Costos de infecciones intrahospitalarias por Staphylococcus aureus; meticilino resistente vs. meticilino sensible

Transcripción

1 Palacio R, et al Costos de infecciones intrahospitalarias por Staphylococcus aureus... ARTÍCULO ORIGINAL/ARTIGO ORIGINAL Costos de infecciones intrahospitalarias por Staphylococcus aureus; meticilino resistente vs. meticilino sensible Cost of Staphylococcus aureus hospital adquired infections, methicillin-resistant vs. methicillin susceptible isolates Rosario Palacio 1 Rafael Alonso 2 Silvia Romero 3 Cristina Bazet 4 1 Especialista en Enfermedades Infecciosas Departamento de Laboratorio de Patología Clínica. (Repartición Microbiología, Hospital de Clínicas). Facultad de Medicina. Montevideo. 2 Ingeniero,Unidad de Métodos Cuantitativos- Escuela de Nutrición y Dietética, Facultad de Medicina. Montevideo. 3 Licenciada en Enfermería, Hospital de Clínicas Montevideo. 4 Prof. Agregada Dra. C. Bazet Jefe del Depto. Laboratorio Clínico Repartición Microbiología, Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Montevideo. Trabajo realizado en: Hospital de Clínicas, Universidad de la República. Dirección del Hospital. Departamento de Contaduría y Archivos Médicos. Departamento de Laboratorio Clínico Repartición Microbiología, Hospital de Clínicas. Todos los Servicios Clínicos Médicos y Quirúrgicos. Conflicto de intereses: ninguno Rev Panam Infectol 2006;8(1):33-38 Recibido el 16/11/2005. Aceptado para publicación el 6/3/2006. Resumen La Infección Hospitalaria (IH) es un problema de Salud a nivel mundial por su alta morbimortalidad y costos asistenciales elevados. En Uruguay como otros países de Latino América hay pocos datos sobre los costos de estas infecciones. S. aureus es uno de los patógenos hospitalarios más importantes a nivel mundial, en Uruguay en 1997 constituían el 36% de las IH. Se realizó en el Hospital de Clínicas de Montevideo (hospital universitario de alta complejidad) la vigilancia durante 9 meses de las IH por S. aureus comparando los costos de infecciones por S. aureus meticilino sensible (SAMS) y S. aureus meticilino resistente (SAMR). Se utilizaron las recomendaciones de Infection Control and Hospital Epidemiology y las guías de Wenzel y cols. para la definición de las diferentes infecciones. Se analizaron 67 infecciones 33 SAMS y 34 SAMR. Treinta y cuatro correspondieron a infecciones del torrente sanguíneo (ITS) y 16 infecciones del sitio quirúrgico (ISQ). Los indicadores de costos utilizados fueron la estadía hospitalaria por la infección por nivel de servicio, estudios realizados para diagnóstico y evaluación de la infección y tratamiento antibiótico. Se compararon los costos de las infecciones por SAMR y SAMS. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las infecciones del torrente sanguíneo, mediana de 5916 dólares en pacientes con SAMR y 1963 dólares en SAMS. Es importante continuar con estudios de vigilancia y de costos de las IH para tener mayor conocimiento de estas así los administradores y trabajadores de la Salud podrán tener mejores argumentos para realizar medidas de prevención y control. Palabras clave: Infeccion intrahospitalaria, S. aureus, SAMR, SAMS. Abstract The Hospital Infection (HI) has become a health unsolved problem all over the World because of its high morbid mortality rate and high assistance expenses. Like many other Latin American countries, Uruguay lacks of data records of the cost of these infections. S. aureus is one of the most important hospital pathogen agents worldwide, being in Uruguay in 1997 responsible for the 36% of the HI. A comparative analysis of costs of HI by S. aureus methi- 33

2 Rev Panam Infectol 2006;8(1):33-38 cillin susceptible (SAMS) and S. aureus methicillin resistant (SAMR) for nine months was carried out at the Clinicas Hospital of Montevideo (high complexity university hospital). Wenzel and Infection Control and Hospital Epidemiology guidelines were used for the definition of the different infections. The total number of 67 infections were analyzed, which were 33 SAMS and 34 SAMR. Thirty four were bloodstream infections (ITS) and 16 surgical site infections (ISQ). The cost indicators used were hospital length of stay for the infection by level of care, laboratory tests carried out for diagnosis and infection assessment, and antibiotic treatment. Statistical differences were found, the cost was in the ITS 5916 dollars in median in patients with SAMR and 1963 dollars with SAMS. Surveillance and cost analysis of the HI are needed to have a better knowledge of them and therefore the health managers and health force workers could have better arguments to perform prevention and control measures. Key words: Hospital infection, S. aureus, MRSA, MSSA Introducción La Infección Hospitalaria (IH) es a nivel mundial uno de los principales problemas que actualmente enfrenta el Sistema de Salud. Es causa importante de morbimortalidad, aumento de las cargas sociales y del costo de las hospitalizaciones. No es suficiente documentar su ocurrencia, sino que la prioridad es la prevención de la IH. No debe olvidarse que ésta se produce en un paciente que ingresa al hospital por otra causa y que adquiere entonces una nueva enfermedad. La gran preocupación sobre el tema en los países desarrollados se ha traducido en pormenorizados programas para la prevención y control de la IH, así como estudios sobre los costos que estas generan. En América Latina la Organización Panamericana de la Salud (OPS) propuso un protocolo para la estimación de los costos de las IH aplicado en algunos países de Ámerica Latina (1). Sin embargo, es escasa la información lograda a la fecha y en el Uruguay los datos publicados sobre el tema son muy limitados (2). Datos nacionales recolectados en 1997 en tres hospitales del Uruguay (2 de Montevideo, 1 del interior) mostraron que S. aureus era el mayor contribuyente para la IH, con una frecuencia de 36%, y con un 46% resistentes a la meticilina (2-3). En el Hospital de Clínicas el S. aureus constituyó el 37% del total de IH, en una encuesta realizada en el año 2001 por el Comité de Infecciones del Hospital. Estos datos locales confirman también la reconocida relevancia mundial de S. aureus como patógeno hospitalario, integrante habitual de la flora nosocomial que mantiene una endemia facilitada por infecciones cruzadas entre los pacientes hospitalizados, siendo también responsable de brotes epidémicos. Aunque existen diferentes estrategias para controlar ese tipo de infecciones, su erradicación es muy difícil. No obstante hay estudios que han logrado relativo éxito: se comprobó que la transmisión de la infección por SAMR ocurre 16 veces con mayor frecuencia cuando se siguen medidas estándares que cuando se realizan cultivos para vigilancia y se aísla a los pacientes (4). En el año 2003 se publicó una nueva guía para el control hospitalario de MRSA en Infection Control and Hospital Epidemiology la cual hace hincapié en estas medidas (5). Las IH por SAMR crean importantes problemas adicionales porque la vancomicina es casi el único antibiótico disponible para el tratamiento de los pacientes infectados. La situación a partir del 2002 se tornó más problemática con la aparición en EUA de S. aureus resistentes a la vancomicina (6), lo que obligaría a tratamiento con antibióticos nuevos que no están disponibles en muchos países del mundo subdesarrollado y que tienen un costo notoriamente mayor. El uso adecuado de antibióticos puede retrasar la aparición de estas cepas vancomicina resistentes. Profundizar en las características de las IH por S. aureus ayuda a los administradores de los hospitales y al personal de Salud a fundamentar e instrumentar medidas para su prevención y control. Existen diferentes trabajos que comparan el impacto económico de las IH por S. aureus meticilino sensible (SAMS) con las infecciones S. aureus meticilino resistente (SAMR), todo ellos tienden a demostrar lo redituable de las inversiones en medidas de prevención y control. En algunos estudios se aprecia que el supuesto que las IH por SAMR son de más alto costo depende de las variables involucradas (7). Más allá del costo comparativo de estas infecciones según implique un SAMS o SAMR, cada IH tiene una morbimortalidad y un costo para el paciente, el hospital y la comunidad. Con el fin de tener un mejor conocimiento de las IH por S. aureus y de acuerdo a esos antecedentes, el principal objetivo del presente trabajo fue realizar una vigilancia y analizar comparativamente los costos de la IH por SAMR y SAMS, recolectando en forma prospectiva los casos registrados, estimando los costos correspondientes. Materiales y métodos Se trata de un trabajo prospectivo llevado a cabo en un hospital universitario de 420 camas, en donde se asisten predominantemente adultos (excepto un servicio de neonatología anexo a obstetricia), en salas 34

3 Palacio R, et al Costos de infecciones intrahospitalarias por Staphylococcus aureus... de medicina y cirugía generales o especializadas, tres servicios de cuidados intermedios y un servicio de cuidados intensivos. Se realizó una primera etapa de información y coordinación con los distintos servicios participantes y la puesta a punto de los instrumentos de recolección de información, seguida de una etapa de recolección de datos en terreno. La incorporación de los pacientes se realizó de abril 2002 a enero de Cada infección fue evaluada por un médico especialista en Enfermedades Infecciosas y discutida por el conjunto de médicos tratantes de ese servicio y un Asesor Clínico de la Dirección. Población estudiada Pacientes con infección por SAMR o SAMS durante su estadía, ingresados al Hospital de Clínicas entre abril 2002 y enero de Fueron excluidos del estudio pacientes con S. aureus infección comunitaria o colonizados con el mismo agente, infección hospitalaria por otra bacteria o con una infección concomitante con S. aureus que interfería en la interpretación de los efectos de cada agente. Definición de caso Se aceptó la definición de IH de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) (8). A partir del aislamiento en el laboratorio de Microbiología del hospital en el que se identificó un SAMS o SAMR de acuerdo a los criterios establecidos por el National Control Committee Laboratory Standards (NCCLS) (9) se incorporaron como caso confirmado aquel paciente con una IH por SAMS o SAMR. Microbiología La identificación de S. aureus fue realizada según técnicas habituales en el laboratorio del Hospital de Clinicas. La técnica de disco difusión y concentración inhibitoria mínima (CIM) fue realizada según los criterios NCCLS. Se utilizaron cepas ATCC según NCCLS Cuando el halo de inhibición de oxacilina fue menor a igual a 12 mm se consideró meticilino resistente. Placas para screening de oxacilina y CIM de meticilina para confirmar la susceptibilidad y CIM para vancomicina fueron realizadas en todos los los SAMR. Variables relevadas Se relevaron la edad; sexo; comorbilidades; uso de antibiótico previo al diagnóstico de SAMR o SAMS; diagnóstico de infección por SAMR o SAMS; longitud de estadía en diferentes niveles de cuidado con la infección y durante la internación (Medicina; Cirugía; Cuidados Intensivos; Cuidados Intermedios; Hematología; Nefrología y otras salas); pruebas de laboratorio usadas en el diagnóstico de infección por S. aureus; pruebas de laboratorio usadas para la evaluación de la infección; tratamiento Antibiótico; procedimientos médicos y quirúrgicos; tipo de infección; situación al alta y/o muerte debida a infección por SAMS o SAMR. La fecha de envío de la muestra al laboratorio fue considerada como inicio de la infección. Las infecciones fueron catalogadas según las guías de IH de Wenzel y cols, Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases (five edition) y se incluyeron guías de Infection Control and Hospital Epidemiology (10-12). Se consideraron las siguientes infecciones: infección de sitio quirúrgico (ISQ); infección del torrente sanguíneo (ITS): bacteremia relacionada a cateter (BR- C); bacteriemia primaria (BP), sepsis (S); neumonia asociada al ventilador (NAV), neumonía (N), infección peritoneal (IP), endocarditis infecciosa (EI). Definición de costos Se consideraron los costos directos resultantes del número de días de hospitalización según el nivel de cuidado. El costo día de los diferentes servicios y los costos de los exámenes de laboratorio fueron establecidos por un equipo integrado por personal de la Dirección y el Departamento de Contaduría del Hospital. El departamento de Farmacia suministró el costo de los antibióticos utilizados. Se consideraron los costos de las pruebas de bacteriología (identificación y susceptibilidad de S. aureus), otros exámenes paraclínicos realizados para la evaluación de la infección; costo de la antibioterapia (fármaco, dosis, duración) según los antibióticos empleados. Para cada paciente fue calculado un costo que fue estimado por los exámenes de laboratorio, la estadía por la infección y el tratamiento antibiótico. Análisis estadístico Los datos fueron ingresados y analizados mediante el software Epi-Info 6.4. Para la comparación de variables cualitativas fue usado el test de chi cuadrado y de Fisher y para las variables cuantitativas test de Student y Mann-Whitney. Fue considerado un nivel de significación de 5% bilateral. Resultados Se captaron 84 pacientes, pero 17 casos fueron excluídos (5 con SAMS y 12 con SAMR) por no disponerse de todos los datos necesarios o por abarcar pacientes infectados por otro germen intrahospitalario además del S. aureus. En consecuencia para el análisis se dispuso 35

4 Rev Panam Infectol 2006;8(1):33-38 Tabla 1. Paciente con infecciones por S. aureus meticilino resistente y meticilino sensibles con diferentes enfermedades crónicas Meticilino Susceptibilidad Enfermedades crónicas SAMS(%) SAMR(%) Total(%) P Diabetes 2(6) 6(18) 8 (12) NS Dermatológica 0(0) 3(9) 3(4) NS Vascular 2(6) 8(24) 10(15) 0.04 Neoplasias 3(9) 4(12) 7(10) NS Enfermedad renal crónica 11(33) 4(12) 15(22) 0.03 Hematologicas 4(12) 0(0) 4(6) NS Otras enf. crónicas 9(27) 8(24) 17(25) NS Sin enf. crónicas 2(6) 1(3) 3(4) NS Total 33(100) 34(100) 67 Hospitalización por la infección La mediana de estadía hospitalaria por tipo de infección para ISQ fue de 14 días en SAMR y de 21 días en SAMS, no existiendo diferencias significativas entre ambos. En las ITS la bacteriemia relacionada a catéter (BR- C) tuvo una mediana de 33 días por SAMR y 16 por SAMS, diferencia estadísticamente no significativa. de un total de 67 pacientes (33 SAMS, 34 SAMR). Del total de la población estudiada 41 de los pacientes eran hombres (62%) y 26 mujeres (28%), en las infecciones por SAMS hubo un 54% de hombres y por SAMR un 67%, diferencia estadísticamente no significativa. Los pacientes con IH por SAMR tuvieron una media de edad de 58 ± 18 años (media ± D.E.) en tanto que la media de los pacientes con infección por SAMS fue de 53 ± 19, diferencia estadísticamente no significativa. La mayoría de los pacientes infectados por S. aureus eran portadores de enfermedades crónicas (n = 64) en los pacientes con SAMR predominaron aquellos pacientes con enfermedad vascular periférica (P = 0.04) y en los casos con SAMS insuficiencia renal crónica (P = 0.03) (tabla 1). El antecedente de administración previa de antibióticos fue tres veces más en los pacientes con SAMR que los SAMS (27 en los pacientes SAMR, 9 en los SAMS, P<0.01). Tipos de infección por S. aureus La tabla 2 y la figura 1 resume los diferentes tipos de IH por SAMR y SAMS, destacándose que 75% de las infecciones correspondieron a infecciones de sitio quirúrgico (ISQ, n = 16) o del torrente sanguíneo (ITS, n = 34). Las infecciones restantes aunque fueron objeto de seguimiento y se les incluyó en el cálculo de costo globales y debido a su bajo número no se detallan. Tratamiento antibiótico Se determinó la concentración inhibitoria mínima para vancomicina en todos los pacientes con infección por SAMR encontrándose valores entre 1-2 µg/ml. Todos los pacientes con SAMR fueron tratados con vancomicina ajustada a la función renal y tipo de infección. Cefalosporina de primera generación (cefazolin o cefradina) fue administrada en los SAMS con iguales criterios. Reintervenciones En los pacientes con ISQ por SAMR se registraron 6 reintervenciones quirúrgicas (resección esternal, recambio de dos prótesis femorales, 3 amputaciones infracondílea, 1 supracondílea) y los infectados por SAMS se realizó en 3 pacientes fístulas arterio-venosas para hemodíalisis y en otro una resección de dedo de pie. Los costos de estas reintervenciones no pudieron ser calculados. Evolución Ocho pacientes con IH por S. aureus fallecieron debido a la infección; 2 con SAMS y 6 por SAMR (diferencia estadísticamente no significativa). Los pacientes infectados con SAMS fallecieron por sepsis. De los 6 pacientes con SAMR, las muertes se debieron a las siguientes infecciones: 1 endocarditis infecciosa, 3 sepsis, 1 infección de sitio quirúrgico,1 mediastinitis. Costos En la tabla 3 se consignan los costos directos de 36

5 Palacio R, et al Costos de infecciones intrahospitalarias por Staphylococcus aureus... Tabla 2. Paciente con infecciones por S. aureus meticilino resistente y meticilino sensibles segun tipo de Infección intrahospitalaria Meticilino Susceptibilidad Tipo de Infección SAMS(%) SAMR(%) Total(%) P ISQ 7 (21) 9 (26) 16 (24) NS BR-C 12 (36) 5 (15) 17(25) 0.04 BP 6 (18) 5 (15) 11(16) NS Sepsis 1 (3) 5 (15) 6(9) NS Neumonia 1 (3) 2 (6) 3(4) NS Infec. piel 2 (6) 2 (6) 4(6) NS Inf. urinaria 0 (0) 3 (9) 3(4) NS E.I. 0 (0) 2 (6) 2(3) NS N.A.V. 1 (3) 1 (3) 2(3) NS IP 2 (6) 0 (0) 2(3) NS Otros 1 (3) 0 (0) 1(1) NS Total 33(100) 34(100) 67(100) ISQ: Infección de Sitio quirúrgico; BR-C: Bacteriemia relacionada a catéter; BP: Bacteriemia primaria; E.I.: Endocarditis Infecciosa; N.A.V.: Neumonia Asociada a Ventilador; IP: Infeccion Peritoneal. Tabla 3. Costo directo de pacientes con infecciones por S. aureus meticilino resistente vs meticilino sensibles según infección de sitio quirúrgico y del torrente sanguíneo (USD) Tipo Infection Meticilino Susceptibilidad Costo Examen Costo ATB Costo Unidad de Cuidado Costo global ISQ SAMS Media D.E Mediana Nro.Pac SAMR Media D.E Mediana Nro.Pac P NS NS NS NS BR-C-BP-Sepsis SAMS Media D.E Mediana Nro.Pac SAMR Media D.E Mediana Nro.Pac P NS ISQ: Infección de Sitio quirúrgico; BR-C-BP-Sepsis: Bacteriemia relacionada a Catéter, Sepsis, Bacteriemia primaria. DE: desviación estándar; NS: P >0.05. las infecciones más frecuentes por SAMR y SAMS. Se evidenció diferencia estadísticamente significativa en el costo por ITS (BR-C-BP-Sepsis) de los SAMR y SAMS en tratamiento antibiótico, costos de hospitalización y costo global. Para la BR-C la media fue de 9230 dólares americanos (min. 2275, max ) en SAMR y de 3683 dólares americanos (min. 666, max ) en SAMS. Discusión La prevalencia de SAMR en el Hospital de Clínicas en el año del estudio fue de 20.2% y del SAMS 16.8% (comunicación interna Hospital de Clínicas, datos no publicados). A pesar de la pluralidad de tipos de infección, se encontró un número similar de infecciones por SAMR y SAMS en el conjunto de la vigilancia. Las infecciones de sitio quirúrgico y del torrente sanguíneo prevalecieron, siendo los catéteres intravasculares uno de los principales contribuyentes a los casos de IH. Se pudo reconocer subpoblaciones de pacientes probablemente más vulnerables a la IH, los pacientes que eran portadores de arteriopatía obstructiva crónica (enfermedad vascular periférica) se vincularon con SAMR y los pacientes con insuficiencia renal crónica a los SAMS. El antecedente de antibiótico previo estuvo pre- 37

6 Rev Panam Infectol 2006;8(1):33-38 sente en un 80% de las infecciones por SAMR. Esta observación corrobora una vez más la influencia de las presiones selectivas ejercidas por los antibióticos (7). Solo se compararon los costos de las ISQ y las ITS que representan el 75% del total de las infecciones estudiadas. El costo directo de las infecciones del torrente sanguíneo en los pacientes con SAMR resultaron más costosas (P = 0.02) que en los pacientes con SAMS. Estos hallazgos fueron similares a los encontrados por Abramson en los cuales el costo de la bacteriemia primaria por SAMR se triplicó en comparación con la bacteriemia primaria por SAMS (13). Dentro de las infecciones del torrente sanguíneo destacamos 17 bacteriemias relacionadas a catéter con una media de costo global de 9230 dólares (min. 2775, máx ) en los SAMR. En este estudio se evidenció que el costo de las IH por S. aureus se debe al agente en sí y que el mayor porcentaje está relacionado con los costos de hospitalización tanto en sensibles como en resistentes. El número de pacientes fallecidos fue mayor entre los infectados por SAMR, sin diferencia estadísticamente significativa. La mala evolución de algunos pacientes infectados con SAMR pudo estar relacionada con los valores de CIM a la vancomicina de estas cepas que oscilaban entre valores 1-2 µg/ml. Una publicación reciente sobre bacteriemias por S. aureus demostró una efectividad de la vancomicina menor en los pacientes con aislamientos de S. aureus con CIM entre 1-2 µg/ml (14). Uruguay como otros países de América Latina carece de programas nacionales obligatorios de vigilancia y control de las IH. Hay pocos datos de los gastos que ocasionan. Para lograr la estimación de los costos de la IH por SAMR y SAMS fue necesario realizar un sistema de vigilancia que permitiera obtener datos sobre las variables a considerar, lo que además contribuyó a un mayor conocimiento de esas IH. Permitió además conocer la diversidad de servicios donde ocurrían IH por el agente en estudio. El sistema de pesquisa de las infecciones por S. aureus, a partir de su diagnóstico desde el laboratorio de bacteriología resultó un procedimiento eficiente para el seguimiento de los casos y permitió la recolección en tiempo real de los datos. Este estudio constituyó un aporte original debido a los escasos antecedentes similares, por lo que la información obtenida es útil para justificar inversiones y estudios en medidas de prevención y control. Se han estimado los costos económicos que representan para el Hospital Universitario las IH por S. aureus, identificando algunas de las infecciones que ocurren con mayor frecuencia y que sería necesario priorizar en los programas de control y prevención. El mantenimiento y expansión de dichos programas podrían lograr disminuir la morbimortalidad y los costos adicionales de estas infecciones. Agradecimientos A la Dirección del Hospital y el Departamento de Contaduría y Archivos Médicos. Al Prof. Dr. H. Correa Asesor Académico de la Dirección del Hospital. Al Cómite de Infecciones Intrahospitalaria. A la Dirección del Depto. de Laboratorio Clínico, a todos los docentes y técnicos del área de bacteriología. A todos los Servicios clínicos que participaron en el trabajo. Apoyo financiero Alianza para uso adecuado de Antibiótico (APUA) Small Grants Referencias 1. Costo de la infección nosocomial en nueve países de América Latina. Libro 2003 OPS. Editora Salvatierra Gonzalez, 184 p. 2. Hortal M, Bazet C, Maturo M, Palacio R, Camou T. Infecciones intrahospitalarias en Uruguay: resistencia a los antibióticos de los principales microorganismos identificados. Rev. Panam. Infec 1999; 1: Aires de Sousa M, Miragaia M, Santos I, Avila S, Adamson I et al. Three-year assessment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in Latin America from 1996 to J Clin Microbiol 2001;39: Harbarth S MD MS, Pittet MD, MS. Control of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Where shall we send our hospital director next time? Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24: Muto CA, Jernigan MD MS FA et al. SHEA Guideline for Preventing Nosocomial Transmission of Multi drug- Resistant Strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24: MMWR Staphylococcus aureus resistant to vancomycin EE.UU 2002;51: McGowan JE Jr. Economic impact of antimicrobial resistance. Emerg Infect Dis 2001;7: WHO Technical report series if. 859, 1995, NNIS Manual, Section XIII, May National Control Committee Laboratory Standards (NCCLS) Table 2C Staphylococcus spp. M2 disk Diffusion, M7 MIC Prevention and Control of Nosocomial Infection Editor R. Wenzel Wenzel R, Pittet E, Devaster JM, Brewer T, Geddes A, Ponce de León S, et al. Guía para el Control de Infecciones en el Hospital. Edición actualizada 2000 y col Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas (ISID) Boston. USA. 12. Mangram AJ, Horan MD TC, Cic MPH, Pearson MD ML et al. Guideline for prevention of surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20: Abramson MD MA, Sexton MD DJ. Nosocomial methicillin - resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus primary bacteriemia: at what cost? Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20: Sakoulas G, Moise-Broder P, Schentag J et al. Relationship of MIC and bactericidal activity to efficacy of vancomycin for treatment of methicillin- resistant Staphylococcus aureus bacteriemia. J Clin Microbiol 2004;42: Correspondencia: Dra. Rosario Palacio Marco Aurelio, 3862/402. CP 11400, Montevideo, Uruguay. rosapala@adinet.com.uy 38