Anexo I: Ficha de Inscripción MISIÓN COMERCIAL CONTRACT PANAMA Y REPUBLICA DOMINICANA DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE. Población :

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1 Nº Procedimiento Código SIACI J4F Anexo I: Ficha de Inscripción MISIÓN COMERCIAL CONTRACT PANAMA Y REPUBLICA DOMINICANA DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Si elige persona física son obligatorios los campos: tipo de documento, nombre y primer apellido persona física NIF NIE Número de documento Nombre: 1º Apellido: 2º Apellido: Si elige persona jurídica son obligatorios los campos: número de documento y razón social Persona jurídica Número de documento: Razón social: Domicilio: Provincia: C. P.: Población : Teléfono: Teléfono móvil: Correo electrónico: Horario preferente para recibir llamada: DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE NIF NIE mero Número de documento de documento: Nombre: 1º Apellido: 2º Apellido: Domicilio: Provincia: C. P.: Población : Teléfono: Teléfono móvil: Correo electrónico: Horario preferente para recibir llamada: Si existe representante, las comunicaciones que deriven de este escrito se realizarán con el representante designado por el interesado. MEDIO POR EL QUE DESEA RECIBIR LA RESPUESTA Correo postal Teléfono Correo electrónico Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo responsable es el Instituto de Promoción Exterior de Castilla- La Mancha (IPEX) con la finalidad de Gestión de Subvenciones. Por ello pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el IPEX. Para cualquier cuestión relacionada con esta materia puede dirigirse a las oficinas de información y registro o al correo electrónico Página 1 de 5

2 Rogamos contesten el siguiente cuestionario con el fin de poder valorar su solicitud. Persona que participará en la acción: Nombre y apellidos: NIF/NIE: Cargo en la empresa: Nº móvil: 1. Cifra de facturación de la empresa en el último ejercicio fiscal: Cifra de exportación de la empresa en el último ejercicio fiscal: Porcentaje de exportación sobre facturación total: 2. Motivos por los que desea participar en esta acción (repercusión del proyecto en el volumen de facturación y en su estrategia comercial): 3. Dispone de un departamento de exportación (SI/NO), Si ha contestado SI, indique si es propio o externo. Si ha contestado NO, indique brevemente quién/cómo realiza sus exportaciones: 4. Número de años que lleva exportando: Ha realizado exportaciones de manera ininterrumpida en los últimos 4 años? (SI/NO): Mercados a los que exporta actualmente (UE, mercados europeos, mercados no europeos, ninguno): 5. Mercados en los que ha realizado acciones de promoción el pasado año: (Unión Europea, mercados europeos, mercados no europeos, ninguno): 6. Idioma en los que tiene disponible su página Web: Página 2 de 5

3 7. Idiomas en los que tiene disponible su catálogo de productos: 8. Idiomas en los que tiene disponible sus etiquetas (en su caso): 9. Para qué mercados tiene adaptado el producto? (España, UE, fuera de la UE, ninguno): 10. Participó en acciones de promoción organizadas por el IPEX el año pasado?, indique cuáles: Ha participado en ediciones anteriores de esta acción?, indique las ediciones. 11. Ha participado en algún programa de internacionalización desarrollado por el IPEX (Gestores de exportación, PIPE)? Indique cual y al año en el que participó: Página 3 de 5

4 Acreditación del cumplimiento de los requisitos para ser beneficiario Declaraciones responsables: La persona abajo firmante, en su propio nombre o en representación de la entidad que se indica, declara que todos los datos consignados son veraces, declarando expresamente que: - Cumple con todas las prescripciones impuestas por el artículo 13 de la Ley 38/2003 de 17 de noviembre, General de Subvenciones. - La entidad está al corriente en el cumplimiento de las obligaciones por reintegro de subvenciones. - No incurre el interesado (los administradores de las sociedades mercantiles o aquellos que ostenten la representación legal de la persona jurídica), en ninguno de los supuestos de incompatibilidad previstos en la Ley 11/2003 de 25 de noviembre del Consejo de Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha. - Se compromete asimismo a cumplir las restantes condiciones que se especifican en las Bases y convocatoria de esta ayuda, las cuales conoce y acepta en su integridad. - Son ciertos los datos consignados en la presente solicitud comprometiéndose a probar documentalmente los mismos, en caso de ser requerido. - Tiene su domicilio fiscal en Castilla-La Mancha. - La empresa cumple con la normativa sobre impacto ambiental y con la normativa de prevención de riesgos laborales; disponiendo de un Plan de Prevención de Riesgos Laborales, tal y como establece la Ley 31/1995, de 8 de noviembre de Prevención de Riesgos Laborales. - La Entidad que representa no ha sido sancionada por resolución administrativa o sentencia judicial firme por falta grave o muy grave, durante el año inmediatamente anterior a la fecha de solicitud de la subvención en materia de prevención de riesgos laborales. En el caso de haber sido sancionado deberá indicarse el nº de acta de infracción. - No haber solicitado ni obtenido cualquier otra ayuda con cargo a los presupuestos de la Junta de Comunidades de Castilla- La Mancha por los mismos conceptos para el mismo proyecto o actuación. Igualmente la persona abajo firmante declara conocer que en el caso de falsedad en los datos y/o en la documentación aportados u ocultamiento de información, de la que pueda deducirse intención de engaño en beneficio propio o ajeno, podrá ser excluida de este procedimiento de concesión de ayuda o subvención, podrá ser objeto de sanción (que puede incluir la pérdida temporal de la posibilidad de obtener ayudas públicas y avales de la Administración) y, en su caso, los hechos se pondrán en conocimiento del Ministerio Fiscal por si pudieran ser constitutivos de un ilícito penal. Autorizaciones 1ª AUTORIZA SI NO al Instituto de Promoción Exterior de CLM a solicitar a los órganos competentes y a efectos únicamente de la tramitación del presente expediente, información sobre justificaciones de estar al corriente de pago de las obligaciones por reintegro de subvenciones, de naturaleza tributaria con la Agencia Estatal de Administración Tributaria, con la Hacienda Autonómica y con la Seguridad Social. El otorgamiento de esta autorización no es obligatorio. En caso de no cumplimentarse, la entidad peticionaria deberá aportar, junto con esta solicitud, los correspondientes certificados positivos expedidos por la Agencia Estatal de Administración Tributaria, Hacienda Autonómica y la Seguridad Social. La presente autorización se otorga exclusivamente a efectos de reconocimiento, seguimiento y control de la subvención objeto de la presente solicitud, y en aplicación tanto de lo dispuesto en el artículo 95.1 k) de la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria, que permiten, previa autorización del interesado, la cesión de los datos tributarios que precisen las Administraciones Públicas para el desarrollo de sus funciones, como por lo establecido en el Real Decreto 209/2003 de 21 de febrero en lo referente a la Seguridad Social, todo ello de conformidad con la Ley Orgánica15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Documentación Además de la información antes descrita, declara aportar los siguientes documentos (liste los documentos electrónicos o en papel a aportar): (Aportar solo en caso de no haberlo aportado anteriormente al IPEX) 1 Copia del Documento Nacional de identidad (DNI) y del Código Fiscal (CIF). 2 Acreditación de la representación del firmante en caso de ser persona distinta al beneficiario de la ayuda. 3 Copia de la escritura de constitución y, en su caso, posteriores modificaciones u otro documento que acredite la personalidad jurídica del solicitante. 4 En el caso de que el solicitante sea una comunidad de bienes: o Compromisos de ejecución asumidos por cada socio, así como el importe de subvención a aplicar por cada uno de ellos. Página 4 de 5

5 o Identificación del representante nombrado, con poderes bastantes para cumplir las obligaciones que como beneficiario corresponden a la comunidad de bienes. 5 Certificación de hallarse al corriente de pago de las obligaciones por reintegro de subvenciones, de naturaleza tributaria con la Agencia Estatal de Administración Tributaria y con la Hacienda Autonómica, así como con la Seguridad Social (Solo en caso de que el solicitante no haya cumplimentado la autorización expresa del anexo III). En, a de 2012 Firma y sello, en su caso: Organismo destinatario: Instituto de Promoción Exterior de Castilla- La Macha Página 5 de 5

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