Tratamiento conservador en dientes temporales y permanentes jóvenes.

Transcripción

1 Facultad de Estomatología de La Habana Dpto. Estomatología General Integral Tratamiento conservador en dientes temporales y permanentes jóvenes. Autores: Dr. Alain M. Chaple Gil Dra. Rosa M. Gonzalez Ramos

2 Introducción La conservación de los dientes temporales, tanto desde el punto de vista de su función como estética, hasta su exfoliación normal, es la mayor preocupación para el estomatólogo que trata niños. La dentición temporal es muy semejante a la dentición del adulto y su función es la misma, pero la odontología restauradora para dientes temporales difiere claramente de la de dientes permanentes por varias razones que incluyen en el comportamiento del niño pequeño, las diferencias morfológicas y la época de la exfoliación. (1-2)

3 Desarrollo Diferencias morfológicas entre dientes temporales y permanentes 1. Los dientes temporales son más pequeños en dimensiones que los permanentes. 2. Las protuberancias cervicales son más prominentes en particular de los primeros molares temporales. 3. Las superficies bucales y linguales de los molares, en particular los primeros molares convergen hacia oclusal, de manera que el diámetro buco- lingual de esta cara es mucho menor que el cervical. 4. Los dientes temporales tienen una marcada constricción en el cuello, en comparación con los permanentes, lo cual hace que la adaptación de las matrices sea difícil. 5. El esmalte es mas delgado y de un espesor mas constante en los dientes temporales (alrededor de un 1mm) en toda la corona, por lo tanto las cavidades son poco profundas. 6. Los prismas del esmalte de la zona cervical se orientan hacia oclusal en vez de hacia gingival como en los dientes permanentes por lo que esto elimina la necesidad de un bisel gingival en las preparaciones de clase II, necesarias en los dientes permanentes. 7. En comparación existe menor cantidad de tejido dentario que proteja a la pulpa en los dientes temporales. 8. Los cuernos pulpares son mas altos en los dientes temporales especialmente los cuernos mesiales y las cámaras pulpares son en proporción mayores. 9. Hay un mayor espesor de dentina sobre la pared pulpar a nivel de la fosa oclusal de los molares temporales. 10. Las raíces de las piezas anteriores temporales son mesiodistalmente mas estrechas que las anteriores permanentes. 11. Las raíces de las piezas temporales son mas largas y delgadas en relación con el tamaño de la corona, que los dientes permanentes. 12. Las raíces de los molares temporales se expanden mas a medida que se acercan a los ápices que los molares permanentes, lo cual permite el desarrollo de los dientes permanentes. 13. Los dientes temporales tienen generalmente color mas claro. (1, 2) Principios básicos en la preparación de cavidades en dientes temporales. Hay que tener en cuanta los siguientes factores: Edad del niño. Grado de afección de la corona. Estado del diente y el hueso de sostén, observado en los Rx. Grado de reabsorción de las raíces. Los principios básicos en la preparación de cavidades son los mismos de Black, así como la clasificación de las cavidades, sin embargo hay modificaciones para la preparación de cavidades Clase I y II para los molares temporales. (1-3) Principios básicos.

4 1. Acceso al diente (con fresa de fisura a alta velocidad, es mas fácil comenzar por la fosa central) 2. Establecer el contorno, profundidad y retención (los ángulos redondeados ya que evitan la fractura de la obturación, permitiendo que la fuerza se distribuya a una fosa mayor). 3. Eliminación de la caries remante (se utiliza fresa redonda a baja velocidad o cucharilla). 4. Eliminación del esmalte sin soporte de dentina. 5. Lavar y secar la cavidad. 6. Proteger la pulpa con material adecuado. (4) Clase I - El acceso es más fácil comenzarlo por la fosa central. - Se realiza extensión preventiva. - La profundidad de la cavidad hasta la mitad de la parte activa de la fresa (perpendicular a la pared pulpar) - Paredes vestibulares y linguales paralelas a la superficie externa (convergentes a oclusal) - No es necesario hacer retención debajo de las cúspides ya que se corre el riesgo de lesionar un cuerno pulpar. - Ángulos ligeramente redondeados. - La cavidad resulta más retentiva por ser mas ancha en el fondo que en la superficie. Clase II - Se compone de un cajón oclusal (típico de la clase I y un cajón oclusal) - El cajón oclusal se realiza siguiendo los mismos procedimientos técnicos de la clase I en dientes temporales. - En la cavidad de Clase II el cajón proximal en los dientes temporales presenta modificaciones generales y específicas. Modificaciones generales del cajón proximal. 1. La constricción a nivel del cuello es mayor en los dientes temporales, por tanto la pared gingival estará al mismo nivel del borde libre de la encía (a mayor profundidad de la pared gingival, siempre será a expensas de la pared axial y se corre el riesgo de exponer la pulpa). 2. La pared axial debe ser paralela al contorno externo del diente (profundidad en sentido horizontal de 1 ½ mm en los primeros molares y en los segundos molares será de 2 mm. 3. Los ángulos diedros vestíbulo- axiales y linguo- axiales y las paredes vestibular y lingual, convergen hacia oclusal, por tanto la caja proximal en el tercio oclusal es mas estrecha, lo que da mayor retención. 4. Los ángulos diedros y triedros deben ser suavemente redondeados. 5. Los ángulos cavo- superficiales se abren buscando zonas de autolimpieza. 6. La cola de milano debe extenderse para que incluya la zona susceptible a caries.

5 7. El istmo de unión debe ser de un tercio o la mitad de ancho intercuspídeo. 8. El ángulo axio- pulpar debe ser redondeado. Modificaciones específicas: 1. En el segundo moral temporal superior por la presencia del reborde oblicuo, no es necesario extender la cavidad incluyendo el reborde, a no ser que este esté socavado por caries. 2. En el primer molar inferior si la cavidad mesial no es muy grande, no es necesario extender la caja oclusal mas allá de las cúspides distovestibulares y disto- linguales. Clase III - Se realiza en zonas inter- proximales afectadas por caries en dientes anteriores y no afectan el borde incisal. - La preparación es muy difícil de realizar. En ocasiones se necesita hacer cola de milano labial y lingual, para obtener acceso y conseguir retención. - La profundidad justo debajo de la línea amelo- dentinaria (cámara pulpar amplia) - La técnica de preparación es la misma que la utilizada en dientes permanentes. - Puede utilizarse resinas o amalgama. Clase IV - Se realiza en dientes anteriores por proximal cuando esta afectado el ángulo incisal (mas frecuentes en traumatismos). - Los procedimientos son los mismos que en los permanentes. - La retención se logra con la cola de milano. Clase V - Se realiza a un tercio a nivel de un tercio cervical de todos los dientes, - La técnica de la preparación no varía de la utilizada en dientes permanentes. - Se utiliza con frecuencia en las caras vestibulares de caninos temporales. (1-2, 4) Preparación de bandas y coronas de acero inoxidable. Cuando realizamos restauraciones de amalgama de clase II de molares temporales se utilizan los portamatrices, pero sucede que los molares temporales tienen en su tercio cervical (gingival) de la cara vestibular un tubérculo que hace que el portamatriz no se adapte correctamente y a medida que se aprieta en tornillo se expulsa y produce un acción contraria, de despegamiento de gingival a oclusal. (1-2, 5)

6 En el caso que no logremos adaptar el portamatriz o se vaya a realizar una reconstrucción, se confecciona una banda de ortodoncia, se adapta a la corona del molar siguiendo el mismo procedimiento que se utiliza en ortodoncia. Indicaciones 1. Cuando no se adapta el portamatriz. 2. En obturaciones extensas. 3. Protección temporal de fracturas. Coronas preconformadas de acero inoxidable. Se usan para restaurar dientes cuando no se pude hacer una restauración con amalgama. Indicaciones 1. Caries extensa de molares permanentes jóvenes o temporales donde la corona ha sido muy destruida por las caries y mantiene su vitalidad. 2. Diente posteriores que requieren de una pulpotomía o pulpectomía (se vuelven frágiles y se pueden fracturar si no se protegen) 3. Dientes malformados (hipoplasia, hipocalsificaciones, dentinogénesis o amelogénesis imperfecta) 4. Molares fracturados. 5. En casos que no se logra una higiene adecuada (minusválidos) 6. Como anclaje de un aparato. Técnica 1. Anestesia 2. Aislamiento 3. Reducción de la parte oclusal del diente cortando en las fisuras aproximadamente de mm y extendiéndolos de las superficies bucal, lingual y proximales. 4. Recortar las superficies proximales con la misma fresa de diamante manteniendo la fresa paralela o ligeramente convergente al eje longitudinal del diente. 5. Recortar la superficie bucal aproximadamente 1 mm (toda la reducción periférica deberá detenerse aproximadamente en el contorno gingival, para que la corona se ajuste) 6. Pulir todos los ángulos puntiagudos de la preparación. 7. Quitar toda la caries con fresa redonda grande a baja velocidad y colocar la corona en el diente. (1-2, 6-7) Medios de diagnóstico. Los medios de diagnóstico clínicos empleados en la determinación del estado de la pulpa en niños en su mayoría son subjetivos. La veracidad de la historia o las respuestas a la percusión y las pruebas de vitalidad en los niños pequeños son muy dudosas. Examen Visual, palpación y percusión. Tejidos blandos

7 Examinar los tejidos intra y extra orales por si hay: - cambio de color - cambio en la textura o el contorno - inflamación o absceso. - Tracto fistuloso - Sensibilidad o agrandamiento de los ganglios linfáticos. Tejidos duros Examinar para determinar si hay: - Decoloración - Pérdida de la traslucidez. - Buscar factores etiológicos de la patología pulpar (traumas, caries, restauración defectuosa) - Determinar si hay movilidad en los dientes y las razones (exfoliación normal o fractura de la raíz). Percusión de los dientes: Golpe suave y cuidadoso con el extremo romo de un instrumento de metal (ejemplo: espejo) En dirección apical de todos los dientes en el cuadrante afectado, empiece por los sanos y continué con los afectados. Prueba de vitalidad: Sensibilidad a los cambios térmicos: la historia del paciente puede revelar la respuesta del paciente a los cambios térmicos. - El calor: Gutapercha caliente. - El frió: Palito helado, algodón embebido en etilcloruro. Estimulación eléctrica: La validez del pulpovitalómetro para los niños se ha puesto en duda por muchos profesionales, sin embargo tiene un grado razonable de validez. Examen radiográfico: Realizar Rx periapical y aleta de mordida. Morfología de la cavidad pulpar en Dientes Temporales (1-2, 4, 6, 8-10) La cavidad pulpar en dientes temporales se corresponde con la superficie externa del diente. - Incisivos y caninos: Presentan una cámara pulpar y un solo conducto radicular. En los incisivos hay ligeras proyecciones en su borde incisal que se corresponden con los mamelones. En los caninos el cuerno pulpar central se proyecta y se corresponde con las cúspides del canino. - Primer Molar Superior: La cámara pulpar consta de una forma triangular y de tres o cuatro cuernos. - Primer Molar Inferior: Cámara pulpar de forma romboidal y tres conductos con cuatro cuernos pulpares. - Segundo molar superior: La cámara tienen forma aproximada a la de la corona del diente, tres conductos y cuatro o cinco cuernos pulpares. - Segundo molar inferior: Cámara en forma de la corono del diente y cinco cuernos pulpares. (1-4, 9)

8 Técnica para el tratamiento de la pulpa Recubrimiento pulpar indirecto. Consiste en la eliminación de la caries superficial de la lesión y el sellado de la cavidad con un agente germicida, destinado a evitar una exposición potencial de la pulpa cuando se remueve la dentina profundamente afectada. Puede ser: - Base o fondo de una cavidad. - Se hace sobre dentina afectada pero no infectada. Ventajas 1. Preserva la vitalidad de la pulpa. - Previene la exposición y estimula que se cierren las exposiciones microscópicas. - Aísla los productos bacteriológicos irritantes. - Provee a la pulpa del ambiente adecuado para su desarrollo y reparación. 2. La dentina blanda se remineraliza. 3. Para la actividad del proceso carioso, sellando y destruyendo los microorganismos restantes. 4. Favorece la formación de dentina reparadora. Indicaciones 1. Dientes jóvenes temporales y permanentes con gran cantidad de tejido pulpar. 2. Lesiones profundas de caries que se aproximan al tejido pulpar pero no lo afectan. 3. Caries de tipo agudo que progresan rápidamente. 4. En aquellos dientes que no presentan síntomas de pulpitis. Contraindicaciones 1. Pulpa envejecida en un diente temporal maduro porque presentan baja potencialidad de recuperación debido a que la pulpa se encuentra disminuida. Hay una reabsorción de más de 2/3 de las raíces de los dientes temporales. 2. Pulpa que sufre cambios patológicos. Técnica - Anestesia - Aislamiento - Extirpación del tejido (esmalte) socavado para encontrar acceso. - Con fresa redonda a baja velocidad o un excavador (cucharilla) retirar la dentina necrótica blanda hasta encontrar dentina más firme aunque no necesariamente dura. - Cubra toda la dentina con pasta fluida de Hidróxido de Calcio. - Sellado de la cavidad. En caso de dolor se colocará torunda con Eugenol seguida de una capa de Óxido de Zinc.

9 - Esperamos de 6 a 8 semanas para realizar la restauración con previo control de la vitalidad. (1-2, 4, 7) Recubrimiento pulpar directo Consiste en la aplicación de un agente sedativo en la zona expuesta de una pulpa vital para procurar la curación y preservación de su vitalidad, buscando a su vez la neoformación de dentina reparativa para construir un puente dentinario. Ventajas 1. Si tienen éxito, preserva la integridad y vitalidad de la pulpa. 2. Sellado de la exposición con dentina reparativa. 3. Ahorra tiempo y conserva la estructura dentaria. Indicaciones 1. En dientes permanentes jóvenes cuando la exposición es: - Mecánica y no contaminada (iatrogénica) - Reciente (trauma) - En punta de alfiler. 2. Dientes permanentes jóvenes en los que los ápices radiculares todavía no se han cerrado. 3. Diagnóstico pulpar de pulpa vital en estado reversible. Contraindicaciones 1. Dientes temporales. 2. Pulpas que sufren un proceso patológico. 3. Dientes donde la aparición de dentina reparadora puede deteriorar la circulación de una parte del tejido coronal. 4. Hemorragia excesiva en el lugar de la exposición. Técnica - Anestesia. - Aislamiento. - Remoción de la caries y preparación de la cavidad. - Visualización de la exposición pulpar. - Aplicación de torundas secas para controlar la hemorragia. - Colocación de Hidróxido de Calcio. - Colocación de Óxido de Zinc y Eugenol o de cemento de Policarboxilato. - Esperar de 6 a 8 semanas para colocar obturación definitiva. (1-2, 4, 6, 8) Recubrimiento pulpar directo con Formocresol Para la realización de esta técnica primeramente debemos tener en cuenta que es necesario tener el diagnóstico de pulpa vital reversible. La misma se emplea fundamentalmente en dientes temporales y permanentes ya maduros. El

10 Formocresol no causa efecto citostático permanente y favorece la cicatrización del tejido pulpar. Técnica - Anestesia. - Aislamiento del campo operatorio. - Preparación de la cavidad. - Visualización de la exposición pulpar. - Control de la hemorragia por medio de torundas de algodón. - Aplicación de una solución diluida en formocresol por un periodo de 5-10 minutos. Entonces el color del tejido pulpar cambia de rojo a café oscuro. - Comprobación del cambio del color y colocación de una base directamente sobre el tejido pulpar de óxido de zinc y eugenol. - Obturación definitiva. (1-4, 10) Pulpotomía con Formocresol Consiste en la eliminación de la pulpa cameral. La pulpotomía formocresolada se basa en la aplicación de una solución de formocresol a la pulpa radicular, se coloca un apósito antiséptico (pasta trio: Oxido de Zinc, eugenol y formocresol) antes de restaurar el diente. Contraindicaciones - Diente no restaurable. - Evidencia de patología periapical o en la bifurcación. - Diente próximo a su exfoliación. - Pulpa con drenaje seroso o purulento. - Diente con fístula. - Reacciones adversas: - Es tóxico. - Es considerado como mutagénico. - Produce daño hepático aunque no ha sido comprobado. Técnica - Anestesiar al paciente. Aislamiento relativo. - Apertura de cámara por técina convencional. - Secado de la cámara pulpar con torundas de algodón y succión. - Se coloca una torunda de algodón con formocresol, durante 5 minutos. Se retira y se seca la zona. - Se sella la entrada de los conductos con pasta trio. - Restauración definitiva. Al comparar estos dos tratamientos podemos decir que el tratamiento endodóntico en dientes temporales (Técnica de Capielo) es ideal para evitar fracasos posteriores, aunque en esta técnica se requiere de más trabajo los resultados finales son excelentes, los materiales utilizados o tienen alto grado

11 de toxicidad a diferencia del formocresol. Además aseguramos la remoción completa de la pulpa en cambio en el otro tratamiento no tenemos la certeza del nivel de la infección en a pulpa radicular. En el tratamiento endodóntico en dientes temporales evitaríamos una reinfección, ya que con la pulpectomía se elimina todo foco de infección. (9-11) Tratamiento endodóntico en dientes temporales (Técnica de Capielo) Se basa en la eliminación completa de la pulpa de dientes primarios y la posterior obturación. Contraindicaciones - Lesión apical que compromete el germen del diente permanente. - Destrucción coronal que impida la reconstrucción morfológica y funcional. - Perforación a nivel apical o del piso de la cámara. - Edad próxima a la exfoliación. - Pacientes con bajas defensas (estos pacientes pueden ser aptos con la ayuda del pediatra) Técnica - Anestesiar. Aislar el campo operatorio. - Apertura de la cámara pulpar y localización de la entrada de los conductos. - Extirpar la pulpa o eliminar restos pulpares con sonda barbada. - Irrigar el o los conductos con lechada de cal ( Agua destilada con hidroxido de calcio). - Verificar en la radiografía la longitud del conducto. - Colocar una aguja hipodérmica (calibre 19 o 20) en el pico del eyector y aspirar los conductos. - Irrigar nuevamente pasar la lima y darle movimientos giratorios suaves, para permitir el paso de la lechada de cal. Debe limarse hasta la lima Nº Secar con conos de papel, proceder a la obturación con Zinquenol en consistencia pastosa. - Con una torunda de algodón humedecida presionar y hacer movimientos vibratorios para bombear el Zinquenol dentro de los conductos. - Repetir varias veces el proceso hasta la obturación completa de los conductos. - Tomar Rx periapical para verificar grado de obturación: es suficiente con que el material llegue a 2 mm antes del periapice. - Completada la obturación eliminar el Zinquenol de la cámara y proceder a la técnica de obturación definitiva. - Tomar una última Rx, conservarla como Rx control. (11)

12 Bibliografía 1. Finn Sidney B. Odontopediatría Clínica. 4ta Edición. México D. F. Editorial Interamericana Snawder, K. D. Manual de odontopediatría Clínica. Editorial Científico- Técnica; Black G. V. A work on Operative Dentistry. Chicago. Medico- Dental Publishing Co Parula N. Técnica de Operatoria Dental. Instituto del Libro. La Habana Águila, F. J. Ortodoncia, teórico y práctica. Editorial AGUIRAM, Madrid Ministerio de Salud (Chile). Guía Clínica Salud Oral Integral en niños de 6 años. 1st. Edición. Santiago: MINSAL; Barrancos Money J. Operatoria Dental. 3ra ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; Prieto P. María, Pérez G. Gustavo. Recubrimiento pulpar directo con Hidróxido de Calcio en molares primarios: Casos Clínicos. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría; Venezuela, 22 de Septiembre de Borba, F. A clinical evaluation of 2% buffered glutaldehide in pulpotomies of human deciduos teeth: a 24 month study. Braz Dent J., 6(1): Tronstad & Mjör Capping of the inflamed pulp citado por Kopel, H. Considerations for the direct pulp capping procedure in primary teeth: A review of the literature. J, Dent Child. March April, 1992: pp dos Rios Pietri, N. Hoffmann Tufano, M. Lanza Plaza, M. Tratamiento endodóntico en dientes temporales. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría; Caracas, Venezuela. 2005