COLEGIADO Nº. Dirección Nº Esc. Portal Piso letra Población C.P. ACTIVIDAD PROFESIONAL EN MEDICINA BIOLÓGICA Y ANTIENVEJECIMIENTO.

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1 SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO COLEGIAL MEDICINA BIOLÓGICA Y ANTIENVEJECIMIENTO COLEGIADO Nº Nmbre y apellids Médic General Médic Especialista Especialidad y/ Habilidad Clínica (*1) ACTUALIZACIÓN DE DATOS PARTICULARES Dirección Nº Esc. Prtal Pis letra Pblación C.P. Tfns. / ACTIVIDAD PROFESIONAL EN MEDICINA BIOLÓGICA Y ANTIENVEJECIMIENTO Centr/s de Trabaj: Dirección: Códig Pstal: Lcalidad: Teléfns: Fax: Página Web: Observacines (*2): SI NO autriz a que se publique mi nmbre, nº de clegiad y nº de registr SI NO autriz a que se publique la dirección dnde ejerz mi actividad prfesinal, En cas de ser aceptada mi inscripción en el Registr Clegial de Medicina Bilógica y Antienvejecimient en la web del ICOMEM y/ el Servici de Infrmación Clegial y se mantendrá durante el tiemp de vigencia del mism (Pr defect se entenderá que N autriza) Ls clegiads pueden ejercer su derech de acces, rectificación, psición y cancelación -en su cas- en ls términs y cndicines establecids en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de prtección de dats de carácter persnal (L.O.P.D.), dirigiéndse a tal efect al Departament de Clegiacines de esta Crpración, sit en la calle Santa Isabel nº Madrid. A efects infrmativs, se ha de hacer cnstar que ls dats de nmbre, títul, especialidad, dirección prfesinal e indicación de su pertenencia al ICOMEM, serán accesibles a la pblación y estarán a dispsición de la Administración Sanitaria (Art. 3 J de la L.O.P.D. y Art. 5.2 de L.O. P.S.). Firma (*3) Madrid,... de..... de...

2 REQUISITOS INDISPENSABLES PARA EL REGISTRO Estar Clegiad en el Ilustre Clegi Oficial de Médics de Madrid N haber sid sancinad inhabilitad para el ejercici prfesinal de la medicina Estar al crriente de pag de las cutas clegiales Una vez cncedida la inclusión en este Registr Clegial, el incumplimient de algun de ests requisits cnllevará la baja inmediata del mism hasta el mment en que se subsane Dats (*): INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIÓN (1) Especialidades Oficiales y/ Habilidades Clínicas / Registrs Clegiales: IMPORTANTE: es bligatri que ls títuls riginales, de las especialidades médicas ficiales, estén registrads en el clegi de médics de Madrid (ICOMEM) En cas de indicar alguna especialidad n registrada en el Clegi n ficial, se mantendrá pr defect, sl Medicina General Es bligatri que las Habilidades Cínicas estén Registradas en el Clegi de Médics (2) Observacines: En este camp se pdrá incluir: Acts médics específics especializacines que realiza el Médic relativs al Registr Dats relativs a días y hraris de cnsulta. Etc. (3) Firma: IMPORTANTE: La slicitud de inscripción deberá ir bligatriamente firmada pr el slicitante Dcumentación Preceptiva: IMPORTANTE: Si en dats prfesinales se declara un Centr Privad, para su publicación en la página web del ICOMEM, será imprescindible adjuntar cpia de la Autrización Definitiva de Funcinamient expedida pr el Servici de Inspección y Autrización de Centrs y Servicis Sanitaris de la Cmunidad de Madrid, crrespndiente al centr la cnsulta señalads, así cm Ftcpia del Segur de Respnsabilidad Civil, en vigr, del médic. Md de presentación de la Slicitud: Debid a que tdas las slicitudes deben incluir la firma riginal, el métd de presentación de la dcumentación será: Presencial: Aranjuez: Sede Clegial C/ Santa Isabel, 51; tel.: / 01 (De Lunes a Viernes de 8:00 15 h) Subsedes Plideprtiv Municipal de Aranjuez (Servici Médic) C/ primer de may s/n Tel.: (Lunes de h) H.Clínic San Carls: Sótan nrte; Puerta F (Martes de h) Getafe: C/ Vereda del Camuerz, 1 - Sectr III (Miércles de h) Húmera: C/ Tub, 6-8 Pzuel de Alarcón ; tel.: (Jueves de h) Las Rzas: Parque Empresarial; C/ Jsé Echegaray 22-2º ; tel.: (ext. 215) (Viernes de h) Crre rdinari: Fax: Ilustre Clegi Oficial de Médics de Madrid Att.: Snia Ferragut C/ Santa Isabel, Madrid Para cualquier aclaración dirigirse a: Snia Ferragut (Gabinete de Presidencia del ICOMEM); Tel: ; habilidades.clinicas@icmem.es

3 AUTOBAREMO COLEGIADO Nº D/Dª SOLICITA a la Cmisión de Acreditación de Medicina Bilógica y Antienvejecimient del ICOMEM su inclusión en dich Registr, aceptand el siguiente barem: Frmación Básica (A.1) Máster Universitari en Medicina Bilógica y Antienvejecimient de la Universidad de Alcalá Especialista Expert Universitari en Medicina Bilógica y Antienvejecimient de la Universidad de Alcalá 35 p. 25 p. Puntuación Máster Universitari en Medicina Antienvejecimient de la Universidad de Sevilla Máster Universitari en Medicina Bilógica de la Universidad de Sevilla Especialista Expert en Medicina Csmética y Antienvejecimient de la Universidad Autónma de Barcelna. O títuls equivalentes de Pstgrad: 1. Otrs prgramas universitaris de Pstgrad (*1), que sean ttal parcialmente equivalentes a ls prgramas de ls másteres mencinads. Pr prgrama, pr hra lectiva, máxim 25 punts. 2. Otrs prgramas n universitaris de Pstgrad (*2), desarrllads hasta el añ 2005 (inclusive), que fueran ttal parcialmente equivalentes a ls prgramas de ls másteres mencinads. Pr prgrama, pr hra lectiva, máxim 25 punts. 0,05 p p. Frmación Cntinuada (A.2) Trabaj (B) Dcencia (C) Cngress, jrnadas, simpsis, curss, etc. en relación a la medicina bilógica y antienvejecimient: 1. Acreditads (*3), pr crédit. 2. N acreditads, pr cada 10 hras lectivas su parte prprcinal. Pr actividad, máxim 10 punts. Ejercici prfesinal demstrad(*4), cm médic que practica la medicina bilógica y antienvejecimient de manera cntinuada. Pr añ trabajad. Prfesr de medicina bilógica y antienvejecimient en prgramas dcentes para médics: 1. De ls Másteres Universitaris mencinads, de prgramas universitaris de Pstgrad(*1), que sean ttal parcialmente equivalentes a ls prgramas de ls másteres mencinads. Pr hra dcente, máxim 20 punts. 2. De prgramas n universitaris de Pstgrad(*2), que sean ttal parcialmente equivalentes a ls prgramas de ls másteres mencinads. Pr hra dcente, máxim 10 punts. 0, 0,025 p.

4 Pnencias y Cmunicacines (D) Publicacines (E) Otrs (F) Pnencias y cmunicacines relacinadas cn la medicina bilógica y antienvejecimient. Puntuación máxima pr actividad: 1. Pnencias mesas redndas. 2. Pósteres cmunicacines. Publicacines relacinadas cn la medicina bilógica y antienvejecimient. Puntuación máxima pr publicación: 1. Librs, cm autr principal. 2. Cautr del libr. 3. Publicacines riginales en revistas de investigación, editriales, etc. Pr artícul. 4. Otras publicacines, cartas y cmentaris a revistas. Pr publicación. Otrs mérits académics a valrar libremente pr la Cmisión, siempre especificand el mtiv: Tesis dctrales sbre temas relacinads cn la medicina bilógica y antienvejecimient. Clabracines cn tesis dctrales sbre temas relacinads cn la medicina bilógica y antienvejecimient. Pryects de investigación elabrads. Cargs de representación en Sciedades Científicas u tras institucines relacinadas cn la medicina bilógica y antienvejecimient. Dirección crdinación en cngress, jrnadas, simpsis, curss, etc. en relación a la medicina bilógica y antienvejecimient. Otrs mérits que la Cmisión valre (*5) 10 p. 10 p. 4 p. 0,05 p. 5 p. 5 p. El ttal de puntuación btenida es de 50 punts. sbre un mínim exigible IMPORTANTE.- N tendrán validez aquells mdels de AUTOBAREMO que n vayan acmpañads de Curriculum Vitae, así cm de cpia de ls dcuments que refrenden ls distints cncepts. Firmad Madrid,... de..... de...

5 Para AUTOBAREMO (*1) Tds ls relacinads cn materias (nutrición, dietética, dermcsmética, láser de rejuvenecimient facial, hmepatía, hmtxiclgía, ligterapia catalítica, Medicina Funcinal, Hidrterapia de cln, Auricul medicina, Mesterapia, Acupuntura, Odntlgía Neurfcal, Birresnancia, Terapia Neural, Oznterapia, Terapias de xigenación, Medicina Manual, Fitterapia, Medicina Espagírica, Medicina Ortmlecular, prpias de la Medicina Bilógica y Antienvejecimient, que estén cnsiderads cm estudis prpis de las Universidades públicas privadas, españlas extranjeras. Respect de actividades de frmación en el ámbit de tras disciplinas médicas, la Cmisión estima que deben ser cnsideradas (admitidas y puntuadas) si existe referencia expresa y fehaciente a la Medicina Bilógica y Antienvejecimient en la denminación del prveedr y/ de la actividad, y/ en el temari. (*2) Cm Curs Internacinal Intensiv de Medicina Bilógica y Antienvejecimient. Institut de Medicina Bilógica y Antienvejecimient. Zaragza Entre trs, siempre que fueran desarrllads hasta el añ 2005 (inclusive), que pdrán ser cnsiderads pr la Cmisión de Acreditación en Medicina Bilógica y Antienvejecimient del ICOMEM. (*3) Ls crédits se tendrán que haber btenid en la Cmisión de Frmación Cntinuada del Sistema Nacinal de Salud (CFCSNS) bien en trs sistemas frmales acreditadtes recncids pr la Cmisión de Acreditación en Medicina Bilógica y Antienvejecimient del ICOMEM. Respect de actividades de frmación en el ámbit de tras disciplinas médicas, la Cmisión estima que deben ser cnsideradas (admitidas y puntuadas) si existe referencia expresa y fehaciente a la Medicina Bilógica y Antienvejecimient en la denminación del prveedr y/ de la actividad, y/ en el temari. Respect de actividades de frmación en temas médics n específics (urgencias, sprte vital, dlr, cirugía ambulatria, antibiticterapia, etc.) en temas n médics (administración, gestión, fiscalidad, cmunicación, marketing, etc.) la Cmisión estima que pdrán ser cnsiderads en el apartad A2 (Frmación Cntinuada). El cnjunt de estas actividades n pdrá superar 3 punts, es decir el 15% de la puntuación ttal del apartad. La Cmisión estima que en el cas de actividades tutrizadas (stages estancias en relación incuestinable cn la Medicina Bilógica y Antienvejecimient), dentr fuera del territri nacinal, en centrs clínicas públics privads, independientemente de su duración de tras circunstancias per n acreditadas ficialmente pr ls Organisms cmpetentes, deben ser cnsideradas en el apartad F (Otrs). (*4) Partiend del añ de clegiación, siempre y cuand ésta haya estad ininterrumpida, se pdrán cnsiderar las siguientes cuestines, en el rden de imprtancia que se relacinan y cn la valración que se indica: Cntratación labral (8 punts) Autrización sanitaria específica del centr del que pudiera ser titular el interesad (7 punts) Suscripción segur RCP específic (6 punts) Cmpra alquiler de instalacines, equipamients prducts (ver finalidad) (5 punts) Pertenencia a Sección Asciación Clegial específica (4 punts) Pertenencia a Sciedad Científica del sectr (3 punts) Licencia fiscal IAE (ver epígrafe) cualquier tra prueba de actividad labral (2 punts) Cnstitución de una sciedad mercantil (ver bjet scial) (1 punt) Para la cnsideración de puntuación en este apartad del barem habrán de acreditarse 8 más punts; entnces se aplicará l que determina la Tabla de Barems. (*5) Pdrá cnsiderarse, entre trs, la acreditación de una especialidad ficial. Respect de ls estudis cmplets de una especialidad que pudieran n haber sid hmlgads en España para la btención del títul ficial, la Cmisión estima trgarles el mism valr que a ls de la especialidad en España.