarse por el VIH. En un dialogo, el consejero/a debe sensibilizar a la persona para que reconozca y acepte su riesgo. Debe mostrarse respetuoso y para nada asombrado ni incrédulo ante las confesiones del riesgo de la persona. El/la consejero/a debe asumir que la disposición mostrada por la persona en aportar esa información, significan el primer paso hacia un plan de prevención.

23 23 Se deben usar métodos interactivos y técnicas afectivo-participativas eficaces para lograr que participe en la identificación de los comportamientos de riesgo. Sobre la Consejería para la Prevención Es la oportunidad para comenzar a negociar un plan de prevención con la persona. Debe permitir a la persona rectificar creencias erróneas y tabúes con relación al VIH y al SIDA. Permitir la sensibilización de las personas que tienen nula o baja percepción de riesgo mediante: o Establecimiento y/o mejora de la percepción de riesgo. o Evaluación de la disposición a adoptar conductas de menor riesgo mediante la identificación de opciones de cambios de comportamientos. o La negociación de prácticas mejoradas para reducir el potencial de exposición al VIH. Propiciar un clima de incentivos mediante la evaluación de los progresos del plan previsto. Modelos de Cambios de Comportamientos en Salud Además de la consejería centrada en la persona, se han desarrollado varios modelos para la Consejería en ITS/VIH/SIDA, evaluados en estudios controlados, y se ha verificado su eficacia para el cambio de comportamiento y la reducción de infecciones de transmisión sexual. Estos incluyen entre otros los siguientes modelos: o creencias en salud o de etapas de disposición al cambio o de acción razonada. Estos modelos intentan explicar cómo las personas modifican su comportamiento relacionado con la salud y cuál debe ser la intervención apropiada para propiciar el cambio. Pueden aplicarse de acuerdo a lo que se ha definido como modalidades de consejería. Fases de cambio de comportamiento: Precontemplación: No se piensa acerca de eso Contemplación: Pensando acerca de eso Preparación: Listo para la acción Acción: Cambios factuales Mantenerse fuera de riesgo: Tarea de largo plazo

24 24 CONSEJERIA EN VIH/SIDA. En tanto actividad centrada en la persona, el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) ha definido la Consejería como un diálogo confidencial entre un(a) consultante y un(a) consejero(a) cuya finalidad es contribuir a que el primero supere su estrés y tome decisiones relacionadas con el VIH/SIDA (ONUSIDA, 1997). Los principales objetivos que guían la Consejería en VIH/SIDA son: Proporcionar apoyo educativo que permita compartir conocimientos sobre VIH/SIDA y ITS, su prevención y tratamiento, y aclarar las dudas que eventualmente surgen en las personas. Apoyar la gestión de riesgo que implica el proceso afectivo e intelectual de evaluación del propio riesgo de adquirir la infección y la decisión de asumir la forma de prevención más adecuada para cada situación en particular. Facilitar apoyo psico-social a quienes necesitan manejar episodios de crisis relacionados con el VIH, asociados al diagnóstico de seropositividad o a situaciones derivadas del riesgo de infección. Está comprobado que el impacto psicológico que produce la eventual infección VIH se asocia a dificultades emocionales tanto para las personas sero-negativas como para las que viven con el VIH Lineamientos Generales de la Consejería en VIH/SIDA Se recomienda Consejeria de forma rutinaria para toda persona en escenarios donde la población demuestra en términos generales un incremento en conductas de riesgo para las ITS/VIH/SIDA, independientemente de la prevalencia de en la región. En aquellas áreas y escenarios en donde los niveles de prevalencia son altos y las poblaciones informan niveles de conductas inseguras, la Consejeria debe ser rutinaria. Los procedimientos de Consejeria con poblaciones vulnerables y de conductas de alto riesgo, deben acomodarse a las necesidades y características culturales de la población

25 25 Pasos a seguir para la realización de Consejeria 1. El proceso de Consejería se inicia, y debe realizarse siempre y en todo momento que una persona llega al establecimiento de salud (clínica, hospital, laboratorio, etc.), a realizarse la prueba de VIH. 2. Luego se procede a realizar la prueba de sangre de anticuerpos de VIH/SIDA u otro examen para las ITS. Esto nunca deberá realizarse sin que se haya dado una consulta de pre-prueba a la persona. 3. En este paso se entregan los resultados. Si estos son negativos la Consejeria se orienta a tomar las acciones para identificar y evitar las conductas de alto riesgo. 4. Si los resultados son positivos, la consejería se debe centrar en el apoyo emocional y en la realización de los cambios de conducta necesarios, para evitar reinfectarse o contagiar a otros La información manejada en este proceso es estrictamente confidencial. El trato y atención ofertada por el/a Consejero/a tratante se apegara a las normas éticolegales y de respeto a los derechos humanos vigentes. Los recursos humanos encargados de los servicios de Consejería para ITS/VIH/SIDA, están calificados y entrenados para ello. Se debe contar con un ambiente adecuado y favorable para proveer estos servicios, así como de material impreso que refuerce el proceso. ELEMENTOS ESENCIALES DE LA CONSEJERIA EN VIH/SIDA CONSEJERIA PREPRUEBA. Proceso de Consejería que debe ocurrir antes de que la persona sea sometida a la prueba de anticuerpos para el VIH. Incluye la obtención del consentimiento informado y firmado, y la preparación de la persona sobre los significados de la prueba. Según la Ley sobre SIDA, nadie debe hacerse la prueba sin dar su consentimiento por escrito. También se aborda la noción de riesgo, y se asegura la privacidad de los resultados. OBJETIVOS: Brindar información veraz sobre la prueba y su significado. Ayudar al proceso de toma de decisiones para hacerse la prueba. Ayudar a la persona a analizar sus posibilidades de exposición al riesgo. Conocer su Red de Apoyo Social. Analizar su situación actual. Conocer las razones para la prueba. QUE SIGNIFICA LA PRUEBA?

26 26 La decisión de someterse o no a la prueba es una decisión personal de la persona. La prueba no dice si tiene SIDA. La prueba solo indica si la persona ha generado anticuerpos contra el virus que produce el SIDA (VIH). Tener en cuenta que: El objetivo principal de este tipo de Consejeria es informar a la persona todo lo relacionado con la prueba que le van a practicar y prepararlo emocionalmente para recibir los resultados. Se debe identificar y reconocer las conductas que lo colocan en riesgo. Se le debe asegurar a la persona que cualquier información que surja durante el proceso con relación a los resultados será mantenida en estricta confidencialidad, salvo instrucciones diferentes dadas por la persona misma. Este tipo de Consejeria se puede llevar a cabo en las modalidades de Cara a Cara o en grupos, siendo esta última la más usada por el momento, ya que no se cuenta con personal suficiente, ni espacio bien habilitado para hacer un trabajo más individualizado. Se debe ofrecer a la persona la opción de realizarse la prueba de VIH de manera anónima, sobre todo para aquellos que muestran resistencia. Consentimiento Informado Se refiere al deber del Consejero de informar a la persona todo lo relevante del proceso de hacerse la prueba de VIH, y aclararle su derecho a acceder o negarse a recibir estos servicios. La persona deberá firmar el formulario diseñado para estos fines, pues este consentimiento debe entregarse por escrito y contener además la firma del consejero. Valoración personalizada y profunda de riesgos Esta evaluación le permitirá al consejero y a la persona identificar, reconocer y entender los detalles específicos del riesgo en que se encuentra. El/a consejero/a debe intentar involucrar a la persona en una discusión abierta e interactiva, que le permita identificar las conductas y circunstancias que lo colocan en riesgo, evitando discusiones largas y generales acerca de los modos de transmisión de las ITS/VIH/SIDA.

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