AETNA BETTER HEALTH CHIP Manual del Miembro Children s Health Insurance Program

Transcripción

1 AETNA BETTER HEALTH CHIP Manual del Miembro Children s Health Insurance Program Áreas de Servicio de Tarrant/Bexar Servicios para Miembros (Bexar) (Tarrant) Aetna Better Health cubre miembros de CHIP en los siguientes condados: Área de Servicio de Tarrant: Tarrant, Denton, Hood, Johnson, Parker y Wise Área de Servicio de Bexar: Atascosa, Bandera, Bexar, Comal, Guadalupe, Kendall, Medina y Wilson TX SPA (8/13)

2 Aetna Better Health Manual para miembros de CHIP/CHIP Perinate Newborn/CHIP Perinate Si desea obtener más información, llame al (Tarrant) o al (Bexar). Aetna Better Health ofrece cobertura a los miembros en los siguientes condados: Áre a d e s er v ic io d e Ta rr a n t: Condados de Tarrant, Denton, Hood, Johnson, Parker y Wise. Ár ea d e s e rv icio de B ex a r : Condados de Bandera, Bexar, Atascosa, Comal, Guadalupe, Kendall, Medina y Wilson. Área de servicio de Tarrant y Bexar, marzo de 2013 TXC

3 Números importantes Su número de identificación de CHIP o el de su hijo Nombre de su proveedor de cuidado primario o el de su hijo Dirección de su proveedor de cuidado primario o el de su hijo Teléfono de su proveedor de cuidado primario o el de su hijo En caso de emergencia, llame al 911 o a la línea directa de emergencia local. Visite el sitio en Internet: Llámenos: Servicios para Miembros de Aetna Better Health Número gratuito: Área de servicio de Tarrant: Área de servicio de Bexar: Servicios de interpretación en inglés/español disponibles Horario de Servicios para Miembros: Lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Horas no laborables: Deje un mensaje en la casilla de correo de voz. Escríbanos: Aetna Better Health Attention: Aetna Better Health Member Services PO Box Dallas, TX TTY: Para las personas sordas o con dificultades de audición, llame a través de la línea Relay de Texas TTY al y solicite que llamen a la línea de Servicios para Miembros de Aetna Better Health. Números de teléfono importantes CHIP/CHIP Perinate Newborn/CHIP Perinate Informed Health Line (información de salud de una enfermera registrada) las 24 horas del día, los 7 días de la semana Línea de ayuda de CHIP CHIP/CHIP Perinate Newborn Servicios Block Vision Servicios de salud del comportamiento (incluye salud mental y abuso de sustancias)*, las 24 horas del día, los 7 días de la semana Organizaciones de atención dental administrada de CHIP Delta Dental Insurance Company DentaQuest MCNA Dental (Tarrant) (Bexar) * Para obtener servicios de atención de salud mental y abuso de sustancias, llame al número que se encuentra en su tarjeta de identificación (ID). Si su hijo tiene una emergencia de salud mental y abuso de sustancias, llévelo a la sala de emergencias más cercana. Usted u otra persona en nombre de su hijo deberán llamarnos al (Tarrant) o al (Bexar) para comunicarnos que su hijo tuvo una emergencia. Hay personal a su disposición que habla inglés y español. Tiene preguntas o necesita ayuda para comprender/leer el Manual para miembros? ii

4 Contamos con personal que habla inglés y español que puede ayudarla a comprender este manual. También tenemos servicios para personas que tienen dificultades para leer, escuchar, ver o hablar un idioma que no sea el inglés o el español. Puede solicitar el Manual para miembros en audio, otros idiomas, braille o letra más grande. Si necesita un casete de audio o un disco compacto (CD), se lo enviaremos por correo. Para obtener ayuda, visite nuestro sitio en Internet en o llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación o la de su hijo. Servicios para Miembros Departamento de Servicios para Miembros Puede comunicarse con nosotros por teléfono de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación o la de su hijo para lo siguiente: Hacer preguntas sobre sus beneficios y cobertura o los de su hijo. Cambiar su dirección o número de teléfono o los de su hijo. Cambiar su proveedor de cuidado primario o el de su hijo. Obtener más información sobre cómo presentar una queja. Comunicarse con el consultorio de su proveedor de cuidado primario o el de su hijo para hacer preguntas sobre citas, horarios de servicio o para recibir atención después de las horas laborables normales. Información sobre el plan y recursos en línea Obtenga información las 24 horas del día, los 7 días de la semana en nuestro sitio en Internet: Puede encontrar información y respuestas a sus preguntas sin llamarnos. El sitio en Internet le permite: Ver los boletines para miembros. Ver preguntas y respuestas sobre el Programa CHIP (incluidos los servicios perinatales). Buscar en nuestro Directorio de proveedores para encontrar médicos y hospitales de Aetna en su área. Obtener información sobre diferentes temas de salud. Elegibilidad y beneficios A través de Aetna Better Health SM, nos complace ofrecerles a usted o su hijo todos los beneficios ofrecidos en el Programa de Seguro de Salud para Niños (Children s Health Insurance Program, CHIP) del estado de Texas, además de beneficios ampliados y con valor agregado. La información sobre la elegibilidad y los beneficios está incluida en este Manual para miembros. Usted eligió el médico o la clínica para usted o su hijo cuando se inscribió en Aetna Better Health. El médico o la clínica que usted eligió es su proveedor de cuidado primario o el de su hijo y será el nexo para cuidar sus necesidades de atención médica y las de su hijo. Usted puede ayudarnos a darles la mejor atención a usted o sus hijos. Estas son algunas de las cosas importantes que debe hacer: Controle la tarjeta de identificación para asegurarse de que la información es correcta. El nombre de su proveedor de cuidado primario o el de su hijo aparecerá en la tarjeta de Aetna Better Health. Haga todas las citas necesarias y familiarícese con su proveedor de cuidado primario o el de su hijo. Llame a su proveedor de cuidado primario o al de sus hijos para programar citas e informe al proveedor que usted o su hijo son miembros de Aetna Better Health. Llame al proveedor de cuidado primario cuando usted o su hijo necesiten atención. Siga los consejos del proveedor de cuidado primario. Lleve siempre con usted su tarjeta de identificación de Aetna Better Health o la de su hijo. Use la sala de emergencias (Emergency Room, ER) del hospital solo para emergencias. iii

5 Manual para miembros Este Manual para miembros se divide en dos secciones en las que se describen el Programa CHIP, los beneficios, etc.: CHIP/CHIP Perinate Newborn (p. 1) CHIP Perinate (p. 36) iv

6 Aviso de privacidad de Aetna Better Health Este aviso de privacidad le indica de qué manera la información sobre su salud se puede utilizar y compartir. También le informa lo que necesita hacer para verlos. Lea esta carta atentamente y llámenos si tiene alguna pregunta sobre este aviso. Qué hacemos con su información de salud? A veces necesitamos consultar su información de salud para responder a sus preguntas. Nos ayuda a cuidarla: podemos utilizar la información sobre su salud para brindar ayuda con su atención. También la utilizamos para decidir los servicios cubiertos por sus beneficios. Podemos informarle acerca de los servicios que puede obtener, como vacunas, chequeos o exámenes médicos. También podemos recordarle sus citas. Podemos compartir su información de salud con otras personas que le brindan atención, como médicos, hospitales y farmacias, entre otros. Podemos contar con un sitio en Internet donde los médicos y demás personas que le brindan atención puedan ver su información de salud. Si ya no se encuentra en nuestro plan, con su autorización entregaremos esa información a su nuevo médico. Familia y amigos: podemos divulgar su información de salud a miembros de la familia o amigos que ayuden con su atención o con el pago de ella. Por ejemplo, quizá necesitemos hablar con alguna de estas personas si usted tiene un accidente. Indíquenos si no desea que le entreguemos su información de salud a su familia o amigos. Nuestra dirección y número de teléfono se encuentran al pie de esta carta. Para el pago: podemos entregar la información sobre su salud a otras personas que paguen su atención. Su médico debe entregarnos un formulario de reclamo donde figura su información de salud. También es posible que la utilicemos para analizar la atención que le proporcionan sus médicos. También podemos verificar el uso que usted hace de los servicios de salud. Operaciones de atención de salud: podemos utilizar la información sobre su salud para ayudarnos a hacer nuestro trabajo. Podemos utilizarla para lo siguiente: n promoción de la salud y prevención de enfermedades n manejo de casos n asuntos legales n mejoramiento de la calidad n contabilidad y auditoría n prevención de fraudes n administración de seguros n gestión de negocios y planificación Es posible que un administrador de casos trabaje junto a su médico u otras personas que le brindan atención. El administrador de casos puede brindarle información acerca de programas o lugares que pueden ayudarla con sus problemas de salud. Fines públicos: podemos utilizar y divulgar la información sobre su salud por determinados motivos públicos. Por ejemplo: Requerimiento de la ley: las leyes federales, estatales y locales a veces exigen que divulguemos la información sobre su salud a otras personas. Para una indemnización a trabajadores, si se lesiona en el trabajo. Seguridad pública: podemos divulgar la información sobre su salud con fines policiales o de seguridad pública. Si recibimos una orden de allanamiento o una solicitud para salir como testigo del gran jurado. Para ayudar a identificar o localizar a alguien. Para detener el daño hacia alguna persona. Por otros motivos. Investigación: podemos utilizar la información sobre su salud para investigación. Le pediremos su autorización antes de hacerlo. Nos aseguraremos de que nadie sepa que se trata de su información de salud. Supervisión: agencias federales o estatales pueden controlarnos para asegurarse de que sus médicos y nosotros estamos haciendo un buen trabajo. Cuando estas agencias realizan estos controles, es posible que nos soliciten información sobre nuestros miembros y debemos permitirles verla. Controversias: quizá debamos divulgar la información sobre su salud si se exige con motivo de un juicio o una controversia legal. v

7 Información sobre drogas o alcohol: es posible que tengamos información sobre tratamientos del alcoholismo o de la adicción a las drogas a los que se haya sometido. No compartiremos esta información con otras personas sin su consentimiento, a menos que se necesite en una emergencia médica o lo exija la ley o un tribunal. Usos de su información: al inscribirse en nuestro plan, nos autoriza a utilizar la información sobre su salud para los fines descritos en esta carta. Cuáles son sus derechos? Derecho a consultar la información sobre su salud: Usted tiene derecho a ver su información de salud y a obtener una copia de ella. Para hacerlo, escríbanos a la dirección que se encuentra al pie de esta carta. Puede solicitar sus registros médicos. Comuníquese con el consultorio de su médico o con el centro de cuidado de salud donde recibió tratamiento para obtener una copia de estos registros. Derecho a pedir cambios en la información sobre su salud: Si al consultar su información de salud advierte que algo no es correcto, puede solicitarnos que lo cambiemos. Para hacerlo, escríbanos a la dirección que se encuentra al pie de esta carta. Debe indicarnos con claridad el cambio que desea realizar. Derecho a obtener una lista de las personas o los grupos que tienen una copia de la información sobre su salud: Tiene derecho a obtener una lista de las personas o los grupos a quienes entregamos su información de salud. Si desea obtener esa lista, escríbanos a la dirección que se encuentra al pie de esta carta. Derecho a solicitar una manera segura de estar en contacto con usted: Si considera que la manera en la que nos mantenemos en contacto con usted no es segura, háganoslo saber. Intentaremos contactarnos de una manera más privada. Derecho a pedir una atención especial para la información sobre su salud: Es posible que utilicemos la información sobre su salud de las maneras indicadas en esta carta. Puede pedirnos que no la utilicemos de esas maneras. No estamos obligados a aceptar, pero lo analizaremos detenidamente. Si aceptamos la manera en la que usted nos solicita que utilicemos la información sobre su salud, se lo informaremos. Si desea pedir ese cambio, escríbanos a la dirección que se encuentra al pie de esta carta. Derecho a obtener una copia impresa de esta carta: Tiene derecho a obtener una copia impresa de esta carta. Para ello, visite nuestro sitio en Internet en También puede solicitar una copia. Escríbanos a la dirección que se encuentra al pie de esta carta. Le enviaremos una copia por correo postal. Cambiaremos esta carta? Por ley, debemos mantener la privacidad de la información sobre su salud. Debemos cumplir con lo que decimos en esta carta; pero también tenemos derecho a cambiarla. Si la cambiamos, los cambios se aplican a toda la información que tenemos o que tendremos en el futuro sobre usted. Puede obtener una copia de la carta más actualizada en nuestro sitio en Internet en Y si tiene preguntas? Si tiene alguna pregunta sobre este aviso o sobre cómo usamos o compartimos la información, llame a Servicios para Miembros de Aetna Better Health al (Tarrant) o al (Bexar). Nuestra oficina está abierta de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. También puede escribirnos a la siguiente dirección: Aetna Better Health PO Box Dallas, TX Si considera que se han violado sus derechos de privacidad, tal y como se explican en este aviso, puede presentar su queja ante Aetna Better Health o ante el secretario de Salud y Servicios Humanos a través de la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights, OCR). Para presentar una queja, llame a Servicios para Miembros o bien al oficial de privacidad de Aetna Better Health. vi

8 Tenga en cuenta que no tomaremos ninguna acción en su contra por presentar una queja. Es uno de sus derechos. Si la investigación que llevemos adelante de su queja confirma que efectivamente alguno de nuestros empleados o contratistas violó su privacidad, tomaremos medidas disciplinarias contra el empleado o contratista que haya causado tal violación. Acerca del plan de su hijo Como miembro de Aetna Better Health, usted puede solicitar y recibir la siguiente información para su hijo: Los nombres, las direcciones, los números de teléfono y los idiomas que hablan los médicos de nuestra red (que no sea inglés), y la identificación de los médicos que no aceptan nuevos pacientes. La información suministrada estará relacionada con médicos de cuidado primario, especialistas y hospitales en su área de servicio. Cualquier límite a su libertad de opción entre los médicos de nuestra red con los que cuenta su hijo. Los derechos y responsabilidades de los miembros. Información sobre quejas, apelaciones y procesos de revisión independiente. El monto, la duración y el alcance de los beneficios disponibles en el contrato que garantizan que usted conozca los beneficios de su hijo. Cómo obtener beneficios, incluidos los requisitos de autorización para su hijo. Cómo puede obtener beneficios, incluidos los que brindan los médicos fuera de la red o los límites a estos beneficios. Cómo se proporciona cobertura en horas no laborables y cobertura de emergencia y los límites a esos beneficios, esto incluye lo siguiente: o Cuáles son los padecimientos de emergencia, los servicios de emergencia y los servicios de posestabilización. o El hecho de que no se necesita autorización previa para servicios de atención de emergencia. o Cómo obtener servicios de emergencia, incluido el uso del sistema de teléfono 911. o Las ubicaciones de los centros de emergencia y otras ubicaciones en las que médicos y hospitales brindan servicios de emergencia en conformidad con el contrato. o Su derecho a usar cualquier hospital u otro lugar para atención de emergencia para su hijo. o Las reglas de posestabilización. La política de remisiones para atención de especialistas y para otros beneficios que no brinda el proveedor de cuidado primario de su hijo. Las guías prácticas de Aetna Better Health. Certificado de cobertura comprobable Si necesita prueba de la cobertura CHIP de su hijo para poder inscribirlo en otro plan de seguro, llámenos al (Tarrant) o al (Bexar). También puede escribir a la siguiente dirección: Aetna Better Health Attention: Member Advocate PO Box Dallas, Texas Con gusto le daremos un certificado de cobertura comprobable si lo solicita. vii

9 Tabla de contenidos NÚMEROS IMPORTANTES... II SERVICIOS PARA MIEMBROS... III AVISO DE PRIVACIDAD DE AETNA BETTER HEALTH... V ACERCA DEL PLAN DE SU HIJO... VII EL MANUAL PARA MIEMBROS DE CHIP/CHIP PERINATE NEWBORN... 1 CÓMO FUNCIONA SU PLAN O EL DE SU HIJO... 1 INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO... 4 INFORMACIÓN SOBRE EL PLAN DE INCENTIVOS PARA MÉDICOS... 6 INFORMACIÓN SOBRE EL PLAN DE SALUD... 6 BENEFICIOS... 7 MEDICAMENTOS SERVICIOS PARA LA VISIÓN SERVICIOS DENTALES LÍMITE DE COSTO COMPARTIDO ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS SALUD DEL COMPORTAMIENTO SALUD DE LA MUJER OTROS SERVICIOS PARA MIEMBROS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS COBERTURA DEL PLAN SEGURIDAD DE LOS MIEMBROS TRÁMITE DE QUEJA TRÁMITE DE APELACIÓN TRÁMITE DE APELACIÓN ACELERADA INFORMACIÓN SOBRE FRAUDE SUBROGACIÓN EL MANUAL PARA MIEMBROS DE CHIP PERINATE CÓMO FUNCIONA SU PLAN INFORMACIÓN SOBRE EL PROVEEDOR PERINATAL INFORMACIÓN SOBRE EL PLAN DE SALUD BENEFICIOS ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS MEDICAMENTOS OTROS SERVICIOS PARA MIEMBROS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS COBERTURA DEL PLAN SEGURIDAD DE LOS MIEMBROS viii

10 TRÁMITE DE QUEJA TRÁMITE DE APELACIÓN TRÁMITE DE APELACIÓN ACELERADA INFORMACIÓN SOBRE FRAUDE SUBROGACIÓN ix

11 El Manual para miembros de CHIP/CHIP Perinate Newborn Este manual es una guía para ayudarla a conocer su plan de Aetna Better Health o el de su hijo. Si tiene preguntas sobre sus beneficios o los de su hijo o sobre qué está cubierto, consulte la sección de beneficios. Si no puede encontrar la respuesta a sus preguntas en este manual, utilice nuestro sitio en Internet, o llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación o la de su hijo. La ayudaremos con gusto. Para obtener más detalles sobre nosotros, consulte la página iii. Consejos para miembros 1. Conserve este manual y cualquier información adicional sobre el manual para usar en el futuro. 2. Escriba los números de identificación o los de su hijo en el frente de este manual o en otro lugar seguro. 3. Siempre lleve con usted su tarjeta de identificación o la de su hijo. 4. Mantenga el nombre y el número de su proveedor de cuidado primario o el de su hijo cerca del teléfono. 5. Use la sala de emergencias (ER) del hospital solo para emergencias. Cómo funciona su plan o el de su hijo Información básica Usted elige un proveedor de cuidado primario de nuestra extensa lista de médicos disponibles para usted o su hijo. Puede elegir un proveedor de cuidado primario diferente para usted o cada niño de su familia. Usted lleva a su hijo a su proveedor de cuidado primario para que reciba atención de rutina y preventiva, o cuando se necesite otro tipo de atención, por ejemplo, para una enfermedad o lesión. Su proveedor de cuidado primario o el de su hijo la enviará a un especialista o coordinará la atención cuando sea necesario. Usted paga copagos para ciertos servicios médicos en el momento de la visita al médico o al de su hijo. Usted o su hijo cuentan con cobertura en caso de emergencia. Tarjeta de identificación del plan de salud Cuando inscribe a su hijo en nuestro plan o se inscribe usted, les enviaremos una tarjeta de identificación (ID). La tarjeta de identificación incluye el nombre y los números de teléfono de su proveedor de cuidado primario o el de su hijo. Allí figurará la información sobre copagos, si debe pagar los servicios. En el reverso de la tarjeta de identificación, figuran números de teléfono importantes para que usted llame si necesita ayuda. Asegúrese de que la información que aparece en su tarjeta de identificación o la de su hijo sea correcta. Siempre lleve con usted su tarjeta de identificación o la de su hijo cuando visite al médico. La necesitará para que usted o su hijo puedan obtener atención médica. Debe mostrarla cada vez que usted o su hijo obtengan servicios. Usted o su hijo no recibirán una nueva tarjeta de identificación todos los meses. Si nos llama para cambiar su proveedor de cuidado primario o el de su hijo, o si su copago o el de su hijo cambian, recibirán una nueva tarjeta de identificación. Si perdió su tarjeta de identificación o la de su hijo, o se la robaron, llame al Departamento de Servicios para Miembros de inmediato para que podamos enviarle otra. 1

12 Ejemplo de una tarjeta de identificación de CHIP de Aetna Better Health 2

13 Ejemplo de una tarjeta de identificación de CHIP Perinate Newborn de Aetna Better Health 3

14 Información del proveedor de cuidado primario El manual hará referencia a usted, mi, mí o yo si usted es miembro de CHIP. Las referencias a mi hijo corresponden si su hijo es miembro de CHIP o CHIP Perinate Newborn. Función de los proveedores de cuidado primario Qué es un proveedor de cuidado primario? Un proveedor de cuidado primario es su proveedor de atención médica primaria o el de su hijo. Su proveedor de cuidado primario o el de su hijo le brindará u organizará toda la atención médica que usted o su hijo necesitan. Su proveedor de cuidado primario o el de su hijo puede ocuparse de los problemas médicos de rutina. En ocasiones, usted o su hijo podrían tener un problema que necesite ser tratado por un especialista. El proveedor de cuidado primario puede hacer los arreglos necesarios para que usted o su hijo visiten al especialista adecuado. El proveedor de cuidado primario, con una remisión, los autorizará a usted o a su hijo para que visiten al especialista y le dirá cómo hacer una cita. Si usted o su hijo tienen que ser hospitalizados, su proveedor de cuidado primario puede hacer los arreglos necesarios para dicha admisión. Nuestro objetivo es su buena salud y la de su hijo. Los alentamos a usted o a su hijo a que visiten a su proveedor de cuidado primario en el plazo de los próximos sesenta (60) días, o lo antes posible, para obtener servicios de atención preventiva. Esto ayudará a que el médico los conozca a usted o a su hijo, y pueda ayudarla a planificar sus necesidades futuras de atención médica o las de su hijo. Empezar con las visitas al médico también puede ayudar a prevenir demoras en la atención cuando usted o su hijo están enfermos. Recuerde que usted y el proveedor de cuidado primario son los miembros más importantes de su equipo de atención médica y del de su hijo. Elección de su proveedor de cuidado primario y del de su hijo Puede una clínica ser mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo? Su proveedor de cuidado primario o el de su hijo puede ser una clínica. Algunos de los médicos o centros que también puede elegir como proveedor de cuidado primario para usted o su hijo son los siguientes: médicos de familia; pediatras (para niños); ginecoobstetras (médicos para mujeres); médicos generales (general practitioner, GP); practicantes de enfermería avanzada (advanced nurse practitioner, ANP); centros de salud aprobados por el gobierno federal (Federally Qualified Health Clinic, FQHC) y centros de salud rural (Rural Health Clinic, RHC). Consulte nuestro Directorio de proveedores para obtener más información sobre los proveedores de cuidado primario. Debe elegir un proveedor de cuidado primario para usted o su hijo que sea parte de nuestra red. Puede obtener una copia del directorio si visita: o si nos llama al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación o la de su hijo. Usted o su hijo pueden continuar viendo a su proveedor de cuidado primario, si el proveedor de cuidado primario se encuentra en nuestro Directorio de proveedores. En algunas circunstancias, podríamos permitir que un especialista sea su proveedor de cuidado primario o el de su hijo. Visita a su proveedor de cuidado primario o el de su hijo Qué necesito llevar a la cita con mi médico/el médico de mi hijo? Cuando vaya a una cita con su médico o el médico de su hijo, usted debe llevar los siguientes elementos: Tarjeta de identificación. Registros de vacunas. Papel para tomar notas de la información que recibe del médico. 4

15 Qué pasa si elijo llevar a mi hijo a otro médico que no sea mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo? Deberá acudir a su proveedor de cuidado primario o al de su hijo para la mayoría de los servicios de atención médica, de lo contrario es probable que tenga que pagar esos servicios. Qué tipo de atención no requiere que mi hijo o yo visitemos en primer lugar al proveedor de cuidado primario? Usted no necesita acudir en primer lugar a su proveedor de cuidado primario o el de su hijo para los siguientes tipos de atención: Emergencia Obstetricia y ginecología Salud del comportamiento Cuidado rutinario de ojos Chequeos médicos y dentales del programa Texas Health Steps Si desea obtener más detalles, visite nuestro sitio en Internet, o llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación o la de su hijo. Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario o el de su hijo Cómo puedo cambiar mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo? Puede cambiar su proveedor de cuidado primario o el de su hijo llamándonos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación o la de su hijo. Para obtener una lista de médicos y clínicas, consulte el Directorio de proveedores. Puede consultarlo en línea, en Cuántas veces puedo cambiar mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo? No hay límite en la cantidad de veces que puede cambiar su proveedor de cuidado primario o el de su hijo. Puede cambiar de proveedor de cuidado primario llamándonos gratis al (Tarrant) o al (Bexar), o escribiendo a la siguiente dirección: Aetna Better Health Attention: Aetna Better Health Member Services PO Box Dallas, TX Cuándo entrará en vigor el cambio de proveedor de cuidado primario? Si usted cambia su proveedor de cuidado primario o el de su hijo, usted o su hijo recibirán una nueva tarjeta de identificación. En la nueva tarjeta de identificación, podrá encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono del nuevo proveedor de cuidado primario, y la fecha en que entrará en vigor el cambio de su proveedor de cuidado primario o el de su hijo. El cambio del proveedor de cuidado primario entrará en vigor el mismo día que usted nos llame para cambiar su proveedor de cuidado primario o el de su hijo. Existe alguna razón por la cual una solicitud de cambio de proveedor de cuidado primario puede ser rechazada? En algunos casos, la solicitud de cambio de su proveedor de cuidado primario o del de su hijo puede ser rechazada. Su solicitud puede ser rechazada si: El proveedor de cuidado primario que eligió para usted o para su hijo no acepta nuevos pacientes. El proveedor de cuidado primario que eligió para usted o para su hijo ya no forma parte de nuestro plan de salud. 5

16 Puede un proveedor de cuidado primario enviarnos a mí o a mi hijo a otro proveedor de cuidado primario por incumplimiento? Su proveedor de cuidado primario o el de su hijo puede solicitar que usted o su hijo elijan un nuevo proveedor de cuidado primario por las siguientes razones: Usted o su hijo faltan a las citas con frecuencia, y usted no llama al proveedor de cuidado primario para avisarle. No sigue los consejos de su proveedor de cuidado primario o el de su hijo. Qué pasa si mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo deja la red de Aetna Better Health? Si su médico o el de su hijo abandona nuestra red, le enviaremos una carta en la que le informaremos qué nuevo proveedor de cuidado primario hemos elegido para usted o su hijo. Si no está conforme con el nuevo proveedor de cuidado primario, llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación o la de su hijo para informarnos qué proveedor de cuidado primario desea tener. Si usted o su hijo están recibiendo tratamiento médicamente necesario, pueden mantener su médico, siempre y cuando este desee continuar brindándoles atención. Si encontramos un nuevo proveedor de cuidado primario en nuestra lista que pueda brindarles a usted o a su hijo el mismo tipo de atención, cambiaremos su proveedor de cuidado primario o el de su hijo. Atención en horas no laborables Cómo obtengo atención médica cuando el consultorio de mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo está cerrado? Si usted o su hijo se enferman durante la noche o el fin de semana y no pueden esperar para recibir atención médica, llame a su proveedor de cuidado primario o al de su hijo para que le aconseje qué hacer. Su proveedor de cuidado primario o el de su hijo puede ayudar por teléfono, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También puede llamar a Informed Health Line al , las 24 horas del día, para hablar con una enfermera registrada que puede ayudarla a tomar decisiones. Información sobre el plan de incentivos para médicos Un plan de incentivos para médicos premia a los médicos cuyos tratamientos reducen o limitan los servicios prestados a las personas cubiertas por CHIP. En este momento, Aetna Better Health no cuenta con un plan de este tipo. Información sobre el plan de salud Cómo cambiar su plan de salud o el de su hijo Qué hago si quiero cambiar de plan de salud? A quién llamo? Puede cambiar de plan de salud: Por cualquier motivo en el plazo de los 90 días de inscribirse en CHIP. Por motivo justificado en cualquier momento. Durante el periodo anual de reinscripción en CHIP. Si desea obtener más información, llame gratis a CHIP al Cuántas veces puedo cambiar de plan de salud? No hay límite en la cantidad de veces que puede cambiar de plan de salud. Cuándo entrará en vigor el cambio de mi plan de salud? Si llama para cambiar de plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio entrará en vigor el primer día del mes siguiente. Si llama después del día 15 del mes, el cambio se llevará a cabo el primer día del segundo mes posterior a la solicitud. Por ejemplo: Si llama el 15 de abril o antes, el cambio se llevará a cabo el 1.º de mayo. Si llama después del 15 de abril, el cambio se llevará a cabo el 1.º de junio. 6

17 Puede Aetna Better Health solicitar mi baja del plan de salud por incumplimiento, etc.? Usted o su hijo pueden ser dados de baja del plan si: Usted o su hijo cumplen diecinueve años de edad. Usted no vuelve a inscribirse ni inscribe a su hijo al final del período de elegibilidad de 12 meses. Usted o su hijo se mudan fuera del área de servicio de manera permanente. Usted o su hijo pasan a estar inscritos en otro plan de salud o sufren un cambio en el estado del seguro de salud (por ejemplo, si obtiene cobertura mediante el seguro del empleador). Usted continuamente va o lleva a su hijo a una sala de emergencias cuando no tienen una emergencia. Usted continuamente va o lleva a su hijo a otro médico o clínica sin obtener primero la autorización de su proveedor de cuidado primario o el de su hijo. Usted o sus hijos presentan patrones de comportamiento problemáticos o abusivos que no se relacionan con un padecimiento médico. Usted o su hijo falta a muchas visitas sin antes avisarle al médico o al de su hijo. Usted permite que otra persona utilice su tarjeta de identificación o la de su hijo. A menudo, usted no sigue los consejos del médico o los del médico de su hijo. Beneficios El manual hará referencia a usted, mi, mí o yo si usted es miembro de CHIP. Las referencias a mi hijo o mi hija corresponden si su hijo es miembro de CHIP. Cuáles son mis beneficios de CHIP? No existe un máximo de por vida en beneficios. Sin embargo, las limitaciones por un período de 12 meses o de por vida sí aplican a ciertos servicios, como se especifica en el siguiente cuadro. Los copagos se aplican hasta que una familia alcanza su máximo específico de costo compartido. Cómo obtengo estos servicios?/ Cómo obtengo estos servicios para mi hijo? Debe consultar a su proveedor de cuidado primario o al de su hijo para informarse sobre los servicios médicos. Si desea obtener más detalles sobre cómo obtener estos u otros servicios, visite el sitio en Internet ( o llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación o la de su hijo. Existen limitaciones para alguno de los servicios cubiertos? No existe un máximo de por vida en beneficios. Sin embargo, las limitaciones por un período de 12 meses o de por vida se aplican a ciertos servicios, tal como se especifica en el siguiente cuadro. Lista de beneficios Aetna Better Health brinda los servicios de CHIP como se describe abajo. No existe un máximo de por vida en beneficios. Sin embargo, las limitaciones por un período de inscripción de 12 meses o de por vida se aplican a ciertos servicios, tal como se especifica en el siguiente cuadro. Beneficio cubierto Limitaciones Copagos* Servicios hospitalarios para pacientes internos en hospital general de agudos y por rehabilitación Los servicios incluyen lo siguiente: Servicios de un médico o proveedor suministrados por el hospital. Se requiere autorización para atención que no es de emergencia y para la estabilización posterior a una enfermedad de emergencia. Se requiere autorización para los servicios de 7 Copago de paciente interno de $15 por admisión.

18 Beneficio cubierto Limitaciones Copagos* Comida y habitación semiprivada (o privada si fuera médicamente necesario y estuviera certificado por el médico tratante). Atención de enfermería en general. Servicio especial de enfermería en casos médicamente necesarios. Servicios y unidad de cuidados intensivos. Comidas y dietas especiales de los pacientes. Quirófano, sala de recuperación y otras salas de tratamiento. Anestesia y su administración (componente técnico del centro). Vendajes quirúrgicos, bandejas, yesos, férulas. Medicamentos, medicinas y productos biológicos. Sangre o productos derivados de la sangre que no se suministran en forma gratuita al paciente y su administración. Radiografías, imágenes y otras pruebas radiológicas (componente técnico del centro). Servicios de laboratorio y patología (componente técnico del centro). Exámenes de diagnóstico con máquinas (EEG, EKG, etc.). Servicios de oxígeno y terapia de inhalación. Radioterapia y quimioterapia. Acceso a centros perinatales de nivel III designados por el Departamento de Servicios Sociales y de Salud (Department of Social and Health Services, DSHS) o a hospitales que cumplen con niveles de atención equivalentes. Servicios médicos y centros dentro o fuera de la red para una madre y su(s) recién nacido(s) por lo menos durante las 48 horas siguientes a un parto vaginal sin complicaciones y las 96 horas siguientes a un parto por cesárea sin complicaciones. Servicios hospitalarios, médicos y otros servicios relacionados, como la anestesia, que estén asociados con la atención dental. Servicios de internación asociados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo inviable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto muerto en útero). Los servicios de internación asociados con abortos espontáneos o un embarazo inviable incluyen, entre otros, los siguientes: médicos o centros dentro o fuera de la red para una madre y su(s) recién nacido(s) después de las 48 horas siguientes a un parto vaginal sin complicaciones y las 96 horas siguientes a un parto por cesárea sin complicaciones. 8

19 Beneficio cubierto Limitaciones Copagos* - procedimientos de dilatación y legrado (D y L); - medicamentos adecuados administrados por el proveedor; - ultrasonidos; - examen histológico de muestras de tejido. Los servicios ortodónticos pre y postquirúrgicos para el tratamiento médicamente necesario de anomalías craneofaciales que requieren intervención quirúrgica, y suministrados como parte de un plan de tratamiento propuesto y claramente descrito para tratar lo siguiente: - labio leporino o paladar hendido; - malformaciones craneofaciales congénitas o defectos óseos traumáticos graves; - asimetría facial grave secundaria a defectos óseos; enfermedades sindrómicas congénitas; crecimiento de tumores o su tratamiento. Implantes quirúrgicos. Otros dispositivos artificiales, incluidos los implantes quirúrgicos. Los servicios de internación para una mastectomía y reconstrucción del seno incluyen los siguientes: - todas las etapas de la reconstrucción del seno afectado; - cirugía y reconstrucción del otro seno para otorgar una apariencia simétrica; - tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía y tratamiento de linfedemas. Los dispositivos implantables están cubiertos por los servicios en hospital y ambulatorios, y no cuentan para el límite del período de 12 meses del equipo médico duradero. Centros de enfermería especializada (incluye hospitales para rehabilitación) Se requiere autorización y prescripción médica. Sesenta días durante un período límite de 12 meses. Ninguno Los servicios incluyen los siguientes, entre otros: Habitación semiprivada y comida. Servicios de enfermería periódicos. Servicios de rehabilitación. Suministros médicos y utilización de dispositivos y equipos proporcionados por 9

20 Beneficio cubierto Limitaciones Copagos* el centro. Hospital para pacientes Se puede requerir ambulatorios, hospital de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios, clínica (incluido un centro de salud) y centro de atención médica para pacientes ambulatorios Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes servicios suministrados en una clínica hospitalaria o sala de emergencias, una clínica o un centro de salud, en el departamento de emergencias de un hospital o ámbito de atención de salud para pacientes ambulatorios: Radiografías, imágenes y pruebas radiológicas (componente técnico). Servicios de laboratorio y patología (componente técnico). Exámenes de diagnóstico con máquinas. Servicios en centros de cirugía ambulatorios. Medicamentos, medicinas y productos biológicos. Yesos, férulas, vendajes. Servicios de salud preventiva. Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla. Diálisis renal. Servicios respiratorios. Radioterapia y quimioterapia. Sangre o productos derivados de la sangre que no se suministran en forma gratuita al paciente y su administración. Centros y servicios médicos relacionados, como la anestesia, que estén asociados con la atención dental, cuando se suministren en centros de cirugía ambulatorios habilitados. Los servicios ambulatorios asociados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo inviable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto muerto en útero). Los servicios para pacientes ambulatorios asociados con un aborto espontáneo o embarazo inviable incluyen, entre otros, los siguientes: - procedimientos de dilatación y legrado (D y L); - medicamentos adecuados administrados por el proveedor; - ultrasonidos; - examen histológico de muestras de tejido. Los servicios ortodónticos pre y autorización previa y prescripción médica. 10 Copago de $0 para medicamentos genéricos. Copago de $3 para medicamentos de marca.

21 Beneficio cubierto Limitaciones Copagos* postquirúrgicos para el tratamiento médicamente necesario de anomalías craneofaciales que requieren intervención quirúrgica, y suministrados como parte de un plan de tratamiento propuesto y claramente descrito para tratar lo siguiente: - labio leporino o paladar hendido; - malformaciones craneofaciales congénitas o defectos óseos traumáticos graves; - asimetría facial grave secundaria a defectos óseos; enfermedades sindrómicas congénitas; crecimiento de tumores o su tratamiento. Implantes quirúrgicos. Otros dispositivos artificiales, incluidos los implantes quirúrgicos. Los servicios de internación para una mastectomía y reconstrucción del seno incluyen los siguientes: - todas las etapas de la reconstrucción del seno afectado; - cirugía y reconstrucción del otro seno para otorgar una apariencia simétrica; - tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía y tratamiento de linfedemas. Los dispositivos implantables están cubiertos por los servicios en hospital y ambulatorios, y no cuentan para el límite del período de 12 meses del equipo médico duradero. Servicios profesionales de médicos y ayudantes médicos Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: Exámenes a niños sanos y servicios de salud preventiva recomendados por la Academia Americana de Pediatría (American Academy of Pediatrics, AAP), entre ellos, exámenes de ojos y de audición, y vacunas. Visitas al consultorio del médico, servicios ambulatorios y en hospital. Laboratorio, radiografías, imágenes y servicios de patología, incluso componentes técnicos o interpretación profesional. Medicamentos, productos biológicos y materiales administrados en el consultorio del médico. Pruebas de alergias, sueros e inyecciones. Componente profesional (ambulatorio/en Puede requerir autorización para las remisiones a especialistas, cuando se trata de una remisión de un proveedor de cuidado primario (Primary Care Provider, PCP) a un especialista dentro de la red. Se requiere autorización para todas las remisiones a especialistas fuera de la red. 11 Copago de $3 por visita al consultorio.

22 Beneficio cubierto Limitaciones Copagos* internación) de los servicios quirúrgicos, entre ellos: - cirujanos y asistentes de cirujano para procedimientos quirúrgicos, incluida la atención de seguimiento adecuada; - anestesia administrada por un médico (que no sea el cirujano) o una enfermera anestesista certificada y registrada (Certified Registered Nurse Anesthetist, CRNA); - segunda opinión quirúrgica; - cirugía que se realiza en el día en un hospital, sin tener que quedarse a pasar la noche; - procedimientos de diagnóstico invasivos, como los exámenes endoscópicos. Servicios médicos en hospital (incluso componentes técnicos y de interpretación realizados por el médico). Los servicios médicos y profesionales para una mastectomía y reconstrucción del seno incluyen lo siguiente: - todas las etapas de la reconstrucción del seno afectado; - cirugía y reconstrucción del otro seno para otorgar una apariencia simétrica; - tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía y tratamiento de linfedemas. Servicios médicos y centros dentro o fuera de la red para una madre y su(s) recién nacido(s) por lo menos durante las 48 horas siguientes a un parto vaginal sin complicaciones y las 96 horas siguientes a un parto por cesárea sin complicaciones. Servicios médicos que sean médicamente necesarios para apoyar a un dentista que brinda servicios dentales a un miembro de CHIP, como la anestesia general o la sedación intravenosa. Los servicios médicos asociados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo inviable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto muerto en útero). Los servicios prestados por médicos asociados con un aborto espontáneo o embarazo inviable incluyen, entre otros, los siguientes: - procedimientos de dilatación y legrado (D y L); - medicamentos adecuados administrados por el proveedor; - ultrasonidos; - examen histológico de muestras de tejido. 12

23 Beneficio cubierto Limitaciones Copagos* Los servicios ortodónticos pre y postquirúrgicos para el tratamiento médicamente necesario de anomalías craneofaciales que requieren intervención quirúrgica, y suministrados como parte de un plan de tratamiento propuesto y claramente descrito para tratar lo siguiente: - labio leporino o paladar hendido; - malformaciones craneofaciales congénitas o defectos óseos traumáticos graves; - asimetría facial grave secundaria a defectos óseos, enfermedades sindrómicas congénitas, crecimiento de tumores o su tratamiento. Servicios de centros de maternidad Servicios brindados por una enfermera obstetra certificada o un médico en un centro de maternidad con licencia Se cubren los servicios de parto prestados en un centro de maternidad con licencia. Limitado a servicios en el centro (por ejemplo: trabajo de parto y parto). Se cubren los servicios prenatales, de parto y posparto prestados en un centro de maternidad con licencia. Ninguno Ninguno Equipo médico duradero (DME), Se puede requerir Ninguno dispositivos protésicos y autorización previa y prescripción médica. suministros médicos desechables Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: el equipo médico duradero (equipo que puede soportar un uso constante, y que se utiliza principal y habitualmente con propósitos médicos; generalmente no le es útil a una persona que no tiene enfermedades, lesiones o incapacidades, y es apropiado para su uso en el hogar), incluye dispositivos y suministros que son médicamente necesarios e indispensables para una o más actividades de la vida cotidiana, y son adecuados para ayudar en el tratamiento de una enfermedad, e incluyen, entre otros, los siguientes: Aparatos ortóticos y ortótica. Dispositivos dentales. Dispositivos protésicos tales como ojos y extremidades artificiales, aparatos ortopédicos y prótesis de seno externas. Anteojos y lentes de contacto protésicos para el manejo de enfermedades oftalmológicas graves. Otros dispositivos artificiales, incluidos los Límite de $20,000 por período de 12 meses para equipo médico duradero, prótesis, dispositivos y suministros médicos desechables (los dispositivos implantables, los suministros para diabéticos y el equipo no se cuentan para este límite). 13

24 Beneficio cubierto Limitaciones Copagos* implantes quirúrgicos. Audífonos. Los dispositivos implantables están cubiertos por los servicios en hospital y ambulatorios, y no cuentan para el límite del período de 12 meses del equipo médico duradero. Suministros médicos desechables para diagnósticos, entre ellos, fórmulas especiales y suplementos alimenticios recetados específicamente para diagnósticos. Servicios de salud comunitarios y Se requiere autorización Ninguno domiciliarios Los servicios que se brindan en el domicilio o en la comunidad incluyen, entre otros, lo siguiente: Infusión en el domicilio. Terapia respiratoria. Visitas para servicio privado de enfermería (realizadas por una enfermera registrada [Registered Nurse, RN] o una enfermera vocacional con licencia [Licensed Vocational Nurse, LVN]). Visitas de enfermería especializada establecidas para propósitos de atención domiciliaria (pueden incluir una RN o LVN). Ayuda domiciliaria cuando está incluida como parte de un plan de atención durante un período en el que se han aprobado las visitas especializadas. Fisioterapia, terapia del habla y ocupacional. previa y prescripción médica. Con estos servicios no se pretende reemplazar ni relevar al cuidador del NIÑO. Las visitas de enfermería especializada se realizan de manera intermitente y no tienen la finalidad de suministrar servicios de enfermería especializada las 24 horas del día. Con estos servicios no se pretende reemplazar los servicios para pacientes internados o de enfermería especializada que se brindan las 24 horas del día. 14

25 Beneficio cubierto Limitaciones Copagos* Servicios de salud mental para Se requiere autorización Copago de $15 para pacientes internos pacientes internos. Servicios de salud mental, incluidos aquellos para enfermedad mental grave, proporcionados en un hospital psiquiátrico independiente, unidades psiquiátricas de hospitales de atención general de agudos y centros operados por el estado, lo cual incluye, entre otros: Pruebas psicológicas y neuropsicológicas. previa para servicios que no son de emergencia. No se requiere la remisión del PCP. Cuando un tribunal de jurisdicción competente ordena los servicios psiquiátricos para pacientes internos según lo estipulado por los Capítulos 573 y 574 del Código de Salud y Seguridad de Texas (Texas Health and Safety Code), referidos a internaciones en centros psiquiátricos ordenadas por un tribunal, la orden del tribunal sirve como determinación vinculante de necesidad médica. Cualquier modificación o terminación de servicios debe presentarse ante el tribunal con jurisdicción sobre la materia para tomar una determinación. Servicios de salud mental para Se puede requerir Copago de $3 por visita al pacientes ambulatorios autorización previa. consultorio. Los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios, incluidas las enfermedades mentales graves incluyen, entre otros: Las visitas pueden proporcionarse en una gran variedad de ámbitos comunitarios (incluida la escuela y el hogar) o en un centro operado por el estado. Pruebas psicológicas y neuropsicológicas. Administración de medicamentos. Tratamientos de rehabilitación diurnos. Servicios de tratamiento residencial. Servicios para pacientes ambulatorios subagudos (hospitalización parcial o tratamiento de rehabilitación diurno). Capacitación de habilidades (desarrollo de habilidades psicoeducacionales). No se requiere la remisión del PCP. Cuando un tribunal de jurisdicción competente ordena los servicios psiquiátricos para pacientes ambulatorios según lo estipulado por los Capítulos 573 y 574 del Código de Salud y Seguridad de Texas (Texas Health and Safety Code), referidos a internaciones en centros psiquiátricos ordenadas por un tribunal, la orden del tribunal sirve como determinación vinculante de necesidad médica. Cualquier modificación o terminación de servicios debe presentarse ante el tribunal con jurisdicción sobre la materia para tomar una determinación. Un profesional calificado en salud mental (servicios comunitarios) (Qualified 15