Guía de consulta rápida

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1 2014 Guía de consulta rápida Peoples Health Choices 65 (HMO) $ 0 por mes de prima del plan* * Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. H1961_C6514QGSP Aceptado

2 Servicios suministrados por un médico Peoples Health Choices 65 Consulta con el médico de atención primaria Usted paga $5. Consulta con un médico especialista Usted paga $30. Pruebas de laboratorio y de otro tipo* Servicios de laboratorio, pruebas de diagnóstico, radiografías Pruebas avanzadas de diagnóstico por imágenes (RM, ARM, TC, ATC, TEP) y medicina nuclear Atención a pacientes hospitalizados Habitación semiprivada y comidas Cirugía ambulatoria Usted paga $0. Usted paga $100. Deducible de $0. Usted paga $50 por día durante los días 1 a 10 de su internación en el hospital. Los costos de su propio bolsillo se limitan a $500 por internación. Cirugía ambulatoria Usted paga $100. Quimioterapia y otros medicamentos de la Parte B Medicamentos para quimioterapia de la Parte B de Medicare Otros medicamentos de la Parte B de Medicare (como medicamentos para las náuseas que se dan en la quimioterapia) Atención de urgencia y emergencia Atención de emergencia (en todo el mundo) Atención de urgencia (en todo el mundo) Transporte de emergencia Servicios de ambulancia en caso de emergencia Usted paga $50. Usted paga un 15 % de coseguro. Usted paga $65. El pago no se cobrará si el paciente es internado en el hospital en un plazo de 24 horas (máximo combinado de $5000 para servicios de atención de urgencia y emergencia fuera de Estados Unidos). Usted paga $25. (Máximo combinado de $5000 para servicios de atención de urgencia y emergencia fuera de Estados Unidos). Usted paga $200 por cada traslado de ida o vuelta. La información suministrada sobre beneficios es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Para inscribirse, debe vivir en el área de servicio del plan y tener cobertura tanto de la Parte A como de la Parte B. Es posible que se apliquen restricciones, copagos y límites. Es posible que los beneficios, la lista de medicamentos (formulario), la red de farmacias, la red de proveedores, la prima y/o los copagos o coseguros cambien el 1 de enero de cada año.

3 Exámenes, pruebas y vacunas + Peoples Health Choices 65 Papanicolau, exámenes pélvicos, mamografías Usted paga $0. Pruebas para detección de cáncer colorectal y de próstata Usted paga $0. Densitometría ósea Usted paga $0. Vacunas (influenza, neumonía, hepatitis B) Usted paga $0. Servicios y suministros para atención ambulatoria Terapia ocupacional, física y del habla Usted paga $10 por consulta. (Se aplican límites de Medicare). Terapia de infusión en el hogar Usted paga $0. Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Usted paga 20 % de coseguro. Usted paga $0 al obtener productos de los proveedores preferidos de equipos médicos duraderos en la red. Atención de salud mental y para abuso de sustancias Atención de salud mental para pacientes hospitalizados Atención de salud mental para pacientes ambulatorios o tratamiento para abuso de sustancias Atención de enfermería especializada Habitación semiprivada y comidas Deducible de $0. Usted paga $50 por día durante los días 1 a 10 de su internación en el hospital. Los costos de su propio bolsillo se limitan a $500 por internación. Usted paga $30 por consulta. Usted paga $25 por día durante los días 1 a 20 y $100 por día durante los días 21 a 100. Atención médica en el hogar Atención médica en el hogar Usted paga $0. Audición Servicios de audición Usted paga $30 por cada examen de diagnóstico cubierto por Medicare. *Consulte el Directorio de proveedores para ver la lista de laboratorios y servicios de diagnóstico afiliados a la red. Es posible que los servicios de laboratorio, las pruebas de diagnóstico y las radiografías que se obtienen en un consultorio médico u hospital ambulatorio se ofrezcan a un mayor costo de bolsillo para usted. + Podría aplicarse un copago por consulta.

4 Peoples Health Choices 65 Beneficios adicionales: no suministrados por la cobertura tradicional de Medicare Transporte para casos que no sean de emergencia Transporte de rutina (por ejemplo, traslados de ida y vuelta al consultorio médico) Servicios de atención de la vista Servicios de atención de rutina para la vista Atención dental: hasta $1500 de cobertura Exámenes orales Usted paga $5 por traslado para un máximo de 12 traslados de ida o vuelta por año (además de un máximo de 12 traslados adicionales para diálisis) en un radio de 30 millas desde su residencia. Usted paga $30 por un examen de la vista de rutina por año y $0 por un par de espejuelos o lentes de contacto por año. Usted paga $0 (uno cada seis meses). Radiografías Usted paga $0 (una serie de radiografías cada 12 meses). Limpiezas Usted paga $0 (una cada seis meses). Servicios completos Los copagos varían para los servicios completos. Se aplica un deducible de $50. Mantenimiento del estado físico Afiliación a un gimnasio Cobertura para medicamentos recetados de la Parte D Cobertura para el período de brecha en la cobertura. Todos nuestros medicamentos genéricos del formulario están cubiertos a lo largo del período de brecha en la cobertura de la Parte D de Medicare. SIN deducible en la Parte D! Usted paga $0. Elija entre más de 200 gimnasios. Nivel de medicamentos Medicamento genérico preferido Medicamento genérico que no sea el preferido Medicamento de marca preferido Medicamento de marca que no sea el preferido Medicamentos de especialidad Farmacias de la red Suministros para un máximo de 30 días Usted paga $3. Usted paga $10. Usted paga $35. Usted paga $80. Usted paga un 20 % de coseguro.

5 Gracias por su interés en Peoples Health Choices 65. En esta Guía de consulta rápida se destacan varios beneficios de este plan de Medicare Advantage. Si decide afiliarse a este plan, obtendrá cobertura completa para la Parte A (hospital), la Parte B (atención médica) y la Parte D (medicamentos recetados) de Medicare. Este plan ofrece beneficios adicionales que no están disponibles a través de la cobertura tradicional de Medicare. En el plan Peoples Health Choices 65 no se cobran primas mensuales. Además, con los planes de Peoples Health, no es necesario preocuparse por deducibles de la Parte A, la Parte B o la Parte D para poder obtener los servicios que necesita. Medicare le paga a Peoples Health para cubrir sus beneficios. Para obtener servicios de los proveedores afiliados a la red, basta mostrar su tarjeta de identificación del plan Peoples Health, en lugar de llenar formularios para Medicare. En esta Guía de consulta rápida se incluye una descripción breve de los beneficios y los costos de Peoples Health Choices 65. No se trata de una descripción completa de los beneficios. Le recomendamos hablar con un representante del plan para obtener más información. Área de servicio del plan Peoples Health Choices 65: n Jefferson n Orleans n Plaquemines n St. Tammany En 19 distritos adicionales se ofrecen otros planes de Peoples Health

6 Es posible que pueda obtener ayuda adicional para pagar el costo de los medicamentos recetados. Para averiguar si califica para obtener ayuda adicional, llame a: Medicare MEDICARE Administración de Seguridad Social Louisiana Medicaid ( ) De lunes a viernes, de 8 a. m. a 4:30 p. m. Las 24 horas, los De lunes a viernes, de 7 días de la semana. 7 a. m. a 7 p. m. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al Los usuarios del servicio TTY Los usuarios del servicio TTY deben llamar al deben llamar al También puede llamar a Peoples Health, y nosotros lo ayudaremos a determinar si califica para recibir ayuda adicional. Acerca de la portada: Todas las personas que aparecen en nuestra portada son miembros de planes de Peoples Health: Rita C., Barbara L., Maria y Jorge S., Dale V., Josefa C. y Frances y John H. Para obtener más información, llame sin costo al: (TTY: 711) de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. Peoples Health Three Lakeway Center 3838 N. Causeway Blvd., Suite 2200 Metairie, LA Peoples Health es una organización de Medicare Advantage con un contrato con Medicare que ofrece planes de HMO. La inscripción depende de la renovación del contrato anual con Medicare.

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