5º Congreso Argentino de Gastroenterología Hepatología y Nutrición Pediátricas. Dra. María Gabriela Pacheco

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1 5º Congreso Argentino de Gastroenterología Hepatología y Nutrición Pediátricas Dra. María Gabriela Pacheco Especialista en Pediatría y Nutrición Infantil. Hospital Público Materno Infantil de Salta Buenos Aires 13 de Agosto de 2014

2 Nutrición-Evaluación en consultorio, valoración nutricional, plan de estudios y enfoque de tratamiento Objetivos de aprendizaje 1-Reconocer a la obesidad como una enfermedad crónica, plurimetabólica de significativa prevalencia en la edad pediátrica. 2- Identificar los factores de riesgo familiares, individuales y sociales para el desarrollo de obesidad. Utilizar herramientas diagnósticas (clínicas, antropométricas, bioquímicas y anamnesis alimentaria) para un correcto diagnóstico e interpretación de resultados. 3-Brindar estrategias para un adecuado abordaje de la obesidad Infantil y adolescente.

3 Multicausalidad de la Obesidad Ministerio de Salud de la Nación. Sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes. Orientaciones para su prevención, diagnostico y tratamiento en Atención Primaria de la Salud. 1 ed. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2013.

4 El adipocito funciones neuro endócrinas

5 La evaluación del niño con obesidad tiene los siguientes objetivos Descartar un trastorno organico subyacente Identificar la presencia de comorbilidades Evaluar el riesgo de desarrollar comorbilidades en función de antecedentes genéticos Evaluar el contexto ambiental en relación con los hábitos de vida.

6 EVALUACIÓN CLÍNICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE OBESO HISTORIA CLÍNICA + EXAMEN FÍSICO + MEDICIÓN DE LA GRASA ANTROPOMETRÍA EXAMENES COMPLEMENTARIOS Historia personal de nutrición, hábitos y actividad física

7 1000 días LINEA DE TIEMPO Escuela Antecedentes personales Lactancia Alimentación complementaria Conducta alimentaria socialización Primeros 5 años Adolescencia Nacimiento Peso de nacimiento Patología perinatal Peso en el 1er año Antecedentes Gestacionales Peso materno previo aumento de peso Diabetes materna HTA, Tabaco Otras Patologías, y complicaciones Rebote Adipocitario

8 Historia Clínica VALORACIÓN DE LA INGESTA Y ACTIVIDAD FÍSICA Revisión de las tendencias y hábitos cotidianos de sus padres y del grupo familiar Valoración simbólica del alimento Registro alimentario: frecuencias de consumo, porciones, bebidas azucaradas, frutas, verduras. Alteraciones de la conducta alimentaria: hiperfagia- restricciones. Registro de actividad o inactividad física. FACTORES PSICOLÓGICOS Alteraciones psicológicas asociadas a la obesidad : depresión, aislamiento, etc. Funcionamiento y dinámica familiar Presencia de otras enfermedades psicosomáticas Adaptación social

9 Historia clínica Identificación de factores familiares de riesgo DBT Patología Cardiovascular Dislipemias Depresión HTA Obesidad en familiares de primero y segundo grado Alteración de la Conducta Alimentaria Otras enfermedades endocrinológicas o metabólicas asociadas a obesidad. (hipotiroidismo, síndrome de ovario poliquístico, hiperuricemia, etc.) Fallas en la percepción de los padres acerca del estado nutricional de sus hijos

10 Identificación de factores familiares de riesgo y factores protectores El estado nutricional de los padres es un factor determinante del estado Nutricional de sus hijos

11 Factores Protectores en la familia Planificar y preparar las comidas en la casa. Consumo agua segura como bebida principal. Ofrecer y tener disponibles alimentos de buena calidad nutricional. Por ejemplo: vegetales, lácteos, etc. Permitir que los niños regulen su propia ingesta, ensenándoles a reconocer cuando tienen hambre, cuando están satisfechos y cuando desean comer por otras causas, sin apetito.

12 EXAMEN FÍSICO Detallado y cuidadoso Antropometría :Peso, talla, IMC, circunferencia de cintura, Velocidad de crecimiento Aspecto y actitud general: distribución del tejido adiposo, acumulación en tronco (obesidad abdominal y giba en Hipercortisolismo), tono muscular, signos de retraso psicomotor (síndromes genéticos). Piel y mucosas: acantosis nigricans (insulinorresistencia), estrías (rojo-vinosas en Hipercortisolismo), acné, hirsutismo (síndrome de ovario poliquístico). ictericia, piel seca (hipotiroidismo) Rasgos dismórficos faciales Auscultación cardíaca, pulmonar. Tensión arterial: se considera elevada si Pc 95, al menos en tres oportunidades Palpación de la glándula tiroides Palpación de abdomen: hepatomegalia Grado de desarrollo puberal Osteoarticular: limitaciones del movimiento, dolor en caderas, rodillas y tobillos, genuvalgo

13 Antropometría Peso/edad y sexo Talla /edad y sexo Índice de masa corporal : IMC = Peso Talla2 El IMC se recomienda utilizarlo desde los 2 años se utilizan los percentil de IMC del propuesto por OMS. Los puntos de corte son: > del percentil 85 sobrepeso. > del percentil 95 obesidad. El aumento de 2 puntos de IMC/año es un signo de alarma para aumento excesivo de grasa corporal.

14 (IMC del niño)-(imc p50 para sexo y edad) DS de la IMC para edad y sexo Sobrepeso: IMC entre puntajes z de +1 (percentil 85) y +2 (percentil 97) Obesidad: IMC +2 desvios estándar o percentil 97 Obesidad grave: IMC puntaje z +3 Guía M.S.P 2013

15 Es un indicador simple y efectivo de la obesidad central con utilidad clínica y epidemiológica En niños es un buen predictor de complicaciones metabólicas y de riesgo CV independientemente del IMC Depende de la edad y sexo Cintura mínima de Taylor

16 Observación - inspección Giba dorsal Acantosis Nigricans Estrías

17 Comorbilidades en obesidad Diabetes tipo 2 Apnea del sueno (SAOS) Complicaciones osteo-articulares Hígado graso Cálculos biliares Anormalidades ginecológicas Hipertensión arterial Tabaquismo activo o pasivo Colesterol LDL elevado Colesterol HDL bajo y/o triglicéridos elevados Intolerancia alterada a la glucosa en ayunas (pre-diabetes) Antecedentes familiares (primer grado) de enfermedad cardiovascular precoz, diabetes tipo 2 y obesidad severa.

18 Pruebas de Laboratorio Glucemia basal Hepatograma ALT y AST Colesterol total Valores aceptados <110 mg/dl <60u/l Col HDL >= 40 Col LDL Triglicéridos Exámenes Complementarios Se orientan de acuerdo a los antecedentes de factores de riesgo y hallazgos clínicos Hemograma Orina Completa TSH si se asocia a Baja Talla o Velocidad de Crecimiento lenta <170 mg/dl <110 mg/dl <110 mg/dl Ecografía hepática ante sospecha de HGNA o litiasis Biliar

19 Síndrome Metabólico El Comité de Nutrición de la SAP recomienda, por mejor aplicabilidad y sencillez para la clínica, el Criterio de Cook et al. Tres de los cinco criterios presentes para el diagnóstico de SM

20 Clasificación de las Obesidades obesidad Exceso de grasa corporal NUTRICIONAL O EXÓGENA 90% ORGÁNICA O ENDÓGENA 10% Síndromes Genéticos O Dismórficos SNC Tumores Traumatismo Infecciones Etc. Endócrina Hipopituitarismo Hipotiroidismo Hipercorticalismo Hipogenitalismo

21 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DETERMINADA Monogénica ESTATURA CORTA ALTOS MULTIFACTORIAL poligénica EDAD OSEA RETRASADA ADELANTADA FENOTIPO PECULIAR NORMAL DESARROLLO NEUROLOGICO ANORMAL NORMAL MEDIO OBESOGENO NO RELACIONADO CON OBESIDAD

22 Defectos Poligénicos + Medio Ambiente Explica el 90% de la Obesidad

23 Árbol de decisiones IMC Factores de riesgo (-) Factores de Riesgo (+) +1DS +2DS Sobrepeso Seguimiento En APS +2DS y +3DS Obesidad Seguimiento En APS Evolución desfavorable Obesidad Complicada > + 3 DS Obesidad grave Tipo I Tipo II Tipo III cambios de conducta alimentaria y estilo de vida Centro Especializado

24 BASES DEL TRATAMIENTO PROGRAMA MULTIDISCIPLINARIO QUE COMBINE: Educación Nutricional Aumento de actividad física Modificación de conductas

25 Etapas del tratamiento Etapa 1 Prevención PLUS Hábitos saludables 6 meses Etapa 2 Control de Peso Estructurado Baja en grasa y azúcar y una mayor ingesta de fibra y agua* Etapa 3 Plan de alimentación controlado en calorías Kcal/d totales Etapa 4 Tratamiento farmacológico o quirúrgico Muy bajas calorías * Baja en grasa = 25% del valor calórico total

26 ACTIVIDAD FÍSICA Efecto beneficioso se relaciona con: Aumento del gasto de energía. La preservación de la masa magra. El incremento de la tasa metabólica basal El aumento de la sensibilidad insulínica La mejoría de la tensión arterial y el perfil lipídico Efecto psicológico beneficioso ( autoestima) Rol familiar y rol social.

27 La ciudad comprometida

28 Recomendaciones El nivel mínimo recomendado de actividad física es de 1 hora diaria, con intensidad moderada a vigorosa

29 Educación Terapéutica Entrevista Motivacional Terapia Cognitiva conductual Centrada en la Familia Estrategias de comunicación eficaz Planteos de resolución de conflictos Adecuar a la edad del niño Fortalecer: autoestima- autorregulación- vínculos

30 Potenciales riesgos y efectos adversos asociados al tratamiento

31 Guías Alimentarias para la Población Infantil Acariciar a sus niños con ternura y expresarles constantemente su amor, para que aprendan a vivir en armonía. Por último comparta juegos, demuéstrele confianza, apóyelo y estimúlelo en cada logro. Su niño necesita de usted para ser una persona feliz.

32

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