COMPLICACIONES CORNEALES INFILTRATIVAS ASOCIADAS AL USO DE LENTES DE CONTACTO

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1 COLUMNA IMAGEN ÓPTICA PERIODISMO CON VISIÓN COMPLICACIONES CORNEALES INFILTRATIVAS ASOCIADAS AL USO DE LENTES DE CONTACTO Orlando Neira S., O.D., F Resumen Los infiltrados cornéales asociados al uso de LC (lentes de contacto) pueden presentarse como resultado de una gran variedad de factores causales, entre los cuales podemos citar la naturaleza mecánica del LC en sí mismo, el dormir con LC, la colonización bacteriana de los LC, las características de adaptación, los horarios de reemplazo, y los productos para el cuidado de los LC. Adicionalmente, las complicaciones infiltrativas pueden exacerbarse por condiciones sistémicas pre-existentes, por patógenos presentes en los párpados y anexos, y aún por el ambiente. Se presentará un número de diversas entidades de queratitis con diferentes manifestaciones clínicas, incluidas la CLPU (Ulcera periférica inducida por LC), MK (Queratitis Microbiana), CLARE (Ojo rojo agudo inducido por LC), IK (Queratitis infiltrativa), AIK (Queratitis infiltrativa asintomática), AI (Infiltrados asintomáticos), SEAL (Lesión epitelial superior arcuata), y VK (Queratoconjuntivitis viral). Introducción El hecho de que la córnea y su integridad estructural permanezcan en condiciones de transparencia y avascularidad es el principal criterio por el cual los profesionales podemos juzgar la seguridad del uso de LC. Es mucho lo que se ha escrito sobre las necesidades de la córnea por una adecuada oxigenación cuando se usan LC (EOP) 1, como también de la habilidad de gran cantidad de materiales para LC para proporcionar dicha oxigenación (Dk, Dk/ t) 2. El conocimiento actual sobre la hipoxia asociada al uso de LC ha llevado al desarrollo de materiales excepcionales con alto Dk, tanto en polímeros RGP como en copolímeros de hydrogel de silicona, los cuales pueden mantener la córnea libre de la hipoxia inducida por el uso de los LC, tanto en condiciones de uso diario, como en condiciones de uso continuo. Hipoxia En 1980, Mertz 3, describió que 4% de edema era la respuesta corneal fisiológica en condiciones de ojo cerrado durante el sueño. En 1984 Holden y Mertz 4 fueron los primeros en estimar los requerimientos mínimos de transmisibilidad (Dk/t) de oxígeno que un LC debe proporcionar para que en condiciones de uso de párpados cerrados durante el sueño el edema corneal resultante se limite únicamente a dicho 4%; el dato estimado fue de 87 barrers [barrer es la unidad de transmisión de oxígeno. 1 barrer = 1 X 10 9 (cm x ml O 2 ) / s x ml x mmhg]. En 1988, La Hood, et al 5 redefinieron el nivel de edema corneal fisiológico durante el sueño en 3.2%. Lo anterior llevó a que posteriormente fuera establecido en 89 barrers el valor de Dk/t, de manera independiente por Harvitt and Bonanno 6 en 1999, y ésto conllevó a determinar que los requerimientos mínimos de oxígeno para un uso extendido seguro de los LC es de 125 barrers {89 barrers para evitar hipoxia a nivel epitelial y 125 barrers para evitar hipoxia a nivel de todas las capas cornéales}. La aprobación de la FDA en el 2001 de dos LC de hydrogel de silicona para uso continuo de 30 días es un espaldarazo a muchos años de investigación que han llevado al desarrollo 24 IMAGEN ÓPTICA AÑO 9 VOL. 9 JUL-AGO MÉXICO 2007

2 IMAGEN ÓPTICA PERIODISMO CON VISIÓN de una nueva clase de materiales. Estos materiales son el Focus Night & Day (lotrafilcon A), de CIBA Vision, con un Dk/t de 175 barrers, y el PureVision (balafilcon A), de Bausch & Lomb, con un Dk/t de 110. Estos hydrogeles de silicona, con niveles de 4 a 6 veces mayor Dk/t que los lentes de hydrogel tradicionales, han demostrado niveles de edema corneal en condiciones de ojo cerrado comparables a los niveles fisiológicos. Tenemos también el O 2 Optix de Ciba Visión, de Lotrafilcón B, con un Dk/t de 138, y unas características de superficie sobresalientemente mejoradas. Complicaciones Hipóxicas del uso extendido Al eliminar la hipoxia durante el sueño, los lentes de hydrogel de silicona han eliminado también algunas de las complicaciones tradicionales del uso extendido. Estas complicaciones incluyen: estrías y pliegues estromales, 7 hiperemia limbar, 8 vascularización limbar, 9 cambios miópicos, 10 y microquistes epiteliales. 7,11,12 Los microquistes epiteliales, las diminutas inclusiones observadas en las capas epiteliales profundas de la córnea paracentral y media-periférica, son un resultado directo de la hipoxia inducida por el uso extendido. Debe también mencionarse que debido a que los microquistes son muy pequeños, éstos pueden confundirse con los infiltrados cornéales. Se debe inspeccionar muy cuidadosamente la córnea con el BMC (biomicroscopio lámpara de hendidura), para diferenciar la naturaleza epitelial y vesicular de los microquistes, en contraposición con la apariencia no vesicular y más opaca de los infiltrados, los cuales más frecuentemente se producen en las capas estromales anteriores o a nivel subepitelial. Complicaciones Infiltrativas Quizá las complicaciones más molestas relacionadas con el uso de los LC involucran la aparición de infiltrados cornéales. La razón para ello, se justifica de la siguiente manera: los infiltrados pueden presentarse de manera benigna como pequeños agrupamientos de células inflamatorias en la córnea de un paciente asintomático, ya sea que éste use o no LC, representando una respuesta sub-clínica, no infecciosa, a antígenos ambientales. Por el contrario, después de harbersen iniciado de la manera como se acabe de describir, los infiltrados pueden acumularse más densamente en el estroma y estar asociados con teñido corneal, descarga muco purulenta y necrosis de tejido como consecuencia de una queratitis microbiana (MK), condición que representa la mayor alarma debido a su riesgo potencial para la visión. Sin embargo, como evento adverso, la MK es bastante rara, debido a los extraordinarios mecanismos de defensa de la córnea y anexos. Los primeros signos en el desarrollo de una MK pueden parecerse mucho a aquellos de los eventos adversos inflamatorios no infecciosos, como por ejemplo los del CLARE, o la CLPU. El profesional debe estar en capacidad de diferenciar estas condiciones a través de una anamnesis y análisis cuidadosos, unas técnicas de examen apropiadas, y un adecuado entendimiento de las respuestas infiltrativas adversas que con mayor probabilidad se presentan con cada modalidad de uso. Adicionalmente, el clínico debe estar familiarizado con otros aspectos de las enfermedades cornéales y sistémicas que podrían también producir una respuesta infiltrativa no relacionada con el uso de LC. Los Infiltrados corneales Los infiltrados cornéales son discretos agregados, múltiples o simples, de células inflamatorias grisáceas o blancuzcas que han migrado hacia el tejido corneal, el cual normalmente es transparente. Estas células pueden migrar desde la vasculatura limbar o desde las lágrimas en respuesta a una daño localizado de tejido y secundariamente a factores quimiotácticos, a partir de antígenos y toxinas del ambiente, o de los líquidos para el cuidado de los LC, o de organismos microbianos. 13 Los infiltrados típicamente son leucocitos polimorfonucleares (neutrofilos), pero pueden también contener linfocitos y macrófagos. 14 En usuarios de LC, los infiltrados son con mayor frecuencia estériles (no infecciosos), aunque también IMAGEN ÓPTICA AÑO 9 VOL. 9 JUL-AGO MÉXICO 2007 COLUMNA 25

3 COLUMNA IMAGEN ÓPTICA PERIODISMO CON VISIÓN pueden ser infecciosos. Distinguir los infiltrados asépticos de aquellos que representan una infección activa de la córnea es, con frecuencia difícil, y en ausencia de la posibilidad de hacer un cultivo, queda en manos del especialista tal evaluación, quien debe basarse en los síntomas del paciente, el tamaño y localización de la lesión, la presencia o ausencia de teñido corneal, y la presencia y grado de reacción en al cámara anterior. Mondino y Weissman et al han advertido que al evaluar las lesiones infiltrativas asociadas al uso de LC, para diferenciar las estériles de las infecciosas, el profesional no debe basarse en el tamaño o la localización de la lesión, puesto que todas las infecciones comienzan con pequeños infiltrados, 15 y que además, un gran porcentaje de úlceras cornéales infecciosas pueden presentarse en la periferia. 16 Es esencial una cuidadosa evaluación de los infiltrados con el BMC, puesto que su apariencia es frecuentemente sutil y pueden variar ampliamente en localización. Debe iniciarse con una evaluación general con iluminación difusa y baja magnificación y continuar con una observación de mayor magnificación utilizando técnicas de iluminación directas e indirectas. Cuando observemos infiltrados, debemos estar también pendientes de cualquier signo que los pueda acompañar como por ejemplo teñido corneal, secreción, inyección bulbar o limbar y reacción en la cámara anterior. Reporta el paciente dolor o irritación, fotofobia, lagrimeo, o cambios en su agudeza visual? Hay evidencia de blefaritis? Debido a que los infiltrados cornéales asociados al uso de LC, pueden tener tal diversidad de formas de presentación, tanto en su apariencia como en su clínica, es mejor clasificarlos y describirlos en contexto con sus manifestaciones clínicas. 20,21 Este sistema de clasificación es ampliamente utilizado, e incluye: CLPU, MK, CLARE, IK, AIK, AI, SEAL, y VK. MK (Queratitis Microbiana) La MK es una muy seria complicación asociada al uso de LC. Puede presentarse con cualquier tipo de LC, con la mayor incidencia en usuarios de LC de hydrogel en condiciones de uso extendido, y la menor incidencia con LC RGP y con LC de hydrogel de silicona. La baja incidencia general de este evento adverso se atribuye a los excelentes mecanismos de defensa a nivel ocular, los cuales incluyen: el lavado lagrimal, el atrapamiento de los microbios en la fase mucosa de la película lagrimal, la presencia de lisozyma y lactoferrina en las lágrimas, el sistema de activación de la proteína de complemento en el complejo inmune que ayuda en la captura y opsonización (cubrimiento) microbiano, la IgA secretora la cual evita la adhesión microbiana al epitelio corneal, al igual que la barrera física del epitelio corneal en sí mismo. 25 Así, cuando se produce una MK en un usuario de LC, se ha producido entonces un gran deterioro en alguno o en todos los mecanismos de defensa corneal, permitiendo así la invasión patógena. Ulcera corneal por Pseudomona. Paciente usaba LC de hydrogel de silicona, no cuidaba bien sus lentes y abusaba del uso continuo. A pesar de la generalmente baja incidencia de MK, los estudios han mostrado claramente una rata significativamente mayor de MK en pacientes que usan LC de hydrogel de bajo Dk en una base de uso extendido, y han mostrado también que este riesgo empeora a medida que se incrementa en número de noches consecutivas que se duerme con los LC Por esta razón, los profesionales hemos sugerido a los pacientes, durante muchos años, no dormir con lentes de bajo Dk/t. Una gran cantidad de evidencia ha demostrado los efectos adversos de la hipoxia corneal en casi todas las capas de la 26 IMAGEN ÓPTICA AÑO 9 VOL. 9 JUL-AGO MÉXICO 2007

4 IMAGEN ÓPTICA PERIODISMO CON VISIÓN córnea. Los estudios que muestran una reducción en la adhesión intercelular de las células epiteliales, como también un incremento en los niveles de adherencia de la Pseudomonas aeruginosa a las células superficales corneales exfoliadas, en usuarios de lentes de hydrogel de bajo Dk 31 han contribuido al entendimiento de los mecanismos que llevan al desarrollo de la MK en usuarios de LC. Los estudios realizados con usuarios de LC de hydrogel de silicona de alto Dk, utilizados en condiciones de uso continuo, han mostrado niveles reducidos de adherencia de Pseudomonas, 31,32 y se está viendo cada vez más claramente que los LC que eliminan la hipoxia y reducen la adhesión bacteriana conllevan a un epitelio más saludable. Es cierto que los LC de hydrogel de silicona no eliminan la posibilidad de una MK pero es claro que reducen enormemente su incidencia, quizá a niveles muy cercanos a aquellos bajísimos niveles de incidencia que presentan los usuarios de hydrogeles en condiciones de uso diario. 33 Aunque se han asociado numerosos microorganismos con el desarrollo de la MK, aquel que se encuentra implicado en la mayoría de las infecciones en usuarios de uso extendido, tanto con hydrogeles como con hydrogeles de silicona, es la Gram-negative Pseudomona Aeruginosa. Se requieren tres factores para el desarrollo de la MK: Exposición a patógenos infecciosos, adherencia de los patógenos a la córnea, y en la mayoría de los casos, la presencia de una brecha en el epitelio corneal, facilitando la invasión y replicación de los organismos. La necrosis estromal se da en las infecciones por Pseudomona debido a la liberación de exotoxinas, endotoxinas, y numerosas enzimas proteolíticas. Los infiltrados estromales en la MK por Pseudomona son densos, acompañados de edema severo, gran excavación epitelial central, y descarga mucopurulenta adherida a la lesión. Puede también haber un infiltrado en forma de anillo debido a la liberación de la endotoxina. 13 Los pacientes que presentan signos y síntomas consistentes con una MK requieren un manejo médico inmediato. Las úlceras pequeñas (<2mm) en el estroma anterior usualmente responden bien a la monoterapia con fluoroquinolonas, prescritas agresivamente de acuerdo a los protocolos establecidos. Las úlceras mayores (>2mm) y más severas, y aquellas que se encuentran en el eje visual, deben mejor tratarse con fluoroquinolonas tópicas en combinación con antibióticos reforzados. Los cycloplégicos se utilizan para mitigar la reacción de la cámara anterior, al igual que para prevenir sinequias posteriores. Aunque habitualmente no se hacen cultivos en presencia de úlceras periféricas pequeñas, éstos deben hacerse cada vez que se observen lesiones mayores de 2 mm, o que comprometan más de un tercio del espesor corneal, o que estén en el eje visual, o que estemos ante pacientes de grupos de riesgo (ancianos, inmuno comprometidos, o pacientes monoculares). 33 Los cultivos deben también hacerse a las soluciones que usa el paciente para el cuidado de los LC, siempre que se pueda, para aumentar la probabilidad de obtener una identificación positiva del patógeno. Los casos severos, y a mi modo de ver, todos los casos, requieren remisión a un especialista en córnea. Un tratamiento agresivo y precoz de la MK puede llevar a un buen reestablecimiento de la visión, aunque quedará una cicatriz permanente. La tardanza en el diagnóstico y tratamiento de la MK puede acarrear severas consecuencias, incluyendo la perforación corneal y por lo tanto la necesidad de una queratoplastia penetrante. Las MK de origen no-bacteriano, cuya etiología sea por protozoarios (Acanthamoeba) o por hongos, pueden resultar en consecuencias mucho peores. COLUMNA IMAGEN ÓPTICA AÑO 9 VOL. 9 JUL-AGO MÉXICO

5 COLUMNA IMAGEN ÓPTICA PERIODISMO CON VISIÓN CLPU (Ulcera periférica inducida por LC) CLPU. La CLPU es un evento corneal unilateral que ocurre como resultado de la colonización de las superficies del LC por bacterias Gram positivas patógenas, principalmente Staphylococcus aureus y S. epidermidis. Aunque se observa en usuarios de LC en condiciones de uso diario, se observa con mayor frecuencia en usuarios de uso extendido. Las toxinas liberadas por las bacterias dan lugar a un infiltrado estromal focal anterior de coloración blanco / grisáceo, en la periferia o en la media periferia de la córnea. Este infiltrado redondeado puede variar en tamaño, desde 0.1 mm hasta 2.0 mm, 22 y en el momento agudo de su inicio muestra una pérdida de todo el espesor del epitelio Puede no haber síntomas o puede haber irritación y lagrimeo con una moderada sensación de cuerpo extraño. Los síntomas disminuyen rápidamente y la superficie se reepiteliza sobre la lesión, dejando una cicatriz grisácea bien demarcada. Los eventos inflamatorios asociados con la CLPU son habitualmente tan leves, que pasan desapercibidos para los pacientes. Aproximadamente el 50% de las CLPU se presentan como lesiones o cicatrices con ausencia de síntomas. 9 Los pacientes que presentan episodios repetidos de CLPU son aquellos que probablemente tienen altos niveles de S. aureus y/o S. epidermidis en sus párpados y pestañas. En estos pacientes debe idealmente evitarse el 23, 24 uso nocturno de los LC. A diferencia de la MK, las CLPUs presentan síntomas mucho más suaves y que se resuelven rápidamente al descontinuar el uso de los LC, sin intervención terapéutica. Aunque la CLPU es no-infecciosa, debido a la similitud entre una CLPU activa y una MK periférica en su fase inicial, se indica un manejo muy conservador de las CLPU. Este involucra no solamente descontinuar el uso de los LC, sino también, prescribir una fluoroquinolona (antibiótico) de amplio espectro, que tiene una muy buena acción sobre Gram positivos. CLARE (Ojo Rojo Agudo Inducido por LC) Una queratitis estéril no ulcerativa asociada con la colonización de bacterias Gram-negativas en los LC es conocida con el nombre de CLARE. Al igual que con la MK, primariamente es la Pseudomonas spp. la que coloniza y se adhiere a los LC de uso extendido, liberando endotoxinas y reclutando células inflamatorias. 34,35 Debido a que los LC comúnmente son colonizados por bacterias, y dicho evento no siempre está asociado con la presencia de infiltrados, se piensa que la formación de infiltrados está probablemente relacionada no solamente con la especie, sino también con el linaje (cepa) de las bacterias, al igual que con su virulencia. 36 Por ejemplo, algunas cepas de P. aeruginosa pueden estar asociadas con el CLARE, y otras con la MK. Adicionalmente, la integridad del anfitrión, es decir, el epitelio corneal, puede también ser un factor que pesa sobre el hecho de que se desarrolle o no una respuesta infiltrativa. CLARE. Aunque el microorganismo más comúnmente asociado con el CLARE es la Pseudo- 28 IMAGEN ÓPTICA AÑO 9 VOL. 9 JUL-AGO MÉXICO 2007

6 IMAGEN ÓPTICA PERIODISMO CON VISIÓN monas spp., se han implicado otras bacterias Gram-negativas, incluidas la Serratia marscesens y la Haemophilus influenzae. Debido a que la mayor incidencia de CLARE se da en los pacientes con infecciones de las vías respiratorias altas que involucran el H. influenzae, 38 los pacientes con estos síntomas, que duermen con sus LC, deben ser educados para que se quiten los LC, o cambien a uso diario. 24 El perfil habitual de caso es el siguiente: uso extendido de LC de hydrogel, el paciente se despierta con dolor uniocular, sensación de cuerpo extraño, fotofobia, lagrimeo y ojo rojo. La AV no se ve afectada. El examen revela infiltrados subepiteliales en la media periferia de la córnea, cerca al limbo, distribuidos de manera focal o difusa. No se observa un intervalo claro entre el infiltrado y el limbo, ya que parece como si los infiltrados brotaran de los vasos del limbo. 21 Se observa también una pronunciada inyección limbar circunferencialmente, pero no hay reacción en la cámara anterior ni edema palpebral. En muchos de los casos de CLARE podemos encontrar lentes con movimiento insuficiente. Debemos estar alerta en cuanto a que eventos inflamatorios como el CLARE y la CLPU pueden ser recurrentes en algunos pacientes. Sweeney et al 23 hizo un estudio de observación de eventos inflamatorios adversos que se presentaron en 116 pacientes en un periodo de tres años, con LC de hydrogel de silicona utilizados en una base de uso contínuo por 30 días, y encontró una rata de recurrencia del 10% para la CLPU y del 29% para el CLARE. Ya que el CLARE es no-ulcerativo y noinfeccioso, éste se alivia con la remosión de los LC. Descontinuar el uso de los LC temporalmente y utilizar lubricantes oculares facilitará la reducción de los signos y síntomas. Sin embargo, dada la presencia de una gran cantidad de organismos Gram-negativos, un manejo conservador debe incluir la utilización profiláctica de antibióticos (fluoroquinolonas) tópicos durante las primeras 24 a 48 horas, tiempo durante el cual el paciente debe ser monitoreado. 42 Debe reevaluarse la adaptación de los LC, para garantizar que éstos no estén ajustados, como también para cambiarse a uso diario en los casos recurrentes. IK (Queratitis Infiltrativa) El término IK, o queratitis infiltrativa, se aplica a aquellas condiciones diferentes a la CLPU, la MK, y el CLARE en las cuales se da una aparición súbita de eventos infiltrativos. A diferencia del CLARE, el cual ocurre durante el sueño, los síntomas de la IK se presentan al final del día. Los eventos inflamatorios de la IK pueden desarrollarse a partir de una gran variedad de factores causales, los que incluyen trauma mecánico, exotoxinas bacterianas Gram-positivas, y aún a partir de algún pequeño cuerpo extraño atrapado bajo el LC. 25 Los síntomas pueden variar ampliamente, desde el hecho de no haber síntomas, hasta los síntomas más severos. En los casos en los que no hay síntomas, se utiliza el término AIK, o queratitis infiltrativa asintomática. En los casos en los que hay signos y síntomas, éstos pueden incluir: lagrimeo, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, inyección a nivel de conjuntiva bulbar y limbo, e infiltrados leves difusos o focales pequeños. Los infiltrados frecuentemente están cerca al limbo, pero pueden presentarse en cualquier posición de la córnea. También puede presentarse un leve punteado 21, 24 corneal. IK. El manejo de la IK requiere la descontinuación temporal del uso de los LC, el cual no debe reiniciarse hasta que todos los signos y síntomas se hayan resuelto por completo. La medicación usualmente es innecesaria en la mayoría de los casos de IK, excepto por el uso paliativo de lubricantes oculares libres de preservantes (Aquify, Genteal, Freegen, Lagricel). IMAGEN ÓPTICA AÑO 9 VOL. 9 JUL-AGO MÉXICO 2007 COLUMNA 29

7 COLUMNA IMAGEN ÓPTICA PERIODISMO CON VISIÓN En los casos con síntomas severos, o en los que la infiltración es significativa, es benéfico el uso profiláctico de antibióticos para prevenir una infección secundaria 44 o también una combinación de antibiótico/esteroide para mitigar la respuesta inflamatoria 24 Debido a que muchos casos de IK recurrentes son secundarios a las exotoxinas liberadas por las bacterias de los márgenes palpebrales (Staphyloccus spp. y Streptococcus spp.), es importante recomendar la higiene palpebral en estos casos y limitar el uso de los LC a uso diario. VK (Queratoconjuntivitis Viral) La VK es una reacción inmunológica corneal, caracterizada por la presencia de infiltrados focales múltiples. El paciente reporta irritación, hiperemia, lagrimeo y fotofobia. Los infiltrados se observan dispersos en toda el área corneal. Son múltiples infiltrados, focales, y de diferentes tamaños. Comprometen el estroma anterior y el estroma medio. No hay edema, pero si hay teñido a nivel del epitelio superficial. No hay reacción en cámara anterior ni edema palpebral, aunque hay hiperemia bulbar y limbar de intensidad moderada a severa. SEAL (Lesión Epitelial Superior) Se define como una lesión mecánica del epitelio corneal. Se caracteriza por su formación en arco en la periferia corneal superior. Dentro de los síntomas, puede presentarse sensación de borde, sensación de cuerpo extraño, o ser asintomático. Los infiltrados se localizan en la periferia. Observamos una lesión epitelial blanco verdosa de forma arqueada y bordes sobresalientes. Es posible observar una infiltración difusa bajo la lesión. Compromete epitelio y estroma anterior. No hay edema, pero al aplicar fluoresceína hay un teñido marcado con extensión hacia el área circundante. Es un evento unilateral. No hay reacción en cámara anterior, ni edema palpebral, ni hiperemia. Aunque la etiología es desconocida, puede deberse a una combinación de las propiedades mecánicas del material del LC, el tono palpebral y la topografía ocular. El factor de riesgo obviamente es el uso de LC. Se debe descontinuar el uso del LC hasta su recuperación, la cual es bastante rápida. SEAL. VK. Comúnmente este evento se presenta de manera bilateral. Su causa es una infección viral (adenovirus), por tanto el factor de riesgo es la exposición a un virus altamente contagioso. Se debe descontinuar el uso de los LC. La evolución es lenta, puede llevar semanas e inlcluso meses. Puede requerir el uso de medicación, caso en el cual se indica la combinación antibiótico AINES. Se deben hacer controles frecuentes. No se requiere medicación. En caso de recidiva bien vale la pena pensar en readaptar. AIK (Queratitis Infiltrativa Asintomática) En los casos de AIK observados en condiciones de uso diario, uso extendido, o aún en pacientes no usuarios de LC, el ojo con frecuencia se observa tranquilo. Puede haber unos pocos y pequeños infiltrados focales y/o una infiltración difusa en el 30 IMAGEN ÓPTICA AÑO 9 VOL. 9 JUL-AGO MÉXICO 2007

8 IMAGEN ÓPTICA PERIODISMO CON VISIÓN estroma anterior. Con frecuencia el episodio está acompañado de teñido epitelial y un enrojecimiento leve a nivel de conjuntiva bulbar o del limbo. AIK. La AIK puede ser uni o bilateral. En usuarios de LC, el descontinuar temporalmente el uso de los LC llevará a una rápida resolución del evento en un lapso de una semana en la mayoría de los casos, sin que se requiera medicación. 21 AI (Infiltrados Asintomáticos) Los AI son la presentación infiltrativa más benigna, con la característica de unos pocos y muy pequeños infiltrados focales en cualquier posición en la córnea, pero más comúnmente en la periferia. El epitelio está intacto, y se resuelve rápidamente y sin complicaciones ni necesidad de medicación. Esta entidad se observa tanto en usuarios de LC como en nousuarios y no parece existir ningún factor de riesgo o causa patogénica. Se cree que se debe a los antígenos ambientales. AI. El manejo no requiere la suspensión del uso de los LC en la mayoría de los casos, a menos que se observen múltiples infiltrados. 21 Cuidado de los LC y Desobediencia del Paciente Los infiltrados cornéales históricamente se han asociado con la primera generación de sistemas de cuidado para LC blandos, más notablemente con respuestas de toxicidad e hipersensibilidad al thimerosal y a la chlorhexidine. 45, 46 Con la llegada del peróxido de hidrógeno, de los lentes desechables de reemplazo diario, y la segunda y tercera generaciones de sistemas de cuidado químico, las ratas de incidencia de infiltrados cornéales han descendido considerablemente. Sin embargo, cuando se encuentran, los infiltrados siguen estando significativamente asociados a un manejo inadecuado por parte del paciente, encontrándose muy frecuentemente infiltrados estériles en aquellos pacientes que demuestran una pobre higiene de sus LC y en aquellos con contaminación del estuche porta lentes. Los infiltrados siguen presentándose en usuarios de LC de reemplazo programado, no solamente debido a la falla del paciente al seguir las instrucciones en cuanto a los intervalos de reemplazo recomendados, 47 sino también debido al hecho de que los hidrogeles desechables, ni reducen la hipoxia crónica asociada al uso extendido, ni tampoco son inmunes a la colonización bacteriana. Conclusiones Se requieren técnicas de evaluación muy cuidadosas y conocimientos impecables para hacer un apropiado diagnóstico diferencial (o tentativo) de todas estas condiciones relativamente benignas, como también para distinguirlas de aquella menos frecuente pero potencialmente peligrosa para la visión como es la ulceración infiltrativa conocida con el nombre de queratitis microbiana (MK). El desarrollo de los hydrogeles de silicona de alto Dk ha reforzado el concepto y la realidad de un uso continuo mucho más seguro al eliminar la neovascularización inducida por la hipoxia, las estrías, los microquistes y la IMAGEN ÓPTICA AÑO 9 VOL. 9 JUL-AGO MÉXICO 2007 COLUMNA 31

9 COLUMNA IMAGEN ÓPTICA PERIODISMO CON VISIÓN hiperemia limbar. Sin embargo, el profesional debe recordar que la eliminación de la hipoxia no elimina los efectos mecánicos del uso del LC, como tampoco elimina el riesgo potencial de desarrollar complicaciones inflamatorias infiltrativas. Dichas condiciones no son tan amenazantes para la visión como lo es la MK, pero si pueden ser una fuente significativa de incomfort. Así, éstas deben ser diagnosticadas y tratadas con precisión, de manera eficiente y agresiva. Bibliografía 1. Hill R. The cornea s need to breathe. Int. Contact Lens Clin, 1976; 3: Fatt I. Oxygen tension under an oxygen permeable contact lens. Am J Optom Arch Am Acad Optom, 1971; 48: Mertz G. Overnight swelling of the living human cornea. J Am Optom Assoc 1980; 51: Holden B and Mertz G. Critical oxygen levels to avoid corneal oedema for daily and extended wear contact lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1984; 25: La Hood D, Sweeney D, and Holden B. Overnight corneal oedema with hydrogel, rigid gas-permeable and silicone elastomer contact lenses. Int Cont Lens Clin, 1988; 15: Harvitt D and Bonanno J. Re-evaluation of the oxygen diffusion model for predicting minimum contact lens Dk/t values needed to avoid corneal anoxia. Optom Vis Sci, 1999; 76: Covey M, Sweeney D, Terry R, et al. Hypoxic effects on the anterior eye of high-dk soft contact lens wearers are neglible. Optom Vis Sci, 2001; 78: Dumbleton K, Richter D, Simpson T, and Fonn D. A comparison of the vascular response to extended wear of conventional lower Dk and experimental high Dk hydrogel contact lenses. Optom Vis Sci, 1998; 75(suppl): Dumbleton K, Fonn D, Jones L, et al. Severity and management of contact lens related complications with continuous wear of high-dk silicone hydrogel lenses. Optom Vis Sci, 2000; 77(suppl): Dumbleton K, Chalmers R, Richter D, and Fonn D. Changes in myopic refractive error with nine months extended wear of hydrogel lenses with high and low oxygen permeability. Optom Vis Sci, 1999; 76: Keay L, Jalbert I, Sweeney D, et al. Microcysts: clinical significance and differential diagnosis. Optometry, 2001; 72: Keay L, Sweeney D, Jalbert I, et al. Microcyst response to high-dk/t silicone hydrogel contact lenses. Optom Vis Sci, 2000; 77: Weissman B, Giese M, and Mondino B. Ulcerative Bacterial Keratitis. In: Silbert J(ed): Anterior Segment Complications of Contact Lens Wear, 2nd ed. Boston, Butterworth-Heinemann, Josephson J and Caffery B. Infiltrative keratitis in hydrogel lens wearers. Int Contact Lens Clin, 1979; 6: Jones D. Early diagnosis and therapy of bacterial corneal ulcers. Int Ophthalmol Clin, 1973; 13: Mondino B, Weissman B, Farb M, and Pettit T. Corneal ulcers associated with daily-wear and extended-wear contact lenses. Am J Ophthalmol, 1986; 102: Mondino J. Inflammatory diseases of the peripheral cornea. Ophthalmology, 1988; 95: Sankaridurg P, Sharma S, Willcox M, et al. Colonization of hydrogel lenses with Streptococcus pneumoniae: Risk of development of corneal infiltrates. Cornea, 1999; 18: Willcox M, Sweeney D, Sharma S, et al. Culture negative peripheral ulcers are associated with bacterial contamination of contact lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1997; 74: Sankaridurg P, Sweeney D, Sharma S, et al. Adverse events with extended wear of disposable hydrogels: Results for the first 13 months of lens wear. Ophthalmology, 1999; 106: Holden B, Sankaridurg P, and Jalbert I. Adverse events and infections: Which ones and how many? In: Sweeney D (ed): Silicone Hydrogels: The Rebirth of Continuous Wear Contact Lenses. Oxford, Butterworth-Heinemann, Grant T, Chong M, Vajdic C, et al. Contact lens induced peripheral ulcers during hydrogel contact lens wear. CLAO J, 1998; 24: Sweeney D, Stern J, Naduvilath T, and Holden B. Inflammatory adverse event rates over 3 years with silicone hydrogel lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2002; 43:976 [Abstract]. 24. Dumbleton K. Adverse events with silicone hydrogel continuous wear. Cont. Lens & Anter. Eye, 2002; 25: Willcox M, Sankaridurg P, Lan J, et al. Inflammation and Infection and the Effects of the Closed Eye. In: Sweeney D (ed): Silicone Hydrogels: The Rebirth of Continuous Wear Contact Lenses Oxford, Butterworth-Heinemann, Chalupa E, Swarbrick H, Holden B, Sjöstrand J. Severe corneal infections associated with contact lens wear. Ophthalmology, 1987; 94: Schein O, Glynn R, Poggio E, et al. The relative risk of ulcerative keratitis among users of daily-wear and extended-wear soft contact lenses. N Engl J Med, 1989; 321: Poggio E, Glynn R, Schein O, et al. The incidence of ulcerative keratitis among users of daily-wear and extended-wear soft contact lenses. N Engl J Med, 1989; 321: IMAGEN ÓPTICA AÑO 9 VOL. 9 JUL-AGO MÉXICO 2007

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