Molina Marketplace Utah Silver 150

Transcripción

1 2016 Contrato y evidencia de cobertura individual de Molina Healthcare of Utah, Inc. Molina Marketplace Utah Silver Union Park Center,Suite 200,Midvale, Utah SI ES UN INDÍGENA DE LOS EE. UU. O NATIVO DE ALASKA AFILIADO A UN PLAN DE PARTICIPACIÓN DE COSTOS LIMITADA NO TENDRÁ COSTOS COMPARTIDOS SI OBTIENE LOS SERVICIOS CUBIERTOS DE CUALQUIER PROVEEDOR PARTICIPANTE PARA LA SALUD TRIBAL. SIN EMBARGO, SERÁ RESPONSABLE DE LOS COSTOS COMPARTIDOS CONFORME A ESTE PLAN POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS NO PROPORCIONADOS POR UN PROVEEDOR PARTICIPANTE PARA LA SALUD TRIBAL. LOS SERVICIOS MÉDICOS PREVENTIVOS BRINDADOS POR UN PROVEEDOR PARTICIPANTE PARA LA SALUD TRIBAL O UN PROVEEDOR PARTICIPANTE SIEMPRE ESTÁN CUBIERTOS SIN CARGOS PARA EL MIEMBRO. LOS PROVEEDORES TRIBALES INCLUYEN EL SERVICIO DE SALUD INDÍGENA, UNA ORGANIZACIÓN TRIBAL O UNA ORGANIZACIÓN INDÍGENA URBANA. SI ES UN INDÍGENA DE LOS EE. UU. O NATIVO DE ALASKA QUE CUMPLE CON LOS REQUISITIOS Y ESTÁ AFILIADO A UN PLAN DE PARTICIPACIÓN DE COSTOS CERO, NINGUNO DE LOS SERVICIOS CUBIERTOS TENDRÁ COSTO PARA EL MIEMBRO. MolinaHealthcare.com/Marketplace MHU

2 MOLINA DE SALUD DE UTAH, INC. BENEFICIOS Y GUÍA DE COBERTURA LA GUÍA DE ABAJO ESTÁ DESTINADO A SER UTILIZADO para ayudarle a determinar COBERTURA DE BENEFICIOS Y ES SÓLO UN RESUMEN. LA SANIDAD MOLINA DE UTAH, INC. ACUERDO Y PRUEBAS INDIVIDUALES DE COBERTURA SE DEBEN CONSULTAR PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LIMITACIONES. AVISO : ESTE PRODUCTO NO INCLUYE PEDIÁTRICA DENTAL servicios necesarios BAJO LA PROTECCIÓN DEL PACIENTE Y FEDERAL Ley de Asistencia Asequible. COBERTURA DE LOS SERVICIOS DENTALES PEDIÁTRICOS ESTÁ DISPONIBLE PARA LA COMPRA EN FORMA INDEPENDIENTE A TRAVÉS DEL Markeplace SEGURO DE SALUD. POR FAVOR COMUNICARSE CON EL SEGURO DE SALUD MERCADO SI USTED DESEA COMPRAR PEDIÁTRICA DENTAL SERVICIOS. A excepción de los Servicios de Emergencia y fuera del área de Servicios de Atención de Urgencia, usted debe recibir servicios cubiertos de proveedores participantes; de lo contrario, los servicios no están cubiertos, Usted será 100 % responsable de pago y los pagos no se aplicará al máximo fuera de su bolsillo. Tipo Deducible En los Proveedores Participantes, que se paga Combinado médica y de medicamentos recetados de deducible ( deducible exonerado por los servicios de atención preventiva y Medicamentos genéricos por familia, costo Acción es aplicable en su caso) Individual $450 Familia entera de 2 o más $900 Otros deducibles Deducible de medicamentos recetados (Se aplica a la marca y de la especialidad medicamentos no preferidos por familia) Individual $0 Familia entera de 2 o más $0 Anual de su bolsillo máxima * En los Proveedores Participantes, que se paga Individual $5,450 Familia entera de 2 o más $10,900 * Médicamente necesarios Servicios de Emergencia y Servicios de Atención de Urgencia suministrados por un proveedor no participante se aplicará a su salida anual de bolsillo máximo. Servicios de atención de urgencia sala de emergencias y Cuidado urgente You Pay Sala de emergencia* $150 Copayment per visit after deductible De copago por visita después del deducible Cuidado urgente $30 De copago por visita después del deducible * Este costo no se aplica, si es admitido directamente al hospital para servicios de hospitalización ( Consulte pacientes hospitalizados Servicios, para la compartición de costos aplicables a Usted ) MHU GSp 2

3 Ambulatorios Servicios profesionales En los Proveedores Participantes, que se paga Visitas al consultorio Atención preventiva (Incluye prenatal y primer examen después del parto) Sin cargo Atención primaria El copago por visita después del deducible $10 (primeras 3 visitas al consultorio renunció) Atención especializada $30 De copago por visita después del deducible Otro profesional de atención $10 De copago por visita después del deducible Servicios de habilitación (los servicios de Coaseguro después del deducible habilitación y beneficios Servicios de rehabilitación tienen un límite combinado de 20 visitas por año calendario) 20% Servicios de Rehabilitación (los beneficios Coaseguro después del deducible de Rehabilitación y Servicios Habilitative tienen un límite combinado de 20 visitas por calendario) 20% Servicios de Salud Mental $10 De copago por visita después del deducible Servicios de Abuso de Sustancias $10 De copago por visita después del deducible La fenilcetonuria (PKU) Proyección Cuidado Preventivo para Sin cargo Niños Pruebas y tratamiento de la El copago por visita $10 fenilcetonuria después del deducible Planificación familiar Sin cargo Servicios de la vista pediátrico (por los Miembros en virtud únicamente Edad 19) Visita al consultorio / examen (uno por año calendario) Lentes correctivos (un juego de lentes correctivos una vez cada 12 meses) Sin cargo Sin cargo El Hospital párrafo Pacientes ambulatorios / Facility Services En los Proveedores Participantes, que se paga Cirugía ambulatoria y otros procedimientos Profesional 20% Coaseguro después del deducible Instalaciones 20% Coaseguro después del deducible Servicios de quimioterapia 20% Coaseguro después del deducible Servicios de radiación 20% Coaseguro después del deducible Especializados Servicios de exploración 20% Coaseguro después del deducible ( CT Scan. PET Scan, MRI) Servicios de Radiología (rayos X) $30 Copago después del deducible Servicios de Laboratorio $10 Copago después del deducible Salud mental Ambulatorio Programas de Tratamiento Intensivo de Psiquiatría 20% Coaseguro después del deducible MHU GSp 3

4 Servicios Hospitalarios de Internamiento En los Proveedores Participantes, que se paga Medical / Surgical Profesional 20% Coaseguro después del deducible Instalaciones 20% Coaseguro después del deducible Cuidado materno (servicios profesionales e institucionales) Salud mental ( Pacientes hospitalizados Hospitalización Psiquiátrica ) Abuso de substancias 20% Coaseguro después del deducible 20% Coaseguro después del deducible Hospitalización Desintoxicación 20% Coaseguro después del deducible Transitorias Servicios de 20% Coaseguro después del deducible Recuperación de Residenciales Servicios de trasplante 20% Coaseguro después del deducible Centro de enfermería especializada ( 30 días por año calendario) Cuidado de hospicio (limitada a 6 meses en un período de 3 años) Cobertura de medicamentos recetados * Nivel 1 - Medicamentos genéricos del formulario Nivel 2 - Formulario preferidos Medicamentos de Marca Nivel 3 - Formulario no preferidos Medicamentos de Marca 20% Coaseguro después del deducible Sin cargo En los Proveedores Participantes, que se paga Copago $5 $30 Copago después del deducible 20% Coaseguro después del deducible Nivel 4 - Medicamentos especializados ( 20% Coaseguro después del deducible orales y Medicamentos inyectables ) Medicamentos con receta de pedido por correo Un suministro de 90 días se ofrece en dos veces el de un mes de prescripción menor costo del beneficio por acción * Por favor, consulte la sección Cobertura de Medicamentos Recetados para una descripción de los beneficios de medicamentos recetados. Servicios Auxiliares En los Proveedores Participantes, que se paga Equipo médico duradero 20% (incluyendo Prótesis ) Coaseguro después del deducible Inicio Salud No Charge ( 30 visitas por año calendario) Transportación Médica de Emergencia $150 (Ambulancia ) Copago después del deducible Otros servicios En los Proveedores Participantes, que se paga Servicios de diálisis $30 Copago después del deducible Otros servicios Nosotros pagamos Adoption Indemnity Benefit Adopción Beneficio de indemnización $4,000 Por Adopción * * Si más de un niño de la misma a luz se coloca en adopción con el suscriptor, sólo se pagará beneficio de indemnización se adopción. Por favor refiérase a la página 56 para obtener una descripción de los beneficios de la adopción y restricciones 4

5 ÍNDICE BIENVENIDO... 6 INTRODUCCIÓN... 7 DEFINICIONES... 8 ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN...12 TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL MIEMBRO...17 ACCESO A LA ATENCIÓN...24 SERVICIOS DE EMERGENCIA...24 CÓMO CAMBIAR DE MÉDICO...29 AUTORIZACIÓN PREVIA...31 SERVICIOS DE EMERGENCIA Y SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE...34 QUÉ ES UNA EMERGENCIA?...34 ACCESO A LA ATENCIÓN PARA MIEMBROS CON DISCAPACIDADES...37 BENEFICIOS Y COBERTURA...38 QUÉ CUBRE MI PLAN?...41 SERVICIOS PROFESIONALES PARA PACIENTES AMBULATORIOS...42 SERVICIOS Y ATENCIÓN MÉDICA PREVENTIVA...42 SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA EN HOSPITAL/CENTRO...52 SALUD CONDUCTUAL Y MENTAL...52 SERVICIOS HOSPITALARIOS PARA PACIENTES INTERNADOS...53 SERVICIOS MÉDICOS/QUIRÚRGICOS...53 ATENCIÓN DE MATERNIDAD...53 COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS...59 SERVICIOS DE TRANSPORTE...67 TRANSPORTE MÉDICO DE EMERGENCIA...67 OTROS SERVICIOS...67 SERVICIOS DE DIÁLISIS...67 EXCLUSIONES...69 RENOVACIÓN Y FINALIZACIÓN...78 PAGOS DE PRIMAS Y FINALIZACIÓN POR FALTA DE PAGO...81 AVISOS/FINALIZACIÓN DE LA PRIMA POR FALTA DE PAGO DE PRIMAS...81 SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES...83 SUS DERECHOS...83 DISPOSICIONES VARIAS SU GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA DE ATENCIÓN MÉDICA

6 El suscriptor puede cancelar y devolver este contrato y la evidencia de cobertura Individual a Molina Healthcare of Utah, Inc. dentro de los siguientes 10 días naturales después del parto y recibir un reembolso de la prima. Si los servicios cubiertos son recibidos por cualquier miembro durante este período de evaluación de 10 días, el afiliado debe pagar el costo total de los servicios cubiertos si se devolvió su prima. El presente Contrato y evidencia de cobertura individual de Molina Healthcare of Utah, Inc. (también llamado EOC o Contrato ) es emitido por Molina Healthcare of Utah, Inc. ( Molina Healthcare, Molina, nosotros o nuestro ) para el suscriptor o el miembro cuyas tarjetas de identificación se proporcionan con este Contrato. En consideración de las declaraciones realizadas en cualquier solicitud requerida y pago oportuno de las primas, Molina Healthcare acuerda proporcionar los Beneficios y la Cobertura, según se describe en este Acuerdo. Este contrato, las enmiendas a este acuerdo y cualquier solicitud que se envíen a Molina Healthcare o al Intercambio de Seguros Médicos para obtener la cobertura conforme a este Contrato, incluida la hoja de tarifas aplicables para este producto, se incorporan en este Contrato por referencia y constituyen el acuerdo legalmente vinculante entre Molina Healthcare y el suscriptor. Esta EOC se renovará el primer día de cada mes, al momento de recibir de Molina Healthcare cualquier pago anticipado de una prima vencida. Se puede encontrar información adicional concerniente a la renovación, la no renovación y la finalización. BIENVENIDO Bienvenido a Molina! En Molina, lo ayudaremos a satisfacer sus necesidades médicas. Si usted es un miembro de Molina Healthcare, esta EOC le indica los servicios que puede obtener. Molina Healthcare es una organización autorizada de Utah para el mantenimiento de la salud. Si está pensando en hacerse miembro de Molina, esta Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) puede ayudarlo a entender este Contrato. Tomar una decisión. Puede llamar a Molina y solicitar información acerca de los planes de salud de Molina e información de divulgación. Si tiene alguna pregunta acerca de cualquier disposición del presente Contrato, llámenos. Puede llamarnos si desea obtener más información sobre esta EOC, Molina Healthcare o Molina. Puede obtener dicha información en otro idioma, en letra grande, en audio o en sistema Braille. Si desea solicitar una copia del Contrato, puede llamarnos o escribirnos a la siguiente dirección: Molina Healthcare of Utah, Inc Union Park Center, Suite 200 Midvale, UT (888) (800) Si es sordo o tiene dificultades auditivas, puede ponerse en contacto con nosotros por medio de nuestro número de teléfono gratuito TTY especial, 1 (800) , o marcando el 711 para obtener acceso al Servicio de retransmisión nacional de telecomunicaciones. 6

7 INTRODUCCIÓN Gracias por elegir a Molina Healthcare como su plan de salud. Este documento se denomina Su Contrato y evidencia de cobertura individual de Molina Healthcare of Utah, Inc. (Su Contrato o EOC ). Esta EOC le informa cómo puede obtener servicios a través de Molina. También establece los términos y las condiciones de cobertura conforme a este Contrato. Le indica sus derechos y responsabilidades como miembro de Molina. Le explica cómo ponerse en contacto con Molina. Léala de manera detenida y en su totalidad. Consérvela en un lugar seguro y de fácil acceso. Hay secciones para necesidades especiales de atención médica. Molina está aquí para servirle. Si tiene preguntas o inquietudes, llame a Molina. Nuestro personal lo ayudará con gusto. Podemos ayudarlo a realizar lo siguiente: Organizar los servicios de un intérprete Revisar el estado de la autorización. Elegir un proveedor de atención primaria. Concertar una cita Realizar un pago. También podemos escucharlo y responder cualquier pregunta o queja sobre el producto de Molina que haya adquirido. Llámenos al número de teléfono gratuito 1 (888) entre las 9:00 a. m. y las 5:00 p. m., de lunes a viernes. Si es sordo o tiene dificultades auditivas, puede ponerse en contacto con nosotros por medio de nuestro número de teléfono gratuito TTY especial, 1 (800) , o marcando el 711 para obtener acceso al servicio de telecomunicaciones. Llámenos si se muda del domicilio que tenía al inscribirse en Molina o si cambia los números de teléfono. Comuníquese con nuestro Centro de Apoyo al Cliente para actualizar su información. Comparta su dirección y número de teléfono actualizados con Molina. Esto nos ayudará a obtener información para usted. Podemos enviarle boletines informativos y otros materiales. Podemos llamarlo por teléfono si necesitamos comunicarnos con usted. 7

8 DEFINICIONES Algunas de las palabras que se usan en esta Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) no presentan su significado habitual. Los planes de salud usan estas palabras de una manera especial. Cuando usamos una palabra con un significado especial en solo una sección de esta EOC, allí explicaremos lo que significa. Las palabras con un significado especial utilizadas en cualquier sección de esta EOC se explican en Definiciones. Área de servicio es el área geográfica en la que Molina ha sido autorizado por el Departamento de Seguros de Utah para vender productos individuales por medio del Mercado de Seguros Médicos, inscribir a los miembros para obtener cobertura a través del Mercado de Seguros Médicos y proporcionar beneficios por medio de planes de salud individuales aprobados y vendidos a través del Mercado de Seguros Médicos. Autorización o autorizado implica una decisión de autorizar cuidado especializado u otra atención médicamente necesaria para un Miembro por parte del PCP del Miembro, el grupo médico o Molina Healthcare. Por lo general, una autorización se denomina aprobación. Beneficios de salud esenciales o EHB (por sus siglas en inglés) se refiere a un conjunto estandarizado de beneficios de salud esenciales que Molina Healthcare tiene como obligación ofrecerle a usted o a sus dependientes, según lo definido por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Los Beneficios de salud esenciales cubren, por lo menos, las siguientes 10 categorías de beneficios: atención ambulatoria del paciente; Servicios de emergencia hospitalización; atención de maternidad y del recién nacido; servicios para la salud mental y por abuso de sustancias, incluido el tratamiento de la salud conductual; medicamentos recetados; dispositivos y servicios de habilitación y rehabilitación; servicios de laboratorio; servicios médicos preventivos y de bienestar, y control de enfermedades crónicas; Servicios pediátricos, incluidos la atención dental* y el cuidado para la vista para miembros menores de 19 años *Los servicios dentales pediátricos se pueden proporcionar por separado por medio de un plan dental independiente certificado por el Mercado de Seguros Médicos. Beneficios y cobertura (también llamada Servicios cubiertos ) hace referencia a los servicios de atención médica que usted tiene derecho a recibir de Molina Healthcare según este contrato. Centro de atención médica es una institución que brinda servicios de atención médica, incluido un hospital u otro centro autorizado para pacientes internados; un centro de tratamiento o cirugía para pacientes ambulatorios; un centro de enfermería especializada; una agencia de atención médica a domicilio; un centro de diagnóstico, laboratorio o imágenes; y un centro de rehabilitación u otro entorno de atención terapéutica. Contrato y evidencia de cobertura individual de Molina Healthcare of Utah, Inc. hace referencia a este folleto, el cual incluye información acerca de sus beneficios. También se denomina la EOC o el Contrato. 8

9 Cónyuge se refiere al esposo, la esposa, la pareja doméstica o el concubino del suscriptor. Copago es una suma específica de dinero que debe pagar cuando recibe Servicios Cubiertos. Los copagos se describen en la Guía de beneficios y cobertura de Molina Healthcare of Utah, Inc. Algunos de los servicios cubiertos no tienen un copago y pueden estar sujetos a un deducible o coseguro. Coseguro es un porcentaje de los cargos por servicios cubiertos que debe pagar cuando recibe dichos servicios cubiertos. La suma del coseguro se calcula como un porcentaje de las tarifas que Molina Healthcare ha negociado con el proveedor participante. Los coseguros se describen en la Guía de beneficios y cobertura de Molina Healthcare of Utah, Inc. Algunos de los servicios cubiertos no tienen coseguro y pueden estar sujetos a un copago o deducible. Costos compartidos es el deducible, copago o coseguro que usted debe pagar por los Servicios cubiertos en virtud de este Contrato. La suma de Costos compartidos que deberá pagar por cada tipo de Servicio cubierto se describe en la Guía de beneficios y cobertura de Molina Healthcare of Utah, Inc., que se encuentra al comienzo de esta EOC. Deducible es la suma que debe pagar en un año natural por los servicios cubiertos que recibe antes de que Molina Healthcare cubra dichos servicios en el correspondiente copago o coseguro. La suma que usted paga por su deducible se basa en las tarifas que Molina Healthcare ha negociado con el proveedor participante. Los deducibles se describen en la Guía de beneficios y cobertura de Molina Healthcare of Utah, Inc. Consulte la Guía de beneficios y cobertura de Molina Healthcare of Utah, Inc. para conocer qué servicios cubiertos están sujetos al deducible y la suma del deducible. Su producto podría tener sumas de deducibles separadas por los servicios cubiertos especificados. Si este es el caso, las sumas pagadas para cubrir un tipo de deducible no pueden usarse para cumplir con otro tipo de deducible. Cuando Molina Healthcare cubre servicios sin costo sujeto al deducible y no haya alcanzado la suma de su deducible, usted deberá pagar los cargos por los servicios. Cuando los servicios médicos preventivos cubiertos por el presente Contrato se incluyen en los Beneficios de salud esenciales, usted no pagará deducible ni otros costos compartidos por dichos servicios. Puede haber un deducible que se incluye para un miembro individual y un deducible para toda la familia. Si usted es un miembro en una familia de dos o más miembros, alcanzará el deducible: (i) (ii) O bien, cuando alcance el deducible para el miembro individual. O bien, cuando su familia cumple el deducible para la familia. Por ejemplo, si alcanza el deducible para el miembro individual, usted pagará el correspondiente copago o coseguro por los servicios cubiertos durante el resto del año natural, pero todos los otros miembros de su familia deben continuar pagando para cubrir el deducible hasta que su familia reúna el deducible de la familia. Dependiente se refiere a un miembro que cumple con los requisitos de elegibilidad como dependiente, según se describe en esta EOC. Emergencia o condición médica de emergencia implica la aparición aguda de una afección médica o psiquiátrica con síntomas agudos de gravedad tal (incluido dolor agudo) que una persona común y prudente que posee un conocimiento promedio de medicina y salud podría razonablemente esperar que la ausencia de atención médica inmediata pudiera generar lo siguiente: poner en serio peligro la salud del miembro o, con respecto a la miembro embarazada, la salud del miembro o del niño por nacer, 9

10 serio deterioro de las funciones del organismo; o Falla grave de un órgano o de una parte del cuerpo. Equipo médico duradero es el equipo médico que sirve a un propósito médico repetido y que se diseñó para ese uso. Por lo general, no le servirá en la ausencia de la enfermedad o de la lesión y no incluye los accesorios de instalación, principalmente para su conveniencia o comodidad. Por ejemplo: equipo para oxígeno, monitores de glucosa en sangre, monitores de apnea, máquinas nebulizadoras, bombas de insulina, sillas de ruedas y muletas. Especialista es un médico con licencia, médico autorizado o elegible por el Consejo Médico que ha celebrado un contrato para proporcionar servicios cubiertos a los miembros. Experimental o de investigación se refiere a los tratamientos médicos, servicios, materiales, medicamentos u otros métodos de tratamiento o de las prácticas médicas, que no se aceptan como un curso válido de tratamiento por la Asociación de Médicos de Utah, la FDA, la Asociación Médica Estadounidense o el director general de Salud Pública. FDA hace referencia a la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos. Formulario de medicamentos es la lista de Molina Healthcare de medicamentos autorizados que los médicos pueden solicitar para usted. Un Hospital es un centro legalmente operado autorizado por el estado para operar dentro del ámbito de su licencia. Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio significa la Ley de Protección al Paciente y del Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010, modificada por la Ley de Reconciliación de Atención Médica y Educación de 2010, junto con las normas federales de aplicación de esta ley y la guía de normativa vinculante emitida por reguladores federales. Máximo de gastos de su bolsillo anual Para individuos: es la suma total de costos compartidos que, como Miembro individual, tendrá que pagar por los servicios cubiertos en un año natural. Los costos compartidos y las sumas del máximo anual de gastos de su bolsillo individual correspondientes a su Contrato se especifican en la Guía de beneficios y cobertura, de Molina Healthcare of Utah, Inc. Para esta EOC, los Costos compartidos incluyen el pago que Usted haga de cualquier Deducible, Copago o Coseguro. Una vez que sus costos compartidos totales durante un año natural alcancen la suma del máximo anual de gastos de su bolsillo individual, pagaremos el 100 % de los cargos por los servicios cubiertos durante el resto del año natural. Las sumas que Usted paga por los servicios no cubiertos conforme a esta EOC no se tomarán en cuenta para el Máximo de gastos de su bolsillo anual individual. Para la familia (2 o más Miembros): es la suma total de costos compartidos que, por lo menos, dos o más Miembros de una familia tendrán que pagar por los servicios cubiertos en un año natural. Los costos compartidos y las sumas del máximo anual de gastos de su bolsillo familiar correspondientes a su Contrato se especifican en la Guía de beneficios y cobertura, de Molina Healthcare of Utah, Inc. En este Contrato, los costos compartidos incluyen pagos que haga para cubrir cualquier deducible, copago o coseguro. Una vez que el total de costos compartidos realizado por al menos dos (o más) miembros de una familia alcanza la suma del máximo anual de gastos de su bolsillo especificada, pagaremos el 100 % de los cargos por los servicios cubiertos para todos los familiares inscritos durante el resto del año natural. Las sumas que usted paga por los servicios no cubiertos conforme a esta EOC no se tomarán en cuenta para el máximo anual de gastos de su bolsillo familiar. 10

11 Médicamente necesario o Necesidad médica hace referencia a los servicios de atención médica que un médico, haciendo ejercicio prudente del juicio clínico, proporcionaría a un paciente con el propósito de prevenir, evaluar, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, enfermedad o sus síntomas. Molina debe considerar que dichos servicios presenten las siguientes características: 1) Cumplen con las normas generalmente aceptadas de práctica médica. 2) son clínicamente apropiados en términos de tipo, frecuencia, grado, sitio y duración y considerados efectivos para el padecimiento, lesión o enfermedad del paciente; y 3) no son principalmente utilizados para la comodidad del paciente, médico, u otro proveedor de atención médica y no son más costosos que un servicio alternativo o una secuencia de servicios con cierta probabilidad de producir resultados terapéuticos o de diagnóstico equivalentes como para el diagnóstico o tratamiento del padecimiento, lesión o enfermedad de dicho paciente. Con este fin, estándares de práctica médica generalmente aceptados significa aquellos estándares basados en evidencia científica creíble, publicados en la bibliografía médica revisada por pares y generalmente reconocida por la comunidad médica relevante, recomendaciones de la sociedad de la especialidad del médico, las opiniones de médicos que ejercen en áreas clínicas relevantes y cualquier otro factor relevante. Médico de atención primaria (también llamado proveedor de atención médica primaria o médico particular ) es el médico que se encarga de sus necesidades de atención médica. Su médico de atención primaria tiene su historial médico. Su médico de atención primaria se asegura de que usted obtenga los servicios de atención médica necesarios. Un médico de atención primaria puede remitirlo a especialistas u otros servicios. Un médico de atención primaria puede ser uno de los siguientes tipos de médicos: Médicos de familia o de medicina general que, por lo general, puede atender a toda la familia. Médicos de medicina interna que, por lo general, solo atenderán adultos y niños mayores de 14 años. Pediatras que atienden a niños, desde recién nacidos hasta de 18 o 21 años. Obstetras y ginecólogos (OB/GYN). Mercado de Seguros Médicos se refiere a una agencia gubernamental o entidad sin fines de lucro que cumple con los estándares aplicables de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio y ayuda a los residentes del estado de Utah a adquirir la cobertura del plan de salud calificado de las compañías de seguros o planes de salud, como Molina Healthcare. El Mercado de Seguros Médicos puede funcionar como un mercado de base estatal, un mercado facilitado por el gobierno federal o un mercado de la asociación. A los fines de este contrato, el término se refiere al Intercambio de Seguros Médicos en funcionamiento en el Estado de Utah; sin embargo, puede ser organizado y dirigido. Miembro significa una persona que es elegible y que está inscrita conforme al presente Contrato y para quien hemos recibido las primas correspondientes. El término incluye un suscriptor y un dependiente. Esta EOC algunas veces se refiere a un miembro como Usted o Su. Molina Healthcare of Utah, Inc. ( Molina Healthcare o Molina ) es la Corporación autorizada por Utah como una organización para el mantenimiento de la salud y que tiene contrato con el Mercado de Seguros Médicos. En ocasiones, esta EOC se refiere a Molina Healthcare como Nosotros o Nuestro. Otro proveedor médico se refiere a los proveedores participantes que proporcionan servicios 11

12 cubiertos a los miembros dentro del ámbito de su licencia, pero que no son médicos de atención primaria ni médicos especialistas. Primas se refieren a los cargos periódicos de membresía pagados por cada miembro o en nombre de ellos. Las primas son adicionales a los costos compartidos. Proveedor de atención primaria o PCP hace referencia a lo siguiente: un médico de atención primaria; una asociación de médicos independientes (IPA), o un grupo de médicos autorizados que brinda servicios de atención médica primaria a través del médico de atención primaria. Proveedor no participante se refiere a los médicos, hospitales y otros proveedores que no han celebrado contratos para proporcionar servicios cubiertos a los Miembros. Proveedor participante hace referencia a aquellos proveedores, incluidos hospitales y médicos, que han firmado contratos para proporcionar servicios cubiertos a los miembros a través de este producto ofrecido y vendido por medio del Mercado de Seguros Médicos. Remisión hace referencia al proceso mediante el cual el médico de atención primaria del miembro instruye al miembro a buscar y obtener los servicios cubiertos de otros proveedores. Suscriptor es una persona que reside en Utah, cumple con los requisitos de elegibilidad de este Contrato, está inscrito y aceptado por Molina Healthcare como suscriptor y ha mantenido la membresía con Molina Healthcare de acuerdo con los términos de este Contrato. En el caso de la muerte del suscriptor, un cónyuge dependiente cubierto por este EOC se convertirá en el suscriptor. Los Servicios de atención médica urgente son los servicios de atención médica necesarios para evitar el deterioro grave de la salud a causa de una lesión o afección médica. Los servicios de emergencia son los servicios de atención médica necesarios para evaluar, estabilizar o tratar una condición médica de emergencia. ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN Cuándo comienza mi membresía con Molina? Su cobertura comienza en la fecha de vigencia. La Fecha de Vigencia en que usted cumple con todos los requisitos de pagos anticipado de prima y de inscripción. Para la cobertura durante el año natural de 2016, el período de inscripción inicial abierta comienza el 1 de noviembre de 2015 y finaliza el 31 de enero de La fecha de vigencia de su cobertura durante el 2016 dependerá del momento en que presentó la solicitud: Si presentó la solicitud el 15 de diciembre de 2015 o antes, la fecha de vigencia de su cobertura será el 1 de enero de Si presenta la solicitud desde el miércoles 16 de diciembre de 2015 hasta el viernes 15 de enero de 2016, la fecha de vigencia de su cobertura es el lunes 1 de febrero de Si presenta la solicitud desde el sábado 16 de enero de 2016 hasta el domingo 31 de enero de 2016, la fecha de vigencia de su cobertura es el martes 1 de marzo de

13 Si no se inscribe durante un período de inscripción abierta, es posible que pueda hacerlo durante un período especial de inscripción. Debe ser elegible para los procedimientos de inscripción especial establecidos por el Intercambio de Seguros Médicos. En tal caso, el Intercambio de Seguros Médicos determinará la fecha de vigencia de la cobertura. Sin limitar lo anterior, el Intercambio de Seguros Médicos proporcionará períodos especiales de inscripción mensuales para los indígenas de los EE. UU. o nativos de Alaska que sean elegibles. La fecha de vigencia para la cobertura de nuevos dependientes se describe en la sección titulada Agregar nuevos dependientes más adelante. Quién es elegible? Para inscribirse y permanecer afiliado, debe cumplir con todos los requisitos de elegibilidad, que establece el Intercambio de Seguros Médicos. Visite la página web del Intercambio de Seguros Médicos en para consultarlos. Molina requiere que usted viva en nuestra área de servicio para ser elegible para este producto. Para la cobertura de hijo único, el miembro debe ser menor de 21 años y el suscriptor debe ser un adulto responsable (padre o tutor legal) que presenta la solicitud en nombre del niño. Molina requiere que los miembros vivan en el área de servicio de Molina para este Certificado. Si perdió su elegibilidad, no podrá volver a inscribirse. Esto se explica en la sección titulada Cuando finaliza mi membresía de Molina? (finalización de los beneficios y la cobertura). Dependientes: Los suscriptores que se afilien en este Contrato durante el período de inscripción abierta, establecido por el Intercambio de Seguros Médicos, también pueden solicitar afiliar a sus dependientes elegibles. Esto lo establece el Intercambio de Seguros Médicos. Los dependientes deben cumplir con los requisitos de elegibilidad. Los dependientes deben vivir en nuestra área de servicio para ser elegibles para este producto. Los siguientes familiares se consideran dependientes: Cónyuge Hijos: Los hijos del suscriptor o los hijos de su cónyuge (incluidos hijos legalmente adoptados e hijastros). cada hijo es elegible para solicitar la inscripción como persona dependiente hasta la edad de 26 años (la edad límite). Por lo general, los nietos del suscriptor no califican como dependientes del suscriptor, a menos que se los agregue como hijo recién nacido de un menor cubierto como dependiente, o de un miembro que posee la cobertura solo para niños, de conformidad con este Contrato. La cobertura para los hijos de un menor dependiente o de un miembro que tiene la cobertura solo para niños finalizará cuando dicho menor ya no sea elegible, de conformidad con este Contrato. Límite de edad para niños con discapacidad o minusvalía (también denominado tutela): Los hijos que llegan a los 26 años de edad son elegibles para continuar inscritos como Dependientes para cobertura si se aplican todas las siguientes condiciones: El niño no es capaz de tener un empleo autosuficiente por motivo de una lesión, enfermedad o afección física o mental que sea incapacitante. El hijo depende principalmente del Suscriptor para su apoyo y mantenimiento. Molina o el Intercambio de Seguros Médicos enviará al suscriptor un aviso al menos 90 días antes de que el menor afiliado alcance el límite de edad. En ese momento, terminará la cobertura del 13

14 menor dependiente. El suscriptor debe entregarle a Molina o al Intercambio de Seguros Médicos una prueba de la incapacidad y dependencia del niño. Esto debe suceder dentro de los 31 días posteriores a que el niño alcance el límite de edad y no más de una vez al año después de los primeros 2 años consecutivos. Para continuar con la cobertura de un menor incapacitado que sobrepasa el límite de edad, es un procedimiento necesario. El Suscriptor debe proporcionar la prueba de incapacidad y dependencia sin costo para Molina. Un menor discapacitado puede permanecer cubierto por Molina como dependiente. Esto se aplica siempre y cuando continúe la discapacidad. El menor debe cumplir inicialmente y de forma continua con los criterios de elegibilidad antes descriptos. Agregar dependientes nuevos: Para inscribir a un dependiente que por primera vez se vuelve elegible para su inscripción después de que usted se afilia como suscriptor (por ejemplo, un nuevo cónyuge, un recién nacido, un nuevo hijo adoptivo, un niño adoptivo o un dependiente de la cobertura solo para niños), debe comunicarse con Molina Healthcare o con el Intercambio de Seguros Médicos y presentar las solicitudes requeridas, los formularios y la información solicitada para el dependiente. Las solicitudes de inscripción de un nuevo dependiente deben presentarse ante el Intercambio de Seguros Médicos dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que el dependiente se convirtió en elegible para inscribirse en Molina. Cónyuge: Puede agregar un cónyuge siempre y cuando lo solicite durante el período de inscripción abierta. También puede solicitar la inscripción por un período que no supere los 60 días posteriores a cualquiera de los eventos enumerados a continuación. El cónyuge pierde la cobertura esencial mínima que tenga a través de lo siguiente: Programas patrocinados por el gobierno. Planes patrocinados por el empleador. Planes de mercado individuales. Cualquier otra cobertura designada como cobertura esencial mínima según la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. La fecha en la que tuvo lugar su matrimonio o la fecha en la que se reconoció legalmente su pareja doméstica o su unión libre. El cónyuge, que anteriormente no era ciudadano, persona nacionalizada o persona legalmente presente, adquiere dicho estado. El cónyuge se muda dentro del área de servicio de forma permanente. Hijos menores de 26 años: Puede agregar un dependiente menor de 26 años de edad, incluido un hijastro, siempre y cuando presente la solicitud durante el período de inscripción abierta o durante un período no mayor a 30 días después de cualquiera de los eventos que se enumeran a continuación: El hijo pierde la cobertura esencial mínima por medio de programas patrocinados por el Gobierno, Planes patrocinados por el Empleador, planes individuales de mercado o cualquier otra cobertura de designada como cobertura esencial mínima en cumplimiento de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. El hijo se vuelve dependiente como resultado de matrimonio, registro de pareja doméstica, nacimiento, adopción temporal, adopción, pensión alimenticia u otra orden de la corte. El hijo, que anteriormente no era ciudadano, persona nacionalizada o persona legalmente presente, adquiere dicho estado. El hijo se muda dentro del área de servicio de forma permanente. 14

15 Recién nacido: La cobertura para un niño recién nacido comienza con el nacimiento. Sin embargo, si usted no inscribe al niño recién nacido dentro de 30 días, el recién nacido sólo está cubierto por 30 días (incluyendo la fecha de nacimiento). La inscripción dentro de los 30 días requerirá que se abone una prima adicional debido a la adhesión del niño, hasta un máximo de tres niños cubiertos menores de 21 años para una cobertura familiar. Niño adoptivo: Un niño recién adoptado o un niño colocado bajo Su tutela o la tutela de Su Cónyuge está cubierto a partir de la primera de estas fechas: La fecha de adopción o colocación bajo su tutela. Usted o su cónyuge obtienen el derecho legal de controlar la atención médica del hijo. Si no afilia al niño o hijo adoptivo bajo la tutela de su cónyuge o de usted dentro de los 30 días, el niño obtendrá cobertura por solo 30 días. Esto incluye la fecha de adopción o asignación de tutela para adopción, o cuando se obtiene el derecho legal de controlar la atención médica del niño, lo que ocurra antes. Para la inscripción dentro de los 30 días, se requerirá que se abone una prima adicional debido a la adhesión del niño, hasta un máximo de tres niños cubiertos menores de 21 años para una cobertura familiar. Un documento escrito firmado. Puede ser uno de los siguientes: un informe de alta médica del menor de un centro de salud, Un formulario de autorización médica Un formulario de renuncia cualquier otra prueba que demuestre que su cónyuge o usted tienen derecho legal a controlar la atención médica del niño. Orden judicial para proporcionar cobertura a un niño: Cuando una orden judicial o administrativa obliga al padre a proporcionar cobertura médica a un niño y el padre es elegible para la cobertura de salud familiar conforme a este Contrato, Molina debe hacer lo siguiente: Permitir al padre elegible la inscripción, en la cobertura familiar conforme a esta Contrato, del niño elegible para la cobertura sin importar ninguna restricción de la época de inscripción. Si el padre elegible se inscribe pero no presenta la solicitud para obtener cobertura para el niño, se debe inscribir al niño en esta cobertura familiar a través de la solicitud del otro padre del niño, el organismo estatal que administra el programa Medicaid o el organismo estatal que administra el U.S.C. 42, Secciones 651 a 669, el programa de protección al menor. No se puede cancelar la inscripción ni eliminar la cobertura del niño a menos que Molina reciba evidencia por escrito que compruebe lo siguiente: (a) la orden judicial o administrativa ya no se encuentra en vigencia o (b) el niño está o estará inscrito en una cobertura de salud similar a través de otro asegurador médico o programa de atención médica que entrará en vigencia antes de la fecha de vigencia de la cancelación de la inscripción. Sin embargo, en ningún caso Molina Healthcare puede cancelar la inscripción ni eliminar la cobertura del niño si dicha acción no está permitida por la ley aplicable. Hijo adoptivo: Un niño recién adoptado o un niño bajo su tutela o la de su cónyuge está cubierto a partir de la primera de estas fechas. La fecha de colocación bajo tutela. La fecha en que usted o su cónyuge obtienen el derecho legal a controlar la atención médica del hijo. Si no afilia al niño o hijo adoptivo bajo la tutela de su cónyuge o de usted dentro de los 30 días, el niño obtendrá cobertura por solo 30 días. Esto incluye la fecha de asignación de tutela para adopción o cuando se obtiene el derecho legal de controlar la atención médica del menor, lo que ocurra antes. Para los fines de este requisito, derecho legal a controlar la atención médica significa que Su Cónyuge o Usted tienen: Un documento escrito firmado. Puede ser uno de los siguientes: 15

16 un informe de alta médica del menor de un centro de salud, Un formulario de autorización médica Un formulario de renuncia cualquier otra prueba que demuestre que su cónyuge o usted tienen derecho legal a controlar la atención médica del niño. Será necesario presentar evidencia de la fecha de nacimiento del niño o del evento calificado. Interrupción de la cobertura y los beneficios de los dependientes: Los beneficios y la cobertura para sus dependientes serán interrumpidos: El último día del año natural en el que el niño dependiente alcance los 26 años, a menos que sea discapacitado o cumpla los criterios especificados. Consulte la sección titulada Límite de edad para niños; límite de edad para niños discapacitados. La fecha en que el Cónyuge Dependiente entra en un decreto final de divorcio, anulación o disolución del matrimonio con el Suscriptor. La fecha en que la Pareja Doméstica Dependiente finaliza el período como pareja doméstica del Suscriptor. El último día del mes en el cual el miembro ya no es elegible. Continuación de la elegibilidad: Un miembro ya no será elegible para este producto en los siguientes casos: El miembro adopta una conducta abusiva o violenta y amenaza la seguridad de cualquier persona que trabaje con Molina Healthcare, incluidos los proveedores participantes. El Miembro perjudica considerablemente la capacidad de Molina Healthcare o de cualquier persona que trabaje con Molina Healthcare, incluidos los Proveedores participantes, de brindar atención al Miembro o a otros Miembros. Existe una ruptura en la relación del Miembro con el médico del Miembro y Molina Healthcare no tiene otro médico al que el Miembro pueda acudir. Esto quizás no corresponda a los miembros que se rehúsan a recibir atención médica. Si Usted ya no es elegible para este producto, le enviaremos una carta para informarle, al menos, 10 días antes de la fecha de vigencia en que perderá la elegibilidad. En ese momento, usted puede apelar la decisión. 16

17 TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL MIEMBRO Cómo sé si soy miembro de Molina Healthcare? Usted obtiene una tarjeta de identificación del miembro (tarjeta de identificación) de Molina. La tarjeta de identificación le llegará por correo dentro de los 10 días hábiles tras realizar el primer pago. Su tarjeta de identificación contiene el nombre y número telefónico de su médico de atención primaria. Lleve su tarjeta de identificación en todo momento. Deberá mostrarla cada vez que reciba atención médica. En caso de extraviar su tarjeta de identificación llame al número de teléfono gratuito de Molina, al 1 (888) Con gusto le enviaremos una nueva tarjeta de identificación. Si tiene preguntas acerca de cómo se pueden obtener servicios de atención médica, puede llamar al número de teléfono gratuito del Centro de Apoyo al Cliente de Molina al 1 (800) Ejemplo de tarjeta de identificación Qué es lo primero que debo hacer? Revise su tarjeta de identificación del miembro de Molina Healthcare. Verifique que su nombre y fecha de nacimiento estén correctos. En la tarjeta de identificación, se indica el nombre de su médico. Esta persona se denomina su médico Proveedor de cuidados o PCP. Este es su médico principal. Su tarjeta de identificación también contiene la siguiente información: Su nombre (Miembro). Su número de identificación de miembro (n. de tarjeta de identificación). Su fecha de nacimiento (DOB). El nombre de su proveedor de atención primaria (proveedor). El número de teléfono del consultorio de su proveedor de atención primaria (teléfono del proveedor). El nombre del grupo médico al que está asociado su PCP (Grupo de proveedor) Número de teléfono gratuito de la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día, 1 (888) , de Molina Healthcare. El número de teléfono gratuito de la Línea de Consejos de Enfermeras para miembros que hablan español. Número de teléfono gratuito para preguntas relacionadas con recetas médicas servicio de asistencia de CVS Caremark Pharmacy: 1 (800) Número de teléfono gratuito para salas de emergencias para notificar a Molina Healthcare de las admisiones a salas de emergencias de nuestros miembros (24 horas): cuando una emergencia médica puede llevar a la discapacidad o muerte, llame de inmediato al 911 o llévelo a la sala de emergencia más cercana. No se necesita autorización previa para la atención de emergencia. 17

18 Si tiene preguntas acerca de cómo se pueden obtener servicios de atención médica, puede llamar al número de teléfono gratuito del Centro de Apoyo al Cliente de Molina Healthcare al 1 (888) Los proveedores de atención médica, como el médico de atención primaria, farmacéutico, hospital y otros proveedores de atención médica, utilizan su tarjeta de identificación para determinar su elegibilidad para recibir servicios a través de Molina Healthcare. Cuando haga uso de los servicios, probablemente le solicitarán que presente su tarjeta de identificación antes de proporcionárselos. 18

19 SU PRIVACIDAD Su privacidad es importante para nosotros. Respetamos y protegemos su privacidad. Molina Healthcare utiliza y comparte su información para proporcionarle beneficios para la salud. Molina Healthcare quiere informarle cómo se utiliza o comparte su información. Su información médica protegida (PHI) PHI significa información médica protegida. PHI es la información médica que incluye su nombre, número de miembro u otros identificadores que Molina Healthcare utiliza o comparte. Por qué Molina Healthcare utiliza o comparte la PHI de nuestros miembros? Para proveerle tratamiento, pagar por su atención médica, supervisar la calidad de la atención que recibe, informarle sus opciones de atención, administrar nuestro plan de salud, utilizar o compartir la PHI con otros fines, según lo exige o permite la ley. Cuándo necesita Molina Healthcare su autorización por escrito para utilizar o compartir su PHI? Molina Healthcare necesita su autorización por escrito para utilizar o compartir su PHI para cualquier propósito no enumerado anteriormente. Cuáles son sus derechos de privacidad? Ver su PHI. Obtener una copia de su PHI. Enmendar su PHI. Solicitarnos que no usemos ni compartamos su PHI de ciertas maneras. Obtener una lista de ciertas personas o instituciones a las que les hemos dado su PHI. Cómo protege Molina Healthcare su PHI? Molina Healthcare protege la PHI en nuestro plan de salud de diferentes maneras. Esto incluye PHI en forma escrita, oral o virtual. A continuación, figuran algunas maneras en las que Molina Healthcare protege la PHI: Molina Healthcare tiene políticas y reglas para proteger su PHI. Molina Healthcare limita las personas que pueden ver la PHI. Solo el personal de Molina Healthcare con una necesidad de conocer la PHI puede usarla. El personal de Molina Healthcare está capacitado sobre cómo proteger y resguardar la PHI. El personal de Molina Healthcare debe aceptar por escrito cumplir con las reglas y políticas que protegen y resguardan la PHI. Molina Healthcare resguarda la PHI en nuestras computadoras. Se mantiene la privacidad de la PHI almacenada en nuestras computadoras a través del uso de cortafuegos y contraseñas. Lo que antecede es solo un resumen. Nuestra notificación de las normas de privacidad tiene más información sobre cómo utilizamos y compartimos la PHI de nuestros miembros. Nuestro aviso de prácticas de privacidad en la siguiente sección de esta EOC y se encuentra en nuestro sitio web en También puede obtener una copia de nuestro aviso de las prácticas de privacidad llamando a nuestro Centro de Apoyo al Cliente al

20 NOTIFICACIÓN DE LAS NORMAS DE PRIVACIDAD MOLINA HEALTHCARE OF UTAH, INC. LA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. LÉALA ATENTAMENTE. Molina Healthcare of Utah, Inc. ( Molina Healthcare, Molina, nosotros o nuestro ) utiliza y comparte información médica protegida sobre usted para proporcionarle beneficios médicos. Utilizamos y compartimos su información para efectuar tratamientos, pagos y funciones de atención médica. Además, usamos y compartimos su información por otras razones, según lo que permite y exige la ley. Tenemos la obligación de mantener privada su información médica y respetar las condiciones de esta Notificación. La fecha de vigencia de esta notificación es el 1.º de enero de PHI es la sigla en inglés que significa información médica protegida. La PHI constituye la información médica que incluye su nombre, número de miembro u otros identificadores que Molina Healthcare utiliza o comparte. Por qué Molina Healthcare utiliza o comparte su PHI? Utilizamos o compartimos su PHI para proporcionarle los beneficios de atención médica. Su PHI se utiliza o se comparte para efectuar tratamientos, pagos y funciones de atención médica. Para tratamientos Molina Healthcare puede utilizar o compartir su PHI para proporcionarle o coordinar su atención médica. Este tratamiento también incluye remisiones entre sus médicos u otros proveedores de atención médica. Por ejemplo, podemos compartir información sobre su afección con un especialista. Esto le ayuda al especialista a analizar su tratamiento con su médico. Para el pago Molina Healthcare puede utilizar o compartir su PHI para tomar decisiones con respecto a pagos. Esto puede incluir reclamos, autorizaciones para tratamientos y decisiones sobre necesidades médicas. Su nombre, afección, tratamiento y los suministros utilizados pueden aparecer en la factura. Por ejemplo, podríamos informar a un médico que usted contaba con nuestros beneficios. Además, le informaríamos al médico la suma de la factura que nosotros pagaríamos. Para funciones de atención médica Molina Healthcare puede utilizar o compartir su PHI para administrar nuestro plan de salud. Por ejemplo, podemos usar la información de su reclamo para hacerle saber acerca de un programa de salud que podría ayudarle. Asimismo, podemos utilizar o compartir su PHI para resolver las preocupaciones de los miembros. Su PHI también se puede utilizar para asegurar que se paguen los reclamos correctamente. Las funciones de atención médica implican diversas necesidades de actividades diarias, como, por ejemplo: mejoramiento de calidad; medidas en programas de salud para ayudar a miembros con ciertas afecciones (como el asma); realización o facilitación de revisiones médicas; servicios legales, incluido el fraude o la detección de abuso y programas de enjuiciamiento; Acciones que nos permiten cumplir con la ley y las reglas; Responder a las necesidades de los miembros, Resolver quejas y reclamos. 20