AMENAZA DE PARTO PREMATURO

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1 AMENAZA DE PARTO PREMATURO Autores: Dr. Bernardo Lowenstein, Dr. Leonardo Mezzabotta, Dr. Sebastián Alessandría. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group. Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan el buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.

2 Objetivos: Diagnosticar y tratar en forma temprana y adecuada la amenaza de parto prematuro (APP). Disminuir la morbimortalidad perinatal vinculada a la prematurez. Propender al uso racional de los diferentes recursos disponibles para el diagnóstico, control y tratamiento de la amenaza de parto prematuro. Ámbito asistencial y profesionales a los que va dirigida la guía: Esta guía será aplicada a las embarazadas con cuadro compatible con amenaza de parto prematuro que requieran atención en la guardia o en internación de las clínicas del grupo. Va dirigida a los profesionales propios de los distintos servicios (Guardias Obstétricas, Centro Obstétrico, Internación General, Neonatología, Terapia Intensiva, Recuperación, Cardiología, Enfermería) y a los equipos médicos externos intervinientes. Definición: Síntomas y/o signos de trabajo de parto que se presentan aislados o en conjunto antes de las 37 semanas de gestación. Prevalencia en CyMSA y DLA: Entre 1.7% y 2% (2011/2012). Clasificación de prematurez: PRETÉRMINO EXTREMO: semanas VERDADERO PRETÉRMINO (VPT): semanas PRETÉRMINO TARDÍO: semanas

3 Diagnóstico: Embarazo de semanas con: Contracciones uterinas regulares de frecuencia, duración e intensidad crecientes, partiendo de una frecuencia de 4/20 u 8/60. Con modificaciones cervicales progresivas, borramiento > 50% y/o dilatación > 2 cm. Conducta: INTERNACIÓN: dinámica uterina (DU) (4/20 u 8/60 ) y modificaciones cervicales al tacto vaginal (TV). OBSERVACIÓN: dinámica uterina sin modificaciones cervicales al TV. Observación con reposo, control cardiotocográfico (CTG), sedimento, ecografía TV. Considerar nifedipina 10 mg vía oral (única dosis). Máximo 4 horas para decidir conducta. Cede la DU y/o longitud cervical > 25 mm y embudización cervical (-): ALTA DU persistente y/o longitud cervical < 25 mm / embudización cervical (+): INTERNACIÓN Indicaciones en internación - Medidas generales: Reposo Control de signos vitales (CSV) por turno Dinámica uterina y latidos fetales (LF) cada 4 hs. por 12 hs., luego cada 12 hs. Ecografía obstétrica y transvaginal: longitud cervical Urocultivo, cultivo de flujo e hisopado Estreptococo grupo B Monitoreo fetal > 31.6 semanas ECG (beta adrenérgicos) Laboratorio: hemograma y glucemia

4 Uteroinhibición: Objetivos: Prolongar el embarazo 48 hs. para poder completar la maduración fetal. Evitar el PP (parto prematuro) ante situaciones transitorias y/o tratables. (Ej.: Infección urinaria, apendicitis, etc.) Período: semanas (entre la 16.0 y 22.6 semanas considerar la útero inhibición en situaciones transitorias y/o tratables). Contraindicaciones generales: Corioamnionitis. Feto muerto o con malformación letal. HTA y/o preeclampsia severa. Hemorragia con compromiso hemodinámico. Compromiso vitalidad fetal. Restricción de crecimiento fetal severo. Esquemas terapéuticos: consideraciones generales La elección de un agente depende de: eficacia, seguridad, experiencia y costo. Se desaconseja la combinación de diferentes útero inhibidores (UI) ya que no solo no mejora la eficacia, sino que además reduce la seguridad. Si el primer útero inhibidor fracasa, descartar corioamnionitis y utilizar otro UI. Suspensión de la uteroinhibición: Maduración fetal completa. Prematuro tardío. Ausencia de DU con criterio de amenaza de parto prematuro (APP) Ausencia se modificaciones cervicales con criterio de APP. Progresión de las modificaciones cervicales.

5 Fármacos sugeridos y propuesta de uso (*) : BETA ADRENÉRGICOS: BLOQUEANTES DEL CALCIO: INHIBIDORES DE LAS PROSTAGLANDINAS: ANTI OCITÓCICOS: RITODRINE E ISOXSUPRINA NIFEDIPINA PRIMERA ELECCIÓN INDOMETACINA < 32 semanas ATOSIBAN Su uso queda limitado a la presencia de contraindicaciones a los beta adrenérgicos. (*) Dosificación, efectos adversos y contraindicaciones de los diferentes agentes útero inhibidores: Ver anexo I. Maduración fetal: Edad gestacional: semanas Contraindicaciones: Absolutas: No hay. Relativas: Parto inminente, diabetes mal controlada. Efectos colaterales: Maternos: Leucocitosis transitoria, hiperglucemia transitoria. Fetales: Caída de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), disminución de los movimientos corporales y respiratorios días 2 y 3.

6 Esquema de administración: FÁRMACO: BETAMETASONA DOSIS TOTAL: 24 mg IM POSOLOGÍA: 12 mg / 24 hs. ACCIÓN: Inicia a las 6 hs. y alcanza su pico a las 48 hs. Se administrará un solo curso de tratamiento por embarazo. Una sola dosis de RESCATE (12 mg. IM) puede considerarse en casos individuales. Neuroprotección fetal: semanas. Nacimiento dentro de las 24 hs. SO4Mg bolo IV 4 mg e infusión 1 g/h por 4 hs. mínimo, sin superar las 24 hs. Contraindicaciones maternas: miastenia gravis, miocardiopatía, insuficiencia renal. Si se administró SO4Mg por cualquier razón en dosis suficiente que cumple criterio de neuroprotección fetal y el nacimiento se produce después de las 24 hs. NO se repite la administración del mismo para neuroprotección fetal. Antibióticos: Considerar ATB ante dos escenarios: Infección urinaria: elección del ATB según urocultivo y antibiograma. Tratamiento intraparto: Estreptococo Grupo B (EGB) +, o sin resultado para el EGB al momento del parto (ver norma de profilaxis ATB intraparto para EGB (Ver anexo II).

7 Externación: Completada la maduración fetal se suspende la UI Internación hs. Indicaciones: Reposo relativo. Control de signos vitales por turno enfermería. Control dinámica uterina y latidos fetales cada 12 hs. Si evoluciona sin signos ni síntomas de amenaza de parto prematuro (APP), entre las 24 y 48 hs. de suspendida la útero inhibición y previo al alta, control de: Dinámica uterina: control clínico y/o tocográfico. Modificaciones cervicales: tacto vaginal y/o ecografía TV. Vitalidad fetal: CTG > 32 semanas. Ecografía obstétrica si lleva más de 7 días de la última. Indicaciones al alta sanatorial: Reposo relativo domiciliario. Pautas de alarma: controlar dinámica uterina, pérdidas vaginales. Control ambulatorio dentro de los 7 días.

8 Anexo I: Uteroinhibición Fármacos sugeridos y propuesta de uso Contraindicaciones maternas BETADRENÉRGICOS Cardiopatía Diabetes Hipertiroidismo mal controlado Hemorragia Embarazo múltiple BLOQUEANTES DEL CALCIO No combinar simultáneamente con SO4Mg. INDOMETACINA Disfunción plaquetaria Disfunción hepática Disfunción renal Asma ATOSIBAN No posee. Efectos colaterales maternos Taquicardia Hipotensión Palpitaciones Hiperglucemia Edema agudo de pulmón (0.3%) Cefalea Palpitaciones Náuseas Náuseas Reflujo Broncoespasmo Trastornos plaquetarios Efecto antipirético No posee. Efectos feto-neonatales Taquicardia fetal Hipoglucemia neonatal Caída flujo umbilical. Cierre ductus Oligoamnios Hipertensión pulmonar fetal Leucomalacia periventricular Hemorragia intraventricular fetal Mayor mortalidad en menores de 28 semanas. Dosis y administración Ritodrine 2 ampollas / 500 cm3 en solución fisiológica o dextrosa. Isoxsuprina 10 ampollas / 500 cm3 en solución fisiológica o dextrosa. Nifedipina (no en forma de liberación prolongada) mg/día vía oral cada 6 hs. 100 mg/día intrarrectal cada 24 horas. Primer paso: Inyección IV en bolo en 1 minuto (0.9 ml con 6.75 mg). Segundo paso: Dosis de carga Infusión 18 mg/h durante 3 hs. (a 24 ml/h). Tercer paso: Dosis de mantenimiento Infusión 6 mg/h (a 8 ml/h) hasta un máximo de 45 h. No deben excederse las 48 hs. de tratamiento y la dosis total no debe exceder los 330 mg. Volver

9 Anexo II: Norma de profilaxis antibiótica intraparto para EGB. La interrupción de la transmisión vertical del EGB depende de que se efectúe el tratamiento materno antes de la colonización fetal. La administración de ampicilina o penicilina por vía endovenosa durante las 4 horas previas al parto y hasta el alumbramiento, profilaxis antibiótica intraparto (PAI), interrumpe la transmisión madre- hijo. No es necesario utilizar profilaxis antibiótica intraparto en las pacientes colonizadas por EGB que son sometidas a cesáreas programas sin ruptura de membranas y sin trabajo de parto previo. Regímenes recomendados: ANTIBIÓTICO DOSIS DE CARGA DOSIS DE MANTENIMIENTO INTERVALO (H) PACIENTE NO ALÉRGICA A LA PENICILINA Primera elección Penicilina G 5 mill UI 2.5 mill UI 4 Alternativa Ampicilina 2 g 1 g 4 PACIENTE ALÉRGICA A LA PENICILINA Cefazolina 2 g 2 g 8 EGB sensible Clindamicina 900 mg 900 mg 8 Eritromicina 500 mg 500 mg 6 EGB resistente Vancomicina 1 g 1 g 12 Ref.: Guía de Prevención y Tratamiento de las Infecciones Congénitas y Perinatales Dirección Nacional de Maternidad e Infancia Ministerio de Salud de la Nación Volver

10 Recomendaciones médico-legales: Una historia clínica (HC) mal confeccionada puede generar la falsa impresión de que lo actuado por el médico tratante fue incorrecto o insuficiente, aún en aquellos casos en que el profesional se haya manejado diligentemente y acorde a las buenas prácticas médicas. Por lo tanto, al momento de confeccionar la HC de una paciente con amenaza de parto prematuro asegúrese de haber tenido en cuenta las siguientes recomendaciones: Brindar una adecuada información a los padres sobre los riesgos implicados en una amenaza de parto prematuro. Explicarles que aun instaurándose un adecuado tratamiento existe la posibilidad de que no se pueda inhibir la contractilidad uterina y que finalmente se produzca el nacimiento de un prematuro, con los riesgos y potenciales complicaciones que esto conlleva para el recién nacido. Es fundamental que esta información brindada a los padres quede registrada en la HC. Registrar detalladamente cómo se encontraban los siguiente parámetros al momento del ingreso: Signos vitales de la madre; dinámica uterina; características del cuello uterino; presencia o no de pérdidas genitales; latidos fetales; monitoreo fetal (según edad gestacional) y ecografías. A partir del momento del ingreso es importante dejar registrado la fecha y el horario en que fue hecho cada uno de los controles médicos realizados durante el período de observación y/o internación. Dejar constancia en la HC de cada uno de los estudios solicitados, los resultados de los mismos y cuáles fueron las medidas terapéuticas instauradas. Si luego del período de observación finalmente se decide no internar a la paciente y continuar con tratamiento y controles ambulatorios, es fundamental que en la HC quede claramente registrado el estado clínico de la paciente al momento del alta, poniendo especial énfasis en la dinámica uterina, características del cuello uterino, presencia o ausencia de pérdidas genitales, latidos fetales y los signos vitales de la madre.

11 Registrar en la HC cuales fueron específicamente las indicaciones médicas dadas al momento del alta, la fecha del próximo control médico y las pautas de alarma a tener en cuenta y ante las cuales deberá consultar inmediatamente. En aquellos casos en los cuales la paciente o el representante de la misma se nieguen a aceptar la internación sanatorial o la indicación de algún procedimiento diagnóstico o terapéutico, se recomienda leer las recomendaciones de la Gerencia de Riesgo y Calidad Médica para estas situaciones particulares y confeccionar el rechazo terapéutico o el egreso voluntario sin alta médica siguiendo tales recomendaciones.

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