BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA NOVIEMBRE 2005/ Vol.17 /Nº 44

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1 BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA NOVIEMBRE 2005/ Vol.17 /Nº 44 PREVENCION DE LA MALARIA Numerosos pacientes que planean viajar buscan consejo sobre prevención de la Malaria 1. No hay ninguna droga efectiva al cien por cien para esta indicación; además, deberían recomendarse a los viajeros otras medidas de protección. La Malaria en el embarazo es particularmente grave, tanto para la madre como para el feto; la profilaxis está indicada si el viaje no puede ser evitado. En la tabla 1 se muestra una lista de países donde hay riesgo de Malaria. Algunos países con transmisión endémica de Malaria pueden no tenerla en las ciudades y centros turísticos rurales más frecuentados. Tabla 1. Países en los que hay riesgo de Malaria 1 AFRICA Angola Benin Botswana Burkina Fasso Burundi Cabo Verde 2 Camerún Rep.Centroafricana Comoros Congo Rep. Congo (Zaire) Costa de Marfil Chad Djibouti Eritrea 3 Etiopía 3 Gabón Gambia Ghana Guinea Guinea-Bissau Guinea Ecuatorial Kenia Liberia Madagascar Malawi Mali Mauricio 3 Mauritania Mayotte Mozambique Santo Tomé y Príncipe Namibia Níger Nigeria Ruanda Senegal Sierra Leona Somalia AMÉRICA Argentina 3 Belice 3 Bolivia 3 Brasil Colombia 3 Costa Rica 3 República Ecuador 3 El Salvador 3 Guatemala 3 Guayana Guayana Francesa Dominicana 3 Haití Honduras 3 Méjico 3 Nicaragua 3 Panamá 3 Paraguay 3 Perú 3 Surinam 3 Venezuela 3 SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN. 248

2 ASIA Afganistán Arabia Saudita 3 Armenia 3 Azerbayán 3 Bangladesh 3 Bután 3 Camboya 3 Corea Norte Corea Sur China 3 Filipinas 3 Georgia 3 India Indonesia 3 Irak 3 Irán 3 Kyrgistán 3 Laos 3 Malasia 3 Myanmar 3 Nepal 3 Pakistán Sri Lanka Siria 3 Tailandia 3 Tayikistán Timor-este Turkmenistán 3 Turquía 3 Uzbekistán Vietnam 3 Yemen 3 OCEANIA Papua Nueva Guinea Islas Salomón Vanuatu 1. Solo incluye países para los que se recomienda profilaxis. Pueden existir variaciones regionales del riesgo dentro de un país. Se dispone de información más detallada en ; y por teléfono, para personal médico, en la sección de Malaria del CDC ( ). 2. Solo Isla de Saõ Tiago (riesgo limitado). 3. No hay malaria en las principales áreas urbanas. MALARIA SENSIBLE A LA CLOROQUINA La Cloroquina es la droga de elección para la prevención de la Malaria en unas cuantas áreas en las que solo hay Malaria sensible a Cloroquina: América Central (zona oeste del canal de Panamá), Paraguay, norte de Argentina, México, Haití, República Dominicana, Corea norte y sur, Armenia, Georgia y algunos países de Oriente Medio (se han detectado resistencias a la Cloroquina en Irán, Yemen, Omán y Arabia Saudita). En las áreas rurales de China donde hay Malaria, ésta es generalmente sensible a la Cloroquina. Solo en las provincias de Hainan y Yunnan se encuentran resistencias. MALARIA RESISTENTE A LA CLOROQUINA Hay tres drogas, de eficacia similar, disponibles en EU para la prevención de la Malaria resistente a la Cloroquina. Aparecen en la tabla 2, junto a su dosificación. Malarone, una combinación a dosis fija de Atovacuona y Proguanil, en una toma al día es generalmente la mejor tolerada 2. Puede producir molestias gastrointestinales y se ha asociado con el Síndrome de Stevens-Johnson 3. Atovacuona/Proguanil no debería darse a pacientes con insuficiencia renal severa (CrCl<30mL/min). La Mefloquina (Lariam ) tiene la ventaja de la dosificación semanal, pero está contraindicada en pacientes con historia de depresión, ansiedad, psicosis, esquizofrenia y otras patologías psiquiátricas mayores, y también en aquellos con historia de convulsiones o anomalías de la conducción cardíaca. Los efectos adversos más comunes son vértigos, cefaleas, insomnio y alteraciones del sueño. Los efectos adversos en niños son similares a los de los adultos 4. Si un paciente desarrolla ansiedad, depresión, agitación o confusión durante la toma Mefloquina, debería suspenderla. La droga no debe tomarse junto con Quinina, Quinidina o Halofantrina debido a la potencial prolongación del intervalo QT; hay que usar con precaución estas drogas para tratar a pacientes que han realizado profilaxis con Mefloquina. Puede darse Mefloquina a pacientes en tratamiento con betabloqueantes, siempre que no tengan una arritmia de base. La Doxiciclina (Vibracina, Doxiclat ), que frecuentemente ocasiona molestias gastrointestinales y puede causar fotosensibilidad y vaginitis, ofrece una alternativa barata y cómoda (una toma diaria)para viajeros a partir de ocho años de edad, excepto mujeres embarazadas. La ingesta con alimento puede aminorar las molestias 249

3 gastrointestinales. La Doxiciclina no debe tomarse junto con antiácidos, hierro oral o sales de bismuto. Para pacientes que no pueden tomar otros fármacos antipalúdicos, algunos estudios han mostrado que el Fosfato de Primaquina, tomado diariamente desde un día antes de partir hasta 3-7 días después de dejar el área de Malaria, puede proporcionar una profilaxis efectiva frente al Plasmodium falciparum y al Plasmodium vivax 5. La Primaquina puede causar anemia hemolítica en pacientes con deficiencia de glucosa-6- fosfato dehidrogenasa (G-6-PD), que es más frecuente en poblaciones de Africa, Asia y el Mediterráneo. En los viajeros debería investigarse la deficiencia de G-6-PD antes del tratamiento. La Primaquina debería tomarse con alimento para reducir los efectos gastrointestinales. No debe usarse durante el embarazo. MALARIA RESISTENTE A LA MEFLOQUINA Para la profilaxis de la Malaria resistente a la Mefloquina, que ocurre en áreas de Tailandia, Myanmar (antigua Birmania) y la parte de Camboya que bordea Tailandia, se recomienda Doxiciclina o Atovacuona/Proguanil. PREVENCION DE LA RECAIDA Para viajeros con un alto riesgo de infección por P. vivax o P.ovale, como son los que permanecen durante un tiempo prolongado en regiones en las que esas especies son altamente endémicas, que son casi todas aquellas en las que se encuentra la Malaria (excepto Haití y República Dominicana), algunos médicos consultados por Medical Letter añaden profilaxis terminal con Fosfato de Primaquina. Otros prefieren mantener la vigilancia para la detección de casos. Tabla 2. Fármacos de elección para la prevención de la Malaria Areas de Malaria resistente a la Cloroquina(*) Fármaco Dosis Adultos Dosis pediátrica Duración Droga de elección 1 : 1 comp adulto 11-20Kg:1comp ped/d 3 Desde 1-2 días antes Atovacuona/Proguanil 2 (Malarone, Malarone Pediátrico ) una vez al día Kg:2comp ped/d Kg:3comp ped/d 3 40Kg:1comp adulto/d 3 del viaje hasta 1 semana después de dejar la O: Mefloquina 4 (Lariam y otros) 1 comp una vez a la semana Kg:1/8 comp/sem 5, Kg:1/4 comp/sem 5, Kg:1/2 comp/sem 5, Kg:3/4 comp/sem 5,6 >45Kg:1 comp/sem 5,6 Desde 1-2 sem antes del viaje hasta 4 sem O: Doxiciclina 8 (Vibracina y otros) 100 mg una vez al día 2mg/Kg/d 9 (máximo 100 mg/d Desde 1-2 días antes del viaje hasta 4 sem Alternativas 10 :Fosfato de Primaquina 7,11 30mg base/d 12 0,5 mg/kg base/d 12 Desde 1 día antes del viaje hasta 3-7 días Areas de Malaria sensible a la Cloroquina(*) Fármaco Dosis Adultos Dosis pediátrica Duración Droga de elección 1 : 300 mg base 15 /una 5 mg/kg base/una vez por Desde 1-2 semanas Fosfato de Cloroquina 13,14 vez por semana semana (máximo 300 mg antes del viaje (Aralen, Resochin en España) base) hasta 4 semanas 250

4 * Las resistencias a la Cloroquina del Plasmodium falciparum ocurren en todas las áreas de Malaria excepto América Central (incluyendo la zona oeste del Canal de Panamá), México, Haití, República Dominicana, Paraguay, norte de Argentina, Corea Norte, Corea Sur, Georgia, Armenia, la mayoría de la China rural y algunos países de Oriente Medio (se han registrado resistencias a la Cloroquina en Yemen, Omán, Arabia Saudí e Irán). 1. Para la prevención de ataque, después de la partida de áreas donde P. Vivax y P.Ovale son endémicos ( profilaxis terminal ), algunos expertos prescriben además 30 mg base/d de fosfato de primaquina, o 0,5 mg base/kg/d en el caso de niños, durante los 14 días posteriores a la partida del área de Malaria. Otros prefieren vigilar la aparición de casos, especialmente cuando la exposición ha sido limitada o dudosa. Ver también la nota La seguridad durante el embarazo es desconocida; no se detectaron anomalías en 24 mujeres tratadas con la combinación en el segundo y tercer trimestre (R McGready et al, Eur J Clin Pharmacol 2003; 59:545). Ha habido algunos informes aislados de resistencia del P. falciparum en Africa (E Schwartz et al, Clin Infect Dis 2003; 37:450; A Farnert et al, BMJ 2003; 326:628). 3. Disponible en combinación con dosis fija: comprimidos de adulto (Malarone; 250 mg atovacuona/100 mg proguanil) y comprimidos pediátricos (Malarone pediátrico; 62,5 mg atovacuona/25 mg proguanil). Para facilitar la absorción se debe tomar con alimentos o con una bebida láctea. 4. No aprobado su uso durante el embarazo. Sin embargo, hay informes sobre su seguridad para uso profiláctico durante el segundo y tercer trimestres y, posiblemente también, durante el principio del embarazo (CDC, Health Information for International Travel, , page 205; BL Smoak et al, J Infect Dis 1997; 176:831). La Resistencia a mefloquina, es un problema importante en áreas de Malaria de Tailandia y en las áreas de Myanmar y Camboya fronterizas con Tailandia. 5. En EU, un comprimido de 250 mg de mefloquina contiene 228 mg de mefloquina base. Fuera de US, cada comprimido de 275 mg contiene 250 mg base. 6. Para dosis pediátricas inferiores a medio comprimido, puede ser aconsejable, en la farmacia, triturar el comprimido, estimar la dosis según el peso, e incorporar el producto a una cápsula de gelatina. No hay datos sobre el uso en niños de menos de 5Kg de peso, pero basándose en la dosificación en otros grupos de peso, podría usarse una dosis de 5 mg/kg. 7. No aprobado para esta indicación por la FDA, pero el CDC recomienda su uso. 8. Contraindicado en el embarazo. 9. No recomendado para niños menores de ocho años. 10. La combinación de cloroquina semanal (300 mg base) y proguanil diario (200 mg) es recomendada por la Organización Mundial de la Salud ( para su uso en zonas seleccionadas. La combinación no es recomendada por el CDC. El proguanil no combinado (Paludrine-Wyeth Ayerst, Canada; AstraZeneca, United Kingdom) no está disponible en EU, sí lo está ampliamente en Canadá y Europa. La profilaxis se recomienda durante la exposición y las siguientes cuatro semanas. El proguanil se ha usado en el embarazo sin evidencia de toxicidad (PA Phillips-Howard and D Word, Drug Saf 1996; 14:131). 11. Se debe investigar la deficiencia de G-6-DP antes del tratamiento. La primaquina no debería usarse durante el embarazo. 12. En EU un comprimido de 26,3 mg de fosfato de primaquina contiene 15 mg de primaquina base. Tomada con alimentos, disminuyen las nauseas y el dolor abdominal. 13. Se ha usado ampliamente, con seguridad, en la profilaxis durante el embarazo. 14. Atovacuona/proguanil, mefloquina, doxiciclina o primaquina pueden usarse en pacientes que no pueden tomar cloroquina. 15. In EU, un comprimido de 500 mg de fosfato de cloroquina contiene 300 mg de cloroquina base. En España, un comprimido de 250 mg, contiene 150 mg de cloroquina base. PROTECCION CONTRA LAS PICADURAS DE MOSQUITOS Para minimizar las picaduras de insectos, los viajeros deberían llevar colores suaves, camisas de manga larga, pantalones, calcetines y zapatos cerrados. Deberían dormir en zonas protegidas y evitar salir después de la puesta de sol, cuando los mosquitos que transmiten la Malaria están más activos. El crepúsculo y el amanecer son las horas punta para las picaduras. El repelente de insectos tópico más efectivo es el N, N-dietil-m-toluamida (DEET) 6,7. Aplicado sobre las zonas de piel expuestas, el DEET repele a los mosquitos, tanto como a las garrapatas, pulgas, ácaros rojos y algunas moscas. DEET está disponible en 251

5 formulaciones al 5-40% y al 100%. Médicos consultados por Medical Letter prefieren concentraciones del 30-35%; concentraciones mayores no mejoran la eficacia, pero protegen durante más tiempo. Una formulación de DEET de larga acción desarrollada originalmente por las fuerzas armadas norteamericanas (US Army Extended Duration Topical Insect and Arthropod Repellent-EDTIAR), que contiene un 25-33% de DEET (Ultrathon) puede proteger durante 6-12 horas. El DEET en concentraciones mayores del 50% es probablemente seguro en niños a partir de dos meses; no debería usarse en niños menores de esta edad. En un estudio se observó que la aplicación regular de DEET a embarazadas, durante el segundo y tercer trimestre de la gestación, no producía efectos adversos en el feto. 8 DEET puede reducir la efectividad de los filtros solares; cuando se utilizan juntos, el filtro solar debe contener un alto factor de protección. El uso conjunto de filtro solar y repelente no parece que reduzca la efectividad del repelente de insectos 9. El Picaridin es un repelente de insectos que ha estado disponible en Europa y Australia durante muchos años. La formulación al 7%(Cutter Advanced) vendida normalmente en US 10 podría ser tan efectiva contra los mosquitos como el DEET a bajas concentraciones, pero no hay datos disponibles. En Europa se venden en mayores concentraciones y protegen contra los mosquitos al menos ocho horas La Permetrina (Duranon, Permanone, y otros) es un insecticida disponible en líquido y en spray, para usar en ropa, redes mosquiteras, tiendas y sacos de dormir, como protección contra los mosquitos. Después de la aplicación sobre ropa, permanece activo varias semanas, resistiendo múltiples coladas. Puede ser útil el uso de mosquiteras impregnadas en permetrina para dormir en habitaciones cuyo aire no ha sido filtrado. Si las mosquiteras de cama o tiendas se sumergen en el líquido, el efecto puede durar seis meses aproximadamente. Se puede usar en combinación con DEET para incrementar la protección. CONCLUSION Ninguna pauta farmacológica garantiza la protección frente a la Malaria. Los repelentes de insectos, las mallas mosquiteras de cama impregnadas de insecticida y la ropa apropiada son importantes adyuvantes para la profilaxis. Se debe advertir a los viajeros a zonas con Malaria que soliciten atención médica si presentan fiebre después del regreso. The Medical Letter. Volume 47. Issue 1223/1224. December 5/19, 2005* Referencias: 1- LH Chen and JSKeistone. New strategies for the prevention of malaria in travelers. InfectDis Clin North Am 2005; 19: P Schlagenhauf et al. Tolerability of malaria chemoprophylaxis in non-immune travellers to sub-saharan Africa: multicentre, randomised, double blind, four arm study. BMJ 2003; 327: M Emberger et al. Stevens-Johnson syndrome associated with Malarone antimalarial prophilaxis. Clin Infect Dis 2003; 37:e5. 4- TA Albright et al. Side effects of and compliance with malaria prophilaxis in children. J Travel Med 2002; 9: JK Baird et al. Primaquine for prevention of malaria in travellers. Clin Infect Dis 2003; 37: Insect repellents. Med Lett Drugs Ther 2003; 45: MS Fradin and JF Day. Comparative efficacy of insect repellents against mosquito bites. N Engl J Med 2002; 347: R McGready et al. Safety of the insect repellent N, N-diethyl-m-toluamide(DEET)in pregnancy. Am J Trop Med Hyg 2001; 65: ME Murphy et al. The effect of sunscreen on the efficacy of insect repellent: a clinical trial. J Am Acad Dermatol 2000; 43: Picaridin-a new insect repellent. Med Lett Drugs Ther 2005; 47: A Badolo et al. Evaluation of the sensitivity of Aedes aegypti and Anopheles gambiae complex mosquitoes to two insect repellents: DEET and KBR Trop Med Int Health 2004; 9: SP Frances et al. Field evaluation of repellent formulations containing deet and picaridin against mosquitoes in Northern Territory, Australia. J Med Entomol 2004;41: C Costantini et al. Field evaluation of the efficacy and persistence of insect repellents DEET, IR 3535, and KBR 3023 against Anopheles gambiae complex and other afrotropical vector mosquitoes. Trans R Soc Trop Med Hyg 2004; 98:644. COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 44, del 30 de octubre al 5 de noviembre de 2005) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se ha declarado dos brotes de TIA: uno en Albacete (Albacete); uno en Santa Ana de Pusa (Toledo). Un brote de Fiebre Urliana en Toledo (Toledo). ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana no se ha notificado ningún caso de enfermedad meningocócica. 252

6 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2005 ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. SEMANA = 44 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA ; , (excluidas y 482.8) ENFERMEDAD TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA TÉTANOS RUBEOLA CONGÉNITA SÍFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5;320.0; 464.0;

7 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2005 ENFERMEDAD SEMANA = 44 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2005 SEMANA=44 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 5 5, , , ,5 CIUDAD REAL 17 14, , , ,9 CUENCA 41 16, , , ,2 GUADALAJARA 21 7, , , ,1 TOLEDO 12 5, , , ,4 CASTILLA-LA MANCHA 96 9, , , ,1 254