CASO CLÍNICO ONCOLOGÍA. Luis Miguel Luengo Pérez Unidad de Nutrición Clínica y Dietética Hospital Universitario Infanta Cristina

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María Isabel Godoy Carrizo
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1 CASO CLÍNICO ONCOLOGÍA Luis Miguel Luengo Pérez Unidad de Nutrición Clínica y Dietética Hospital Universitario Infanta Cristina

2 HISTORIA Varón de 53 años con carcinoma de supraglotis.

3 HISTORIA Debe ser intervenido mediante laringuectomía total con vaciamiento ganglionar cervical y traqueostomía y someterse a continuación a quimioterapia y radioterapia.

4 HISTORIA Peso actual en el rango del habitual, kg. Presenta astenia y anorexia desde hace varios meses. Hábito estreñido, por lo que toma laxantes. No alergias ni otras patologías conocidas.

5 PREGUNTA 1 Hace falta realizar valoración del estado nutricional? 1. No, el paciente no ha perdido peso. 2. Sí, es preciso determinar proteínas plasmáticas. 3. Sí, realizar una valoración global subjetiva. 4. Si, cualquier método validado puede ser útil.

Sí, es preciso determinar proteínas plasmáticas. 3.

6 RESPUESTA 1 Debe realizarse valoración nutricional frecuentemente dado que la malnutrición caquexia es, al menos en parte, prevenible y debe realizarse intervención nutricional precozmente. (C) Cualquier método de valoración nutricional que pueda aplicarse al paciente resulta de utilidad. Arends J, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr 2006; 25:

(C) Cualquier método de valoración nutricional que pueda aplicarse al paciente resulta de utilidad.

7 RESPUESTA 1 Se debe realizar una evaluación inicial para identificar los pacientes que requieran una valoración nutricional formal y desarrollar un plan de cuidados nutricionales específico. Cáncer E, et al. Nutrición basada en la evidencia en el cáncer como enfermedad caquectizante. Endocrinol Nutr 2005; 52 (Supl 2): ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use f parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. JPEN. 2002; 26 (Suppl): 1S-138S.

Nutrición basada en la evidencia en el cáncer como enfermedad caquectizante. Endocrinol Nutr 2005; 52 (Supl 2): 91-96.

8 PREGUNTA 2 En este momento, es preciso realizar algún tipo de intervención nutricional? 1. No precisa por el momento. 2. Debe emplearse nutrición enteral por SNG. 3. Deben realizarse recomendaciones dietéticas y suplementos orales. 4. Es necesario colocar una PEG.

Debe emplearse nutrición enteral por SNG. 3.

9 RESPUESTA 2 Precisa recomendaciones dietéticas y suplementos nutricionales para prevenir la pérdida de peso y la interrupción de la RT. (A) Arends J, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr 2006; 25:

interrupción de la RT. (A) Arends J, et al.

10 HISTORIA No se realiza valoración nutricional ni intervención nutricional alguna. Tras comenzar QT y RT, presenta hipogeusia, disgeusia y odinofagia. Pierde >5% de peso en un mes y es derivado a consulta de Nutrición dos meses tras la intervención

11 EXPLORACIÓN FÍSICA Y ANALÍTICA Peso 51 3 kg (P 50 : kg), talla 164 cm, IMC kg/m 2. Lengua depapilada, mucositis orofaríngea, pérdida de masa adiposa y muscular. Albúmina 4 0 g/dl, Prealbúmina 17 6 mg/dl. Linfocitos 800/mm 3.

12 PREGUNTA 3 Qué valoración nutricional realizaría? 1. Con la pérdida de peso referida es suficiente. 2. Valoración global subjetiva. 3. Antropometría. 4. Las anteriores no son excluyentes.

13 RESPUESTA 3 Pueden realizarse una o cualquiera de ellas. El paciente puede considerarse malnutrido por la pérdida de peso significativa no intencionada.

14 RESPUESTA 3 VSG es un método rápido de evaluación del estado nutricional desarrollado por Destky en Validado en enfermos quirúrgicos y oncológicos, hospitalizados y ambulantes. La versión generada por el paciente fue desarrolada por Ottery en 1994 para simplificar su realización e implicar al paciente.

Validado en enfermos quirúrgicos y oncológicos, hospitalizados y ambulantes.

15 RESPUESTA 3 Posteriormente, se desarrolló una nueva versión, con puntuación, para hacerla más reproducible, pero la ha complicado. Recientemente, se ha modificado la VGS-GP, incluyendo proteínas viscerales y dando más importancia a la pérdida de peso.

16 Valoración Global Subjetiva- G P

17 Valoración Global Subjetiva- G P

18 Riesgo nutricional del tratamiento Gómez Candela et al. Intervención nutricional en el paciente oncológico adulto.

19 Exploración física Reserva adiposa subcutánea: valorar grasa periorbitaria, pliegue tricipital, zona pretibial y pliegue entre pulgar e índice Masa muscular: valorar temporal, prominencia de la clavícula y escápula, muslo y pantorrilla. Edemas / ascitis.

entre pulgar e índice Masa muscular: valorar temporal,

20 Proteínas viscerales Albúmina: principal proteína plasmática; su vida media de 20 días no la hace apropiada para la valoración nutricional tras una situación de stress metabólico importante. Prealbúmina: vida media de 2 días; sí puede valorar cambios agudos de la situación nutricional.

tras una situación de stress metabólico importante.

21 VGS-GP

22 VALORACIÓN NUTRICIONAL Porcentaje de pérdida de peso VSG-GP Antropometría Score nutricional de Chang

23 PORCENTAJE DE PÉRDIDA DE PESO (Peso habitual Peso actual) x 100 / Peso habitual Pérdida del 12 3% del peso.

24 EXPLORACIÓN

25 EXPLORACIÓN

26 RIESGO NUTRICIONAL DEL TTO

27 VGS-GP

28 PREGUNTA 4 Cuál es el diagnóstico nutricional del paciente? 1. Normonutrido. 2. Riesgo de malnutrición. 3. Malnutrición leve. 4. Malnutrición moderada - severa.

29 RESPUESTA 4 B-C

30 ANTROPOMETRÍA CB 25 8 cm PCT 7 mm (P50: 12 7 mm) CMB=CB-(0 314xPCT)=23 6 cm (P50: cm) BIA: 11 2% de masa grasa

31 SCORE NUTRICIONAL 90% 80-90% 60-80% 60% %Peso %PCT %CMB Albúmina Linfocitos Normal 90% 80% 70% 60% Albúmina Linfocitos A B

32 SCORE NUTRICIONAL ESTADO NUTRICIONAL Antropométrico Bioquímico Normal 4 3 Malnutr calórica leve Malnutr cal modera Malnutr cal severa Malnutr proteica leve Malnutr prot moderada Malnutr proteica severa Malnutr mixta leve Malnutr mixta moderada Malnutr mixta severa

33 PREGUNTA 5 Dada la situación del paciente, qué intervención nutricional recomendaría? 1. No es necesario. 2. Suplementos nutricionales. 3. Nutrición enteral. 4. Nutrición parenteral.

34 RESPUESTA 5 Se considera indicado realizar una intervención nutricional si pérdida de peso >10% en < 6 meses y una ingesta <50% de las recomendaciones diarias durante, al menos, 5 días. Cáncer E, et al. Nutrición basada en la evidencia en el cáncer como enfermedad caquectizante. Endocrinol Nutr 2005; 52 (Supl 2): ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use f parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. JPEN. 2002; 26 (Suppl): 1S-138S.

35 RESPUESTA 5 En un paciente que pierde peso debido a una ingesta insuficiente, se debe administrar NE para mejorar el estado nutricional (B) y contribuir a mejorar la calidad de vida. (Ib) Arends J, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr 2006; 25:

36 RESPUESTA 5 Se sugiere NE si se prevé mucositis severa que interfiera con la deglución en RT intensiva o en QT-RT concomitante de cuello. (C) Arends J, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr 2006; 25:

37 ALGORITMO DE DECISIÓN Gómez Candela et al. Intervención nutricional en el paciente oncológico adulto.

38 ALGORITMO DE DECISIÓN

39 PREGUNTA 6 Por qué vía administraría la NE? 1. Oral. 2. Sonda nasogástrica. 3. Gastrostomía. 4. Yeyunostomía.

40 RESPUESTA 6

41 RESPUESTA 6 Es preferible la PEG en casos de mucositis orofaríngea o esofágica (C) Arends J, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr 2006; 25:

42 PREGUNTA 7 Qué fórmula de nutrición enteral emplearía? 1. Inmunomoduladora. 2. Hiperproteica - hipercalórica. 3. Hiperproteica. 4. Específica para caquexia tumoral.

43 RESPUESTA 7

44 RESPUESTA 7 NE preferiblemente con inmunonutrientes en el perioperatorio de pacientes con Ca de cuello o digestivo. (A) Desde 5-7 días antes de la cirugía a 5-7 días tras cirugía no complicada. (C) Weimann A, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr 2006; 25:

45 RESPUESTA 7 No hay evidencia que apoye el empleo de fórmula específica para la caquexia tumoral por sistema en pacientes con cáncer. (C) La mayoría de estudios están realizados en pacientes con cáncer de páncreas. Arends J, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr 2006; 25: Dewey A, et al. Ácido eicosapentaenoico para el tratamiento de la caquexia por cáncer. Biblioteca Cochrane Plus, 2007, nº 4.

46 RESPUESTA 7 La fórmula específica para caquexia tumoral está indicada en tumores GI altos y páncreas; incrementan peso, apetito y QoL y disminuyen morbilidad postquirúrgica. (B) Colomer R, et al. n-3 fatty acids, cancer and cachexia: a systematic review of the literature. Br J Clin Nutr 2007; 97:

47 PREGUNTA 8 El paciente rechaza la NE. Ante esta situación, qué soporte indicaría? 1. Nutrición parenteral. 2. Nutrición enteral, aunque haya que incapacitarlo judicialmente. 3. Suplementos nutricionales. 4. Modificaciones dietéticas.

48 RESPUESTA 8 Un paciente adulto, que pueda comprender las alternativas y esté bien informado puede decidir el tratamiento que considere oportuno dado que prevalece el principio de autonomía. Debemos proporcionar el tratamiento que acepte y que más se aproxime a lo que sea deseable.

49 EVOLUCIÓN Rechaza Nutrición Enteral-Oral. Objetivo: kcal/día y 78 4 g prot/día. Recomendaciones dietéticas para enriquecer la dieta blanda. Suplemento nutricional hiperproteico e hipercalórico a media mañana y al acostarse.

50 EVOLUCIÓN 55 9 Peso (kg) ª consulta 6m 12 m Fecha

51 EVOLUCIÓN Desaparición de la odinofagia desde dos meses tras la primera visita. Un año después come de todo, con apetito, 55 9 kg (+4 6), kg/m2, PCT 7 mm, CMB 27 8 cm (+4 2). BIA: 14 7% de masa grasa (+3 5%). Prealbúmina: 28 2 mg/dl (+10 6).

52 COMENTARIO FINAL Si bien lo indicado hubiera sido el soporte nutricional con Nutrición Enteral, el suplemento nutricional ha conseguido enlentecer el deterioro nutricional y que mejore más rápidamente tras la desaparición de los síntomas.

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